Psychiatric complications of a late diagnosis of acute porphyria in an affected male / Complicaciones psiquiátricas de un diagnóstico tardío de porfiria aguda en un varón afectado

ABSTRACT

Introduction Acute porphyrias are rare genetic disorders of incomplete penetrance (10%). This means that only 10% of the individuals with the genotype known to cause the disease will show any signs or symptoms of such disease. They consist of a deficiency of any enzyme of the heme biosynthesis and are considered as exceptional inborn errors of metabolism with an autosomal dominant inheritance. The incidence is 1 in 100 000. The symptoms are variable and unspecific, consisting mainly of severe abdominal pain, tachycardia, and hypertension. Other frequent manifestations are psychiatric symptoms like depression, psychosis, and hallucinations. In addition to these unspecific symptoms, patients may also present peripheral neuropathy and loss of sensation, which can become permanent. In severe cases, liver damage and chronic renal disease can occur. The objective of this study is to highlight the importance of the difficult diagnosis of acute porphyria, the implications of a misdiagnosis, and the importance of adequate treatment. Case We present a 47 year-old male with a history of abdominal pain for seven years. The pain was diffuse, progressive, and incapacitating. He was diagnosed and treated for chronic gastritis and cholecystitis without improvement. An elective cholecystectomy was performed but he continued with intense abdominal pain. Three years later he developed hallucinations, paresthesias, muscular weakness, depression, and irritability. He was managed as a psychiatric patient with psychotic tendencies. After a complete and thorough history of all his symptoms throughout the years and a re-examination of the patient, acute porphyria was considered as a possible diagnosis. Specific laboratory studies were indicated revealing elevated levels of porphyrines, elevated levels of PBGD, PBG in urine within normal levels, elevated presence of coproporphyrines by chromatography, and a normal PBGD enzymatic activity. The diagnosis of acute porphyria was established. Appropriate treatment was initiated starting with adequate pain management. A high carbohydrate diet was also recommended with appropriate nutritional requirements and caloric intake. Another important aspect of the management was the elimination of risk factors, like alcohol, cigarette smoking, and certain specific medications. Follow-up showed significant improvement of his symptoms and less frequent acute attacks with identification and elimination of risk factors. He was able to return to a stable work schedule. The patient presents residual permanent renal damage. Adequate doctor-patient education was maintained. Discussion This case is an important example of a not-so-rare genetic disease that any physician should have in mind when confronted with a patient with unspecific paroxysmal clinical manifestations. The possibility of acute porphyria should always be excluded before establishing a diagnosis of a psychiatric illness. Prompt diagnosis and management are crucial to reduce the risk of recurrences and permanent damage. Patient education is a very important aspect of the management of the disease since there is no cure. There is a specific treatment for the management of acute attacks (Hemin) but, unfortunately, it is still unavailable in our country. This is a problem that turns the management and prevention of risk factors into the most important tools we have to improve our patients' quality of life.

RESUMEN

Introducción Las porfirias agudas son un conjunto de enfermedades genéticas de penetrancia incompleta (10%). Es decir, sólo 10% de los individuos con el genotipo determinado que causa la enfermedad presentan algún signo o síntoma de ella. Las porfirias agudas son causadas por una deficiencia de alguna de las enzimas de la biosíntesis del heme. Son unos de los pocos errores innatos del metabolismo que presentan herencia autosómica dominante. La incidencia es de 1 en 100 000, y es más común en mujeres de entre 30-40 años. Los síntomas son variables e inespecíficos; los más comunes son dolor abdominal difuso e incapacitante, taquicardia e hipertensión. También se acompaña de síntomas psiquiátricos como depresión, intento de suicidio, paranoia y alucinaciones. Otros síntomas relacionados son neuropatía periférica y pérdidas sensitivas, daño hepático e insuficiencia renal crónica. El objetivo de este estudio es establecer la importancia de realizar un diagnóstico oportuno de porfiria aguda, ya que un diagnóstico erróneo puede generar tratamientos y gastos innecesarios al paciente. El diagnóstico de porfiria permite llevar a cabo un manejo y tratamiento adecuados que favorecen un buen pronóstico. Caso Se trata de un paciente masculino de 47 años de edad, sin antecedentes familiares relacionados, que presenta dolor abdominal intenso, difuso e incapacitante con siete años de evolución. Fue tratado como gastritis aguda y colecistitis. Se realizó colecistectomía sin lograr mejoría de los síntomas. Tres años después, se agregaron a los síntomas originales los siguientes alucinaciones auditivas, parestesias, debilidad muscular, depresión e irritabilidad, por lo que se catalogó como paciente con trastorno psiquiátrico con tendencia psicótica. Se realizó historia clínica de todos los síntomas y una exploración física completa, por lo que se sospechó porfiria aguda. Se realizaron estudios de laboratorio específicos con los que se confirmó el diagnóstico de porfiria aguda por la presencia de niveles elevados de porfirinas en orina, niveles elevados de PBGD, niveles normales de PBG en orina, niveles significativamente elevados de coproporfirinas por cromatografía y actividad enzimática de PBGD en rangos normales. Se inició un tratamiento para el manejo adecuado del dolor. También, una dieta alta en carbohidratos, con aporte calórico adecuado. Se recomendó la eliminación de factores de riesgo como alcohol, cigarro y medicamentos específicos. Dos meses después se observó una mejoría significativa de los síntomas, control de crisis e identificación y eliminación de factores precipitantes. Los síntomas psiquiátricos desaparecieron y el paciente pudo reestablecer sus actividades laborales y sociales. El paciente presenta hasta el momento datos de insuficiencia renal crónica. Se continúa el seguimiento del paciente. Discusión El caso presentado representa un ejemplo de una enfermedad genética que todo médico debe tener en mente cuando se presenta un paciente con síntomas inespecíficos. El diagnóstico de porfiria aguda es un diagnóstico de exclusión, pero sigue siendo importante en el análisis del diagnóstico diferencial. Es de gran importancia descartar o confirmar un caso de porfiria aguda antes de establecer el diagnóstico de un trastorno psiquiátrico. Establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento específico mejora el pronóstico y limita el daño, particularmente neurológico y hepático. La educación del paciente es de extrema importancia, ya que no existe cura para la porfiria aguda. Una prevención que evite los factores precipitantes conocidos es uno de los tratamientos principales de esta enfermedad, ya que el medicamento específico para el control de la crisis aguda (Hematina) no se distribuye en nuestro país. Aunado a un subdiagnóstico de la enfermedad, lo anterior vuelve aún más difícil el manejo de los pacientes.