Qualidade dos registros de enfermagem: análise dos prontuários de usuáriosdo Programa de Assistência Domiciliária de um hospital universitário / Quality of nursing work registers: an analysis of prontuaries of patients of theProgram of Home Assistance in a university hospital / Calidad de los registros de enfermería: un análisis de prontuarios de pacientes del Programa de Ayuda Domiciliaria en un hospital universitario

RESUMO

Objetivou-se analisar a qualidade dos registros de enfermagem dos prontuários de usuários do programa de assistência domiciliar (PAD) de um hospital universitário. Estudo retrospectivo, realizado no PAD do Hospital Universitário da USP, com análise de 64 prontuários. A coleta ocorreu de fevereiro a março de 2011, com base em um formulário contendo as variáveis dos registros de enfermagem em relação ao Diagnóstico, Evolução e Prescrição de Enfermagem, por ocasião da primeira visita dos enfermeiros no domicílio. Os resultados foramanalisados por meio de estatística descritiva. Na caracterização dos usuários, 65,6% era do sexo feminino e 89,1% tinha idade acima de60 anos. Quanto aos registros de enfermagem relativos à identificação do paciente e estrutura familiar, 96,9% estava em conformidade;os piores índices foram condições de sono e repouso (60,9%) e forma de comunicação (57,8%). Referente à qualidade das anotações, 95,3% demonstrou objetividade, 93,8% continha a data e hora de admissão e 92,2% apresentava a assinatura do enfermeiro. Quanto aos registros no impresso Diagnóstico/Evolução/Prescrição de enfermagem, 92,2% mostrou conformidade na identificação do paciente, data e diagnósticos de enfermagem. O pior resultado (20,3%) envolveu a identificação da prescrição. Concluiu-se que essa investigaçãopossibilitou a identificação de não conformidades nos registros de enfermagem, subsidiando ações de melhorias no referido programa.(AU)

ABSTRACT

This study aimed to analyze the quality of nurses’ registers in prontuaries of users of the program of home assistance (PAD) of a university hospital. Retrospective study, carried through in the PAD of the University Hospital of University of São Paulo, with ananalysis of 64 prontuaries. Data collection was done from February to March of 2011, on the basis of a form having the variables of nursing registers as regards Diagnosis, Evolution and Nursing Care Prescription on the first visit of nurses to the homes of users. Theresults were analyzed by means of descriptive statistics. In the characterization of users, 65.6% were female and 89.1% had ages above60 years. As regards nurses’ registers concerning the identification of patients and family structure, 96.9% were in compliance with criteria; the worse indices were linked to conditions of sleep and rest (60.9%) and way of communicating (57.8%). Referring to thequality of registers, 95.3% presented objectivity, 93.8% contained the date and hour of admission and 92.2% presented the signature of the nurse. As regards registers in the Diagnostic/Evolution/Prescription of Nursing Care printed form, 92.2% showed conformity in the identification of the patient, dates and nursing diagnostic. The worse result (20.3%) related to the identification of nursing care prescription. We concluded that this inquiry made possible the identification of non conformity in nursing registers and offering dataregarding the necessity of improvements in the program.(AU)

RESUMEN

Este estudio buscó analizar la calidad de los registros de las enfermeras en prontuarios de usuarios del programa de ayuda domiciliaria (PAD) de un hospital universitario. Es un estudio retrospectivo, ejecutado en el PAD del hospital universitario de la Universidadde São Paulo, con un análisis de 64 prontuarios. La recolección de datos ha sido realizada de febrero a marzo del año 2011, a partir de un formulario que tenía las variables de los registros de enfermería en lo que concierne a diagnosis, a la evolución y a la prescripción de cuidados de enfermería en la primera visita de enfermeras a los hogares de usuarios. Los resultados fueran analizados por medio deestadísticas descriptivas. En la caracterización de usuarios, 65.6% eran mujeres y 89.1% tenían más de 60 años. En lo que concierne a los registros de las enfermeras referentes a la identificación de pacientes y de la estructura de familia, 96.9% estaban de acuerdo con los criterios; los índices peores fueron los relativos a las condiciones del dormir y del reposar (60.9%) y manera de comunicación(57.8%). Refiriendo a la calidad de registros, 95.3% presentaron objetivity, 93.8% contuvieron la fecha y la hora de admisión y 92.2%presentaron la firma de la enfermera. En cuanto a los registros en el impreso referente a el diagnosis, a la evolución y a la prescripción de cuidados de enfermería, 92.2% demostraran conformidad en la identificación del paciente, de las fechas y diagnóstico de cuidados de enfermería. El peor resultado (20.3%) fue relativo la identificación de la prescripción de cuidados de enfermería. Se concluye que esta investigación hizo posible la identificación de la no conformidad en los registros de enfermería y ofreció dados relativos a la necesidadde mejorías en el programa relacionado.(AU)