Consensus on the diagnostic and therapeutic management of chronic spontaneous urticaria in adults - Brazilian Society of Dermatology

Abstract: Background: Urticarias are frequent diseases, with 15% to 20% of the population presenting at least one acute episode in their lifetime. Urticaria are classified in acute ( ≤ 6 weeks) or chronic (> 6 weeks). They may be induced or spontaneous. Objectives: To verify the diagnostic and therapeutic recommendations in chronic spontaneous urticaria (CSU), according to the experience of Brazilian experts, regarding the available guidelines (international and US). Methods: A questionnaire was sent to Brazilian experts, with questions concerning diagnostic and therapeutic recommendations for CSU in adults. Results: Sixteen Brazilian experts answered the questionnaire related to diagnosis and therapy of CSU in adults and data were analyzed. Final text was written, considering the available guidelines (International and US), adapted to the medical practices in Brazil. Diagnostic work up in CSU is rarely necessary. Biopsy of skin lesion and histopathology may be indicated to rule out other diseases, such as, urticarial vasculitis. Other laboratory tests, such as complete blood count, CRP, ESR and thyroid screening. Treatment of CSU includes second-generation anti-histamines (sgAH) at licensed doses, sgAH two, three to fourfold doses (non-licensed) and omalizumab. Other drugs, such as, cyclosporine, immunomodulatory drugs and immunosuppressants may be indicated (non-licensed and with limited scientific evidence). Conclusions: Most of the Brazilian experts in this study partially agreed with the diagnostic and therapeutic recommendations of the International and US guidelines. They agreed with the use of sgAH at licensed doses. Increase in the dose to fourfold of sgAH may be suggested with restrictions, due to its non-licensed dose. Sedating anti-histamines, as suggested by the US guideline, are indicated by some of the Brazilian experts, due to its availability. Adaptations are mandatory in the treatment of CSU, due to scarce or lack of other therapeutic resources in the public health system in Brazil, such as omalizumab or cyclosporine.

Omalizumab para la rinosinusitis crónica / Omalizumab for chronic rhinosinusitis

Resumen INTRODUCCIÓN: La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica de alta prevalencia que compromete la mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. La inmunoglobulina E es un mediador inflamatorio que juega un rol etiopatogénico en esta condición, por lo que se ha planteado que omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-inmunoglobulina E, podría constituir una alternativa de tratamiento. MÉTODOS: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios, de los cuales dos corresponden a ensayos controlados aleatorizados. Concluimos que en pacientes con rinosinusitis crónica, no está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la escala de pólipos nasales, la calidad de vida, el bienestar general o los síntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja. Por otra parte, el uso de omalizumab probablemente se asocia a efectos adversos frecuentes.

Abstract INTRODUCTION: Chronic rhinosinusitis is a high prevalence chronic inflammatory disease that involves nasal mucosa and paranasal sinuses. Immunoglobulin E is an inflammatory mediator that plays an etiopathogenic role in this condition, so omalizumab, an anti-immunoglobulin E monoclonal antibody, might be a therapeutic alternative. METHODS: We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. RESULTS AND CONCLUSIONS: We identified five systematic reviews that included five primary studies overall, of which two correspond to randomized trials. We concluded it is not clear whether omalizumab leads to an improvement in the nasal polyps scale, quality of life, general well-being or nasal symptoms in patients with chronic rhinosinusitis, because the certainty of the evidence is very low. On the other hand, omalizumab is probably associated with frequent adverse effects.

Omalizumabe para o tratamento da asma alérgica grave / Omalizumab for the treatment of severe allergic asthma

Contexto: A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. A OMS estima que atualmente existam 235 milhões de pessoas com asma no mundo. Estima-se que, aproximadamente 5% dos pacientes asmáticos apresentem asma grave não é controlada com CI e LABA. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Asma do Ministério da Saúde classifica a asma em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Para o tratamento da asma grave, o PCDT recomenda o uso de altas doses de CI associado a LABA; no caso da doença não ser controlada com esses medicamentos, pode-se aumentar a dose dos medicamentos e associar corticoide oral na dose mínima efetiva. Pergunta: O uso do omalizumabe é eficaz e seguro como terapia adicional ao tratamento padrão em pacientes diagnosticados com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de média ou alta dose de CI associado a LABA (terapia padrão), quando comparado à terapia padrão isolada? Evidências científicas: Os dados da literatura científica demonstraram que o omalizumabe é um medicamento eficaz em reduzir a incidência de exacerbações, em curto e médio prazo, e em melhorar a qualidade de vida dos pacientes com asma grave não controlada com doses moderadas a altas de CI, associados ou não a LABA. Na maioria dos estudos controlados em adultos, o omalizumabe não mostrou reduções significativas na redução de hospitalizações e atendimentos em emergência ou consultas não programada, quando comparado ao controle. Num estudo que incluiu crianças e adolescentes, o omalizumabe reduziu as hospitalizações relacionadas à asma, mas no estudo que avaliou somente crianças, não houve diferenças entre o omalizumabe e placebo nesse desfecho. O efeito poupador de corticosteroide oral do omalizumabe foi demonstrado nos estudos observacionais. Nos pacientes com asma mais grave, que necessitam do uso de corticosteroide sistêmico e que seriam o grupo que mais se beneficiaria do uso do omalizumabe, as evidências científicas possuem limitações metodológicas. Poucos estudos avaliaram a eficácia do omalizumabe em crianças com asma grave, que provavelmente seriam os maiores beneficiados pela redução das doses de corticosteroides. Discussão: Apesar das evidências científicas demonstrarem a eficácia do omalizumabe na redução de exacerbações e na melhora da qualidade de vida dos pacientes com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de média ou alta dose de CI associado a um LABA, as evidências científicas relacionadas aos benefícios do omalizumabe nos pacientes com doença mais grave, que necessitam de corticosteroides orais de forma contínua ou frequente, ainda são limitadas. Além disso, os dados econômicos apresentados possuem limitações importantes em sua construção, podendo determinar uma tecnologia potencialmente pouco custo-efetiva e de elevado impacto orçamentário. Decisão: Não incorporar o omalizumabe para o tratamento da asma alérgica grave não controlada com uso de média ou alta dose de corticoide inalatório associado a um beta 2-agonista de longa ação, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 28 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 130, de 08 de julho de 2016.

Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual / Guidelines of asthma in the form of a concept map

Objetivo: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sobre a forma de mapa conceitual o consenso de asma na Pediatria. Métodos: foi realizada a revisão do consenso GINA e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um mapa conceitual. Resultados: a asma é definida como doença inflamatória crônica de via aérea inferior. Seu diagnóstico em crianças é clínico e deve basear-se em história de sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A avaliação da asma baseia-se no controle dos sintomas após o tratamento adequado e na minimização dos riscos futuros que contribuem para a ocorrência de exacerbações e gravidade da sintomatologia. De acordo com nível de controle pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e fora de controle. O tratamento visa ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações ("crises"). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se em tentar controlar os fatores de risco potencialmente evitáveis e o tratamento farmacológico é dividido em etapas que variam de um a cinco, com utilização de broncodilatadores de curta ação nas crises além corticoides inalatórios associados ou não a broncodilatadores de longa duração, antagonistas de leucotrienos e ainda anti-IgE na etapa 5. Conclusões: o médico, ao se deparar com uma criança com asma, deve acompanhar periodicamente a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes para o tratamento de maneira individualizada, adequando e analisando a resposta terapêutica passo a passo.(AU)

Objective: the present study aims to present in the form of a conceptual map consensus of asthma in Pediatrics. Methods: the GINA consensus review was performed. Issues and concepts about the theme were presented in the form of a map. Results: Asthma is defined chronic inflammatory disease of the lower airway. The diagnosis of asthma in children is clinical and must be based on a history of characteristic symptoms, physical examination, and evidence of expiratory air flow limitation. The evaluation of asthma is based on symptoms controls after proper treatment and the decrease of future risks that contribute to the occurrence of exacerbations and severity of symptoms. According to level of control can be classified into controlled, partly controlled and out of control. Treatment aims to control symptoms and reduce future risks; non-pharmacological treatment is based on trying to control the potentially avoidable risk factors; The pharmacological treatment is divided into steps ranging from 1 to 5 with use of short-acting bronchodilators for exacerbations, inhaled corticosteroids associated or not with the long-acting bronchodilators; leukotriene antagonists and also anti IgE in step 5. Conclusions: The doctor when faced with a child with asthma should periodically monitor its progress, check the problems and difficulties for the treatment analyzing therapeutic response step by step(AU)