Validación en pediatría de un método para notificación y seguimiento de errores de medicación / Validation of a method for notifying and monitoring medication errors in pediatrics

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar el impacto en la notificación de errores de medicación de la puesta en marcha de un comité de seguridad multidisciplinar descentralizado en la unidad de gestión pediátrica, e implantación conjunta de una aplicación informática en red para la comunicación de errores de medicación, mediante seguimiento de los errores y análisis de las mejoras. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, descriptivo, transversal pre-post intervención. Se analizan los errores de medicación notificados a la comisión central de seguridad, en los 12 meses previos a la implantación, y los notificados mediante la aplicación informática descentralizada a la comisión de seguridad de la unidad de gestión, en los 9 meses posteriores, y las estrategias generadas por el análisis. Variables medidas Número de errores notificados por 10.000 días de estancia, número de errores con daño por 10.000 días de estancia, tipo, categoría en función de la gravedad, fase del proceso, colectivo que notifica y medicamentos implicados. RESULTADOS: Se multiplican por 4,6 los errores de medicación notificados -7,6 notificaciones por 10.000 días de estancia en el periodo preintervención y 36 en el postintervención-, razón de tasas de 0,21 (IC 95% 0,11-0,39) p < 0,001. No cambian prácticamente los errores con daño o que necesitaron monitorización notificados por 10.000 días de estancia de un periodo a otro, razón de tasas 0,77 (IC95% 0,31-1,91) p > 0,05. Se multiplica por 17,4 la notificación de errores sin daño o potenciales por 10.000 días de estancia, razón de tasas 0,005 (IC 95% 0,001-0,026) p < 0,001. CONCLUSIONES: El incremento de los errores de medicación notificados en el periodo postintervención es reflejo del aumento en la motivación de los profesionales sanitarios para notificar a través de este nuevo método:

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the impact of a multidisciplinary and decentralized safety committee in the pediatric management unit, and the joint implementation of a computing network application for reporting medication errors, monitoring the follow-up of the errors, and an analysis of the improvements introduced. MATERIAL AND METHODS: An observational, descriptive, cross-sectional, pre-post intervention study was performed. An analysis was made of medication errors reported to the central safety committee in the twelve months prior to introduction, and those reported to the decentralized safety committee in the management unit in the nine months after implementation, using the computer application, and the strategies generated by the analysis of reported errors. Measured variables Number of reported errors/10,000 days of stay, number of reported errors with harm per 10,000 days of stay, types of error, categories based on severity, stage of the process, and groups involved in the notification of medication errors. RESULTS: Reported medication errors increased 4.6 -fold, from7.6 notifications of medication errors per 10,000 days of stay in the pre-intervention period to 36 in the post-intervention, rate ratio 0.21 (95% CI; 0.11-0.39) (P < .001). The medication errors with harm or requiring monitoring reported per 10,000 days of stay, was virtually unchanged from one period to the other ratio rate 0,77 (95% IC; 0,31-1,91) (P>.05). The notification of potential errors or errors without harm per 10,000 days of stay increased 17.4-fold (rate ratio 0.005., 95% CI; 0.001-0.026, P < .001). CONCLUSIONS: The increase in medication errors notified in the post-intervention period is a reflection of an increase in the motivation of health professionals to report errors through this new method: