Cardiomiopatia da Doença de Chagas / Chagas disease cardiomyopathy

A cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC) é resultante de miocardite fibrosante focal de baixa intensidade, mas incessante, causada pela infecção persistente do T cruzi, associada à inflamação mediada por mecanismos imunes adversos. Cerca de 30% dos infectados desenvolvem, ao longo da vida, a forma crônica cardíaca da doença de Chagas com manifestação clínica proteiforme, que pode incluir morte súbita, sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, eventos cardioembólicos, arritmia e sintomas anginoides. A morte súbita e a progressão da insuficiência cardíaca (IC) são os mecanismos mais comuns de óbito nesta condição. Os aspectos prognósticos mais relevantes são sintomas de IC avançada (CF III/IV da NYHA), cardiomegalia, disfunção sistólica do VE e taquicardia ventricular não sustentada. A prevenção dos eventos cardioembólicos é aspecto importante no manejo dos pacientes com CCDC. Agentes anticoagulantes orais devem ser indicados para pacientes com risco elevado, conforme a presença de um conjunto de fatores de risco: disfunção sistólica do VE, aneurisma apical, alteração da repolarização ventricular ao ECG e idade avançada. O tratamento da IC na CCDC segue os mesmos princípios aplicados à IC secundária à cardiomiopatia dilatada de outras etiologias

Aspectos imunológicos da infecção por Trypanosoma Cruzi - persistência do parasita e autoimunidade / Immunological aspects of Trypanosoma Cruzi infection - persistence of the and autoimmunity

Apesar de a doença de Chagas ter sido intensamente estudada ao longo de mais de um século desde sua descoberta, existem lacunas de conhecimento com relação aos mecanismos fisiopatogênicos que levam ao desenvolvimento tardio da cardiomiopatia chagásica crônica. Um aspecto intrigante da doença é a complexa interação entre o hospedeiro e o parasita e suas repercussões. A ocorrência de documentada inflamação tecidual, presente mais intensamente na fase aguda, mas persistente em baixa intensidade também na fase crônica, pode ser consequência do tropismo cardíaco do parasita ou de alterações autoimunes. Nesta revisão, nós abordaremos as evidências do papel patológico da persistência do parasita e da autoimunidade na patogênese da doença de Chagas

Although Chagas disease has been studied intensely for more than a century since it was first discovered, there are gaps in the knowledge of the physiopathogenic mechanism that lead to the late development of chronic chagasic cardiomyopathy. An intriguing aspect of the disease is the complex interaction between the host and the parasite and its repercussions. The occurrence of documented tissue inflammation, which is more intensely present in the acute phase but also persists with lower intensity in the chronic phase, may be a consequence of cardiac tropism of the parasite or of autoimmune changes. In this review, we address the evidence of the pathological role of persistence of the parasite and autoimmunity in the pathogenesis of Chagas disease

O papel do sistema nervoso simpático na insuficiência cardíaca / The role of the sympathetic nervous system in heart failure

Característica das mais proeminentes na insuficiência cardíaca, cursando com dis- função ventricular esquerda sistólica, é a hiperatividade cardiovascular autonômica simpática. lnicialmente interpretada como constituindo mecanismo compensatório capaz de prover suporte ao coração com deficiência contrátil, a hiperestimulação simpática cardiovascular prolongada é, na verdade, responsável por instalação de círculo vicioso profundamente deletério, contribuindo para agravar a disfunção ventricular, e acarretando graves desdobramentos sobre a morbimortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca. Neste artigo, faz-se breve retrospectiva sobre como as pesquisas primordiais visando a comprovar disautonomia em bases funcionais na doença de Chagas precederam a descrição do comprometimento do sistema nervoso autônomo em pacientes com cardiopatias de outras etiologias. São revistos ainda os diversos métodos de detecção da hiperatividade do sistema simpático, desde a análise das concentrações sanguíneas de catecolaminas, do spill-overdessas substâncias no seio coronário, passando pela avaliação das respostas cronotrópicas reflexas a estímulos como o "tilt test" e o esforço físico dinâmico intenso e gradativo, as técnicas de registro invasivo rnicroneurográfico, o imageamento dos terminais nervosos simpáticos em nível miocárdico com técnicas de medicina nuclear, e a análise de variabilidade da frequência cardíaca durante registros Holter eletrocardiogrãficos de 24 horas. Diversos mecanismos e vias aferentes e eferentes participam da hiperatividade do sistema simpático em pacientes com insuficiência cardíaca. O aumento de descargas dos nervos simpáticos eferentes, incluindo a intensificação da liberação de catecolaminas pelas medulares adrenais, tem componentes no próprio sistema nervoso central. Há também perda do efeito inibidor dos receptores adrenérgicos alfa-2 e disfunção dos receptores p-adrenérgicos cardíacos. Ao nível molecular...

A most peculiar characteristic of left ventricular systolic dysfunction cornpli- cated by heart failure is the overactivity of the sympathetic autonomic nervous system. This was initially interpreted as a compensatory mechanism providing support to the failing left ventricle. However, the prolonged sympathetic hyperactivity leads in fact to a vicious cycle that aggravates the left ventricular systolic performance and has serious consequences in terms of morbidity and mortality for patients with heart failure. In this article we briefly review how investigation aiming to establish the functional autonomic impairment in Chagas disease preceded the finding of circulatory dysautonomia in patients with heart failure of other etiologies. We also describe the various methods to assess the sympathetic nervous system in patients, by measuring the blood levels of cathecolamines and their cardiac spill-over in the corona.ry si nus, evaluating baroreflex sensitivity with head-up tilt test and graded strenuous dynamic exerci se, recording microneural peripheral sympathetic potentials, directly imaging the myocardial sympathetic terminais with l23-meta-iodobenzyl-guanidine and measuring several indices of heart rate variability after 24 hour Holter electrocardiographic monitoring. Several derangements have been reported involving afferent and efferent sympathetic pathways that lead to adrenergic overactivity in heart failure. There is an overall ...

Avaliação e manejo clínico da disfunção de ventrículo direito na insuficiência cardíaca refratária / Assessment and clinical management of right ventricular dysfunction in advanced heart failure

A Insuficiência Cardíaca (IC) refratária pode ser definida como uma condição clínica crônica, como sintomas limitantes, acentuando comprometimento hemodinâmico e elevada mortalidade. Nesse contexto, a disfunção Ventricular Direita (VD)pode ser um aspecto clínico saliente, comumente dominando o quadro clínico. Em contraste com a falência ventricular esquerda, a disfunção do VD permanece praticamente ignorada, com escassas orientações em diretrizes para o manejo dessa condição clínica. Um dos mais importantes fatores determinantes da disfunção ventricular direita neste cenário é o aumento da pós-carga ventricular direita devido à hipertensão arterial pulmonar, que, por sua vez, é secundária à congestão pulmonar venosa crônica atribuída à falência ventricular esquerda. Essa disfunção de VD possui forte correlação com aumento da mortalidade. Apesar da falta de recomendações nas diretrizes, é um conceito embasado em aspectos clínicos e fisiopatológicos que o tratamento otimizado da IC esquerda é o primeiro passo necessário no manejo da disfunção do VD. Não existe terapia especificamente direcionada para o tratamento da insuficiência cardíaca direita, mas a terapêutica recomendada para o tratamento da disfunção do VE promove redução da pressão capilar pulmonar, da pressão da artéria pulmonar e consequente melhora da disfunção do VD, sendo estes pontos mais efetivos do tratamento. O racional do tratamento da disfunção do VD contempla três elementos da fisiologia cardiovascular: a pré-carga, a contratilidade e a pós-carga. Além disso, novas alternativas terapêuticas têm emergido, como inibidores de fosfodiesterase-5, terapia de ressincronização e dispositivos de assistência ventricular, mas que ainda carecem de estudos mais amplos para a implementação na prática clínica.

Advanced Heart Failure (HF) can be defined as a chronic medical, conditions, whit limiting symptons, severe hemodynamic impairment and high mortality. In this context, the Right Ventricular (RV) dysfunction can be a salient clinical aspect, and commonly dominate the clinical scenario. In contrast to left ventricular failure, RV dysfunction remains largely ignored, with little recommendations in the guidelines for the management of this conditions. one of the most important determinats of right ventricular dysfunction in this scenario is the increased right ventricular afterload due to pulmonary arterial hypertension, which is secondary to chronic pulmonary venous congestion attribuited to left ventricular failure. This form of RV dysfunction is strongly carrelated with increased mortality. Despite the lack of recommendations in the guidelines, it is a concept based on clinical and pathophysiological aspects that optimal treatment of left ventricular failure is the first necessary step in the management of RV failure. There is no specifically targeted for the treatment of right heart failure, but the recommended therapy for the treatment of LV dysfunction causes a reduction in pulmonary capillary wedge pressure, pulmonary artery pressure and consequent improvement in RV dysfunction, which are the most effective points of the treatment of RV dysfunction has three elements of cardiovascular physiology: the preload, contractility and afterload. Furthermore, new therapieshave recently emerged such as phosphodiesterase-5 inhibitors, cardiac resynchronization therapy and ventricular assist devices, but they still require further studies for implementation in clinical practice.

Base racional e plano de estudo prospectivo para avaliar o efeito de terapêutica antiplaquetária e vasodilatadora microcirculatória em pacientes com cardiopatia chagásica crônica e distúrbios microvasculares coronários / Rationale and design of a prospective study to assess the effect of microcirculatory antiplatelet and vasodilation therapy in patients with chronic chagas heart disease and coronary microvascular disease

Introdução: Há evidência, embasada por estudos em modelos experimentais de infecção pelo Trypanosoma cruzi, e também por investigações histopatológicas em humanos com a doença de Chagas, de que distúrbios de natureza isquêmica participem da patogênese de lesões miocárdicas na fase crônica da moléstia. Esses distúrbios isquêmicos derivam de desregulação microcirculatória. Dor precordial atípica é sintoma comum em pacientes na fase crônica da doença de Chagas. Em substancial proporção desses pacientes, apesar da inexistência de obstruções coronárias angiograficamente detectáveis, documenta-se com cintilografia miocárdica a ocorrência de distúrbios perfusionais durante o estresse, que são reversíveis após repouso. Métodos: Estudo unicêntrico, prospectivo, de coorte única, com intervenção terapêutica seguida de reavaliação quantitativa, após 90 dias, da área ventricular apresentando alterações perfusionais isquêmicas inicialmente detectadas em pacientes cardiopatas chagásicos com coronárias angiograficamente normais. A cintilografia miocárdica de perfusão será executada com o método SPECT,antes e após 90 dias da intervenção terapêutica, tendo os estamibi-Tc99m como radiotraçador e o esforço físico ou o estímulo vasodilatador com dipiridamol como estressores. A intervenção terapêutica consistirá de ácido acetilsalicílico (dose de 100 mg diária) associado a verapamil (dose diária de160 mg, em duas tomadas de 80 mg). O desfecho primário do estudo será redução > 50% da área ventricular de isquemia miocárdica reversível calculada pelo mapa polar da cintilografia miocárdica de perfusão. Conclusões: Este é o primeiro estudo de intervenção terapêutica para atenuar ou reverter alterações miocárdicas isquêmicas de origem microvascular em pacientes com cardiopatia chagásica crônica.

Insuficiência cardíaca: comparação entre o teste de caminhada de seis minutos e o teste cardiopulmonar / Heart failure: comparison between six-minute walk test and cardiopulmonary test / Insuficiencia cardíaca: comparación entre el test de esfuerzo de seis minutos y el test cardiopulmonar

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca crônica (IC) é uma síndrome complexa caracterizada pela redução do débito cardíaco em relação às necessidades metabólicas do organismo, bem como alterações metabólicas e do eixo neuro-hormonal. Sintomas como fadiga muscular e dispneia são notórios e os testes de esforço são amplamente utilizados para a avaliação da capacidade funcional, prognóstico e eficácia das intervenções terapêuticas nessa síndrome. OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do teste de caminhada de seis minutos (TC6') em pacientes com IC e correlacionar a magnitude das variáveis atingidas no pico do esforço do TC6' com as de um teste cardiopulmonar (TCP). MÉTODOS: Foram estudados 16 pacientes (12 homens e 4 mulheres) com diagnóstico de IC CF I-II (NYHA). Os voluntários foram submetidos a dois testes TC6' (TC6'1 e TC6'2) com intervalo de 30 minutos entre eles; posteriormente realizaram um TCP máximo. RESULTADOS: Todas as variáveis obtidas nos dois TC6' mostraram-se significantes, com altas correlações: distância percorrida (DP) (r = 0,93; p < 0,0001), frequência cardíaca (FC) (r = 0,89; p < 0,0001), consumo de oxigênio (VO2) (r = 0,93; p < 0,0001) e escala de percepção de esforço (r = 0,85; p < 0,0001). Por sua vez, todas as variáveis analisadas no TC6' mostraram correlações moderadas e significantes com as variáveis obtidas no TCP, a saber: FC pico (r = 0,66; p = 0,005); VO2 (r = 0,57; p = 0,02) e VO2 no TCP e DP no TC6'2 (r = 0,70; p = 0,002). CONCLUSÃO: O TC6' foi reprodutível nesse grupo de pacientes com IC (NYHA - I-II) e se correlacionou com o TCP. Sendo assim, apresenta-se como ferramenta de avaliação fidedigna, constituindo-se numa alternativa adequada, segura e de baixo custo para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos em pacientes com IC.

BACKGROUND: Chronic heart failure (HF) is a syndrome characterized by reduced cardiac output in relation to the metabolic needs of the organism, as well as metabolic and neurohormonal axis abnormalities. Symptoms such as fatigue and dyspnoea are notorious and stress tests are widely used to assess functional capacity, prognosis and effectiveness of therapeutic interventions in this syndrome. OBJECTIVE: To evaluate the reproducibility of the six-minute walk test (6MW) in patients with HF and correlate the magnitude of the variables reached at peak exercise of the 6MWT with a cardiopulmonary exercise test (CPET). METHODS: We studied 16 patients (12 men and 4 women) diagnosed with HF FC I-II (NYHA). The volunteers underwent two 6MWT (6MWT'1 and 6MWT'2) with 30-minute interval between them; then, they underwent a maximum CPET. RESULTS: All variables obtained in the two 6MWT' proved to be significant with high correlations: distance walked (DW) (r = 0.93, p < 0.0001), heart rate (HR) (r = 0.89, p < 0.0001), oxygen consumption (VO2) (r = 0.93, p < 0.0001) and scale of perceived exertion (r = 0.85, p < 0.0001). In turn, all variables analyzed in the 6MWT' showed significant and moderate correlations with the variables obtained from the CPET, namely: peak HR (r = 0.66; p = 0.005); VO2 (r = 0.57; p = 0.02) and VO2 in the CPET and DT in the 6MWT'2 (r = 0.70; p = 0.002). CONCLUSION: The 6MWT was reproducible in this group of patients with HF (NYHA - I-II) and correlated with the CPET. Therefore, it is a tool for reliable evaluation, and a suitable, safe and low-cost alternative for the prescription of aerobic exercise in patients with HF.

FUNDAMENTO: La insuficiencia cardíaca crónica (IC), es un síndrome complejo que se caracteriza por la reducción del débito cardíaco con relación a las necesidades metabólicas del organismo, como también por las alteraciones metabólicas y del eje neuro hormonal. Los síntomas como el cansancio muscular y la disnea son notables y los test de esfuerzo son ampliamente utilizados para la evaluación de la capacidad funcional, pronóstico y eficacia de las intervenciones terapéuticas en ese síndrome. OBJETIVO: Evaluar la reproductibilidad del test de esfuerzo de seis minutos (TE6') en pacientes con IC y correlacionar la magnitud de las variables alcanzadas en el pico del esfuerzo del TE6' con las de un test cardiopulmonar (TECP). MÉTODOS: Se estudiaron 16 pacientes (12 hombres y 4 mujeres) con un diagnóstico de IC CF I-II (NYHA). Los voluntarios se sometieron a dos test TE6' (TC6'1 y TC6'2), con un intervalo de 30 minutos entre ellos. Posteriormente realizaron un TECP máximo. RESULTADOS: Todas las variables obtenidas en los dos TE6' fueron significativas, y con altas correlaciones: distancia recorrida (DR) (r = 0,93; p < 0,0001), frecuencia cardíaca (FC) (r = 0,89; p < 0,0001), consumo de oxígeno (VO2) (r = 0,93; p < 0,0001) y escala de percepción de esfuerzo (r = 0,85; p < 0,0001). A su vez, todas las variables analizadas en el TE6' mostraron correlaciones moderadas y significativas con las variables obtenidas en el TECP, a saber: FC pico (r = 0,66; p = 0,005); VO2 (r = 0,57; p = 0,02) y VO2 en el TECP y DR en el TE6'2 (r = 0,70; p = 0,002). CONCLUSIÓN: El TE6' se pudo reproducir en ese grupo de pacientes con IC (NYHA - I-II) y se correlacionó con el TECP. Por lo tanto, se presenta como una herramienta de evaluación fidedigna y constituye una alternativa adecuada, segura y de bajo coste para la prescripción de ejercicios físicos aeróbicos en pacientes con IC.

Tônus e diâmetro arterial coronário não se correlacionam com o grau de denervação autonômica em pacientes com cardiopatia chagásica crônica / Coronary artery diameter and baseline tonus do not correlate with degree of cardiac parasympathetic impairment in patients with chronic chagas cardiomypathy

Introdução: Portadores de cardiopatia chagásica crônica (CCC) apresentam precoce e intensa disautonomia, postulando-se potenciais anormalidades vasomotoras coronárias e conseqüente isquemia e fibrose miocárdica. Esta investigação correlacionou o grau de denervação parassimpática cardíaca com o diâmetro e o tônus arterial coronário. Método: Em 18 pacientes com CCC (55 ± 9 anos, 8 do gênero masculino) e 23 voluntários normais (37 ± 11 anos, 16 do gênero masculino), avaliou-se a sensibilidade barorreflexa (SBR) com monitoração contínua da pressão arterial (PA) e indução de aumentos transitórios da PA por administração endovenosa de fenilefrina (50 µg a 150 µg). Cateterismo cardíaco com cinecoronariografia basal e 5 minutos após 5 mg de dinitrato de isossorbida (DNIS) foi realizado em pacientes chagásicos. Análise quantitativa do diâmetro arterial coronário foi realizada off-line nas duas condições. O tônus basal arterial coronário foi estimado pelo aumento porcentual do diâmetro após DNIS. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi calculada pelo método de Dodge biplanar na ventriculografia de contraste, usando-se ecocardiografia bidimensional para o diâmetro diastólico (DDVE) e estimativa da massa do ventrículo esquerdo. Resultados: Verificou-se acentuada redução da SBR (4,1 ± 1,7 ms/mmHg) na CCC comparativamente aos controles (15,0 ± 1,5 ms/mmHg) (p < 0,001). O diâmetro coronário médio foi de 2,2 ± 0,3 mm, correlacionando-se significativamente com variáveis expressando remodelamento cardíaco: FEVE (p = 0,017, R = 0,554), DDVE (p = 0,0036, R = 0,648) e massa VE (p = 0,022, R = 0,534). Não foi observada correlação significante entre diâmetro coronário e SBR (p = 0,457, R = 0,187). O tônus arterial coronário basal foi de 13 ± 17%, sem correlação com qualquer variável, incluindo o diâmetro coronário (p = 0,386, R = 0,218) e a SBR (p = 0,822, R = 0,057). Conclusões: A denervação parassimpática não parece influenciar o diâmetro e o tônus arterial coronário basal na CCC.

Background: Chronic Chagas Cardiomyopathy (CCC) induces early severe cardiac dysautonomia, potentially causing derangements in the regulation of coronary vasomotion and leading to myocardial ischemia and fibrosis. We assessed the correlation between dysautonomia severity and coronary artery diameter and tonus. Methods: Eighteen patients with CCC (55±9 yrs, 8 males) and 23 normal volunteers (37±11 yrs, 16 males) were investigated. Both groups underwent evaluation of baroreflex sensitivity (BRS) by means of invasive arterial pressure (AP) monitoring and transient increases of AP induced by intravenous phenilephrinefrin injections (50-150µg). Patients with CCC had cardiac catheterization and coronary angiography at baseline and 5 min. after administration of 5mg of isosorbide-dinitrate (ISDN). Quantitative coronary analysis was performed off-line for both conditions (baseline and post-ISDN). Baseline coronary artery tonus was calculated by the percent diameter increase after ISDN. LVEF was calculated by Dodge biplane method from contrast ventriculography and 2D-echocardiogram was used for the measurement of LV diastolic diameter and mass. Results: CCC patients showed severe reduction of the BRS (4.1 ± 1.7 ms/mmHg) as compared to controls (15.0 ± 1.5 ms/mmHg), p < 0.001. Mean coronary artery diameter was 2.2 ± 0.3 mm, and was significantly correlated with parameters of LV remodeling: LEFF (p = 0.017, R = 0.554), LVDD (p = 0.0036, R = 0.648) and LV mass (p = 0.022, R = 0.534). No significant correlation occurred between coronary diameter and the BRS (p = 0.457, R = 0.187). Baseline coronary tonus was 13 ± 17%, without correlation with any variables, including coronary diameter (p = 0.386, R = 0.218) and BRS (p = 0.822, R = 0.057). Conclusions: Cardiac parasympathetic impairment does not seem to determine coronary artery diameter and tonus in patients with CCC.

Insuficiência cardíaca na doença de Chagas / Chagas' heart disease and heart failure

A cardiopatia chagásica é condiçäo mórbida altamente prevalente no continente americano e acarreta elevadas morbidade. Além do significativo ônus socioeconômico para naçöes em desenvolvimento constitui motivaçäo essencial para seu estudo o melhor entendimento de suas marcantes particularidades fisiopatológicas, exteriorizadas também na síndrome de insuficiência cardíaca a ela vinculada. Representam, ainda, aspectos relevantes de sua fisiopatogenia, cujo entendimento tem progredido graças aos recentes avanços técnicos nos instrumentos de investigaçäo: a participaçäo do parasitismo continuado de fibras cardíacas na fase crônica da doença; a identificaçäo da isquemia miocárdica e a denervaçäo autonômica cardíaca precedendo outras manifestaçöes de cardiopatia. É bastante plausível que esses distúrbios constituam potenciais mecanisoms auxiliares e amplificadores da lesäo miocárdica; e, finalmente, o reconhecimento de que a extensa fibrose intersticial miocárdica consequente ao processo inflamatório de natureza auto-imune deve representar fator determinate da falência funcional da bomba cardíaca.

Estratificação prognóstica em sobreviventes ao infarto agudo do miocárdio. Teste ergométrico versus cinecoronariografia / Risk Stratification after Acute Myocardial Infarction. Exercise Stress Test versus Coronary Angiography

PURPOSE: To compare the predictive accuracy for future ischemic events of heart rate limited treadmill exercise test (HET) and coronary angiography (CA) applied to survivors of an uncomplicated myocardial infarction. METHODS: 142 consecutive patients (55 +/- 11 years, 80males), presenting a non complicated acute myocardial infarction (AMI) were included. HET was performed 10 +/- 3 days after AMI, and CA during hospital stay or within 4-6 weeks. HET positivity criteria were: 1) horizontal or down-sloping ST segment displacement > or = 1 mm; 2) angina; 3) arterial pressure drop during exercise; 4) low workload (< 6 METS); 5) complex ventricular arrhythmia. At CA lesions causing > or = 50of luminal reduction were considered significant. HET and CA results were correlated to ischemic events occurring during the follow-up (unstable angina in 20, cardiac death 6, and reinfarction 6). RESULTS: HET was positive in 69 (49) patients, exhibiting a positive predictive value for ischemic events (PV+) of 26and a negative predictive value (PV-) of 77. The mean event-free time was 43 +/- 3 months for positive HET and 46 +/- 3 months for a negative one (p = 0.48). CA showed 0-1 vessel involvement in 93 (66) patients and > or = 2 vessels in 49 (34) patients. The presence of multivascular disease at CA presented a PV+ of 37and PV- of 82; the mean event-free time was 37 +/- 4 months for patients with multivascular involvement and 48 +/- 2 months for patients without this pattern (p = 0.007). CONCLUSION: The predictive accuracy of HET for future ischemic events in the thrombolytic era is markedly reduced. This population of AMI survivors presents an overall good prognosis that seems to justify the poor predictive accuracy of this test.