Shunt de Thomas para hemodiálisis: disfunción y su tratamiento percutáneo / Thomas hemodialysis shunt: dysfunction and percutaneous treatment

RESUMEN

Propósito: Valorar la utilidad del tratamiento percutáneo de las anomalías de la rarna venosa, en la supervivencia de las fístulas externas de Thomas o Shunt de Thomas (ST). Material y método: Dentro de un programa general de vigilancia de la disfunción de las fístulas de hemodiálisis se incluyeron 12 casos de ST, que se siguieron durante 51 meses. La edad media de los pacientes era de 61 años (27-77), el tiempo medio en hemodiálisis de 151 meses (24-300), y el número de accesos previos de 6 (3-9). Las anomalías encontradas se trataron mediante angioplastia (ATP) o trombolisis y ATP. Se analizaron mediante curvas de supervivencia según el método de Kaplan-Meier, la probabilidad de permeabilidad primaria (PI), secundaria (P2) y acumulada (PA). Resultado: Durante el período de seguimiento se realizaron 61 intervenciones. En doce ocasiones (19,7%) la fístula estaba trombosada y en el resto se detectó aumento de la presión venosa, 150 mm de Hg o superior, durante la diálisis. Previa desobstrucción de las fístulas trombosadas con Uroquinsa se realizó fistulografía, detectándose una estenosis corta mayor del 50% en la anastomosis o en la vena adyacente a la anastomosis. Se realizó ATP, tras la que se consiguió el éxito anatómico y funcional en el 100% de los casos. La Pl fue de 58%, 33%, 8% y 0% a seis, doce, veinticuatro, y treinta y seis meses, y la P2 de 100%, 75%, 58% y 25% respectivamente a iguales períodos de tiempo. La PA fue de 100%, 83%, 66%, 50%, 41% y 33%, a seis, doce, veinticuatro, treinta y seis, cuarenta ocho y setenta y dos meses. Al cerrar el estudio seis pacientes seguían dializándose por su fístula, dos habían sido trasplantados, dos habían fallecido y en los dos restantes se había perdido la fístula. Conclusión: El tratamiento percutáneo de la disfunción en los ST, que se lleva acabo de manera ambulatoria, es eficaz para mantener a largo plazo su permeabilidad. Este tipo de fístula puede representar una alternativa a los catéteres venosos centrales tunelizados

ABSTRACT

Purpose: To assess the usefulness of percutaneous treatment of abnormalities of the venous tree in extending the survival of external Thomas shunts (TS). Materials and methods.:Twelve cases of TS were included in a hemodialysis access fistula dysfunction monitoring program and were followed for up to 48 months. The abnormalities found were treated by percutaneous transluminal angioplasty (PTA) or thrombolysis and PTA. Survival curves and the Kaplan-Meier method were used to calculate the likelihood of primary patency (P1), secondary patency (P2), and overall patency (OP). Results: A total of 61 interventions were performed during the period of followup. On 12 occasions the fistula was thrombosed; in the rest, increased venous pressure to 150 mmHg or higher was detected during dialysis. Fistulography was performed after washing the thrombosed fistulas with urokinase, and revealed one or more of the following angiographic signs: 1) a short reduction of more than 50% in lumen caliber in the femoral vein adjacent to the anastomosis, present in 52% of the cases (fig. 1); 2) imaging a «jet» of contrast material at the site of entry of the shunt into the femoral vein (fig. 2), present in 22% of the cases; and 3) a filling defect or «flap» at the same site, owing to hyperplastic tissue or piece of thrombus adhering to the intima, present in 34% of the cases (figs. 3-5). This last-mentioned finding ordinarily gave rise to a «valve» effect, whereby injection into the venous branch was feasible but aspiration from the venous branch was difficult or impossible. PTA was carried out and attained anatomical and functional success in 100% of cases. PI was 58%, 33%, 8%, and 0% at 6, 12, 24, and 36 months, respectively; P2 was 100%, 75%, 58%, and 25%; respectively, at those same times. The comparison of the PI and P2 curves was statistically significant; p < 0.001 (table 1). OP was 83%, 66%, 50% and 41% at 12, 24, 36 and 48 months. The comparison of the PI surgical and OP curves was statistically significant; p < 0.01 (table II). Conclusions: Percutaneous treatment of TS dysfunction was proved to be effective in maintaining long-term patency. This type of fistula affords an alternative to tunneled central venous catheters