Multidisciplinary strategy to reduce errors with the use of medical gases.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Lack of awareness of the risks associated with the use of medical  gases amongst health professionals and health organizations is concerning. The  objective of this study is to redefine the use process of medical gases in a  hospital setting. METHOD: A sentinel event took place in a clinical unit, the incorrect administration of a medical gas to an inpatient. A multidisciplinary  causeroot analysis of the sentinel event was carried out. Different improvement points were identified for each error detected and so we defined a  good strategy to ensure the safe use of these drugs. RESULTS: 9 errors were identified and the following improvement actions were  defined storage (gases of clinical use were separated from those of industrial  use and proper identification signs were placed), prescription (6 protocols were  included in the hospital´s Computerized Physician Order Entry software),  validation (pharmacist validation of the prescription to ensure appropriate use of  these), dispensation (a new protocol for medical gases dispensation and  transportation was designed and implemented) and administration (information  on the pressure gauges used for each type of gas was collected and reviewed).  72 Signs with recommendations for medical gases identification and  administration were placed in all the clinical units. Specific training on the safe  use of medical gases and general safety training was imparted. CONCLUSIONS: The implementation of a process that integrates all phases of use  of medical gases and applies to all professionals involved is presented here as a  strategy to increase safety in the use of these medicines.

RESUMEN

Objetivo: Existe una falta de concienciación sobre los riesgos asociados al uso  de los gases medicinales tanto por parte de los profesionales como por parte de  las organizaciones sanitarias, que no han definido estrategias que garanticen la  seguridad en su utilización. Nuestro objetivo fue redefinir el circuito de  utilización de los gases medicinales en el ámbito hospitalario.Método: En una unidad de hospitalización tuvo lugar un evento centinela, la  administración incorrecta de un gas medicinal a un paciente ingresado. Un  equipo multidisciplinar realizó el análisis causa-raíz del evento. Se propusieron áreas de mejora encaminadas a actuar sobre los errores detectados y así definir un programa que garantizara la seguridad en el uso de los gases medicinales.Resultados: Se identificaron nueve errores y se definieron acciones de mejora  en almacenamiento (separación e identificación de los gases de uso clínico y de  los de uso industrial); prescripción (inclusión de seis protocolos en el programa  de prescripción electrónica); validación (revisión de la prescripción de los gases  medicinales por un farmacéutico); dispensación (implantación de un protocolo  de traslados), y administración (información sobre los manómetros utilizados  para cada tipo de gas). Además, se impartió formación relativa al uso de los  gases medicinales. Se colocaron 72 pósteres en las unidades clínicas con  recomendaciones para su uso seguro. Conclusiones: La implantación de un circuito que integra todas las fases de  utilización de los gases medicinales e implica a todos los profesionales involucrados se presenta como la estrategia dirigida a aumentar la seguridad en  la utilización de estos medicamentos.