La referencia tardía al nefrólogo influye en la morbi-mortalidad de los pacientes en hemodiálisis. Un estudio provincial / Late nephrology referral influences on morbidity and mortality of hemodialysis patients. A provincial study

RESUMEN

Objetivo: Evaluar las repercusiones de la referencia tardía al nefrólogo de lospacientes con insuficiencia renal crónica en la morbi-mortalidad de los pacientesque inician hemodiálisis.Pacientes y métodos: Se incluyó en el estudio a los pacientes que iniciaron hemodiálisis(HD) como primera forma de tratamiento, y que sobrevivieron al menosnoventa días, en los dos hospitales de referencia de la provincia de Huesca (HospitalSan Jorge de Huesca y Hospital de Barbastro) en el periodo comprendidoentre el 1-1-1990 y el 31-12-2001. Se excluyeron los pacientes que iniciaron HDcrónica tras presentar fracaso renal agudo. Se recogieron para el estudio variablesclínicas como analíticas tanto al inicio de la HD como durante el seguimiento.Los pacientes se incluyeron en el grupo de referencia precoz (RP) o referenciatardía (RT) dependiendo de si se realizó un seguimiento en la consulta de nefrologíaprevio al inicio de la HD mayor o menor de cuatro meses respectivamente.Se llevó a cabo un análisis de morbilidad mediante la construcción de un modelode regresión lineal múltiple utilizando la tasa de días de ingreso por pacienteañocomo variable dependiente. También se realizó un análisis de supervivenciaglobal y en los tres primeros años de seguimiento mediante el modelo de regresiónde Cox.Resultados: Un total de 139 pacientes (el 78%) iniciaron HD en el grupo de RPy 39 pacientes (el 22%) en el grupo de RT. El seguimiento medio fue similar enambos grupos (RT = 34,43 ± 25,5 meses; RP = 34,42 ± 28,37 meses). Al inicio dela HD la RT se asoció de modo significativo a mayor porcentaje de catéteres temporales,menor nivel de hematocrito y de albúmina, mayor índice de comorbilidady mayores niveles de urea y creatinina. Respecto a la morbilidad el análisis multivariantemostró como factores de riesgo independientes el índice de comorbilidad,la referencia tardía, la albúmina sérica, el porcentaje de reducción de la urea (PRU)y el hematocrito (R2 = 0,334, F = 16,97, p < 0,005). La ecuación de regresión finalfue la siguiente: Tasa de días de ingreso por paciente-año = 101,12 + (2,45 x índicede comorbilidad) – (12,11 x referencia tardía) – (11,57 x Albúmina) – (0,43 xPRU) – (0,83 x Hematocrito). En el análisis de supervivencia global tras el seguimientocompleto el modelo de regresión de Cox seleccionó como variables indeíndicede comorbilidad (RR = 0,265, CI 95% 1,066-1,594, p = 0,007), el PRU (RR= -0,059, CI 95% 0,893-0,996, p = 0,038) y el tipo de membrana del dializador(RR = -0,771, CI 95% 0,260-0,822, p = 0,007). No obstante, tras ajustar sucesivosmodelos al cabo de 12, 24 y 36 meses de seguimiento la variable RP influyó demodo independiente en la supervivencia los dos primeros años, perdiendo su significaciónlos años posteriores.Conclusiones: En nuestro estudio los pacientes del grupo RT presentaron una peorsituación clínica al inicio de la HD. Posteriormente se evidenció en este grupo unamayor morbilidad a largo plazo y una menor supervivencia los dos primeros años

ABSTRACT

Objetive: To evaluate the influence of late referral to nephrology of the patientswith chronic renal failure in the morbimortality of the patients who start hemodialysis.Subjets and methods: There were included in the study the patients who startedhemodialysis (HD) as first form of treatment, and that survived at least threemonths in both hospitals of reference of the province of Huesca from january1990 to december 2001. Patients who started HD after acute renal failure wereexcluded. Clinical and analytical data were determined for each patient at the startof HD and during the follow-up. Early (ER) and late referral (LR) were defined bythe time of first nephrology encounter greather than or less than 4 months respectively,before HD initiation. Morbidity analysis (using multiple linear regressionwith rate of days of hospitalization as dependent variable) and global and anualduring the first three years of follow-up survival analysis (using Cox proportionalhazards regression) were carried out.Results: A total of 139 patients (78%) started HD in the ER group and 39 (22%)in LR group. Mean follow-up was similar in both (ER = 34.43 ± 25.5 months; LR =34.42 ± 28.37 months). At the start of dialysis LR was associated to higher proportionof temporary catheters, lower level of hematocrit and albumin, higher comorbidityand higher levels of urea and creatinine. Risk factors selected by the modelin the morbidity analysis were index of comorbidity (CI), late referral, serum albumin,urea reduction ratio (URR) and hematocrit (R2 = 0.334, F = 16.97, p < 0.005).The final equation of regression was: Rate of hospitalization's days = 101.12 + (2.45x CI) - (12.11 x LR) - (11.57 x Alb.) - (0.43 x PRU) - (0.83 x Hto). Variables selectedby Cox's regression model that were associated with survival throughout completefollow-up were hematocrit (RR = -0,207, CI 95% 0.726-0.910, p < 0.0005),index of comorbidity (RR = 0,265, CI 95% 1.066-1.594, p = 0.007), PRU (RR = -0,059, CI 95% 0.893-0.996, p = 0.038) and type of dialysis membrane (RR = 0,771,CI 95% 0.260-0.822, p = 0.007). Nevertheless, in successive models fitting after 12,24 and 36 months of follow-up the variable LR influenced in an independent waysurvival first two years, losing his significance later.Conclusion: In our study patients of the group LR presented a worse clinical andmetabolic situation at the beginning of the HD. Later there was demonstrated in thisgroup a higher long-term morbidity and a lower survival the first two years