Resultados anatomopatológicos en candidatos a vigilancia activa en cáncer de próstata / Pathologic findings in patients with prostate cancer candidates for active surveillance

RESUMEN

OBJETIVO: La existencia de diferentes criterios de inclusión en programas de vigilancia activa (VA) refleja la dificultad de predecir la presencia de un tumor insignificante. Nuestro objetivo en este capítulo es analizar los resultados anatomopatológicos de prostatectomías realizadas (PR) tanto en pacientes que presentaban criterios de inclusión en VA y se operaron como los de aquellos que se operaron tras estar en VA. MÉTODOS: Se realizaron dos búsquedas bibliográficas independientes a través de Medline, ambas con doble finalidad artículos que estudian resultados patológicos en pacientes con diferentes criterios de inclusión en VA introduciendo los siguientes términos "prostatic neoplasms", "radical prostatectomy" y "active surveillance", y artículos que estudian resultados en prostatectomías tras un periodo inicial de inclusión en VA con los siguientes términos "radical prostatectomy", "after", "following" y "active surveillance". Se analizan los hallazgos en piezas de PR y tasas de infragradación e infraestadiaje. En el análisis de la segunda búsqueda se incluye, cuando está disponible, el tiempo de permanencia en VA y el motivo de tratamiento. RESULTADOS: La tasa de infragradación (Gleason>6) oscila entre 12,1 y 61%, la tasa de infraestadiaje oscila entre 0 y 26%, dependiendo de los diferentes criterios de inclusión analizados y las series de diferentes centros. Índices de Gleason ≥8 se encuentran en 0-7,8% y la presencia de invasión de vesículas seminales y adenopatías es anecdótica. De manera conjunta, patología desfavorable (Gleason ≥7 o estadio ≥pT3) se halla entre 13,1 y el 42,4% según las series. Los criterios de inclusión más estrictos pero con menor índice de infragradación e infraestadiaje corresponden a los del John Hopkins y los más laxos con mayor riesgo de patología desfavorable son los del grupo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Con la definición actual de cáncer insignificante, éste está presente en el 70 a 82,2% de las prostatectomías realizadas en pacientes con los principales criterios de inclusión en programas de VA. El tiempo medio de permanencia en un programa de VA previo a la realización de PR oscila de 15 a 37 meses. En las PR realizadas después de un tiempo variable bajo VA encontramos estadio pT3a = 7,7 a 36,7%, Gleason 3+4 = 18,6 a 42,9%, Gleason 4+3 = 1,4 a 31,8%, Gleason >7 = 0 a 10,3%, márgenes positivos = 3-40,9%. La presencia de invasión de vesículas seminales es anecdótica (0-2,9%) al igual que la de ganglios positivos (0-4,5%). CONCLUSIONES: El riesgo de infragradación e infraestadiaje, aunque bajo, es real, independientemente de los criterios utilizados para incluir a un paciente en VA pero se reduce conforme se hagan más restrictivos. La precisión para definir un tumor clínicamente insignificante depende en gran medida de la calidad de la biopsia y/o de la rebiopsia de confirmación. Por otra parte, pacientes que progresan bajo VA pueden ser rescatados con alta probabilidad de curación, aunque aún es pronto para conocer el comportamiento biológico y la respuesta terapéutica a largo plazo de pacientes bajo VA

ABSTRACT

OBJECTIVES: The difficulty in predicting indolent prostate cancer leads to the use of different inclusion criteria in an active surveillance (AS) program. This chapter presents the pathology findings of radical prostatectomy (RP) in patients whose disease meet criteria for AS, as well as of those who are operated during AS.METHODS: Two independent Medline searches were conducted, both of them with a double objective: pathological findingsin radical prostatectomy specimens of patients who could have been included in AS and pathological features of patients operated after an AS period. The following terms were used for the research "prostaticneoplasm", "radical prostatectomy" and "active surveillance"; "radical prostatectomy", "after", "following" and "active surveillance". Pathological findings in radical prostatectomy specimens, down staging and downgrading rates were recorded. Active surveillance length and reason for surgery was included when it was available. RESULTS: Depending on different AS inclusion criteria, clinical downgrading rate (pathological Gleason>6) varied between 12.1 and 61% and clinical downstaging between 0-26%. Pathological Gleason score ≥8 was reported in 0-7.8% and there were anecdotal findings of seminal vesicle invasion or positive nodes. Overall, unfavorable pathology (Gleason ≥7 or stage ≥pT3) was detected in 13.1 -42.4%, based on different definitions. The criteria at John Hopkins were the strictest and had the lowest clinical downgrading and downstaging. On the other hand, the Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) criteria had the highest risk of unfavorable pathology but had the highest recruitment capacity. Indolent tumor was observed in 70-82.2% according to the current definition. The average duration in AS prior to surgery was 15-37 months. pT3 stage was seen in 7.7-36.7%, Gleason score 3+4 in 18.6-42.9%, Gleason score 4+3 in 1.4-31.8%, Gleason score >7 in 0-10.3%, positive margins in 3-40.9%. Seminal vesicle invasion rate was extremely low (0-2.9%) as well as positive nodes (0-4.5%). CONCLUSIONS: Although there is a low risk of clinical downstaging and downgrading between patients who have being included in AS, it remains feasible. The probability of predicting an indolent tumor depends greatly on the quality of the prostate biopsy and/or the confirmatory biopsy. On the other hand, most patients who progress in an AS program can have a high probability of cure. We are still in the early stages of AS management in order to be able to predict the biological behavior and the cure rate of radical prostatectomy in patients after a long AS period