Weaning failure due to isolated residual diaphragmatic paralysis after cervical spinal cord ischemia following aortic surgery- a case report.

BACKGROUND: Bilateral diaphragmatic dysfunction can lead to dyspnea and recurrent respiratory failure. In rare cases, it may result from high cervical spinal cord ischemia (SCI) due to anterior spinal artery syndrome (ASAS). We present a case of a patient experiencing persistent isolated diaphragmatic paralysis after SCI at level C3/C4 following thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for Kommerell's diverticulum. This is, to our knowledge, the first documented instance of a patient fully recovering from tetraplegia due to SCI while still exhibiting ongoing bilateral diaphragmatic paralysis. CASE PRESENTATION: The patient, a 67-year-old male, presented to the Vascular Surgery Department for surgical treatment of symptomatic Kommerell's diverticulum in an aberrant right subclavian artery. After successful surgery in two stages, the patient presented with respiratory insufficiency and flaccid tetraparesis consistent with anterior spinal artery syndrome with maintained sensibility of all extremities. A computerized tomography scan (CT) revealed a high-grade origin stenosis of the left vertebral artery, which was treated by angioplasty and balloon-expandable stenting. Consecutively, the tetraparesis immediately resolved, but weaning remained unsuccessful requiring tracheostomy. Abdominal ultrasound revealed a residual bilateral diaphragmatic paralysis. A repeated magnetic resonance imaging (MRI) 14 days after vertebral artery angioplasty confirmed SCI at level C3/C4. The patient was transferred to a pulmonary clinic with weaning center for further recovery. CONCLUSIONS: This novel case highlights the need to consider diaphragmatic paralysis due to SCI as a cause of respiratory failure in patients following aortic surgery. Diaphragmatic paralysis may remain as an isolated residual in these patients.

[Quality of life in patients with postoperative unilateral diaphragm relaxation]. / Kachestvo zhizni patsientov s odnostoronnei relaksatsiei diafragmy posle khirurgicheskogo lecheniya.

OBJECTIVE: To evaluate the quality of life before and after video-assisted thoracoscopic plication of relaxed dome of diaphragm. MATERIAL AND METHODS: The study included 17 patients operated on for unilateral relaxation of diaphragm. We analyzed quality of life in preoperative period, 1, 3, 6 and 12 months after surgery using the SF-36 and EuroQ-5D-5L questionnaires. To assess the impact of abnormality on respiratory function, we estimated diaphragm position, spirometry data and SGRQ scores. RESULTS: FVC increased by 16.5% after 1 month, 19.5% after 6 months and 20.1% after 12 months. In addition, FEV1 significantly increased (by 12.6% after 1 month, 10.1% after 6 months and 12.7% after 12 months). Mean values of diaphragm elevation in postoperative period decreased by 25.5-25.6%. According to the SF-36 and EuroQ-5D-5L questionnaires, physical and psychological health components significantly increased within a month after surgical treatment. According to the SGRQ questionnaire, influence of disease on overall status decreased a month after surgery as evidences by lower total score (p<0.05). CONCLUSION: Objective and survey data revealed significant improvement in quality of life after surgery. A trend towards higher quality of life was demonstrated by all questionnaires in a month after surgery.

Management of Diaphragm Paralysis and Eventration.

An elevated diaphragm may be due to eventration or paralysis. Diaphragm elevation is often asymptomatic and found incidentally on imaging. Fluoroscopic testing can be used to differentiate eventration (no paradoxic motion) from paralysis (paradoxic motion). Regardless of etiology, a diaphragm plication is indicated in all symptomatic patients with an elevated diaphragm. Plication can be approached either from a thoracic or abdominal approach, though most thoracic surgeons perform minimally invasive thoracoscopic plication. The goal of plication is to improve lung volumes and decrease paradoxic elevation of the hemidiaphragm. Diaphragm plication is safe, has excellent outcomes, and is associated with symptom improvement.

Cervical Spine Stenosis Causing Diaphragmatic Paralysis: A Case Study and Narrative Review of Clinical Presentations and Outcomes.

STUDY DESIGN: Case report and narrative review. OBJECTIVE: To explore the therapeutic role of surgical and nonsurgical treatment of diaphragmatic paralysis secondary to spinal cord and nerve root compression. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Phrenic nerve dysfunction due to central or neuroforaminal stenosis is a rare yet unappreciated etiology of diaphragmatic paralysis and chronic dyspnea. Surgical spine decompression, diaphragmatic pacing, and intensive physiotherapy are potential treatment options with varying degrees of evidence. METHODS: The case of a 70-year-old male with progressive dyspnea, reduced hemi-diaphragmatic excursion, and C3-C7 stenosis, who underwent a microscopic foraminotomy is discussed. Literature review (MEDLINE, PubMed, Google Scholar) identified 19 similar reports and discussed alternative treatments and outcomes. RESULTS AND CONCLUSIONS: Phrenic nerve root decompression and improvement in neuromonitoring signals were observed intraoperatively. The patient's postoperative course was uncomplicated, and after 15 months, he experienced significant symptomatic improvement and minor improvement in hemi-diaphragmatic paralysis and pulmonary function tests. All case reports of patients treated with spinal decompression showed symptomatic and/or functional improvement, while one of the 2 patients treated with physiotherapy showed improvement. More studies are needed to further describe the course and outcomes of these interventions, but early identification and spinal decompression can be an effective treatment. OCEBM LEVEL OF EVIDENCE: Level-4.

Tratamiento de la eventración diafragmática en adultos mediante plicatura diafragmática asistida por videotoracoscopia. ¿Es una técnica difundida en nuestro medio? Revisión de la literatura, resultados de una encuesta nacional / Is video-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication a widespread technique for diaphragmatic hernia in adults?: Review of the literature and results of a national survey

La plicatura diafragmática es el tratamiento más aceptado para la eventración diafragmática sintomática en adultos. La infrecuencia de esta dolencia y la escasa difusión de este procedimiento hacen que esta técnica sea excepcional en nuestro medio. Para estimar la difusión en la literatura, realizamos una revisión estructurada en lenguas inglesa y castellana a la que sumamos nuestra casuística: encontramos solo 6 series que aportan un total de 59 plicaturas diafragmáticas en adultos asistidas por toracoscopia. Ninguna en castellano. Nuestra serie sería la segunda mayor: 18 casos, con resultados satisfactorios similares a los publicados. Finalmente efectuamos una encuesta a todos los servicios españoles de cirugía torácica: ninguno tiene más de 10 casos operados por toracoscopia en los últimos 8 años (a excepción del nuestro) y la mayoría continúa utilizando la toracotomía como abordaje. En nuestra opinión muchos pacientes con eventración diafragmática sintomática podrían beneficiarse con la difusión de estas técnicas

Diaphragmatic plication is the most accepted treatment for symptomatic diaphragmatic hernia in adults. The fact that this pathology is infrequent and this procedure not been widespread means that this is an exceptional technique in our field. To estimate its use in the literature, we carried out a review in English and Spanish, to which we added our series. We found only 6 series that contribute 59 video-assisted mini-thoractomy for diaphragmatic plications in adults, and none in Spanish. Our series will be the second largest with 18 cases. Finally, we conducted a survey in all the Spanish Thoracic Surgery units in Spain: none reported more than 10 cases operated by thoracoscopy in the last 8 years (except our series) and most continue employing thoracotomy as the main approach. We believe that many patients with symptomatic diaphragmatic hernia could benefit from the use of such techniques

Análisis de efectividad de la plicatura diafragmática mínimamente invasiva / Analysis of efficacy in diaphragmatic plication with minimally invasive surgery

OBJETIVO: La parálisis diafragmática puede ocasionar compromiso respiratorio y dificultad para la extubación. Estudiamos la efectividad de la plicatura diafragmática realizada en sus dos modalidades: asistida por videotoracoscopia (VATS) y plicatura percutánea con aguja. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de las plicaturas diafragmáticas realizadas en nuestro centro en los últimos 3 años. Revisión de las historias clínicas, analizando las variables: sexo, edad, etiología, lateralidad, indicaciones quirúrgicas, técnica empleada, dependencia de ventilación mecánica, complicaciones y evolución posterior. Análisis de datos con el paquete estadístico SPSS 18.0. RESULTADOS: De 2009 a 2012, se realizaron 24 plicaturas diafragmáticas (7 izquierdas, 13 derechas, 2 bilaterales) en 22 pacientes (15 varones). La edad media fue de 10,4 meses (2-23,1). En el 68,1% la parálisis fue secundaria a una cirugía cardiotorácica previa. En 12 pacientes se realizó plicatura asistida con vidiotoracoscopia y en 5 percutánea con aguja. Las indicaciones quirúrgicas fueron: dificultad respiratoria (69,1%) acompañada de procesos intercurrentes (neumonías, bronquio-litis, atelectasias) e imposibilidad de extubación en el 27,3%. Tras la plicatura diafragmática, en el 90,9% remitieron los síntomas respiratorios, y la extubación se logró en todos los pacientes, precisando soporte ventilatorio de 12-96 horas. La estancia hospitalaria media fue de 7,5 días (3-13,5). No existieron complicaciones derivadas de la cirugía. Hubo dos recidivas (9,2%) y sólo una se reintervino (4,6%). La técnica percutánea disminuyó la analgesia postquirúrgica requerida y mejoró el resultado estético en el 90,9%. CONCLUSIONES: La plicatura diafragmática con cirugía de mínima invasión disminuye la morbilidad operatoria y facilita la extubación de pacientes respirador-dependientes con parálisis diafragmática. La técnica percutánea mejora los resultados estéticos y disminuye el dolor postcirugía, sin encontrarse otras diferencias respecto a la VATS

OBJECTIVE: Diaphragmatic paralysis may result difficulty for respiratory compromise and extubation. We study the effectiveness of diaphragmatic plication held in its two modalities: videothoracoscopy assisted surgery (VATS) and percutaneous with needle. MATERIAL AND METHODS: Retrospective study of diaphragmatic plication performed in our center in the past three years. Review of clinical histories, analyzing the variables: sex and age, etiology and laterality, surgical indications, technique, ventilation support, complications and outcome. Data Analysis with SPSS 18.0. RESULTS: From 2009-2012, 24 diaphragmatic plication were realized (7 left, 13 right, 2 bilateral) in 22 children (15 males). The mean age was 10.4 months (2 to 23.1). In 68.1% paralysis was secondary to thoracic surgery. In 12 patients was performed VATS and in 5 percutaneous with needle. Surgical indications were: respiratory distress (69.1%) with intercurrent processes (pneumonia, bronchiolitis, and atelectasis) and failure of extubation in 27.3%. After diaphragmatic plication in 90.9% respiratory symptoms remitted. Extubation was accomplished in all patients, requiring ventilator support for 12-96 hours. Mean hospital stay was 7.5 days (3 to 13.5). There were no complications derived from surgery. There were two recurrences (9.2%) and only one was reoperated (4.6%). The percutaneous technique decreased the required postoperative analgesia and improved cosmetic outcome in 90.9%. CONCLUSIONS: The diaphragmatic plication by minimally invasive surgery reduces operative morbidity and facilitates extubation of ventilator-dependent patients with diaphragmatic paralysis. The percutaneous technique improves the cosmetic results and reduces pain after surgery, without finding differences with VATS

Patología del diafragma / Diseases of the diaphragm

El diafragma es el principal músculo involucrado en la ventilación y está inervado exclusivamente por los nervios frénicos. Los defectos congénitos de la musculación del diafragma o la lesión de los nervios frénicos causan la patología denominada parálisis-eventración diafragmática. El pronóstico y el tratamiento dependen de si la afectación es uni o bilateral y de la situación clínica previa del paciente. Además, el diafragma sirve de separación anatómica entre la cavidad torácica y abdominal, y está atravesado por el esófago e importantes estructuras vasculares y nerviosas. La dilatación anómala de los orificios naturales del diafragma o la pérdida de continuidad del mismo pueden provocar el paso de estructuras abdominales a la cavidad torácica, lo que conocemos como hernias diafragmáticas. Según su etiología, las hernias se dividen en: congénitas, adquiridas y traumáticas. Las manifestaciones clínicas, el pronóstico y el tratamiento dependen en gran medida del tamaño de la hernia y de la edad de aparición. Como en cualquier músculo, en el diafragma se pueden desarrollar tumores primarios benignos o malignos. Sin embargo, es mucho más frecuente la afectación tumoral del diafragma por tumores que asientan en órganos vecinos. El pronóstico es bueno en los tumores primarios benignos y pésimo en los tumores malignos, tanto primarios como secundarios. En este artículo se revisan las principales características anatómicas y fisiológicas del diafragma, sus vías de abordaje quirúrgico y sus patologías más frecuentes (AU)

The diaphragm is the main muscle involved in ventilation and is supplied exclusively by the phrenic nerves. Congenital defects of the diaphragm muscle or phrenic nerve injury cause diaphragmatic paralysis eventration. Prognosis and treatment depend on whether involvement is unilateral or bilateral and on the patient’s previous clinical status. In addition, the diaphragm is an anatomical barrier between the thoracic and abdominal cavities and is traversed by the esophagus and important vascular and nerve structures. Abnormal dilation of the natural orifices of the diaphragm or loss of its continuity can cause abdominal structures to pass into the chest cavity, an occurrence known as diaphragmatic hernias. According to their etiology, hernias are divided into congenital, acquired and traumatic. Clinical manifestations, prognosis and treatment depend mainly on hernia size and age at diagnosis. Like any muscle, the diaphragm can develop benign or malignant primary tumors. However, diaphragm involvement due to tumors arising in adjacent organs is much more common. The prognosis is good in benign primary tumors and poor in both primary and secondary malignant tumors. This article reviews the main anatomical and physiological characteristics of the diaphragm, routes of surgical access and the most frequent diseases affecting this structure (AU)

Enfermedades raras del aparato respiratorio. Implicaciones anestésicas / No disponible

Un gran número de enfermedades respiratorias afecta a los pulmones y concierne al quehacer del anestesista: fístulas pulmonares arteriovenosas, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, hemosiderosis pulmonar idiomática, sarcoidosis, etc. En este artículo discutimos las enfermedades raras del aparato respiratorio que pueden encontrarse durante el transcurso del discurrir anestésico y sus implicaciones anestésicas. Cada sección relata la enfermedad del aparato respiratorio y finaliza con una discusión de sus consideraciones anestésicas. La evaluación preoperatoria de estos pacientes con enfermedades del aparato respiratorio sirve para identificar a los de alto riesgo de aparición de complicaciones en el intraoperatorio y postoperatorio y a ayudar al anestesista al manejo perioperatorio del mismo y a evitar complicaciones. El anestesiólogo puede incluso recomendar diferir la cirugía hasta que el paciente esté mejor preparado para el acto quirúrgico

A great number of respiratory diseases affect the lungs and concern anaesthetists: Pulmonary arteriovenous fistulas, Wegener’s granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, idiopathic pulmonary hemosiderosis, sarcoidosis... We schematically discuss the uncommon respiratory diseases that could be encountered during the anaesthetic course, and their anaesthetic implications. Each section describes the respiratory disease and concludes with a discussion of the anaesthetic considerations. Pre-operative evaluation of patients with respiratory diseases serves to identify those at higher risk for intra-operative and post-operative complications and to help the anaesthetist manage the per-operative patient’s care and avoid complications. The anaesthetist may even recommend deferring surgery until the patient is better prepared for surgery

Plicatura diafragmática en la parálisis frénica unilateral luego de cirugía cardíaca / Diaphragmatic plication in phrenic nerve paralysis ter cardiac surgery

Presentamos cinco niños con parálisis unilateral permanente luego de operaciones por cardiopatías congénitas. Cuatro de ellos fueron tratados con plicatura diafragmática y uno con kinesioterapia. En dos niños menores de 3 meses la plicatura diafragmática precoz permitió acortar la asistencia ventilatoria. En dos niños mayores se realizó la plicatura del diafragma en el momento de la corrección de la cardiopatía, con desaparición posterior de los síntomas respiratorios. La plicatura diafragmática precoz en lactantes ofrece excelentes resultados. En niños mayores, aunque la parálisis frénica es bien tolerada, la plicatura hace desaparecer completamente los síntomas respiratorios

Plicatura diafragmática en la parálisis frénica unilateral luego de cirugía cardíaca / Diaphragmatic plication in phrenic nerve paralysis ter cardiac surgery

Presentamos cinco niños con parálisis unilateral permanente luego de operaciones por cardiopatías congénitas. Cuatro de ellos fueron tratados con plicatura diafragmática y uno con kinesioterapia. En dos niños menores de 3 meses la plicatura diafragmática precoz permitió acortar la asistencia ventilatoria. En dos niños mayores se realizó la plicatura del diafragma en el momento de la corrección de la cardiopatía, con desaparición posterior de los síntomas respiratorios. La plicatura diafragmática precoz en lactantes ofrece excelentes resultados. En niños mayores, aunque la parálisis frénica es bien tolerada, la plicatura hace desaparecer completamente los síntomas respiratorios