Translation, cross-cultural adaptation and validation of the EPOCH-RRT questionnaire "Empowering Patients On Choices For Renal Replacement Therapy" for the Brazilian context / Tradução, adaptação transcultural e validação do questionário EPOCH-RRT "Empowering Patients On Choices For Renal Replacement Therapy" para o contexto brasileiro

Abstract Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a global public health problem. In Brazil, the incidence and prevalence rates of dialysis CKD progressively increase, but the transition process is a challenge for patients and caregivers in coping with the disease. Dialysis urgency, lack of planned access or prior knowledge of treatment is a reality for most. Guidelines recommend that treatment options should include the conscious preference of a fully informed patient. However, pre-dialysis educational information is an exception, leading to a large number of unplanned initial dialysis. The original study "Empowering Patients on Choices for Renal Replacement Therapy" (EPOCH-RRT) aimed to identify patient priorities and gaps in shared decision-making about dialysis, using structured interviews with questions about demographics, clinical history and patients' perception of their health. The goal of this study was to carry out the translation, cross-cultural adaptation and validation of the questionnaires used in the EPOCH-RRT Study for the Brazilian context. Method: This is a methodological study that consisted of the initial translation, synthesis of the translations, back translation, review by a committee of experts, pre-test and evaluation of the psychometric properties of the instrument. All ethical precepts were followed. Results: The questionnaires were translated, adapted and validated for the Brazilian context. Additionally, it was applied to 84 chronic renal patients on hemodialysis, peritoneal dialysis and outpatients. Discussion: There is a lack of an educational-therapeutic approach aimed at patients with CKD, and the EPOCH-RRT questionnaire can be a tool for Brazilian dialysis services to change this paradigm.

Resumo Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial. No Brasil, as taxas de incidência e prevalência da DRC dialítica aumentam progressivamente, mas o processo de transição apresenta-se como desafio para pacientes e cuidadores no enfrentamento da doença. Urgência dialítica, ausência de acesso planejado ou conhecimento prévio do tratamento é uma realidade para a maioria. Diretrizes recomendam que opções de tratamento devam incluir a preferência consciente de um paciente totalmente informado. No entanto, informação educacional pré-diálise é exceção, acarretando grande número de diálises iniciais não planejadas. O estudo original "Empowering Patients on Choices for Renal Replacement Therapy" (EPOCH-RRT) teve por objetivo identificar as prioridades do paciente e as lacunas na tomada de decisões compartilhadas sobre a diálise, utilizando entrevistas estruturadas, com questões sobre dados demográficos, história clínica e percepção dos pacientes sobre sua saúde. O objetivo desta pesquisa foi realizar a tradução, adaptação transcultural e validação dos questionários utilizados no Estudo EPOCH-RRT para o contexto brasileiro. Método: Trata-se de estudo metodológico que consistiu na tradução inicial, síntese das traduções, retro tradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-teste e avaliação das propriedades psicométricas do instrumento. Todos os preceitos éticos foram seguidos. Resultados: Os questionários foram traduzidos, adaptados e validados para o contexto brasileiro. Adicionalmente, foi aplicado em 84 pacientes renais crônicos em hemodiálise, diálise peritoneal e ambulatoriais. Discussão: Há carência de enfoque educativo-terapêutico dirigido aos pacientes com DRC, e o questionário EPOCH-RRT pode ser uma ferramenta para serviços de diálise brasileiros mudarem esse paradigma.

Perception of internal medicine residents regarding psychiatric patients' care / Percepções de médicos residentes em clínica médica em relação ao atendimento de pacientes psiquiátricos

Abstract: Introduction: Mental disorders are accountable for the segregation of patients in many diverse cultures and historical moments worldwide. The evolution of neuroscience, technologies and advances in the psychosocial sphere have not been enough to change this paradigm. Many people still fear having social relations with someone with a psychiatric disorder, despite scientific progress and efforts to reduce prejudice in recent decades. Objective: The aim of this study was to assess the training in mental health during the undergraduate course offered to residents in Internal Medicine and analyze the feelings, perceptions, and stigmas of these physicians regarding the care offered to patients with mental disorders. Method: This study has a qualitative, quantitative approach and descriptive, cross-sectional design. Thirty-two residents in Internal Medicine participated and, for comparison, the questionnaires were also answered by 8 residents in Psychiatry. Two instruments were applied: one for the characterization of the participants' sociodemographic profile and the attribution questionnaire (AQ-26B). Qualitative data were obtained through a focus group with 14 residents and the content analysis was used for categorization. The most frequent categories were illustrated with Pareto charts. Results: The results demonstrated that residents in internal medicine showed higher indexes of stigma regarding aspects such as fear and intolerance. It was also possible to infer gaps related to training in mental health, low perception of care responsibility, in addition to the difficulty in legitimizing complaints and showing negative feelings. Conclusion: One can conclude the need for educational interventions that promote the decrease of the stigma and the search for training regarding comprehensive and empathic care for patients with mental disorders.

Resumo: Introdução: Os transtornos mentais são responsáveis pela segregação de pacientes em diversas culturas e momentos históricos globalmente. A evolução das neurociências, tecnologias e avanços na esfera psicossocial não têm sido suficientes para mudar este paradigma. Muitas pessoas ainda temem ter relações sociais com alguém com transtorno psiquiátrico, apesar dos avanços científicos e dos esforços para reduzir o preconceito nas últimas décadas. Objetivo: Este estudo teve como objetivos avaliar a formação em saúde mental na graduação oferecida a médicos residentes de clínica médica e analisar os sentimentos, as percepções e os estigmas deles ante a assistência a pacientes com transtornos mentais. Método: Trata-se de um estudo com abordagens qualitativas e quantitativas, de natureza descritiva e transversal. Participaram 32 residentes de clínica médica, e, para comparação, os questionários foram respondidos por oito residentes de psiquiatria. Aplicaram-se dois instrumentos: um para a caracterização do perfil sociodemográfico dos participantes e o questionário de atribuição (AQ-26B). Os dados qualitativos foram obtidos por meio de grupo focal com 14 residentes, e empregou-se a análise de conteúdo para categorização. As categorias de maior frequência foram ilustradas com diagramas de Pareto. Resultado: Como os residentes de clínica demonstraram maiores índices de estigma em aspectos como medo e intolerância, intuiu-se que há lacunas na formação em saúde mental, baixa percepção de responsabilidade do cuidado, além de dificuldade em legitimar as queixas e exibir sentimentos negativos. Conclusão: Concluiu-se pela necessidade de intervenções educacionais que fomentem a diminuição do estigma e a busca de capacitação para o cuidado integral e empático de pessoas com transtornos mentais.

Resistant and refractory hypertension: two sides of the same disease? / Hipertensão resistente e refratária: duas faces de uma mesma doença?

Abstract Refractory hypertension (RfH) is an extreme phenotype of resistant hypertension (RH), being considered an uncontrolled blood pressure besides the use of 5 or more antihypertensive medications, including a long-acting thiazide diuretic and a mineralocorticoid antagonist. RH is common, with 10-20% of the general hypertensives, and its associated with renin angiotensin aldosterone system hyperactivity and excess fluid retention. RfH comprises 5-8% of the RH and seems to be influenced by increased sympathetic activity. RH patients are older and more obese than general hypertensives. It is strongly associated with diabetes, obstructive sleep apnea, and hyperaldosteronism status. RfH is more frequent in women, younger patients and Afro-americans compared to RFs. Both are associated with increased albuminuria, left ventricular hypertrophy, chronic kidney diseases, stroke, and cardiovascular diseases. The magnitude of the white-coat effect seems to be higher among RH patients. Intensification of diuretic therapy is indicated in RH, while in RfH, therapy failure imposes new treatment alternatives such as the use of sympatholytic therapies. In conclusion, both RH and RfH constitute challenges in clinical practice and should be addressed as distinct clinical entities by trained professionals who are capable to identify comorbidities and provide specific, diversified, and individualized treatment.

Resumo A Hipertensão Arterial Refratária (HARf) representa um fenótipo extremo da hipertensão arterial resistente (HAR), sendo considerada a falência ao tratamento apesar do uso de 5 ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico de longa ação e um antagonista mineralocorticoide. A HAR é comum (10-20%) entre os hipertensos em geral, sendo decorrente de hiperatividade do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona e retenção hidrossalina. Aqueles com HARf correspondem a 5-8% dos resistentes e parecem sofrer maior influência catecolaminérgica. Os resistentes tendem a ter maior idade, ao sobrepeso e à obesidade. Comorbidades incluem diabetes, apneia obstrutiva do sono e status de hiperaldosteronismo. Refratários são afro-americanos em maior proporção, mais jovens e, predominantemente, mulheres. Ambos são fortemente associados à elevada albuminúria, HVE, doenças cardio e cerebrovasculares, além da doença renal crônica. O fenômeno do jaleco branco parece ser mais evidente nos resistentes. Quanto ao tratamento, a intensificação da terapia diurética está indicada nos resistentes, enquanto na HARf, a falência à terapia impôs novas alternativas de tratamento ("simpaticolíticas"). Em conclusão, tanto a HAR quanto a HARf constituem-se desafios na prática clínica e devem ser abordadas como entidades clínicas distintas por profissionais especialistas que identifiquem comorbidades e venham a prover um tratamento específico, diversificado e individualizado.

Diferenças e desigualdades no acesso a terapia renal substitutiva nos países do BRICS / Differences and inequalities in relation to access to renal replacement therapy in the BRICS countries

A doença renal terminal (DRT) é um importante problema de saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento, em vista dos altos recursos econômicos necessários para manutenção dos pacientes nas diversas formas de terapias renais substitutivas (TRS) existentes. O objetivo deste artigo é analisar as diferenças e as desigualdades que envolvem o acesso a TRS nos países que compõem o BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul). Estudo aplicado, descritivo, transversal, qualitativo e quantitativo, com análise documental e pesquisa bibliográfica, tendo como fonte de dados censos nacionais e publicações científicas envolvendo o acesso a TRS em tais países. Verificou-se evidências de iniquidade no acesso a TRS em todos os países do BRICS, ausência de censos de diálise e transplante nacionais (Índia), ausência de legislações efetivas que inibam a comercialização de órgãos (Índia e África do Sul) e uso de transplantes de doador falecido de prisioneiros (China). A construção de mecanismos que promovam compartilhamento de benefícios e de solidariedade no campo da cooperação internacional na área da saúde renal passa pelo reconhecimento das questões bioéticas que envolvem o acesso a TRS nos países do BRICS.

Educação nutricional para pacientes renais crônicos em programa de hemodiálise / Nutritional education for chronic renal failure patients inhemodialysis program

Introduction: Nutritional education is an important matter for hemodialysis patients because it can change patient behavior and, therefore, improve nutritional status, decreasing risks of inadequate diets. Objectives: To evaluate the effects of a specific nutritional education program developed for patients undergoing hemodialysis and the changes that may be induced by the program. Methodology: The effects of the nutritional education program were studied in 27 hemodialysis patients (13 men) with mean age of 50.2±13 years. Before and after the nutritional program, patients answered feed surveys and had their basic nutritional knowledge, laboratory test results, and interdialytic weight gain evaluated. The educational nutrition program itself was evaluated by questioning patients on their impressions and perceptions on the course. Results: A low level of knowledge of nutritional basic aspects was observed before the course, while a significant improvement of understanding was verified after the course (24% and 60% of correct answers before and after the course, respectively; p<0.0001). It was possible to observe a significant reduction of the blood potassium level after the course (5.2±0.9 vs 4.7±0.7mEq/L; p=0.029, before and after the course, respectively), but other laboratory variables were not modified. The feed questionnaire and the interdialytic weight gain were similar in both moments: pre and post course. The evaluation of the course by the patients was extremely positive. Conclusions: The educational nutrition program promoted a gain of knowledge in nutritional aspects for dialysis patients, but it did not foster significant changes in the quality or amount of food intake, interdialytic weight gain, and laboratorial levels. A positive assessment of the program was observed. It is possible that changes in the nutritional aspects andlaboratorial levels demand more monitoring time.

Introdução: A educação nutricional é importante para pacientes em hemodiálise, uma vez que pode provocar mudanças comportamentais, melhorar o estado nutricional e diminuir os riscos de dietas inadequadas. Objetivos: Avaliar os efeitos de um programa de educação nutricional para pacientes em hemodiálise e avaliar as mudanças induzidas por ele. Metodologia: Os efeitos do curso educacional foram estudados em 27 pacientes em hemodiálise (13 homens e 14 mulheres), com idade média de 50,2 ± 13 anos. Antes e após o curso, os pacientes foram submetidos a avaliações de conhecimentos relacionados à nutrição, inquéritos limentares, análise dos exames laboratoriais e do ganho de peso interdialítico. O programa educacional foi avaliado através de questionamento aos pacientes sobre suas impressões, percepções e a importância atribuída às aulas. Resultados: Observou-se baixo nível de conhecimento sobre aspectos básicos de nutrição antes do curso (24% de acerto) e importante acréscimo de conhecimento após o mesmo (60% de acerto p < 0,0001). Em relação aos exames laboratoriais, houve diminuição dos valores médios de potássio (5,2 ± 0,9 para 4,7 ± 0,7mEq/L; p = 0,029 antes e após o curso). Outras variáveis laboratoriais, como os inquéritos alimentares e o ganho de peso interdialítico, mostraram-se similares nos dois momentos. Houve elevada satisfação dos pacientes com o curso. Conclusões: O curso melhorou o nível de compreensão dos pacientes sobre os aspectos nutricionais, foi bem avaliado por eles, mas não induziu a mudanças significativas no comportamento alimentar e nos exames laboratoriais. É possível que essas alterações demandem maior tempo de observação.

Parameters of glycemic control in type 2 diabetic patients on hemodialysis or peritoneal dialysis: implications for clinical practice / Parâmetros do controle glicêmico em pacientes com diabetes melito tipo 2 em hemodiálise ou diálise peritoneal: implicações para a prática clínica

OBJECTIVE: To better explore the relationship between parameters of glycemic control of T2DM in RRT, we studied 23 patients on hemodialysis (HD), 22 on peritoneal dialysis (PD), and compared them with 24 T2DM patients with normal renal function (NRF). MATERIALS AND METHODS: We performed, on four consecutive days, 10 assessments of capillary blood glucose [4 fasting, 2 pre- and 4 postprandial (post-G) and average (AG)], random glycemia, and HbA1c in all patients. RESULTS: Preprandial blood glucose was greater in patients on RRT compared with NRF. Correlations between AG and HbA1c were 0.76 for HD, 0.66 for PD, and 0.82 for NRF. The regression lines between AG and HbA1c were similar for patients on HD and with NFR, but they were displaced upward for PD. CONCLUSION: Similar HbA1c values in PD patients may correspond to greater levels of AG than in HD or NRF patients.

OBJETIVO: Para melhor explorar a relação entre os parâmetros de controle glicêmico em DM2 em TRS, estudamos 23 pacientes em hemodiálise (HD), 22 em diálise peritoneal (DP) em comparação à 24 DM2 com função renal normal (FRN). MATERIAIS E MÉTODOS: Em quatro dias consecutivos, realizamos 10 glicemias capilares [4 em jejum, 2 pré- e 4 pós-prandiais (G-pós) e a média glicêmica (MG)], glicemia aleatória e HbA1c em todos os pacientes. RESULTADOS: As glicemias pré-prandiais foram mais elevadas nos pacientes em TRS se comparadas àqueles com FRN. As correlações entre MG e HbA1c foram em HD = 0,76; DP = 0,66 e FRN = 0,82. As retas de regressão entre MG e HbA1c assemelham-se nos pacientes em HD e NFR e estão deslocadas para cima em DP. CONCLUSÃO: Valores similares de HbA1c podem corresponder a MG maiores em pacientes em DP do que em HD ou FRN.

Aspectos nutricionais e epidemiológicos de pacientes com doença renal crônica submetidos a tratamento hemodialítico no Brasil, 2010 / Nutritional and epidemiological aspects of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis from Brazil, 2010

INTRODUÇÃO: O Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) realizou, em 2010, o primeiro Censo Brasileiro de Nutrição em pacientes em Hemodiálise. Dados multicêntricos contribuem para o desenvolvimento de condutas clínicas e intervenção nutricional. OBJETIVO: Descrever aspectos nutricionais e epidemiológicos de pacientes em hemodiálise. MÉTODO: Estudo transversal em 36 clínicas de diálise, 2.622 participantes selecionados aleatoriamente. Foram coletados: registros sociodemográficos, clínicos, bioquímicos e antropométricos. RESULTADOS: Dos pacientes, 60,45% era da região Sudeste, 13,53% Nordeste, 12,81% Sul, 10,33% Centro-Oeste e 2,86% Norte. Cerca de 58% eram homens e 63,1% tinham menos de 60 anos. Casados ou em união estável, 58,5% deles. Aproximadamente 80% dependia do Sistema Único de Saúde. O tabagismo apresentou diferença entre sexo e idade. As etiologias presuntivas foram nefroesclerose hipertensiva 26,4%, nefropatia diabética 24,6%, causas desconhecidas/não diagnosticadas 19,9%, glomerulopatias 13,6% e outros 11,2%. A hipertensão arterial e o Diabetes Mellitus acometiam aproximadamente 30% dos pacientes, principalmente aqueles acima de 60 anos. O Índice de Massa Corporal não diferiu entre sexos, embora tenha diferido entre grupos etários e quando utilizados critérios de avaliação distintos. A média de circunferência da cintura de homens e mulheres foi, respectivamente, 90,5 cm e 88,0 cm. O perfil lipídico não diferiu entre às faixas etárias, porém, houve diferenças entre sexos. Os valores de albumina estiveram menores nas mulheres e em pacientes com idade superior a 60 anos. CONCLUSÃO: O estudo caracterizou os pacientes em hemodiálise no Brasil em 2010, podendo subsidiar novos estudos para acompanhamento de transições nutricionais e epidemiológicas da população.

INTRODUCTION: The Nutrition Committee of the Brazilian Society of Nephrology (SBN) held in 2010 the first Brazilian Nutrition Census in hemodialysis patients. Multicenter data contribute to clinical development and nutritional intervention. OBJECTIVE: To describe epidemiological and nutritional aspects of hemodialysis patients. METHOD: Cross-sectional study in 36 dialysis clinics and 2,622 randomly selected participants. Socio-demographical, clinical, biochemical and anthropometric records were collected. RESULTS: 60.45% of the patients lived in the Brazilian Southeast. 13.53% came from Northeast region, while 12.81% from South, 10.33% from Midwest and 2.86% from North regions. Approximately 58% were male and 63.1% were below 60 years old. 58.5% of patients were married or in cohabitation. Around 80% of them depended on the government Unified Health System. Smoking showed a difference between gender and age. Presumptive etiologies were Hypertensive Nephrosclerosis (26.4%), Diabetic Nephropathy (24.6%), unknown/undiagnosed causes (19.9%), Glomerulopathies (13.6%) and others (11.2%). Both Hypertension and Diabetes Mellitus affect approximately 30% of patients, especially over 60 years. Body Mass Index did not differ between genders, although it differed between age groups and when used different evaluation criteria. Men and women average waist circumference were respectively 90.5 and 88.0 cm. Lipid profile did not differ between age groups, but it did between genders. Albumin values were lower in women and in patients older than 60 years. CONCLUSION: This study characterized Brazilian hemodialysis patients in 2010, and may support further studies to monitor nutrition and epidemiological transitions of the population.

Tratamento da hipertensão arterial no paciente com deficit de função renal / Treatment of hypertension in patients with renal function impairment

A hipertensao arterial pode ser causa e consequencia da insuficiencia renal cronica (IRC). Neste artigo revisamos os mecanismos fisiopatologicos da hipertensao arterial associada à IRC em fase pre-dialetica, o tratamento não-farmacologico, constituido fundamentalmente na restrição de sodio/volume e manutenção do peso seco, e o tratamento farmacologico. A pressão arterial deve ser reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg ou 125/75 mmHg caso coexista proteineria > 1 g/dia. O tratamento medicamentoso deve dar preferencia pelo uso de drogas que bloqueiem o sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora da angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina II), pois estas drogas oferecem proteção renal mais efetiva. Deve-se ter precaução com a hiperpotassemia cuja frequenciaé relativamente baixa. Habitualmente é necessaria a associação de multiplos agentes anti-hipertensivos, cujas indicações e precauções são revisadas de forma breve

Sistema renina-angiotensina-aldosterona e nefropatias não diabéticas / The renin-angiotensin-aldosterone system and non-diabetic nephropathies

As glomerulopatias progressivas ainda permanecem como etiologia importante de insuficiência renal crônica terminal (IRCT) em todo o mundo e, similarmente, no Brasil. O estudo dos mecanismos que determinam a progressão das lesões glomerulares para cronicidade reveste-se de vital importância. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é certamente um dos inúmeros fatores envolvidos, pelos seus efeitos hemodinâmicos, não-hemodinâmicos e estruturais, sendo que o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e, possivelmente, do antagonistas dos receptores AT da angiotensina II, se constitua em opção terapêutica racional, baseada em dados evidenciados na literatura. As ações nefroprotetora destes bloqueadores aparentemente independem de sua eficácia anti-hipertensiva. Embora existam controvérsia e os trabalhos em glomerulopatias não-diabéticas sejam mais escassos, é válido apontar o SRAA como implicado, diretamente na progressão de vários tipos de glomerulopatia experimentais e humanas.

Sobrevida de pacientes renais cronicos em dialise peritoneal e hemodialise / Survival the patient chronic renal in peritonial dialysis

Analisamos 316 pacientes renais cronicos atebdidos no Conjunto Hospitalar de Sorocaba,que iniciaram uma modalidade dialitica-hemodialise(HD)dialise perotoneal ambulatorial continua(CAPD) ou dialise perotoneal internitente(DPI)-entre jan/91 e jun/96 e nela permaneceram por pelo menos 3 meses.A media de idade foi de 47,8 +ou-15 anos,55 por cento eram homens e 76 por cento eram brancos.A etiologia mais frequente foi a nefroesclerose hipertensiva(35,4 por cento)seguida pelo diabetes mellitus(27,8 por cento) e glomerulonefrites(16,5 por cento.A sobrevida global aos 12 e 36 meses foi semelhante na HD e CAPD:74 por cento e 55,1 por cento vs83,8 por cento e 49,8 por cento respectivamnete.Caracterizamos como fatores de risco:diabets mellitus,idade avancada(maior 60 anos) e a CAPD como procedencia para pacientes em HD.A sobrevida foi muito baixa na DPI(21,3 por cento aos 18 meses)nao sendo influenciada por esses fatores de risco

Tratamento de peritonites por bactérias Gram-negativas com aztreonam em pacientes submetidos a diálise peritoneal / Treatment of peritonitis by Gram-negative bacteria with aztreonam in patients submitted to peritoneal dialysis

As peritonites em pacientes submetidos a diálise peritoneal apresentam pior prognóstico quando säo causadas por bactérias Gram-negativas, o que exige um tratamento rápido e com antibióticos de amplo espectro sobre estas bactérias. Analisamos a eficácia de um novo antibiótico monobactâmico, ativo contra a maioria das bactérias aeróbicas Gram-negativas, o aztreonam, no tratamento de peritonites causadas por estas bactérias em 10 pacientes submetidos a diálise peritoneal intermitente e seis pacientes submetidos a diálise peritoneal ambulatorial contínua, todos fazendo diálise com cateter permanente (Tenckhoff). Os microorganismos isolados mais comumente foram Pseudomonas sp. em oito casos (50,0 por cento e Enterobacter sp. em tres casos (18,8 por cento). Após monoterapia com aztreonam, obtivemos cura em 13(81,2 por cento) episódios. Em três destes pacientes, entretanto, a cura só foi obtida após retirada do cateter de Tenckhoff. Nos três casos em que houve falência do tratamento com aztreonam, só se obteve cura após mudança do esquema terapêutico, tendo sido necessária a retirada do cateter em dois casos. Näo foram observados efeitos colaterais significativos devido a administraçäo do aztreonam. Os resultados do presente estudo demonstram a eficácia desta droga para tratamento das peritonites por agentes Gram-negativos em pacientes submetidos a diálise peritoneal