Breakpoints for carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: Is the problem solved? / Puntos de corte para las enterobacterias productoras de carbapenemasas: ¿está resuelto el problema?

ABSTRACT

The imipenem and meropenem breakpoints for Enterobacteriaceae established by the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) are somewhat lower than those established by the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), but are identical for ertapenem and doripenem. The differences are primarily due to the various pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) approaches used to define these breakpoints. Both approaches use the Monte Carlo simulation with a probability of target attainment (PTA) for reaching the PD target of free drug concentration above the minimum inhibitory concentration (MIC) at least 40% of the time (~40%fT >MIC). EUCAST uses PTA mean values with confidence intervals (CIs) of 95% and 99%, whereas the CI used by CLSI is 90%. In addition, CLSI uses an 'inflated variance' that takes into account the variability of PK parameters in various types of patients, particularly those who are critically ill. By employing this approach, the susceptible CLSI breakpoint captures a higher number of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) than EUCAST. EUCAST, however, has recently defined cut-off values for screening CPE. Both committees recommend reporting carbapenem susceptibility results 'as tested,' demonstrating carbapenemase production only for epidemiological purposes and infection control. New clinical data could potentially modify this recommendation because carbapenemase production also influences specific treatment guidance concerning carbapenems in combination with other antimicrobials in infections due to CPE. This advice should not be followed when imipenem or meropenem MICs are >8 mg/L, which is coincident with the EUCAST resistant breakpoints for these carbapenems (AU)

RESUMEN

Los puntos de corte de imipenem y meropenem definidos por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para enterobacterias son ligeramente menores a los del European Committee of Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) e iguales para ertapenem y doripenem. Las diferencias son esencialmente debidas a las diferentes aproximaciones farmacocinéticas/farmacodinámicas (PK/PD) utilizadas. Ambos comités utilizan la simulación de Monte Carlo, con una probabilidad de alcanzar el objetivo terapéutico PD (PTA) de una concentración de fármaco libre de, al menos, un 40% por encima del valor de la concentración mínima inhibitoria -CMI- (~40%fT > CMI). EUCAST utiliza la media de PTA con intervalos de confianza (IC) del 95 y el 99%, mientras que para el CLSI el IC es del 90%. Además, el CLSI utiliza un 'varianza inflada', que tiene en cuenta la variabilidad de los parámetros PK en diferentes pacientes, en particular en los críticos. Con esta aproximación, el punto de corte de sensibilidad del CLSI detecta un mayor número de enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC) que EUCAST. No obstante, EUCAST ha definido recientemente un punto de corte de cribado para detectar EPC. Ambos comités recomiendan informar los resultados de sensibilidad de las carbapenemas sin aplicar reglas de experto y demostrar la producción de carbapenemasas solamente por motivos epidemiológicos y de control de infección. Los nuevos datos clínicos podrían modificar esta recomendación, ya que la producción de carbapenemasas permitiría el tratamiento con carbapenemas en combinación con otros antimicrobianos en las infecciones por EPC. Esta recomendación debe evitarse cuando las CMI de imipenem o meropenem sean > 8 mg/l, valor que coincide con el punto de corte de resistencia de EUCAST para ambas carbapenemas (AU)