The contribution of a clinical pharmacist to the improvement of medication at a geriatric hospital unit in Norway

ABSTRACT

The aim of the study was to use a clinical pharmacist in order to improve the medication of patients in a geriatric hospital unit. The hospital had no experience of using a clinical pharmacist before. Methods: A clinical pharmacist participated in the therapeutic team for 27 days during a 4-year period. Drug-related problems were recorded prospectively and discussed before and at the ward round. The results of the physician’s decisions on the current day about potential changes in medication proposed by the pharmacist were continuously recorded. Results: The pharmacist evaluated the medication of 250 patients. At least one drug- related problem was found in 188 (75%) of the patients. For these patients, the physician made 606 decisions concerning potential changes in the medication (3.2 per patient). Thirty percent (184/606) of the decisions were connected to further measurements and to the follow-up of laboratory results, mainly (82%, 151/184) for cardiovascular drugs. Forty-two percent (255/606) of the decisions resulted in the discontinuation of drugs, dosage reduction or a decision to revise the assessment at a later stage during hospitalisation. Medicines with anticholinergic adverse effects were to a great extent withdrawn. Twenty-one percent (129/606) of the decisions were made on drugs with an addiction potential hypnotics, anxiolytics, as well as analgesics containing tramadol and codeine. The result was often (71%, 91/129) dosage reduction, a change from fixed medication to medication on demand or to discontinuation. Conclusion: Even with a modest participation of once a month, the evaluation of a patient’s medication by a clinical pharmacist led to improved changes and the follow-up of the medication of the elderly (AU)

RESUMEN

El objetivo del estudio fue utilizar un farmacéutico clínico para mejorar la medicación de pacientes en un hospital geriátrico. El hospital no tenía experiencia en la utilización de un farmacéutico clínico. Métodos: Un farmacéutico clínico participó en el equipo terapéutico durante 27 días durante un periodo de 4 años. Se registraron prospectivamente los problemas relacionados con medicamentos y discutidos durante y en la ronda clínica. Se registró continuamente los resultados de las decisiones del médico sobre los cambios posibles sugeridos por el farmacéutico. Resultados: El farmacéutico evaluó la medicación de 250 pacientes. Se encontró al menos un problema relacionado con medicamentos en 188 (75%) de los pacientes. Para estos pacientes, el médico tomó 606 decisiones relativas a los cambios en la medicación (3,2 por paciente). El 30% (184/606) de las decisiones estaban relacionadas con posteriores medidas y el seguimiento de resultados, principalmente (82%, 151/184) para medicamentos cardiovasculares. El 42% (205/606) de las decisiones produjeron discontinuación de medicamentos, reducción de dosis o la decisión de revisar la evaluación posteriormente. Los medicamentos con efectos anticolinérgicos fueron en su mayoría retirados. El 21% (129/606) se hicieron sobre medicamentos con potencial adicción hipnóticos, anxiolíticos, así como analgésicos con tramadol y codeína. El resultado más frecuente (71%, 91/129) fue la reducción de dosis, cambio de medicamentos a dosis fija por medicamentos a demanda o discontinuación. Conclusión: Incluso con una modesta participación una vez al mes, la evaluación de la medicación por un farmacéutico clínico llevó a mejorar los cambios y el seguimiento de la medicación de los ancianos (AU)