Deshabituación rápida de opioides / Fast opioid detoxification

RESUMEN

Introducción: En estos últimos 15 años, el incremento del uso de analgésicos opioides ha sido progresivo y elevado. La percepción de la existencia de cuadros de dolor mal tratados ha provocado que muchos sistemas de salud incentiven a los profesionales en el uso de opioides, para evitar episodios de sufrimiento inútiles y estériles. Dicha incentivación, el uso de receta electrónica, la facilitación y simpleza de prescripción tras la desaparición de receta de estupefacientes tradicional, supuso una liberalización significativa y uso de opioides progresivo entre todas las especialidades médicas que habitualmente no los prescribían. Además, la aparición de nuevos opioides sintéticos, con aparentemente menores efectos secundarios, fáciles de usar y con buen perfil farmacocinético, quizás ha suscitado una confianza irreal en la inocuidad de dichos fármacos. Estos últimos años han sido años de alta prescripción y de hallazgo de efectos no deseados por los elevados consumos y prescripciones un tanto quizá alejadas de la idoneidad y poco control sobre los pacientes. Nosotros detectamos en nuestro departamento de salud varios casos de pacientes con problemas reales derivados del consumo de opioides, de origen iatrogénico, siempre por prescripción médica legal y con gravísimos efectos secundarios, que conllevaban riesgo vital. Objetivo: Realizar una deshabituación rápida del consumo de opioides, sin poner en riesgo la salud y vida del paciente, de un modo rigurosamente monitorizado y controlado. Material y métodos: Nuestra comunicación científica se basa en la descripción del trabajo realizado sobre un grupo de pacientes afectados por un elevado consumo de opioides. Nuestro método de deshabituación a los opioides consiste en el ingreso de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Servicio de Anestesiología de nuestro hospital para la retirada absoluta de los mismos. Se realiza en primer lugar una valoración basal clínica, psicológica, social y biológica, y tras solicitar un consentimiento informado, se procede a una retirada de los opioides, con monitorización avanzada e inicio de sedación profunda multimodal, hasta el nivel que sea necesario para cada paciente, incluso con previsión de posible intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. Realizamos mantenimiento vital convencional de cuidados intensivos, con fluidoterapia, profilaxis antitrombótica, protección digestiva, fisioterapia, control de diuresis y control bioquímico, metabólico y nutricional durante 96 horas. Posteriormente, el paciente, tras asegurar su estabilidad y seguridad, pasa a una planta de hospitalización convencional durante unas 48 horas, con tratamiento de perfil psiquiátrico manejado por la Unidad de Conductas Adictivas. Tras ser dado de alta hospitalaria, se continúa tratamiento y control por Unidad de Conductas Adictivas, Unidad de Dolor y Unidad de Rehabilitación Física. Resultados: Describimos los resultados obtenidos con el uso de dos pautas en las que se combinan distintos grupos farmacológicos usados para la deshabituación midazolam, propofol, ketamina, dexmedetomidina, clonidina y naloxona, en la consecución del mantenimiento del paciente libre de opioides garantizando la estabilidad hemodinámica, respiratoria y la seguridad biológica del paciente. Conclusiones: La desconexión rápida de opioides es un tratamiento eficaz, que recupera al paciente de un infierno vital grave del que difícilmente se puede salir sin una ayuda externa. Lo consideramos un método seguro, ya que no se nos ha presentado ninguna complicación severa, aunque son pacientes que precisan de unos cuidados médicos de vigilancia intensiva. El posterior seguimiento y ayuda es imprescindible, aunque como pacientes de dolor, precisan de un buen entorno social y familiar, para conseguir el apoyo necesario y no volver a recaer. Por todo ello, y en base a los resultados obtenidos en nuestro estudio, consideramos que es un método adecuado y eficaz, aunque caro en recursos

ABSTRACT

Introduction: For the last 15 years we have witnessed a steady increase in opioid consumption. Being aware of an undertreatment in certain pain situations, many health care providers have encouraged their physicians to prescribe opioids to avoid unnecessary suffering. Such encouragement, also by means of switching from the traditional paper prescription to the current electronic one, has led to a wide spread in opioid prescription even among those medical specialities which never did before. Besides, new synthetic opioids with apparently less side effects, favourable kinetics and easer to take, might have arosen a wrong impression of unreal harmlessness. Therefore, the increased prescription and its obvious consequence of consumption has led to an alarming increase in the number of side effects, proving our patients not to be so well controlled. We have perceived in our Health Department several different patients with opioid consumption abuse derived from medical prescription with potential life threatening side effects, that's why we have conducted a medical path for their detoxification. Aim: To perform a safe fast opioid detoxification (FOD) in our fully monitored patients. Method and materials To perform our FOD path we previously admit the patients in our ICU unit. After a careful clinical, psychological, social and biological assessment, and having requested their informed consent, we monitor all their vital constants in bed and we start a deep polymodal sedation up to the required level for each patient, getting even ready for oral intubation and mechanical ventilation if needed. Our regular vital maintenance is based on fluids, deep vein thrombosis prophylaxis, digestive prophylaxis, physiotherapy, urine output and blood tests for 96 hours. Having achieved our goal, regarding the patients are stable, they are discharged to the ward for an additional 48 hours period, with psyquiatric treatment and under the care of the Addictive Conducts Unit. The patients are fi nally discharged from hospital with a multimodal supervision and treatment conducted by our Pain Unit, Addictive Conducts Unit and Physical Rehabilitation. Results: We describe the results achieved with two different drug approaches which combine different pharmacological groups frequently used for detoxification midazolam, propofol, ketamine, clonidine and naloxone, for our aim of succeeding in keeping the patients opioid-free without endangering their haemodynamic, breathe or biology. Conclusions: FOD has proved to be a successful treatment in rescuing the patients from a living hell out of which they would have found it impossible to leave without qualified help. We deem it safe with the right ICU surveillance, since no major complications have occurred, but a thereafter following and help is mandatory, since, like any other patient attended at a Pain Clinic, they require a favouring social and familiar environment to avoid any relapse. Finally, and given our results, we consider this detoxifi cation method right and safe but highly costly in resources