Insuficiência cardíaca refratária: qual o momento da indicação cirúrgica? / Refractory heart failure: the best moment of surgical indication?

RESUMO

A insuficiência cardíaca é motivo de grande preocupação da comunidade científica e das autoridades da área da saúde pública em todo o mundo. Devido à sua elevada incidência e prevalência, apesar da moderna farmacointervenção, a mortalidade de pacientes em classes III-IV da New York Heart Association (NYHA) pode atingir até 50% em cinco anos. O tratamento de eleição para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva em estágio avançados de disfunção ventricular é o transplante cardíaco. Entretanto, o insuficiente número de doadores, assim como restrições clínicas, representam fatores limitantes. Como opção a essa restrição, além da revascularização do miocárdio foram idealizados procedimentos cirúrgicos alternativos, como cardiomioplastia, a ventriculectomia parcial esquerda e o uso do Mitral Clip. A revascularização do mocárdio precedida da identificação de viabilidade miocárdica, realizada de forma isolada, pode ser associada ao remodelamento ventricular. A viabilidade miocárdica deve ser documentada por métodos capazes de identificar fibrose, músculo hibernado e remodelado. Recentemente, o estudo STICH, que inclui pacientes com disfunção ventricular grave, FEVE < ou = 35%, demonstrou que o benefício do tratamento cirúrgico foi semelhante ao tratamento clínico. Uma opção temporária em casos refratários ao tratamento farmacológico e que, após compesados, poderiam ser considerados candidatos a uma intervenção cirúrgica alternativa ou ao transplante cardíaco, é o emprego de dispositivos de assistência circulatória mecânica. A técnica de Batista, baseada na redução do raio do ventrículo esquerdo com redução do estresse da parede ventricular e consequente melhora da fração de ejeção, não foi reprodutível em diversas séries de casos. O emprego percutâneo do "Mitral Clip" ainda não dispõe de evidências que justifiquem seu amplo emprego na prática clínica...

ABSTRACT

Heart failure is a major concern of the scientific community and the authorities of public health worldwide. Due to its high incidence and prevalence, in spite of modern pharmacotherapy, the mortality of patients in III-IV New York Heart Association (NYHA) classes can reach up to 50% in five years. The treatment of choice for patients with congestive heart failure in advanced stages of ventricular dysfunction is heart transplantation. However, the insufficient number of donors and clinical restrictions represent limiting factors. Alternatively to this restriction, in addition to myocardial revascularization procedures were developed as alternative surgical cardiomyoplasty, partial left ventriculectomy and Mitral Clip. Myocardial revascularization preceded by the identification of myocardial viability, held in isolation may be associated with ventricular remodeling. Myocardial viability must be documented by methods capable of identifying fibrosis, muscle hibernating and remodeled. recently the STICH study, which included patients with severe ventricular dysfunction, LVEF < or = 35%, showed that the benefit of surgical treatment was similar to the clinical treatment. A temporary option for cases refractory to drug treatment and that off setting could be considered candidates for surgery or an alternative to heart transplantation, is the use of mechanical circulatory assist devices. The Batista technique based on the reduction of the radius of the left ventricle with reduced ventricular wall atress and consequent improvement in ejection fraction was not reproducible in several series of cases. The use percutaneous "Mitral Clip" does not yet have evidence to justify their widespread use in clinical practice...