Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente / Medication errors: importance of notification in the management of patient safety / Error de medicación: la importancia de la notificación para la seguridad del paciente

RESUMO

A notificação dos erros de medicação é um instrumento importante para o gerenciamento da qualidade da assistência e segurança do paciente. Este estudo objetivou verificar junto à equipe de enfermagem o seu entendimento do que é um erro de medicação e apresentar a sua opinião quanto à notificação deste evento. Foi realizada um survey descritivo/exploratória com 89 profissionais cujos resultados demonstraram uma ausência de uniformidade na compreensão do que é um erro de medicação e quando ele deve ser notificado ao médico ou preenchido o relatório de ocorrências. Concluímos que há necessidade de se desenvolver programas educacionais que elucidem o que são os erros de medicação, discutindo cenários para entender as causas do problema com propostas de melhoria.

ABSTRACT

Notifying medication errors is an important instrument in managing assistance quality and safety for the patient. The objective of this study was to verify with the nursing team their understanding that a medication error had been committed, and to observe how they notified responsible physicians of the event. To achieve this, researchers used a descriptive/exploratory survey with 89 professionals. The results demonstrate a lack of uniformity in understanding that medication errors had been committed, when these errors must be communicated to a physician, and when an event report must be filled out. The research shows the necessity to develop educational programs that shed light on exactly what constitutes a medication error, clarifying causes of the problem and providing solutions to solve it.

RESUMEN

La notificación de los errores en la medicación es un instrumiento importante para la gerencia en lo que se refiere a la calidad de la asistencia y seguridad del paciente. Este estudio tiene como objetivo verificar junto al equipo de la enfermaría el entendimiento del mismo sobre lo que es un error de medicación y presentar su opinión referente a la notificación de este evento. Fue realizado un survey descriptivo/exploratorio con 89 profesionales cuyos resultados demostraron una no-uniformidad en la comprensión de lo que es un error de medicación y cuando este debe ser notificado al medico o notificado en el relatorio de ocurrencias. Concluimos que hay necesidades de sé desenvolver programas educacionales que esclarezcan lo que son errores de medicación, discutiendo escenarios para entender las causas del problema con propuestas de mejoría.