Investigación en el enfermo crítico. Dificultades y perspectivas / Clinical research in critical care. Difficulties and perspectives

En el ámbito de la medicina intensiva, el aumento de la supervivencia ha venido de la mano de la mejora de los cuidados, la detección precoz del deterioro clínico y la prevención de la iatrogenia, mientras que la investigación de nuevos tratamientos se ha seguido de una abrumadora serie de decepciones. Las raíces de estos fracasos hay que buscarlas en la conjunción de problemas metodológicos -comunes a otras disciplinas- y las particularidades de los pacientes críticos. En este artículo se exploran ambos aspectos y se sugieren algunas vías de progreso

In the field of Intensive Care Medicine, improved survival has resulted from better patient care, the early detection of clinical deterioration, and the prevention of iatrogenic complications, while research on new treatments has been followed by an overwhelming number of disappointments. The origins of these fiascos must be sought in the conjunction of methodological problems - common to other disciplines - and the particularities of critically ill patients. The present article discusses both aspects and suggests some options for progress

Estrategia invasiva de rutina en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con disfunción renal. Resultados del registro ARIAM-SEMICYUC / Routine invasive strategy in acute coronary syndrome patients with renal dysfunction. Results of the ARIAM-SEMICYUC registry

OBJETIVO: Evaluar la utilización y efectividad de la estrategia invasiva de rutina (EIR) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST con disfunción renal en el mundo real. MÉTODOS: Estudio de cohortes retrospectivo basado en el registro ARIAM-SEMICYUC (años 2011-2014). Se consideró que había disfunción renal cuando el GFR (Cockroft-Gault) era menor de 60 ml/min (disfunción moderada) o de 30 ml/min (disfunción grave). Se excluyeron los pacientes en los que la coronariografía precoz (< 72 h) se debió a shock cardiogénico o isquemia recurrente. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. El control del confounding se realizó mediante un análisis de propensión. RESULTADOS: Se analizan 4.279 pacientes, de los cuales un 26% tenía disfunción renal moderada y un 5% disfunción grave. Los pacientes con disfunción renal presentaron una mayor gravedad y comorbilidad, una mayor mortalidad hospitalaria (8,6 frente a 1,8%) y una menor utilización de la EIR (40 frente a 52%). Las OR ajustadas mediante emparejamiento para pacientes sin/con disfunción renal fueron de 0,38 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] de 0,17 a 0,81) y 0,52 (IC 95% de 0,32 a 0,87), respectivamente (p de interacción 0,4779). El impacto de la EIR (diferencia de riesgos ajustada) fue mayor en el grupo con disfunción renal (-5,1%, IC 95% entre -8,1 y -2,1, frente a --1,6%, IC 95% entre -2,6 y -0,6, p de interacción = 0,0335). Tampoco se detectó interacción significativa respecto a los demás enlaces considerados (mortalidad en UCI o a los 30 días, riesgo combinado de muerte o infarto, fracaso renal agudo o hemorragias moderadas/graves) . CONCLUSIONES: Los resultados evidencian que la efectividad de la EIR es similar en pacientes con función renal normal o reducida y alertan sobre una infrautilización de esta estrategia en estos últimos

OBJECTIVE: To evaluate the use and effectiveness of a routine invasive strategy (RIS) in patients with acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation with renal dysfunction in the real world scenario. METHODS: A retrospective cohort study based on the ARIAM-SEMICYUC Registry (2011-2014) was carried out. Renal dysfunction was defined as GFR (Cockroft-Gault) < 60 ml/min (moderate dysfunction) or < 30 ml/min (severe dysfunction). Patients in which early angiography (< 72h) was performed due to cardiogenic shock or recurrent myocardial ischemia were excluded. The primary endpoint was hospital mortality. Confounding factors were controlled using propensity score analysis. RESULTS: A total of 4,279 patients were analyzed, of which 26% had moderate renal dysfunction and 5% severe dysfunction. Patients with renal dysfunction had greater severity and comorbidity, higher hospital mortality (8.6 vs. 1.8%), and lesser use of the RIS (40 vs. 52%). The adjusted OR for mortality in patients without/with renal dysfunction were 0.38 (95% confidence interval [95% CI] 0.17 to 0.81) and 0.52 (95% CI 0.32 to 0.87), respectively (interaction P-value = .4779). The impact (adjusted risk difference) of RIS was higher in the group with renal dysfunction (-5.1%, 95% CI -8.1 to -2.1 vs. -1.6%, 95% CI -2.6 to -0.6; interaction P-value = .0335). No significant interaction was detected for the other endpoints considered (ICU mortality, 30-day mortality, myocardial infarction, acute renal failure or moderate/severe bleeding). CONCLUSIONS: The results suggest that the effectiveness of IRS is similar in patients with normal or abnormal renal function, and alert to the under-utilization of this strategy in such patients

Accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST / Accessibility to health care of diabetic patients with acute coronary syndrome ST-segment elevation

OBJETIVOS: El objetivo de este estudio es medir la accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos y analizar si las posibles diferencias en la accesibilidad explican la mayor mortalidad conocida en aquellos. MÉTODOS: Estudio de cohortes retrospectivo, realizado en pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST incluidos en los años 2010 al 2013 del registro ARIAM-SEMICYUC. Se realiza análisis crudo y ajustado mediante regresión logística no condicional. RESULTADOS: Se han analizado 4817 pacientes, de los cuales 1070 (22,2%) son diabéticos. Los pacientes diabéticos contactan con el sistema sanitario de la misma forma que los pacientes no diabéticos aunque con mayor retraso (retraso atribuible al paciente 90 min vs. 75 min con p = 0,004 y retraso prehospitalario 150 min vs. 130 min con p = 0,002). Una vez dentro del sistema sanitario, estos pacientes tienen menor tasa de reperfusión (50 vs. 57,7%; p < 0,001) pero sin objetivar mayor retraso en el tratamiento. Como ya es conocido, los pacientes diabéticos presentan una mayor mortalidad hospitalaria (12,5 vs. 6%; p < 0,001); sin embargo, no se identifican como variables predictoras independientes de la mortalidad ni el retraso atribuible al paciente ni el retraso prehospitalario. CONCLUSIONES: Los pacientes diabéticos tienen una mayor demora en el acceso al sistema sanitario, sin embargo no hemos podido objetivar que esta demora se relacione de forma independiente con la mayor mortalidad

OBJECTIVES: To measure accessibility to health care among diabetic patients and analyze whether differences in delay explain differences in hospital mortality. METHODS: A retrospective cohort study was conducted in diabetic patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation included in the ARIAM-SEMICYUC registry (2010-2013). Crude and adjusted analyses were performed using unconditional logistic regression. RESULTS: A total of 4817 patients were analyzed, of whom 1070 (22.2%) were diabetics. No differences were found in access to health care between diabetic and non-diabetic patients. Diabetic patients presented with longer patient delay (90 min vs. 75 min; p = .004) and prehospital delay (150min vs. 130 min; p = .002). Once the health system was contacted, diabetic patients had a lower reperfusion rate (50% vs. 57.7%; p < .001), but no longer delay in treatment was observed compared with the non-diabetic individuals. Diabetic patients have greater in-hospital mortality (12.5 vs. 6%; p < .001), though neither patient delay nor prehospital delay were identified as independent predictors of in-hospital mortality. CONCLUSIONS: Diabetic patients had a longer delay in access to health care, though such delay was not independently related to increased mortality

Respuesta de los autores: Accesibilidad al sistema sanitario de los pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST / Author's reply: Accessibility to healthcare of diabetic patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation

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Respuesta de los autores: Educación y concienciación en el paciente diabético con síndrome coronario agudo con elevación del ST / Author's reply: Education and awareness in the diabetic patient with ST-segment elevation acute coronary syndrome

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Respuesta de los autores: Predictores del uso de la estrategia invasiva precoz en mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación de ST / Author's reply: Predictors of the use of the early invasive strategy in women with non-ST-elevation acute coronary syndrome

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Trombolisis en el ictus isquémico agudo en centros sin unidad de ictus: ¿derivación a centro de referencia o tratamiento in situ? / Thrombolysis in acute ischemic stroke in centers lacking a stroke unit: referral to reference center or on-site treatment?

Objetivo: Cuantificar los resultados clínicos de la trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un hospital de referencia en pacientes con ictus isquémico atendidos en un hospital sin unidad de ictus. Diseño: Análisis de decisiones de valor esperado y simulación de Monte Carlo. Pacientes y ámbito: Simulación basada en un estudio de cohortes (SIT-MOST) y un meta-análisis de ensayos aleatorizados de trombolisis contra placebo en pacientes con ictus isquémico agudo. Intervenciones: Trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un centro dotado de unidad de ictus. Variables principales: Resultados neurológicos (escala de Rankin modificada) a los 3 meses del ingreso en función de la demora en la aplicación de la trombolisis. Resultados: En las condiciones basales del estudio SIT-MOST (demora inicial de 135min, tiempo de transporte de 60min) el tratamiento in situ fue más efectivo que la derivación a otro hospital (número de pacientes con resultado neurológico favorable de 45,3 frente al 41,3%). En los pacientes atendidos a los 45 minutos, de cada 10 pacientes trasladados se produce un caso adicional con resultado neurológico desfavorable, que se hubiera evitado con el tratamiento trombolítico in situ. En el análisis de Monte Carlo, sesgado en contra del tratamiento in situ mediante una reducción de la efectividad del 30%, el tratamiento in situ fue superior a la derivación de los enfermos en el 77,2% de los casos. Conclusiones: La evidencia disponible no apoya las recomendaciones de la estrategia nacional del ictus y de los diversos planes autonómicos que desaconsejan la realización de trombolisis en hospitales sin unidades de ictus (AU)

Objective: To assess the clinical impact of on-site thrombolysis versus referral to another hospital in patients with ischemic stroke attended in a hospital lacking a stroke unit. Design: Expected value decision analysis and Monte Carlo simulation. Patients and setting: Decision analysis based on a cohort study (SIT-MOST) and a meta-analysis of randomized trials of thrombolysis versus placebo in patients with acute ischemic stroke. Interventions: On-site thrombolysis (in hospitals lacking a stroke unit) versus delayed thrombolysis in a reference hospital. Main outcomes: Neurological outcome (modified Rankin scale) three months after admission according to the delay in the administration of thrombolysis. Results: At baseline (initial delay of 135min, travel time 60minutes), on-site treatment was more effective than referral to another hospital (number of patients with favorable neurological outcome 45.3% versus 41.3%). In patients seen within 45minutes of the onset of symptoms, for every 10 patients transferred there was an additional case with an unfavorable neurological outcome that could have been avoided with on-site thrombolysis. In the Monte Carlo analysis, biased against on-site treatment by a reduction in effectiveness of 30%, on-site treatment was superior to patient referral in 77.2% of the cases. Conclusions: The available evidence does not support the recommendations of the national stroke strategy or some regional plans that discourage the administration of thrombolysis in hospitals without stroke units (AU)

Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevacióntransitoria del segmento ST / Clinical significance of acute coronary syndrome with transient ST-segment

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Hemofiltración en sepsis: ¿cuál es la evidencia? / Hemofiltration in sepsis: What is the evidence?

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Indicadores de calidad en el síndrome coronario agudo para el análisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario / Quality indicators in the acute coronary syndrome for the analysis of the pre- and in-hospital care process

Se presenta un mapa de 27 indicadores para medir la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son atendidos en el ámbito pre e intrahospitalario. Se incluyen indicadores de proceso técnicos (registro de los intervalos asistenciales, realización del ECG, monitorización y acceso venoso, evaluación de los riesgos pronóstico, hemorrágico y de mortalidad intrahospitalaria, empleo de técnicas de reperfusión y realización de ecocardiografía), indicadores de proceso farmacológicos (antiagregación plaquetaria, anticoagulación, trombolisis, administración de beta-bloqueantes, inhibidores de conversión de la angiotensina e hipolipemiantes) e indicadores de resultado (escalas de calidad de la atención prestada y mortalidad) (AU)

We present a map of 27 indicators to measure the care quality given to patients with acute coronary syndrome attended in the pre- and hospital area. This includes technical process indicators (registration of care intervals, performance of electrocardiogram, monitoring and vein access, assessment of prognostic risk, hemorrhage and in-hospital mortality, use of reperfusion techniques and performance of echocardiograph), pharmacological process indicators (platelet receptors inhibition, anticoagulation, thrombolysis, beta-blockers, angiotensin converting inhibitors and lipid lowering drugs) and outcomes indicators (quality scales of the care given and mortality) (AU)

Valor pronóstico de los niveles plasmáticos de sTREM-1 en pacientes con sepsis: un estudio de cohortes / Prognostic value of the sTREM-1 plasma values in patients with sepsis: A cohort study

Objetivo: Evaluar la asociación entre los niveles plasmáticos de soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) y la mortalidad de los pacientes con sepsis. Diseño: Estudio de cohortes prospectivo. Ámbito: Dos unidades de cuidados intensivos generales. Pacientes: Pacientes con sepsis en los que se determinaron los niveles plasmáticos de sTREM-1 durante los 3 primeros días de su presentación. Variables de interés principales: Mortalidad a los 28 días. Resultados: Se analizaron 121 pacientes (el 23% sepsis grave, el 44% shock séptico y el 33% sepsis no grave). La mortalidad a los 28 días fue del 24,8%. Los niveles de sTREM-1 iniciales fueron ligeramente más elevados en los fallecidos que en los supervivientes (mediana de 366,9 frente a 266,5pg/ml; p=0,2668). Una elevación de los niveles de sTREM-1 a lo largo de los 3 primeros días (delta-TREM) superior a 90pg/ml se asoció con un exceso de mortalidad (hazard ratio: 2,68; p=0,0047), con una sensibilidad del 47% y una especificidad del 78%. Este exceso de mortalidad de los pacientes desapareció al ajustar para gravedad mediante análisis de Cox (hazard ratio ajustado de 1,07; p=0,8665). Conclusiones: En pacientes críticos con sepsis, el aumento de los niveles de sTREM-1 a lo largo de los 3 primeros días de evolución se asocia con un exceso de mortalidad, que se explica por la mayor gravedad inicial de estos pacientes. La capacidad discriminativa de este hallazgo es insuficiente para ser útil en la clínica (AU)

Objective: To evaluate the association between plasma levels of soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells-1 (sTREM-1) and mortality of patients with sepsis. Design: Prospective cohort study. Setting: Two general Intensive Care Units. Patients: Patients with sepsis in whom sTREM-1 plasma levels were determined daily in the first 3 days of their presentation. Variables of interest: Mortality at 28 days. Results: We analyzed 121 patients (23% severe sepsis, 44% septic shock, 33% non-severe sepsis). Mortality at 28 days was 24.8%. The initial sTREM-1 levels were slightly higher in nonsurvivors than in survivors (median 366.9 versus 266.5pg/ml, p=0.2668). An increase in sTREM-1 levels higher than 90pg/ml within the first 3 days (delta-TREM) was associated with an excess of mortality (hazard ratio [HR] 2.68, p=0.0047), with a sensitivity of 47% and a specificity of 78%. This excess of mortality disappeared after adjusting for severity by Cox analysis (adjusted HR 1.07, p=0.8665). Conclusions: The increase in the levels of sTREM-1 during the first 3 days of evolution is associated with an excess of mortality in critically ill patients with sepsis. This is explained by the greater initial severity of these patients. The discriminative capacity of this finding is insufficient to be clinically useful (AU)

Nuevas recomendaciones sobre la utilización de soluciones de albúmina humana en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Una evaluación crítica de la literatura / New recommendations on the use of human albumin solutions in patients with severe sepsis and septic shock. A critical evaluation of the literature

La tercera edición de las guías de la Surviving Sepsis Campaign de 2012 abre las puertas a la utilización de albúmina en el soporte hemodinámico de los pacientes con sepsis grave y shock séptico. Estas recomendaciones se apoyan en un reciente metaanálisis que incluye estudios con indicios de una insuficiente expansión plasmática en el grupo control y estudios realizados en niños con malaria con clara heterogeneidad estadística (p de interacción=0,02). Al excluir estos últimos, el intervalo de confianza del estimador de efecto fue compatible con un exceso de mortalidad en el grupo tratado con albúmina (OR=0,87 [IC95%: 0,71-1,07]). Tras la publicación del metaanálisis se han comunicado los resultados de nuevos estudios aleatorizados que no han encontrado beneficio en los pacientes tratados con albúmina. Dada la incertidumbre acerca del verdadero efecto de la albúmina (debido a la existencia de datos indirectos y a imprecisión) y el coste de la albúmina, se sugiere no utilizar albúmina en la reanimación inicial de pacientes con sepsis grave y shock séptico (GRADE2C) (AU)

The third edition of the Surviving Sepsis Campaign guidelines opens the door to the use of albumin for fluid resuscitation in patients with severe sepsis and septic shock. This recommendation is based on a recent meta-analysis that included studies with evidence of insufficient plasma expansion in the control group and studies performed in children with malaria with clear statistical heterogeneity (P for interaction=.02). After excluding pediatric studies, the confidence interval of the effect estimate was consistent with a mortality excess in the group treated with albumin (OR=.87 [95%CI: .71 to 1.07]). Two new randomized studies reported after publication of the meta-analysis found no benefit in patients treated with albumin. Given the uncertainty about the true effect of albumin (due to the existence of indirectness and imprecision) and its cost considerations, it is suggested not to use albumin in the initial resuscitation of patients with severe sepsis and septic shock (GRADE2C) (AU)

Impacto de dos nuevos estudios en el resultado de un metaanálisis sobre la aplicación de presión positiva al final de la espiración alta a pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo / No disponible

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Interrupción precoz de los ensayos clínicos. ¿Demasiado bueno para ser cierto? / Early interruption of clinical trials: too good to be true?

La interrupción de un ensayo clínico aleatorizado cuando existe una clara superioridad del tratamiento experimental constituye una exigencia ética. Sin embargo, la realización de múltiples análisis estadísticos intermedios y la interrupción precoz del ensayo aumentan la posibilidad de error alfa, favorecen la sobreestimación del efecto y facilitan la introducción de tratamientos ineficaces. Actualmente se dispone de evidencia empírica que sugiere que los ensayos clínicos interrumpidos precozmente sobreestiman el efecto de los nuevos tratamientos y frecuentemente adolecen de una insuficiente especificación de las razones que justifican la interrupción del ensayo. Todo ello subraya la necesidad de unos comités de monitorización de los datos verdaderamente independientes, y aconsejan la utilización de reglas restrictivas predefinidas para la interrupción del ensayo. Por su parte, los clínicos deberían proveerse de la adecuada dosis de escepticismo y de habilidades de lectura crítica para explorar algunos aspectos clave de estos estudios

The interruption of a randomized clinical trial when the experimental treatment is clearly superior is an ethical obligation. However, performing multiple intermin statistical analyses and the early interruption of the trial increase the possibility of alpha error, favor the overestimation of the effect, and facilitate the introduction of ineffective therapies data monitoring. Currently available empirical evidence suggests that early interrupted clinical trials overestimate the effects of new treatments and that the reasons used to justify interrupting the trial are often not sufficiently specified. This underlines the need for truly independent data monitoring committees and recommends the use of predefined restrictive rules for the interruption of a trial. Furthermore, clinicians should provide themselves with an adequate dose of skepticism and critical reading skills to enable them to explore some key aspects of these studies

Efectividad y seguridad de la «triple antiagregación» en pacientes sometidos a intervencionismo coronario / Effectiveness and safety of triple antiaggregation in patients undergoing coronary intervention

Objetivo. Evaluar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la efectividad y seguridad de los antagonistas IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) o cardiopatía coronaria estable sometidos a revascularización percutánea pretratados con aspirina y tienopiridinas. Fuente de datos. Búsqueda electrónica en Medline a través de PubMed, Embase, Pascal, Cochrane Library e ISI Proceedings y revisión manual de las referencias bibliográficas recuperadas. Selección de estudios. Se incluyeron en la revisión aquellos ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban el efecto de los AGIIbIIIa en pacientes pretratados con tienopiridinas que incluían información sobre el riesgo a medio plazo de muerte/infarto y/o hemorragia/trombopenia. Extracción de datos. Los datos se obtuvieron por duplicado. Resultados. Se incluyeron 9 ensayos aleatorizados (8.604 pacientes). El tratamiento con AGIIb/IIIa redujo el riesgo de muerte o infarto a los 30 días en los ensayos que incluían pacientes con SCASEST (RR: 0,67; IC95%: 0,56-0,80), pero no en los ensayos que excluían a dichos pacientes (RR 1,07; IC95% 0,75-1,53) (p test de interacción 0,0175). En contrapartida, la adición de un AGIIb/ IIIa aumentó el riesgo hemorrágico y de trombopenia. Conclusiones. El uso de AGIIb/IIIa en pacientes con SCASEST sometidos a intervencionismo coronario, tratados con aspirina y tienopiridinas, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, aunque aumenta el riesgo de trombopenia y complicaciones hemorrágicas. Su utilización en pacientes coronarios estables no parece justificada

Objective. To evaluate glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (GPIIb/IIIa inhibitors) effectiveness and safety in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) or stable coronary disease referred for percutaneous coronary revascularization pre-treated with aspirin and thienopyridines by means of a systematic review. Source of data. Electronic search using Medline, Embase, Pascal, Cochrane Library and ISI Proceedings and manual review of the articles found. Study selection. We included randomized controlled trials that assessed the clinical efficacy (risk of death or infarction) and safety (bleeding and thrombocytopenia) of GPIIb/IIIa inhibitors in patients pretreated with thienopyridines. Data extraction. Data were obtained by duplicate. Results. Nine randomized controlled trials (8,604 patients) were included. Addition of GPIIb/ IIIa inhibitors reduced the risk of death or myo-cardial infarction at 30 days in those trials that included patients with NSTEACS (RR 0.67; 95%CI 0.56-0.80) but not in studies that excluded NSTEACS patients (RR 1.07; 95%CI 0.75-1.53) (p test of interaction 0.0175), As a counterpart, GPIIb/ IIIa inhibitors increased the risk of bleeding and thrombocytopenia. Conclusions. Use of GPIIb/IIIa inhibitors reduces the risk of adverse cardiac events in NSTEACS patients pre-treated with aspirin and thienopyridines but increases the risk of severe bleeding and thrombocytopenia. Its utilization in stable coronary patients does not seem justified

PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo Revisión sistemática y metaanálisis / High PEEP vs. conventional PEEP in the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis

Objetivo. Evaluar, mediante revisión sistemática y metaanálisis, el efecto de presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta frente PEEP convencional sobre la mortalidad y riesgo de barotrauma de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Fuente de datos. Búsqueda electrónica en Medline, Embase, CINAHL, CANCERLIT, Pascal-Biomed, ACP Journal Club, biblioteca Cochrane (CDSR, DARE, CCTR), ISI Proceedings, Current Contents y Web of Science y búsqueda manual sobre las referencias seleccionadas. Selección de estudios. Ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados tras la NAECC (1994) que evaluaran el efecto de dos niveles de PEEP y que informaran sobre la mortalidad e incidencia de barotrauma. Extracción de datos. Independiente por dos investigadores y las discrepancias se resuelven por consenso en el grupo. Se realizaron las tablas de contingencia y se obtuvieron los riesgos relativos (RR) con los intervalos de confianza (IC) de cada estudio. Resultados. Se seleccionaron 4 artículos para el metaanálisis de mortalidad y 3 para el de barotrauma. No se encontró efecto de ninguno de los niveles de PEEP sobre la mortalidad (RR 0,73, IC 95%: 0,49 a 1,10) ni sobre la incidencia de barotrauma (RR 0,59, IC 95%: 0,14 a 1,73). Sin embargo, analizando los estudios en los que la PEEP se individualizó en función del punto de inflexión (Pflex), se objetiva una reducción significativa de la mortalidad (RR 0,59, IC 95%: 0,43 a 0,82) (p = 0,001). Conclusiones. El empleo de PEEP alta o convencional en función de la oxigenación no afecta a la mortalidad o a la incidencia de barotrauma en pacientes con SDRA. Sin embargo, es posible que exista una reducción de la mortalidad asociada al empleo de PEEP alta individualizada en función de la mecánica pulmonar de cada paciente

Objective. To perform a systematic review and meta-analysis of the literature to evaluate the effects of high PEEP versus conventional PEEP on mortality and on the risk of barotrauma in patients with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Source of data. Computer search of Medline, Embase, CINAHL, CANCERLIT, Pascal-Biomed, ACP Journal Club, Cochrane library (CDSR, DARE, CCTR), ISI Proceedings, Current Contents, and Web of Science, as well as manual search of selected references. Selection of studies. Controlled random clinical trials published after NAECC (1994) that evaluated the effect of two levels of PEEP and that reported the mortality and incidence of barotrauma in the series. Data extraction. By two investigators working independently, with discrepancies resolved by group consensus. Contingency tables were elaborated and the RRs with corresponding confidence intervals were obtained for each study. Results. Four articles were selected for the meta-analysis of mortality and three for the meta-analysis of barotrauma. No effects of PEEP level on mortality were found (RR 0.73, 95% CI: 0.49 to 1.10) or on the incidence of barotrauma (RR 0.50, 95% CI: 0.14 to 1.73). However, an analysis of the studies in which PEEP was individualized in function of Pflex showed a significant decrease in mortality (RR 0.59, 95% CI: 0.43 to 0.82) (p = 0.001) Conclusions. The use of high or conventional PEEP in function of oxygenation does not affect mortality or the incidence of barotrauma in patients with ARDS. However, there might be a decrease in mortality associated to high PEEP individualized in function of the pulmonary mechanics of each patient

Fracaso de una intervención educativa para modificar la prescripción de hipocolesterolemiantes en atención primaria / Failure of an intervention for changing hypo-cholesterolemic drugs prescription in primary care

Objetivo. Evaluar la efectividad de una intervención educativa diseñada para reducir la prescripción de hipocolesterolemiantes en pacientes de bajo riesgo cardiovascular. Diseño. Estudio de intervención con asignación cuasi-aleatoria por centros. Emplazamiento. Centros públicos de atención primaria de la provincia de Valencia. Participantes. Doscientos treinta y ocho médicos de familia/generales adscritos a 23 centros de salud y consultorios de atención primaria de la provincia de Valencia. Intervenciones. Los centros fueron asignados de forma cuasi-aleatoria, de forma que la mitad recibió la intervención (información científica proporcionada por un visitador médico en la propia consulta e invitación a un taller sobre tratamiento de la hiperlipemia en atención primaria, con intervención de líderes de opinión). La mitad restante actuó como grupo control. Mediciones y resultados principales. La efectividad se midió a partir de la media mensual de dosis diarias definidas (DDD) por facultativo desde los 4 meses anteriores a la intervención hasta 5 meses después. El número de DDD a lo largo del período aumentó tanto en el grupo control como en el experimental, sin diferencias significativas entre los 2 grupos. Tampoco se obtuvieron diferencias entre los 2 grupos al controlar las diferencias en niveles iniciales de prescripción mediante un modelo lineal mixto. Conclusiones. La intervención educativa, en las condiciones en que fue planteada, no fue efectiva para cambiar la prescripción global de hipocolesterolemiantes en atención primaria. Por tanto, no se justifica dicha intervención como método de control de gasto farmacéutico (AU)

Valor pronóstico de los niveles plasmáticos de troponina en el tromboembolismo pulmonar: una revisión sistemática y metaanálisis / Prognostic value of troponin plasma levels in pulmonary thromboembolism: a systematic review and meta-analysis

Objetivo. Analizar, mediante una revisión sistemática de la literatura, la posible asociación entre los niveles de troponina en el suero y la evolución clínica de los pacientes con tromboembolismo pulmonar. Fuente de datos. Búsqueda de trabajos originales en Medline, Embase, Cochrane Library, Pascal, Medion e ISI Proceedings, y revisión de las referencias de los artículos recuperados. Selección de estudios. Se seleccionaron estudios de cohortes con información sobre los niveles iniciales de troponina y la ocurrencia de mortalidad hospitalaria, evolución clínica desfavorable o sobrecarga ventricular derecha en el ecocardiograma. Extracción de datos. Se obtuvieron por duplicado datos de odds ratio (OR), sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad (CP), población estudiada, tipo de prueba utilizada y calidad metodológica del estudio. Resultados. Se identificaron 13 estudios, que incluían 1.293 pacientes. Los estudios fueron relativamente homogéneos para cada desenlace, y no se detectaron efecto umbral ni indicios de sesgo de publicación. Los niveles elevados de troponina identificaron a un subgrupo de pacientes con alto riesgo de: fallecer durante la hospitalización (OR 6,20; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 4,04-9,52), presentar signos ecocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha (OR 8,04; IC 95% 4,40-16,69) y tener una evolución clínica desfavorable (OR 14,58; IC 95% 6,82-31,16). Los niveles normales de troponina identificaron a pacientes con evolución clínica favorable (CP ponderado 0,23; IC 95% 0,13-0,41). Conclusiones. Los niveles de troponina son útiles para estratificar el riesgo en pacientes con tromboembolismo pulmonar. En el paciente individual, unos niveles normales de troponina indican una alta probabilidad de seguir un curso clínico no complicado

Objective. Analyze possible association between serum troponin levels and clinical evolution of patients with pulmonary thromboembolism through a systematic review of the literature. Data source. Search for original studies in Medline, Embase, Cochrane Library, Pascal, Medion and ISI Proceedings, and review of the references of the recovered articles. Study selection. Cohort studies with information on initial levels of troponin and occurrence of hospital mortality, unfavorable clinical course, or right ventricular overload in the echocardiogram were chosen. Data extraction. Data of the odds radio (OR), sensitivity, specificity, likelihood ratios (LR), population studied, type of test used, and methodology quality of the study were obtained in duplicate. Results. A total of 13 studies, that included 1,293 patients, were identified. The studies were relatively homogeneous for each outcome and no threshold effect or signs of publication bias were detected. Elevated levels of troponin identified a subgroup of patients with high risk of: dying during hospitalization (OR 6.20; 95% CI 4.04-9.52), presenting echocardiographic signs of right ventricular overload (OR 8.04; 95% CI 4.40-16.69) and having an unfavorable clinical course (OR 14.58; 95% CI 6.82-31.16). Normal levels of troponin identified a group of patients with favorable clinical course (LR 0.23; 95% CI 0.13-0.41). Conclusions. Troponin levels are useful to stratify risk in patients with pulmonary thromboembolism. In the individual patient, normal levels of troponin indicate a high likelihood of having an uncomplicated clinical course

Uso de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Importancia del riesgo individual y de las preferencias del paciente / Use of glycoprotein IIB/IIIA antagonists in acute coronary syndrome without ST segment elevation. Importance of individual risk and patient preferences

Fundamento. Con frecuencia, las guías de práctica clínica se apoyan exclusivamente en la efectividad del tratamiento, e ignoran el papel de la predisposición individual a los efectos del tratamiento (tanto beneficiosos como perjudiciales) y las preferencias del paciente. Actualmente se dispone de herramientas sencillas que permiten cuantificar estos aspectos a la cabecera del paciente. El objetivo de este estudio es explorar las posibilidades de algunas de estas herramientas para decidir sobre el uso de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (AGIIb/IIIa) en pacientes con síndrome coronario sin elevación del segmento ST tratados médicamente. Métodos. La efectividad de los AGIIb/IIIa (efecto sobre el riesgo de muerte o infarto a los 30 días) y su seguridad (efecto sobre el riesgo de hemorragias moderadas o graves) se obtuvieron de una revisión sistemática de la bibliografía. A partir de estos datos se calculó el cociente ayuda/año (likehood of being helped or harmed, LHH) en distintos escenarios hipotéticos con diferente grado de riesgo cardiovascular, riesgo hemorrágico y preferencias individuales. Resultados y conclusiones. La administración de AGIIb/IIIa mejora las expectativas del paciente cuando coexisten un alto riesgo de muerte/infarto, un bajo riesgo hemorrágico, y unas preferencias estándares. Cuando el riesgo hemorrágico es alto (mayor que en el paciente promedio incluido en los ensayos clínicos) o el paciente presenta una aversión anormal a la hemorragia, la adición de anti-IIb/IIIa puede hacer más daño que beneficio(AU)