RESUMO
Objetivo: o objetivo deste estudo foi determinar a segurança em pacientes internados com covid-19 em comparação com os que não tinham covid-19 e encontrar fatores predisponentes de erros de enfermagem segundo a percepção de enfermeiros. Materiais e método: trata-se de pesquisa descritivo-comparativa, que utilizou dados de pesquisas com 800 enfermeiros em oito hospitais iranianos em 2021, com base em três questionários com alta confiabilidade e validade, elaborados por pesquisadores, que incluíam dados sociodemográficos, índices de segurança do paciente e fatores predisponentes de erros de enfermagem. Os dados coletados foram analisados com ANOVA, teste t independente e software SPSS22. Resultados: as pontuações médias de segurança dos pacientes com e sem covid-19 foram 3,42 ± 0,17 e 3,74 ± 0,06, respectivamente. As maiores diferenças em segurança do paciente foram atribuídas às dimensões de controle de infecções (0,66) e queda do paciente (0,56). As causas mais comuns dos erros de enfermagem estiveram relacionadas com o aspecto gerencial (2,67 ± 1,39) e os fatores predisponentes mais comuns dos erros de enfermagem foram a alta carga de trabalho, a baixa proporção de enfermeiros por paciente e a fadiga. Conclusões: os pacientes com covid-19 têm menor segurança do que os que não apresentam a doença. Além disso, a gestão inadequada e a alta carga de trabalho levam a erros de enfermagem. Portanto, as autoridades devem elaborar estratégias adequadas para reduzir a carga de trabalho dos profissionais de saúde e melhorar a segurança do paciente, em especial daqueles com covid-19.
Objetivos: el presente estudio tuvo como objetivo determinar la seguridad en pacientes hospitalizados con covid-19 en comparación con los que no tenían covid-19 y encontrar factores predisponentes de errores de enfermería según la percepción de los enfermeros. Métodos: esta investigación descriptiva-comparativa empleó datos de encuestas de 800 enfermeros en ocho hospitales iraníes en 2021 mediante tres cuestionarios con alta confiabilidad y validez elaborados por investigadores que incluían datos sociodemográficos, indicadores de seguridad del paciente y factores predisponentes de errores de enfermería. Los datos recopilados se analizaron mediante ANOVA, prueba t independiente y el software SPSS22. Resultados: las puntuaciones medias de seguridad de los pacientes con y sin covid-19 fueron 3,42 ± 0,17 y 3,74 ± 0,06, respectivamente. Las mayores diferencias en seguridad del paciente se atribuyeron a las dimensiones de control de infecciones (0,66) y caída del paciente (0,56). Por otra parte, las causas más comunes de los errores de enfermería estuvieron relacionadas con el aspecto gerencial (2,67 ± 1,39), y los factores predisponentes más comunes de los errores de enfermería fueron la alta carga de trabajo, la baja proporción de enfermeros por pacientes y la fatiga. Conclusiones: los pacientes con covid-19 tienen menor seguridad que los que no presentan la enfermedad. Además, la gestión inadecuada y la alta carga de trabajo conducen a errores de enfermería. Por lo tanto, las autoridades deben diseñar estrategias adecuadas para reducir la carga de trabajo de los enfermeros y mejorar la seguridad del paciente, en especial en aquellos con covid-19.
Objectives: The present study aims to determine Patient Safety in hospitalized patients with COVID-19 compared to non-COVID-19 ones and find predisposing factors of nursing errors according to nurses' perceptions. Methods: This descriptive-comparative research employed data from 800 nurses in eight Iranian hospitals in 2021 using three researcher-made questionnaires of sociodemographic, patient safety indicators, and predisposing factors of nursing errors, with high reliability and validity. The collected data were analyzed using ANOVA, independent t-test, and the SPSS22 software. Results: The mean patient safety scores in patients with and without COVID-19 were 3.42 ± 0.17 and 3.74 ± 0.06, respectively. The highest differences in patient safety were attributed to infection control (0.66) and patient fall (0.56) dimensions. The most common causes of nursing errors were related to management (2.67 ± 1.39), and the most common predisposing factors of nursing errors were high workload, low ratio of nurses to patients, and fatigue. Conclusions: COVID-19 patients have lower safety than non-COVID ones. Also, improper management and high workload lead to nursing errors. Therefore, the authorities must devise appropriate strategies to reduce the nurses' workload and improve patient safety, especially in COVID-19 patients.
Assuntos
Isolamento de Pacientes , Erros Médicos , Segurança do Paciente , COVID-19 , Enfermeiras e EnfermeirosRESUMO
RESUMO Objetivo: caracterizar comparativamente os eventos adversos notificados espontaneamente e por busca ativa. Método: estudo avaliativo transversal documental, para o rastreamento de casos relativos ao período de 01 de julho a 31 de dezembro de 2019, em pacientes críticos, empregando a metodologia do Canadian Adverse Events Study. O estudo foi realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva de Curitiba-PR, Brasil. Para análise dos dados, utilizou-se o teste não-paramétrico de McNemar entre as prevalências de eventos adversos. Resultados: houve predomínio de lesão por pressão, sepse pulmonar e remoção não programada de sondas de alimentação. A comparação dos casos identificados, ativa e espontaneamente, indica explícita subnotificação; quanto à evitabilidade e gravidade, observa-se eventos adversos com maior gravidade e menor evitabilidade na notificação espontânea, inferindo trivialização no relato daqueles de baixa gravidade e alta evitabilidade. Conclusão: a caracterização de eventos adversos em pacientes críticos possibilita implementar estratégias para a promoção da cultura de segurança.
ABSTRACT Objective: to comparatively characterize adverse events reported spontaneously and through active search. Method: Evaluation documentary cross-sectional study aimed to track cases that occurred from July 1 to December 31, 2019, in critically ill patients, using the methodology of the Canadian Adverse Events Study. For data analysis, McNemar's non-parametric test was used to calculate prevalence rates of adverse events. Results: There was a predominance of cases of pressure ulcer, lung sepsis and unplanned removal of feeding tubes. Regarding preventability and severity, adverse events are more severe and less avoidable in spontaneous reporting, inferring underestimation in the reporting of low-severity and highly avoidable events. Conclusion: Characterization of adverse events in critically ill patients makes it possible to implement strategies to promote a safety culture.
RESUMEN Objetivo: caracterizar comparativamente los eventos adversos notificados espontáneamente y por búsqueda activa. Metodología: estudio evaluativo transversal documental, para el seguimiento de los casos relacionados con el periodo comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2019, en pacientes críticos, empleando la metodología del Canadian Adverse Events Study. El estudio se realizó en una Unidad de Cuidados Intensivos de Curitiba-PR, Brasil. Para el análisis de los datos, se utilizó la prueba no paramétrica de McNemar entre la prevalencia de eventos adversos. Resultados: hubo predominio de las lesiones por presión, la sepsis pulmonar y la retirada no programada de las sondas de alimentación. La comparación de los casos identificados, activa y espontáneamente, indica una subnotificación explícita; en cuanto a la evitabilidad y la severidad, se observan los eventos adversos con mayor severidad y menor evitabilidad en la notificación espontánea, infiriendo la trivialización en el informe de los casos de baja severidad y alta evitabilidad. Conclusión: la caracterización de los eventos adversos en los pacientes críticos permite implementar estrategias para la promoción de una cultura de seguridad.
Assuntos
Erros Médicos , Unidades de Terapia IntensivaRESUMO
Objetivo: analisar condições determinantes para a produção de erro no trabalho em enfermagem. Método: pesquisa documental, analítica, qualitativa. Dados coletados em 19 processos ético-disciplinares, no período de 2000 a 2018, cujo objeto de denúncia foi o erro cometido por trabalhadoras em enfermagem. Empregou-se a Análise de Conteúdo Temática proposta por Bardin e a Teoria da Produção Social interpretada por Carlos Matus. Resultados: as técnicas e auxiliares em enfermagem foram as trabalhadoras mais denunciadas; o erro de medicação foi o mais frequente; a precarização do trabalho foi condição determinante na ocorrência de erros nos processos analisados. Considerações finais: predominaram condições estruturais de produção de erro no trabalho em enfermagem, permitindo refutar a noção hegemônica do erro como fenômeno moral no trabalho em enfermagem.
Objetivo: analizar condiciones determinantes para la producción de error en el trabajo en enfermería. Método: investigación documental, analítica, cualitativa. Datos recogidos en 19 procesos ético-disciplinarios, en el período de 2000 a 2018, cuyo objeto de denuncia fue el error cometido por trabajadoras en enfermería. Se empleó el Análisis de Contenido Temático propuesto por Bardin y la Teoría de la Producción Social interpretada por Carlos Matus. Resultados: las técnicas y auxiliares en enfermería fueron las trabajadoras más denunciadas; el error de medicación fue el más frecuente; la precarización del trabajo fue condición determinante en la ocurrencia de errores en los procesos analizados. Consideraciones finales: predominaron condiciones estructurales de producción de error en el trabajo en enfermería, permitiendo refutar la noción hegemónica del error como fenómeno moral en el trabajo en enfermería.
Objective: to analyze determinant conditions for the production of error in nursing work. Method: documentary, analytical, qualitative research. Data collected in 19 ethical-disciplinary processes, from 2000 to 2018, whose object of complaint was the mistake committed by nursing workers. The Thematic Content Analysis proposed by Bardin and the Theory of Social Production interpreted by Carlos Matus were used. Results: nursing techniques and assistants were the most reported workers; medication error was the most frequent; job precariousness was a determining condition in the occurrence of errors in the processes analyzed. Final considerations: structural conditions of error production in nursing work predominated, allowing refuting the hegemonic notion of error as a moral phenomenon in nursing work.
Assuntos
Humanos , Erros Médicos/enfermagem , Segurança do Paciente , Condições de Trabalho , Erros de Medicação , Pesquisa QualitativaRESUMO
Resumo Objetivo Caracterizar a produção científica nacional e internacional sobre erro no trabalho em saúde no período de 2000 a 2020. Métodos Trata-se de revisão integrativa de literatura, de estudos nacionais e internacionais, realizada nas bases MEDLINE, LILACS/BIREME, PubMed e SciELO. Foram encontrados 4164 estudos, sendo 148 incluídos e submetidos a análise de conteúdo temática. As buscas foram realizadas no período de janeiro a março de 2020 e abril de 2021. Os resultados foram sistematizados em três categorias temáticas. Resultados Na categoria Características dos estudos sobre erros, evidenciou-se que as categorias profissionais mais frequentes na ocorrência do erro são enfermeiras(os), médicos e farmacêuticos; quanto à Características do erro no trabalho em saúde, os tipos mais relatados são erro de medicação, de diagnóstico e na assistência de enfermagem, incluindo queda de pacientes, flebites decorrentes de cateteres venosos periféricos, ocorrência de úlceras por pressão e extubação de drenos, cateteres e sondas; e no Contexto para a ocorrência do erro, foram identificados elementos individuais e do contexto do trabalho, destacando-se este último. Conclusão Evidenciou-se que a ocorrência de erros no trabalho em saúde ocorre em um contexto de precarização do trabalho, com processos de trabalho marcados pela heterogeneidade. A partir da compreensão de que os trabalhadores da saúde erram e que a precarização do trabalho potencializa a ocorrência de erros, faz-se necessário a reorganização dos sistemas de saúde para que sejam reduzidas as oportunidades para o acontecimento de erros e que sejam promovidos os aprendizados quando estes ocorrerem.
Resumen Objetivo Caracterizar la producción científica nacional e internacional sobre el error en el trabajo en salud en el período de 2000 a 2020. Métodos Se trata de una revisión integrativa de literatura, de estudios nacionales e internacionales, realizada en las bases MEDLINE, LILACS/BIREME, PubMed y SciELO. Se encontraron 4164 estudios y 148 fueron incluidos y sometidos a un análisis temático de contenido. Las búsquedas se realizaron en el período de enero a marzo de 2020 y abril de 2021. Los resultados fueron sistematizados en tres categorías temáticas. Resultados En la categoría Características de los estudios sobre errores, se evidenció que las categorías profesionales más frecuentes en la ocurrencia del error son enfermeras(os), médicos y farmacéuticos; con relación a las Características del error en el trabajo en salud, los tipos más relatados son error de medicación, de diagnóstico y en la asistencia de enfermería, incluyendo la caída de pacientes, flebitis resultantes de catéteres venosos periféricos, y ocurrencia de úlceras por presión y extubación de drenaje, catéteres y sondas; y en el Contexto para la ocurrencia del error, se identificaron elementos individuales y del contexto del trabajo, destacándose este último. Conclusión Se evidenció que la ocurrencia de errores en el trabajo en salud se da en un contexto de precarización del trabajo, con procesos de trabajo marcados por la heterogeneidad. A partir del entendimiento de que los trabajadores de la salud cometen errores y que la precarización del trabajo potencia la ocurrencia de errores, se hace necesario reorganizar los sistemas de salud para que se reduzcan las oportunidades de que los errores ocurran y que se promuevan los aprendizajes cuando estos ocurran.
Abstract Objective To characterize the national and international scientific production on errors in health work from 2000 to 2020. Methods This is an integrative literature review of national and international studies, carried out in the MEDLINE, LILACS/BIREME, PubMed and SciELO databases. A total of 4164 studies were found, 148 of which were included and submitted to thematic content analysis. The searches were carried out from January to March 2020 and April 2021. The results were systematized into three thematic categories. Results In the category Characteristics of studies on errors, it was evidenced that the most frequent professional categories in error occurrence are nurses, physicians and pharmacists; regarding Characteristics of error in health work, the most reported types are medication, diagnosis and nursing care errors, including patient falls., phlebitis resulting from peripheral venous catheters, occurrence of pressure ulcers and extubation of drains, catheters and probes; and in Context for error occurrence, individual elements and work context were identified, highlighting the latter. Conclusion It was evident that error in health work occurs in a context of precarious work, with work processes marked by heterogeneity. From the understanding that health workers make mistakes and that the precariousness of work enhances error occurrence, it is necessary to reorganize health systems so that the opportunities for errors to occur are reduced and that learning is promoted when they occur.
Assuntos
Humanos , Pessoal de Saúde , Erros Médicos , Segurança do Paciente , Erros de Diagnóstico , Erros de Medicação , Cuidados de EnfermagemRESUMO
Objetivo: Verificar a ocorrência de eventos adversos como infecção do sítio cirúrgico, perda ou infecção do acesso venoso e quedas em pacientes internados em uma unidade de internação cirúrgica de um hospital de ensino do sul do Brasil. Método: Estudo quantitativo, exploratório-descritivo. Realizado de março a maio de 2019, em uma unidade de internação cirúrgica de um hospital universitário do sul do Brasil, com a utilização de dois roteiros estruturados. Foram incluídos e 128 participantes. Análise das variáveis categóricas representadas pela frequência absoluta e relativa e realizadas 701 avaliações. Resultados: Das 701 (100%) avaliações realizadas nos 128 (100%) participantes, houve eventos adversos em 104 (14,7%). Destes, 98 (14,0%) foram registrados mais de um evento adverso por avaliação. Os eventos adversos foram um (1,0%) queda, um (1,0%) infecção de acesso venoso, 33 (31,7%) infecção de sítio cirúrgico e 69 (66,3%) perda de acesso venoso. Conclusão: A ocorrência de eventos adversos evidencia a necessidade do gerenciamento de riscos e a melhoria da qualidade da assistência ao paciente no perioperatório. (AU)
Objective: To verify the occurrence of adverse events such as infection of the surgical site, loss or infection of the venous access and falls in patients admitted to a surgical inpatient unit of a teaching hospital in southern Brazil. Methods: Quantitative, exploratory-descriptive study. Held from March to May 2019, in a surgical inpatient unit of a university hospital in southern Brazil, using two structured scripts. 128 participants were included. Analysis of categorical variables represented by absolute and relative frequency and 701 evaluations were carried out. Results: Of 701 (100%) evaluations performed on 128 (100%) participants, there were adverse events in 104 (14.7%). these 98 (14.0%) recorded more than one adverse event per evaluation. Adverse events were one (1.0%) fall, one (1.0%) venous access infection, 33 (31.7%) surgical site infection and 69 (66.3%) loss of venous access. Conclusion: The occurrence of adverse events highlights the need for risk management and improving the quality of patient care in the perioperative period. (AU)
Objetivo: Verificar la ocurrencia de eventos adversos como infección del sitio quirúrgico, pérdida o infección del acceso venoso y caídas en pacientes ingresados en una unidad de hospitalización quirúrgica de un hospital universitario en el sur de Brasil. Métodos: Estudio cuantitativo, exploratorio-descriptivo. Se lleva a cabo de marzo a mayo de 2019, en una unidad de hospitalización quirúrgica de un hospital universitario en el sur de Brasil, utilizando dos guiones estructurados. Se incluyeron 128 participantes. Se realizaron análisis de variables categóricas representadas por frecuencia absoluta y relativa y 701 evaluaciones. Resultados: De las 701 (100%) evaluaciones realizadas en 128 (100%) participantes, hubo eventos adversos en 104 (14.7%). De estos, 98 (14.0%) registraron más de un evento adverso por evaluación. Los eventos adversos fueron uno (1.0%) caída, uno (1.0%) infección de acceso venoso, 33 (31.7%) infección del sitio quirúrgico y 69 (66.3%) pérdida de acceso venoso. Conclusión: La aparición de eventos adversos destaca la necesidad de gestionar el riesgo y mejorar la calidad de la atención al paciente en el período perioperatorio. (AU)
Assuntos
Enfermagem Perioperatória , Infecção da Ferida Cirúrgica , Erros Médicos , Segurança do Paciente , Doença IatrogênicaRESUMO
ABSTRACT Objectives to characterize accidents/falls and medication errors in the care process in a teaching hospital and to determine their root causes and variable direct costs. Method cross-sectional study implemented in two stages: the first, was based on the analysis of secondary sources (notifications, medical records and cost reports) and the second, on the application of root-cause analysis for incidents with moderate/severe harm. The study was carried out in a teaching hospital in Paraná, which exclusively serves the Brazilian Unified Health System and composes the Network of Sentinel Hospitals. Thirty reports of accidents/falls and 37 reports of medication errors were investigated. Descriptive statistical analysis and the methodology proposed by The Joint Commission International were applied. Results among the accidents/falls, 33.3% occurred in the emergency room; 40.0% were related to the bed, in similar proportions in the morning and night periods; 51.4% of medication errors occurred in the hospitalization unit, the majority in the night time (32.4%), with an emphasis on dose omissions (27.0%) and dispensing errors (21.6%). Most incidents did not cause additional harm or cost. The average cost was R$ 158.55 for the management of falls. Additional costs for medication errors ranged from R$ 31.16 to R$ 21,534.61. The contributing factors and root causes of the incidents were mainly related to the team, the professional and the execution of care. Conclusion accidents/falls and medication errors presented a low frequency of harm to the patient, but impacted costs to the hospital. Regarding root causes, aspects of the health work process related to direct patient care were highlighted.
RESUMEN Objetivos caracterizar accidentes/caídas y errores de medicación en el proceso asistencial en un hospital universitario y; determinar sus causas fundamentales y los costos directos variables. Método estudio transversal implementado en dos etapas: la primera, basada en el análisis de fuentes secundarias (notificaciones, historias clínicas e informes de costos) y; el segundo, en la aplicación del análisis raíz-raíz para incidentes con daños moderados / severos. Realizado en un hospital docente de Paraná, que atiende exclusivamente al Sistema Único de Salud y forma parte de la Red de Hospitales Centinelas. Se investigaron 30 notificaciones de accidentes / caídas y 37 de errores de medicación. Se aplicó el análisis estadístico descriptivo y la metodología propuesta por The Joint Commission International. Resultados entre los accidentes / caídas, el 33,3% ocurrió en urgencias; 40,0% estaban relacionados con la cama, en proporciones similares en los periodos de mañana y noche; El 51,4% de los errores de medicación ocurrieron en la unidad de internación, la mayoría durante la noche (32,4%), con énfasis en omisiones de dosis (27,0%) y errores de dispensación (21,6%). La mayoría de los incidentes no resultaron en daños o costos adicionales. El costo promedio fue de R$ 158,55 para el manejo de caídas. Los costos adicionales por errores de medicación oscilaron entre R$ 31,16 y R$ 21.534,61. Los factores contribuyentes y las causas fundamentales de los incidentes se relacionaron principalmente con el equipo, el profesional y la ejecución de la atención. Conclusión los accidentes / caídas y los errores de medicación tuvieron una baja frecuencia de daño al paciente, pero impactaron los costos hospitalarios. En relación a las causas raíz, se destacaron aspectos del proceso de trabajo en salud, relacionados con la atención directa al paciente.
RESUMO Objetivos caracterizar os acidentes/quedas e erros de medicação no processo de cuidado em um hospital de ensino e; determinar suas causas-raízes e os custos diretos variáveis. Método estudo transversal implementado em duas etapas: a primeira se pautou na análise de fontes secundárias (notificações, prontuários e relatórios de custos) e; a segunda, na aplicação de análise de cauza-raíz para incidentes com danos moderados/graves de julho a dezembro de 2019. Realizado em hospital de ensino do Paraná, que atende exclusivamente o Sistema Único de Saúde e compõe a Rede de Hospitais Sentinelas. Foram investigadas 30 notificações de acidentes/quedas e 37 de erros de medicação. Aplicaram-se a análise estatística descritiva e a metodologia proposta pela The Joint Comission International. Resultados dentre os acidentes/quedas, 33,3% ocorreram no pronto socorro; 40,0% tiveram relação com o leito, em proporções semelhantes nos períodos matutino e noturno; 51,4% dos erros de medicação ocorreram em unidade de internação, a maioria no período noturno (32,4%), com destaque para omissões de dose (27,0%) e erros de dispensação (21,6%). A maioria dos incidentes não ocasionou danos ou custo adicional. O custo médio foi R$ 158,55 para manejo das quedas. Os custos adicionais para erros de medicação variaram entre R$ 31,16 e R$ 21.534,61. Os fatores contribuintes e causas-raízes dos incidentes se relacionaram, principalmente, à equipe, ao profissional e à execução do cuidado. Conclusão os acidentes/quedas e erros de medicação apresentaram baixa frequência de danos ao paciente, porém impactaram no custo hospitalar. Em relação às causas-raízes, destacaram- se os aspectos do processo de trabalho em saúde, relacionados ao cuidado direto ao paciente.
Assuntos
Humanos , Adulto , Acidentes por Quedas , Erros Médicos , Custos e Análise de Custo , Análise de Causa Fundamental , Segurança do Paciente , Erros de MedicaçãoRESUMO
Conhecer a taxa de EA no ambiente hospitalar constitui um relevante indicador para a segurança do paciente, visto que permite atuar nos processos criando defesas ou barreiras, para tornar a assistência à saúde mais segura. Neste sentido, este estudo objetivou analisar a incidência e a evitabilidade de EA relacionados ao cuidado em saúde em pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, público e de ensino. Trata-se de um estudo observacional, analítico, de coorte retrospectiva, com a obtenção de dados de prontuários de pacientes adultos com internações que ocorreram ao longo do ano de 2015. A população-alvo do estudo foi constituída por pacientes adultos internados em dois hospitais gerais, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2015, com alta/óbito no mesmo ano; idade igual ou superior a 18 anos; internação com mais de 24 horas de permanência hospitalar ou óbito em até 24 horas; admissão em todas as unidades de internação, exceto psiquiatria e obstetrícia. Para conduzir a revisão retrospectiva dos prontuários, utilizou-se a versão informatizada dos formulários de rastreamento de potenciais eventos adversos (pEA) (primeira fase) e de avaliação de EA (segunda fase) do software IBEAS, fundamentado no protocolo elaborado pelo Harvard Medical Practice Study (HMPS). Na fase de rastreamento, enfermeiros executaram uma avaliação explícita dos prontuários com a finalidade de rastrear pEA, bem como delinear o perfil demográfico, clínico e relativo à internação dos pacientes. A identificação de ao menos um critério de rastreamento nessa fase selecionou o prontuário para a segunda etapa da revisão. Na fase de avaliação, profissionais médicos realizaram uma avaliação implícita dos prontuários selecionados na fase de rastreamento, para identificação dos EA, antecedentes, caracterização, fatores causais, contribuintes e possibilidade de evitabilidade. Dentre os 370 pacientes que integraram a amostra, 88 apresentaram pEA, prosseguindo para a próxima fase. Na segunda fase constatou-se que 80 pacientes sofreram algum tipo de incidente (com ou sem danos). Ao final, foram confirmados 102 EA relacionados ao cuidado em saúde prestado, os quais acometeram 58 pacientes. Assim, a incidência de EA relacionados ao cuidado em saúde prestado correspondeu à 15,7%. Os EA foram classificados como: relacionados à infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) (47,1%); relacionados aos procedimentos (24,5%); relacionados ao cuidado em geral (14,7%); relacionados a medicamentos (5,9%); relacionados ao diagnóstico (3,9%); e outros tipos de EA (4,1%). Quanto ao tempo de permanência: Não aumentou o tempo de permanência (22,5%); parte do tempo de permanência foi devido ao EA (65,7%); causou reinternação (11,8%). No que tange à gravidade dos EA, averiguou-se que 13,7% foram considerados leves, 51,0% moderados e 35,3% graves. O óbito ocorreu em 29,3% dos pacientes que tiveram algum EA. Acerca da evitabilidade, 99% dos EA poderiam ser evitados. O erro humano foi responsável pela maioria dos EA e os erros por omissão prevaleceram, quando comparados aos erros por comissão. Dentre os fatores contribuintes para a ocorrência dos EA, o cuidado prestado constituiu o principal fator causal. O tipo de hospital e o tipo de internação foram identificados como fator de risco para ocorrência de EA. Assim, os resultados deste estudo mostram a gravidade e evitabilidade dos casos, assim como alta incidência. Reitera-se prevalência de IRAS e da urgência como fator associado aos EA. O método mostra-se, mais uma vez, como potencial ferramenta para a prática investigativa e para pesquisas. Os resultados contribuem para evidenciar o tema segurança do paciente como relevante para investimentos em pesquisas e, principalmente, ações educativas e preventivas. Os casos de óbitos merecem estudos adicionais pela alta frequência. E, com evidências locais do tamanho do problema, as equipes se sentem motivadas para propor e realizar intervenções podem ser mais eficazes para reduzir o número de EA. Finalmente, deve ser dado prioridade ao estímulo e apoio no progresso científico multidisciplinar, tanto na compreensão da complexidade da segurança, quanto no desenvolvimento e avaliação de intervenções, visto que falta no Brasil, instituições nacionais de apoio às pesquisas multidisciplinares na área de segurança do paciente.
Knowing the AE rate in the hospital environment is a relevant indicator for patient safety, since it allows to act in the processes creating defenses or barriers, to make health care safer. In this sense, this study aimed to analyze the incidence and preventability of AE related to health care in adult patients hospitalized in two general, public and teaching hospitals. This is an observational, analytical, retrospective cohort study, with data from medical records of adult patients with hospitalizations that occurred throughout 2015. The target population of the study consisted of adult patients admitted to two general hospitals, between January and December 2015, with discharge/death in the same year; 18 years of age or older; hospitalization with more than 24 hours of hospital stay or death within 24 hours; admission to all inpatient units, except psychiatry and obstetrics. To conduct a retrospective review of medical records, we used the computerized version of the forms of screening of potential adverse events (pAE) (first phase) and evaluation of AE (second phase) of the IBEAS software, based on the protocol elaborated by the Harvard Medical Practice Study (HMPS). In the screening phase, nurses performed an explicit evaluation of medical records in order to track pAE, as well as to outline the demographic, clinical and hospitalization profile of patients. The identification of at least one screening criterion in this phase selected the medical records for the second stage of the review. In the evaluation phase, medical professionals performed an implicit evaluation of the medical records selected in the screening phase, to identify the AE, antecedents, characterization, causation factors, contributors and possibility of preventability. Among the 370 patients who were part of the sample, 88 presented pAE, continuing to the next phase. In the second phase it was found that 80 patients suffered some type of incident (with or without damage). In the end, 102 AE related to the health care provided were confirmed, which had 58 patients. Thus, the incidence of AE related to health care provided corresponded to 15.7%. The AE were classified as: related to healthcare associated infections (HAI) (47.1%); related to procedures (24.5%); related to care in general (14.7%); related to medications (5.9%); related to diagnosis (3.9%); and other types of AE (4.1%). The length of stay: The length of stay did not increase (22.5%); part of the length of stay was due to the AE (65.7%); caused rehospitalization (11.8%). Regarding the severity of AE, it was found that 13.7% were considered mild, 51.0% moderate and 35.3% severe. Death occurred in 29.3% of patients who had some AE. Regarding preventability, 99% of AE could be preventable. Human error was responsible for the majority of AE and errors by omission prevailed when compared to errors by commission. Among the contributing factors for the occurrence of AE, the care provided was the main causal factor. The type of hospital and type of hospitalization were identified as a risk factor for the occurrence of AE. Thus, the results of this study show the severity and preventability of cases, as well as the high incidence. We reiterate the prevalence of HAI and urgency as a factor associated with AE. The method shows itself, once again, as a potential tool for investigative practice and research. The results contribute to highlight the subject of patient safety as relevant for investments in research and, mainly, in educational and preventive actions. Cases of death deserve further studies due to their high frequency. And, with local evidence of the size of the problem, the teams feel motivated to propose and perform effective interventions to reduce the number of AE. Finally, priority should be given to the stimulus and support in multidisciplinary scientific progress, both in understanding the complexity of safety, as well as in the development and evaluation of interventions, since national institutions to support multidisciplinary research in the area of patient safety are lacking in Brazil.
Assuntos
Humanos , Erros Médicos/efeitos adversos , Segurança do Paciente , HospitaisRESUMO
Objetivo: identificar o conhecimento dos acadêmicos de enfermagem, de uma instituição de ensino superior particular, a respeito do erro humano e da segurança do paciente. Método: estudo transversal, realizado entre maio e junho de 2019, com aplicação de questionário validado em amostra estratificada proporcional de 135 acadêmicos matriculados do 1º ao 4º ano. A análise foi por estatística descritiva e analítica. Resultados: os acadêmicos concordaram ou concordaram, fortemente, que cometer erros na área da saúde é inevitável (n=78;57,8%). O menor índice de respostas concordantes esteve relacionado à comunicação de erros aos pacientes e familiares (n=45;33,3%). Houve diferença, significativa, nas respostas discordantes dos acadêmicos do 4º ano, referente ao apoio da instituição para a implementação de medidas que promovessem práticas seguras (p<0,001). Conclusão: os acadêmicos do 4º ano demonstraram ter conhecimento superior aos demais anos, embora necessitem aprimorar a comunicação de erros a pacientes e familiares.
Objective: to identify the knowledge of nursing students, from a private higher education institution, regarding human error and patient safety. Method: cross-sectional study, conducted between May and June 2019, with application of a validated questionnaire in a proportional stratified sample of 135 students registered from the 1st to the 4th years. The analysis was by descriptive and analytical statistics. Results: the students agreed or strongly agreed that making mistakes in the health area is inevitable (n=78;57.8%). The lowest rate of concordant responses was related to the communication of errors to patients and family members (n=45;33.3%). There was a significant difference in the discordant responses of the 4th-year students regarding the institution's support for the implementation of measures that promoted safe practices (p<0.001). Conclusion: the 4th-year students demonstrated to have knowledge higher than the other years, although they need to improve the communication of errors to patients and family members.
Objetivo: identificar el conocimiento de los estudiantes de enfermería, de una institución privada de educación superior, con respecto al error humano y la seguridad del paciente. Método: estudio transversal, realizado entre mayo y junio de 2019, con aplicación de un cuestionario validado en una muestra estratificada proporcional de 135 estudiantes matriculados del 1º al 4º grado. El análisis fue por estadísticas descriptivas y analíticas. Resultados: los estudiantes estuvieron de acuerdo o firmemente de acuerdo en que cometer errores en el área de la salud es inevitable (n-78;57,8%). La tasa más baja de respuestas concordantes se relacionó con la comunicación de errores a pacientes y familiares (n-45;33,3%). Hubo una diferencia significativa en las respuestas discordantes de los estudiantes de 4o año con respecto al apoyo de la institución para la implementación de medidas que promovieron prácticas seguras (p<0.001). Conclusión: los estudiantes del 4º año demostraron tener conocimientos más altos que los otros años, aunque necesitan mejorar la comunicación de errores a pacientes y familiares.
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Humanos , Estudantes de Enfermagem , Erros Médicos , Conhecimento , Educação em Enfermagem , Segurança do PacienteRESUMO
Introdução: quando um paciente é acometido por um evento adverso muitos são os envolvidos e afetados; sendo o paciente e seus familiares, a instituição, bem como os trabalhadores da saúde que estiveram diretamente envolvidos no evento, tornandose se as "segundas vítimas". As instituições de saúde devem empenhar-se em proporcionar apoio constante e eficiente depois da ocorrência desses eventos, visando reduzir o sofrimento dos trabalhadores e a ocorrência de novos eventos adversos. Objetivo: identificar e analisar as evidências científicas disponíveis na literatura sobre as estratégias utilizadas pelas instituições de saúde para apoiar os trabalhadores de saúde envolvidos em eventos adversos (segundas vítimas). Método: estudo de revisão integrativa de literatura; as buscas ocorreram nos meses de setembro e outubro de 2019 nas bibliotecas virtuais: LILACS, PubMed, SCOPUS, WEB of SCIENCE e CINAHL. Identificou-se 18.036 publicações potencialmente elegíveis, sendo que 374 eram duplicadas e foram excluídas. Do restante (n=17.662), após aplicação dos critérios de seleção, foram excluídos 12.800 estudos e dos 4.862 selecionados após leitura do título e resumo, 97 foram selecionados para leitura na íntegra. Após leitura, a amostra da revisão integrativa foi composta de 21 estudos primários. Resultados: Os dados foram analisados e posteriormente divididos em seis categorias, sendo, apoio jurídico, apoio psicológico, apoio de pares, cultura de segurança do paciente, programas de apoio institucionais e sem estratégias de apoio às segundas vítimas. Conclusão: A presente revisão integrativa é relevante para a área da saúde no sentido que avança no conhecimento das segundas vítimas, visto que traz por meio de evidências científicas as diferentes formas de manejo dos eventos adversos a nível nacional e internacional principalmente. As estratégias voltadas aos trabalhadores de saúde envolvidos nesses eventos (segundas vítimas) são de fundamental importância na gestão de qualquer instituição de saúde. Os resultados sugeriram um papel importante da cultura organizacional na estruturação e implementação de estratégias de apoio às segundas vítimas, que auxilia na criação de processos mais seguros não só para os pacientes, mas também para os trabalhadores que nelas atuam.
Introduction: When a patient is affected by an adverse event, many people are involved and affected; the patient and their family members, the institution, as well as the health workers who were directly involved in the event, becoming the "second victims". Healthcare institutions should strive to provide constant and efficient support after the occurrence of these events, with a view to reducing workers' suffering and the occurrence of new adverse events. Objective: To identify and analyze the scientific available evidence in the literature on used strategies by health institutions to support the workers involved in adverse events (second victims). Method: integrative literature review study; the searches took place in September and October 2019 in the virtual libraries: LILACS, PubMed, SCOPUS, WEB of SCIENCE and CINAHL. It was identified 18,036 potentially eligible publications, which 374 were duplicates and were excluded. The remainder was (n = 17,662), after applying the selection criteria, and then 12,800 studies were excluded and finally 4,862 were selected after reading the title and abstract, after that 97 were selected for full reading. After reading the 97 ones, the integrative review sample consisted of 21 primary studies. Results: The data were analyzed and further divided into six categories: legal support, psychological support, peer support, patient safety culture, institutional support programs and no strategies to support second victims. Conclusion: This integrative review is relevant for health in the sense that it advances in the knowledge of second victims, and it brings through scientific evidence the different ways of handling the adverse events according to the national and mainly the international level. The strategies aimed to the involved health workers in these events (second victims) are with fundamental importance in the management in any health institution. The results suggested an important function of the organizational order in the structuring and implementation of strategies to support second victims, which helps to create safer processes not only for patients, but also for everybody who work with them.
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Humanos , Pessoal de Saúde , Erros Médicos , Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos , Segurança do PacienteRESUMO
ABSTRACT Objective: To highlight the scientific production related to the use of the retrospective chart review methods to assess the incidence and preventability of adverse events in hospitals. Method: An integrative review in the MEDLINE, LILACS, SCOPUS, Web of Science and EMBASE databases conducted in May 2019 with the following guiding question: What is known about the retrospective chart review methods to assess the incidence and preventability of adverse events in hospitals? Subsequently, the categorization, synthesis, and classification of the evidence levels of the included publications were performed. Results: In the 13 selected studies, the instruments adopted to assess the occurrence of adverse events were the Harvard Medical Practice Study, the Canadian Adverse Event Study, the Quality in Australian Health Care Study, and the Global Trigger Tool. Incidence ranged from 5.7 to 14.2%, while preventability ranged from 31 to 83%. Conclusion: Differences in incidence and preventability were found, showing different results in the quality of care provided, the information registered in medical records, the screening criteria used, and the assessments of the reviewers.
RESUMEN Objetivo: Destacar la producción científica relacionada con la adopción de la revisión retrospectiva de registros médicos para evaluar la incidencia y la posibilidad de evitar eventos adversos en los hospitales. Método: Revisión integradora en las bases de datos MEDLINE, LILACS, SCOPUS, Web of Science y EMBASE realizada en mayo de 2019 con la siguiente pregunta guía: ¿Qué se conoce sobre la adopción de métodos de revisión retrospectiva de registros de pacientes internados para evaluar la incidencia y la posibilidad de evitar eventos adversos en los hospitales? Seguidamente se realizó la categorización, síntesis y clasificación de los niveles de evidencia de las publicaciones incluidas. Resultados: Entre 13 estudios seleccionados, los instrumentos adoptados para evaluar la presencia de eventos adversos fueron el Harvard Medical Practice Study, el Canadian Adverse Event Study, el Quality in Australian Health Care Study y la Global Trigger Tool. La incidencia varió de 5,7 a 14,2%, mientras que la posibilidad de evitar eventos adversos varió de 31 a 83%. Conclusión: Se encontraron diferencias en la incidencia y la posibilidad de evitar eventos adversos, con heterogeneidad en la calidad de la atención brindada, la información registrada en las historias clínicas, los criterios de detección utilizados, y las evaluaciones de los revisores.
RESUMO Objetivo: Evidenciar a produção científica relacionada à adoção de métodos de revisão retrospectiva de prontuários para avaliação da incidência e evitabilidade de eventos adversos em hospitais. Método: Revisão integrativa nas bases de dados MEDLINE, LILACS, SCOPUS, Web of Science e EMBASE, realizada em maio de 2019, tendo como questão norteadora: qual é o conhecimento sobre a adoção de métodos de revisão retrospectiva de prontuários de pacientes internados para avaliação da incidência e evitabilidade de eventos adversos em hospitais? Após, executou-se categorização, síntese e classificação dos níveis de evidência das publicações incluídas. Resultados: Dentre 13 estudos selecionados, os instrumentos adotados para avaliação da ocorrência de eventos adversos foram o Harvard Medical Practice Study, Canadian Adverse Event Study, Quality in Australian Health Care Study e Global Trigger Tool. A variação da incidência foi de 5,7 a 14,2%, enquanto da evitabilidade foi de 31 a 83%. Conclusão: Verificou-se diferenças na incidência e evitabilidade, havendo heterogeneidade na qualidade do cuidado prestado, informações registradas nos prontuários, critérios de rastreamento utilizados e avaliações dos revisores.
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Humanos , Erros Médicos/prevenção & controle , Erros Médicos/estatística & dados numéricos , Segurança do Paciente , Hospitais/normasRESUMO
ABSTRACT Objective: To analyze the nursing errors reported by the journalistic media and interpret the main implications of this communication for the visibility of this problem. Method: Documental research, qualitative, descriptive and exploratory, with data collected in news reports from Brazil and Portugal, analyzed through hermeneutics with resources of Atlas Software. Results: We analyzed 112 news items published between 2012 and 2016 that resulted in six categories: Year - highest occurrence in 2012; Age group of the patient - children; Professional category - nurses; Type of error - medication; Outcome - death; Possible attributed cause - occupational conditions. Final considerations: Nursing mistakes are a challenge for the profession, and the way they are communicated by the media is not very explanatory, contributing to a negative visibility of the profession, and to making society insecure. Improving the way they are served in the media contributes to the visibility of the problem without affecting the professional image.
RESUMEN Objetivo: Analizar los errores de enfermería noticiados por los medios periodísticos e interpretar las principales implicaciones de esa comunicación para la visibilidad de esta problemática. Método: Investigación documental, cualitativa, descriptiva y exploratoria, con los datos recogidos en los informes periódicos de Brasil y Portugal, analizó utilizando la hermenéutica con fondos de la Atlas.ti Software. Resultados: Se analizaron 112 noticias publicadas entre 2012 y 2016 que resultaron en seis categorías: Año - mayor ocurrencia en 2012; Edad del paciente - niños; Categoría profesional - enfermeros; Tipo de error - medicación; Descenso - muerte; y Posible causa atribuida - condiciones de trabajo. Consideraciónes finales: Los errores de enfermería constituyen un desafío para la profesión, y la forma en que son comunicados por los medios es poco explicativa, contribuyendo a una visibilidad negativa de la profesión, y para dejar a la sociedad insegura. Mejorar la forma en que se transmiten en los medios de comunicación contribuyen a la visibilidad del problema sin afectar la imagen profesional.
RESUMO Objetivo: Analisar os erros de enfermagem noticiados pela mídia jornalística e interpretar as principais implicações dessa comunicação para a visibilidade dessa problemática. Método: Pesquisa documental, qualitativa, descritiva e exploratória, com dados coletados em notícias de jornais do Brasil e Portugal, analisados por meio da hermenêutica com recursos do Software Atlas.ti. Resultados: Foram analisadas 112 notícias publicadas entre 2012 e 2016 que resultaram em seis categorias: Ano - maior ocorrência em 2012; Faixa etária do paciente - crianças; Categoria profissional - enfermeiros; Tipo de erro - medicação; Desfecho - morte; Possível causa atribuída - condições de trabalho. Considerações finais: Erros de enfermagem constituem um desafio para a profissão, e a forma como são comunicados pela mídia é pouco explicativa, contribuindo para uma visibilidade negativa da profissão, e para deixar a sociedade insegura. Melhorar a forma como são veiculados na mídia contribuem para a visibilidade do problema sem afetar a imagem profissional.
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Humanos , Brasil , Erros Médicos/enfermagem , Segurança do Paciente/normas , Hermenêutica , Meios de Comunicação de Massa/tendências , Portugal , Estudos Retrospectivos , Enfermagem/normas , Enfermagem/tendências , Pesquisa QualitativaRESUMO
ABSTRACT Objective: to analyze factors associated with nursing students' errors during clinical learning, and their perceptions regarding these events and the opportunity for learning and development provided by them. Method: Convergent Mixed Method design according Creswell and Clark. Qualitative dimension included face to face and internet interviews. Data analysis followed Miles and Huberman method. Results: Nursing student's errors were revealed according to their perceptions. They occurred in all phases of the nursing process and in transversal skills. Errors were acknowledged as learning and developmental opportunities. Final considerations: Students acknowledged their errors and ascribe to themselves reasons and what could have prevented what happened. Mixed Method was a very adequate design to study phenomena. Qualitative dimension was essential to reveal and achieve the objectives. Suggestions founded on the findings are presented.
RESUMO Objetivo: analisar fatores associados aos erros dos estudantes de enfermagem durante a aprendizagem clínica e as suas perceções destes eventos constituírem oportunidade de aprendizagem e de desenvolvimento. Método: Investigação com desenho de Métodos Mistos de acordocom Creswell e Clark. A dimensão qualitativa incluiu entrevistas presenciais e pela internet. A análise de dados seguiu o método de Miles e Huberman. Resultados: Os erros dos estudantes foram revelados Segundo as suas perceções em todas as fases do processo de enfermagem e nas competências transversais. Os erros foram reconhecidos como oportunidades de aprendizagem e de desenvolvimento. Considerações finais: Os estudantes reconheceram o seus erros e atribuíram a sim mesmos as razões e o que teria prevenido a sua ocorrência. O Método Misto foi um desenho adequado para estudar o fenómeno. A dimensão qualitativa foi essencial para revelar e alcançar o objetivo. São apresentadas sugestões alicerçadas nos resultados.
RESUMEN Objetivo: analizar los factores asociados a los errores de los estudiantes de enfermería durante el aprendizaje clínico y sus percepciones con respecto a estos eventos y la oportunidad de aprendizaje y desarrollo que proporcionan. Método: Diseño de método mixto convergente según Creswell y Clark. La dimensión cualitativa incluyó entrevistas presenciales y por internet. El análisis de los datos siguió el método de Miles y Huberman. Resultados: Los errores de los estudiantes de enfermería fueron revelados de acuerdo a sus percepciones. Ocurrieron en todas las fases del proceso de enfermería y en habilidades transversales. Los errores fueron reconocidos como oportunidades de aprendizaje y desarrollo. Consideraciones finales: los estudiantes reconocieron sus errores y se atribuyeron las razones y lo que pudría haber evitado lo que sucedió. El método mixto fue un diseño muy adecuado para estudiar los fenómenos. La dimensión cualitativa fue esencial para revelar y lograr los objetivos. Se presentan sugerencias fundamentadas en los hallazgos.
Assuntos
Humanos , Percepção , Estudantes de Enfermagem/psicologia , Erros Médicos/psicologia , Portugal , Preceptoria/métodos , Preceptoria/normas , Estudantes de Enfermagem/estatística & dados numéricos , Grupos Focais/métodos , Erros Médicos/enfermagem , Pesquisa Qualitativa , Bacharelado em Enfermagem/métodos , Bacharelado em Enfermagem/tendênciasRESUMO
ABSTRACT Objective: To identify the types of interventions that should be included in an organizational protocol for responding to serious adverse events involving nursing staff. Method: A descriptive exploratory study was conducted in the Autonomous Community of Madrid, Spain using a questionnaire. Results: 248 nurses have participated. The respondents prioritized the following interventions for inclusion in the protocol: legal advice (86.5% of participants) and counseling (82.4% of participants). Over two-thirds of the nurses (69.3%) showed that they would like to receive guidance on how to record adverse events on the patient's medical records, while 64.8% showed that they would like to receive advice on assurances and legal safeguards in relation to the health organization's medical error notification system and 54.5% endorsed refresher training. Compulsory temporary or permanent transfer of nursing staff involved in adverse events was one of the least popular interventions (3.3% of participants). Conclusion: The nurses prioritized counseling, legal advice, training in communication techniques, and refresher training to address the consequences of adverse events and discarded the possibility of compulsory temporary or permanent transfer.
RESUMO Objetivo: Conhecer as medidas e ações que deveriam incluir um protocolo de resposta institucional diante de eventos adversos graves que envolvam a equipe de enfermagem. Método: Estudo exploratório descritivo por meio de questionário com uma amostra de profissionais de Enfermagem, colegiados em Madri, Espanha. Resultados: Participaram 248 profissionais de Enfermagem. Um protocolo de resposta institucional diante de eventos adversos graves que envolvam a equipe de enfermagem deveria incluir a assessoria jurídica (86,5%) e psicológica (82,4%) como intervenções prioritárias. Cerca de 69,3% dos enfermeiros são partidários da assessoria sobre como registrar o evento adverso na história clínica. Aproximadamente 64,8% desejariam receber assessoria sobre as garantias e segurança jurídica do sistema de notificação de erros. Cerca de 54,5% dos enfermeiros apoiam protocolar oficinas de reciclagem de técnicas. A mudança ou troca forçosa de serviço de modo permanente é uma das estratégias menos desejadas entre os profissionais (3,3%). Conclusão: Os enfermeiros reivindicam receber assessoria psicológica e jurídica, técnicas de comunicação e reciclagem e não ser trocados de serviço, para abordar as consequências posteriores de um evento adverso.
RESUMEN Objetivo: Conocer las medidas y acciones que debería incluir un protocolo de respuesta institucional frente a eventos adversos graves que involucren al equipo de enfermería. Método: Estudio exploratorio descriptivo a través de cuestionario con una muestra de profesionales de Enfermería, colegiados en Madrid, España. Resultados: Participaron 248 profesionales de Enfermería. Un protocolo de respuesta institucional frente a eventos adversos graves que involucren al equipo de enfermería debería incluir el asesoramiento jurídico (86,5%) y psicológico (82,4%) como intervenciones prioritarias. Un 69,3% de los enfermeros son partidarios del asesoramiento sobre cómo registrar el evento adverso en la historia clínica. Un 64,8% desearían recibir asesoramiento sobre las garantías y seguridad jurídica del sistema de notificación de errores. Un 54,5% de los enfermeros apoyan protocolizar talleres de reciclaje de técnicas. El cambio o permuta forzosa de servicio de manera permanente, es una de las estrategias menos deseadas entre los profesionales (3,3%). Conclusión: Los enfermeros reclaman recibir asesoramiento psicológico y jurídico, técnicas de comunicación y reciclaje y no ser cambiados de servicio, para abordar las consecuencias posteriores de un evento adverso.
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Humanos , Segurança do Paciente , Erros de Medicação , Equipe de Enfermagem , Erros Médicos , AconselhamentoRESUMO
Objetivo: analisar erros de dose de medicamentos endovenosos em um serviço de pronto-atendimento hospitalar. Método: trata-se de estudo quantitativo, transversal, envolvendo 139 doses de medicamentos. Coletaram-se os dados mediante observação não participante com um instrumento do tipo formulário. Realizou-se a análise e interpretação dos dados por meio da estatística descritiva e teste qui-quadrado. Resultados: evidenciou-se, quanto à classe farmacológica, que os analgésicos apresentaram a maior frequência (38,1%), seguidos por vitamínicos (33,8%) e antibióticos/antimicrobianos (17,3%). Verificou-se, ainda, que dentre 118 medicações que necessitaram de diluição, em 88 não ocorreu erro, sendo que 62 (70,5%) foram realizadas por acadêmicos de enfermagem. Sobressalta-se que nas 30 que tiveram erro, 70,0% foram efetuadas pelos acadêmicos de enfermagem e 30,0% pelos técnicos de enfermagem. Interrompeu-se em 64 (90,1%) a infusão ainda incompleta. Conclusão: observou-se alta frequência dos erros de dose, reiterando-se a necessidade de verificação constante das deficiências no sistema de medicação e no processo de trabalho da equipe de saúde. Projeta-se que estudos desse perfil poderão subsidiar políticas institucionais para segurança quanto ao uso dos medicamentos.(AU)
Objective: to analyze intravenous medication dosage errors in a hospital emergency service. Method: this is a quantitative, cross-sectional study involving 139 drug doses. Data were collected through non-participant observation with aid of a form. The data were analyzed and interpreted through descriptive statistics and the chi-square test. Results: the pharmacological class showed that analgesics presented the highest frequency (38.1%), followed by vitamins (33.8%) and antibiotics/antimicrobials (17.3%). It was also verified that out of 118 medications that required dilution, no error occurred in 88; and 62 (70.5%) were performed by nursing students. It is noteworthy that in the 30 medication administrations in which errors occurred, 70.0% were made by nursing students and 30.0% by nursing technicians. Infusions were interrupted before completion in 64 cases (90.1%). Conclusion: a high frequency of dosage errors was observed, reiterating the need for constantly checking the flaws in the medication system and in the work process of the health team. It is projected that studies of this type may subsidize institutional policies for safety regarding the use of medicines.(AU)
Objetivo: analizar errores de dosis de medicamentos endovenosos en un servicio de pronta atención hospitalaria. Método: se trata de un estudio cuantitativo, transversal, involucrando 139 dosis de medicamentos. Se recolectaron los datos mediante observación no participante con un instrumento del tipo formulario. Se realizó el análisis e interpretación de los datos por medio de la estadística descriptiva y la prueba de chi-cuadrado. Resultados: se evidenció, en cuanto a la clase farmacológica, que los analgésicos presentaron la mayor frecuencia (38,1%), seguidos por vitaminas (33,8%) y antibióticos/antimicrobianos (17,3%). Se verificó, además, que entre 118 medicamentos que necesitaban de dilución, en 88 no ocurrió error, siendo que 62 (70,5%) fueron realizadas por académicos de enfermería. Se destaca que en las 30 que tuvieron error, el 70,0% fueron efectuadas por los académicos de enfermería y el 30,0% por los técnicos de enfermería. Se interrumpió en 64 (90,1%) la infusión aún incompleta. Conclusión: se observó una alta frecuencia de los errores de dosis, reiterándose la necesidad de verificación constante de las deficiencias en el sistema de medicación y en el proceso de trabajo del equipo de salud. Se proyecta que estudios de ese perfil podrán dar soporte a políticas institucionales para seguridad acerca del uso de los medicamentos.(AU)
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Humanos , Masculino , Feminino , Erros Médicos , Segurança do Paciente , Assistência Ambulatorial , Unidades Hospitalares , Erros de Medicação , Erros de Medicação/efeitos adversos , Equipe de Enfermagem , Estudos TransversaisRESUMO
O tema segurança, vem sendo abordado nas diferentes áreas de prestação de serviços à sociedade. São objetivos deste estudo, caracterizar o processo de comunicação da equipe de enfermagem em um hospital filantrópico localizado no Leste de Minas Gerais, e identificar os aspectos relacionados. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório com abordagem quantitativa do tipo estudo de caso. 80 profissionais da enfermagem participaram da pesquisa. Em um ambiente hospitalar, erros, enganos e/ou falhas na assistência são situações que podem ocorrer. Tendo isto como fato, é preciso que coordenadores e gestores não apontem os erros como falhas individuais, mas sim como falhas do sistema. Ao expor-se, o profissional também ordena suas ideias, a oportunidade de expressar-se oralmente leva a pessoa a reflexões que, sem este estímulo, ela não faria. Conclui-se que a comunicação entre as equipes de saúde é um fator chave para a segurança do paciente. Um processo comunicativo ineficaz contribui diretamente para que ocorra a possibilidade de erros, levando assim, a possíveis danos ao paciente, que em muitas vezes, podem ser irreversíveis
The security theme has been approached in the different contexts of service provision to society. The objectives of this study are to characterize the nursing team communication process in a philanthropic hospital, located in the East of Minas Gerais, and identify the related aspects. This is a descriptive and exploratory study, a case study type, with a quantitative approach. 80 nursing professionals participated in the research. Having this as a fact, coordinators and managers need not point to errors as individual failures but rather as failures of the system. When exposing himself, the professional also orders his ideas, the opportunity to express himself orally leads the person to reflections that, without this stimulus, he would not do. It concludes that communication between health teams is a key factor for patient safety. An ineffective communicative process directly contributes to the possibility of errors occurring thus leading to possible damages to the patient, which in many cases may be irreversible
Assuntos
Humanos , Comunicação , Erros Médicos , Segurança do PacienteRESUMO
Objetivo: analisar as demandas judiciais que envolveram riscos legais ou jurídicos litigiosos na assistência à saúde. Método: trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo. Pesquisaram-se 1.138 processos válidos do universo de 1.599. Utilizou-se ficha de coleta de dados assim como a planilha Excel para organizaão e análise dos processos judiciais, frequência e razão nos hospitais públicos, privados e filantrópicos. Resultados: revelou-se ocorrência maior da razão de processos nos hospitais privados (8,06). Apresentou-se o risco erro médico com maior concentração (58,1%) nos hospitais privados (65,6%), no serviço ambulatorial (65,0%) e na área cirúrgica (58,9%). Conclusão: destaca-se que os riscos legais litigiosos na assistência foram mais frequentes nos hospitais privados. Mostrou-se a assistência prestada em hospitais públicos com qualidade, sendo os resultados conclusivos e reveladores, entretanto, é importante ampliar esse tipo de estudo para melhor caracterização do perfil do risco diante do tipo de serviço e da clientela, gerando parâmetro para a avaliação da qualidade da assistência prestada em todo o território nacional.(AU)
Objective: to analyze the lawsuits that involved legal or litigious legal risks in health care. Method: this is a quantitative, descriptive, retrospective study. 1,138 valid processes from the universe of 1,599 were searched. Data collection form was used as well as Excel spreadsheet for the organization and analysis of court proceedings, frequency and reason in public, private and philanthropic hospitals. Results: a higher occurrence of the ratio of processes in private hospitals was found (8.06). The risk of medical error was higher (58.1%) in private hospitals (65.6%), outpatient service (65.0%) and surgical area (58.9%). Conclusion: It is noteworthy that the litigious legal risks in care were more frequent in private hospitals. The assistance provided in quality public hospitals has been shown, and the results are conclusive and revealing. However, it is important to expand this type of study to better characterize the risk profile regarding the type of service and the clientele, generating a parameter for the evaluation of quality of care provided throughout the national territory.(AU)
Objetivo: analizar las demandas judiciales que involucraron riesgos legales o litigiosos en la atención médica. Método: este es un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo. Se buscaron 1.138 procesos válidos del universo de 1.599. Se utilizó el formulario de recopilación de datos, así como una hoja de cálculo Excel para la organización y el análisis de los procedimientos judiciales, la frecuencia y la razón en hospitales públicos, privados y filantrópicos. Resultados: se encontró una mayor incidencia de la proporción de procesos en hospitales privados (8.06). El riesgo de error médico fue mayor (58.1%) en hospitales privados (65.6%), servicio ambulatorio (65.0%) y área quirúrgica (58.9%). Conclusión: cabe destacar que los riesgos legales litigiosos en la atención fueron más frecuentes en los hospitales privados. Se ha demostrado la asistencia brindada en hospitales públicos de calidad y los resultados son concluyentes y reveladores. Sin embargo, es importante ampliar este tipo de estudio para caracterizar mejor el perfil de riesgo con respecto al tipo de servicio y la clientela, generando un parámetro para la evaluación de calidad de la atención prestada en todo el territorio nacional.(AU)
Assuntos
Humanos , Masculino , Feminino , Hospitais Privados , Responsabilidade Legal , Responsabilidade Civil , Atenção à Saúde , Atenção à Saúde/legislação & jurisprudência , Segurança do Paciente , Judicialização da Saúde , Hospitais Públicos , Epidemiologia Descritiva , Estudos Retrospectivos , Erros MédicosRESUMO
Objetivo: conhecer a percepção do erro na visão da equipe de Enfermagem que trabalha em uma unidade de internação psiquiátrica de um hospital geral universitário. Método: trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, de abordagem fenomenológica, com 13 membros da equipe de enfermagem. Realizaram-se entrevistas com os profissionais, em seguida, transcritas e analisadas de acordo com a técnica de Análise de Conteúdo na modalidade Análise de categorias. Resultados: desvelou-se o fenômeno na categoria: Percepção do erro na visão da equipe de Enfermagem de uma unidade de internação psiquiátrica. Conclusão: relaciona-se a percepção do erro à interrogação do processo de trabalho, para além do apontamento de erros específicos, também com a falta de preparo profissional, relação com a equipe multiprofissional, hegemonia médica nos processos decisórios e questões organizacionais. Relataram-se outros aspectos como a ocorrência de riscos nos casos de agudização do quadro psicopatológico, imprevisibilidade dos atos dos pacientes, cuidados durante a contenção, prevenção de quedas, revisão de pertences e falta de anotação de Enfermagem.(AU)
Objective: to know the perception of error in the view of the Nursing team working in a psychiatric inpatient unit of a general university hospital. Method: this is a qualitative, descriptive study with a phenomenological approach, with 13 members of the nursing team. Interviews were conducted with professionals, then transcribed and analyzed according to the technique of Content Analysis in the category Analysis mode. Results: the phenomenon was unveiled in the category: Perception of error in the nursing team's view of a psychiatric inpatient unit. Conclusion: the perception of error is related to the interrogation of the work process, in addition to pointing out specific errors, as well as lack of professional preparation, relationship with the multidisciplinary team, medical hegemony in decision-making processes and organizational issues. Other aspects were reported as the occurrence of risks in cases of acute psychopathological condition, unpredictability of patients' actions, care during containment, fall prevention, revision of belongings and lack of nursing notes. (AU)
Objetivo: conocer la percepción de error desde el punto de vista del equipo de Enfermería que trabaja en una unidad de hospitalización psiquiátrica de un hospital universitario general. Método: este es un estudio cualitativo, descriptivo, con enfoque fenomenológico, con 13 miembros del equipo de enfermería. Las entrevistas se realizaron con profesionales, luego se transcribieron y analizaron de acuerdo con la técnica de Análisis de Contenido en la modalidad Análisis de categorías. Resultados: el fenómeno se dio a conocer en la categoría: Percepción de error en la visión del equipo de Enfermería de una unidad de hospitalización psiquiátrica. Conclusión: la percepción de error está relacionada con la interrogación del proceso de trabajo, además de señalar errores específicos, así como la falta de preparación profesional, la relación con el equipo multidisciplinario, la hegemonía médica en los procesos de toma de decisiones y los problemas organizacionales. Otros aspectos se informaron como la aparición de riesgos en casos de afección psicopatológica aguda, imprevisibilidad de las acciones de los pacientes, atención durante la contención, prevención de caídas, revisión de pertenencias y falta de notas de Enfermería.(AU)
Assuntos
Humanos , Masculino , Feminino , Percepção , Unidade Hospitalar de Psiquiatria , Enfermagem Psiquiátrica , Saúde Mental , Erros Médicos , Pessoas Mentalmente Doentes , Segurança do Paciente , Equipe de Enfermagem , Epidemiologia Descritiva , Pesquisa QualitativaRESUMO
Eventos adversos (EA) são definidos como lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência hospitalar ou morte em decorrência do cuidado em saúde prestado, não havendo vínculo com o processo de doença subjacente do paciente. A taxa de EA no ambiente hospitalar constitui um relevante indicador para a segurança do paciente, tendo em vista que a combinação complexa de processos, tecnologias e interações humanas, que integram o sistema de saúde, acarreta benefícios importantes, mas, ao mesmo tempo, conduz ao risco de ocorrência de EA. Nesse cenário, este estudo objetivou analisar a incidência e a evitabilidade de EA relacionados ao cuidado em saúde em pacientes adultos internados em um hospital geral de grande porte. Trata-se de estudo de coorte retrospectiva, no qual a análise dos EA foi baseada na revisão retrospectiva de prontuários em duas etapas. A população-alvo do estudo foi constituída por pacientes adultos internados no hospital pesquisado, no período compreendido entre janeiro e dezembro de 2015, com alta/óbito no mesmo ano, e as características: idade igual ou superior a 18 anos; internação com mais de 24 horas de permanência hospitalar ou óbito em menos de 24 horas; admissão nas diversas unidades e/ou especialidades médicas na ocasião da internação objeto de avaliação, exceto psiquiatria e obstetrícia. Foram excluídos os pacientes com prontuários indisponíveis na íntegra no momento da coleta de dados e/ou em seguimento pela equipe de cuidados paliativos com registro no prontuário. Para conduzir a revisão retrospectiva dos prontuários, utilizou-se a versão informatizada dos formulários de rastreamento (primeira fase) e de avaliação de EA (segunda fase). Na fase de rastreamento, profissionais de saúde executaram uma avaliação explícita dos prontuários com a finalidade de rastrear potenciais eventos adversos (pEA), bem como delinear o perfil demográfico, clínico e relativo à internação dos pacientes. A constatação da presença de ao menos um critério de rastreamento nessa fase, denotou a elegibilidade do prontuário para a segunda etapa da revisão. Na fase de avaliação, profissionais médicos realizaram uma avaliação implícita e estruturada dos prontuários para identificação dos EA previamente rastreados, averiguando alguns atributos de interesse: incidência, evitabilidade, gravidade, classificação segundo a natureza, tempo de permanência hospitalar atribuível ao EA, tipo de erro e seus fatores causais. Dentre os 368 pacientes que integraram a amostra final, 166 apresentaram pEA, prosseguindo para a etapa seguinte. Na segunda fase, constatou-se que 149 pacientes sofreram algum tipo de incidente (com ou sem dano). Ao final, foram confirmados 266 EA relacionados ao cuidado em saúde prestado, os quais acometeram 124 pacientes. Assim, a incidência de EA relacionados ao cuidado em saúde prestado correspondeu à 33,7%. O tempo de permanência hospitalar foi identificado como fator de risco para ocorrência de EA, uma vez que o tempo de permanência de oito dias ou mais aumentou o risco de ocorrência de EA em 1,2 vezes em relação às internações com menos de oito dias de permanência (RR: 1,20; IC 95%: 1,04 - 1,39). Os EA foram classificados como: relacionados ao cuidado em geral (22,6%); relacionados ao medicamento (18,8%); relacionados à infecção hospitalar (13,2%); relacionados ao procedimento (40,6%); relacionados ao diagnóstico (0,8%); e outros tipos de EA (4,1%). Quanto à gravidade dos EA, averiguou-se que 63,2% foram considerados leves, 20,7% moderados e 16,2% graves. Em referência à evitabilidade dos EA, estimou-se que 58,3% foram evitáveis. O erro humano foi responsável pela maioria das ocorrências e os erros por omissão prevaleceram, quando comparados aos erros por comissão. Acerca dos fatores contribuintes para a ocorrência dos EA, o cuidado prestado constituiu o principal fator causal. Este estudo possibilitou uma visão geral dos tipos de problemas que permeiam a segurança do paciente, norteando possíveis intervenções futuras para a atenuação de EA específicos e, imediatamente, favorecendo a promoção de uma cultura de segurança nas instituições de saúde. O conhecimento sobre a incidência, natureza, gravidade e evitabilidade dos EA que ocorrem no ambiente hospitalar deve ser assimilado como um primeiro passo em direção ao aprimoramento da segurança do paciente e da qualidade na assistência à saúde
Adverse events (AE) are defined as unintended injury or harm resulting in temporary or permanent disability or dysfunction, and/or prolonged hospital stay or death caused by health care provided, and there is no connection with the process of the patient's underlying disease. The rate of AE in the hospital setting is a relevant indicator for patient safety, as the complex combination of human processes, technologies, and interactions that integrate the healthcare system has important benefits, but at the same time leads to the risk of AE occurrence. In this scenario, this study aimed to analyze the incidence and preventability of AE related to health care in adult patients admitted to a large general hospital. This is a retrospective cohort study, in which the analysis of AE was based on a two-stage retrospective review of the medical records. The study target population consisted of adult patients admitted to the investigated hospital, from January to December 2015, with discharge/death in the same year, and the characteristics: aged at least 18 years; hospitalization with more than 24 hours of hospital stay or death in less than 24 hours; admission to the several units and/or medical specialties at the time of hospitalization, except psychiatry and obstetrics. Patients with unavailable medical records at the time of data collection and/or follow-up by the palliative care team registered in the medical record were excluded. To conduct a retrospective review of the medical records, a computerized version of the screening (first stage) and EA evaluation (second stage) forms were used. In the screening stage, health professionals performed an explicit assessment of medical records in order to track potential adverse events (pAE) as well as delineate the demographic, clinical and hospitalization profile of patients. The presence of at least one screening criterion (trigger) in this phase indicated the eligibility of the medical records for the second stage of the review. During the evaluation phase, physicians performed an implicit and structured assessment of the medical records to identify previously screened AE, checking some attributes of interest: incidence, preventability, severity, classification according to nature, length of hospital stay attributable to AE, type of error and causal factors. Of the 368 patients in the final sample, 166 had pAE, proceeding to the next stage. In the second stage, it was found that 149 patients suffered some type of incident (with or without harm). At the end, 266 AE related to health care were confirmed, which affected 124 patients. Thus, the incidence of AE related to health care provided corresponded to 33.7%. Length of hospital stay was identified as a risk factor for the occurrence of AE, since length of stay of eight days or more increased the risk of occurrence of AE by 1.2 times compared to hospitalizations with less than eight days (RR: 1.20; 95% CI: 1.04 - 1.39). AE were classified as: related to general care (22.6%); drug-related (18.8%); related to nosocomial infection (13.2%); related to the procedure (40.6%); related to the diagnosis (0.8%); and other types of AE (4.1%). Regarding the severity of AE, it was found that 63.2% were considered minor events, 20.7% moderate and 16.2% severe. Concerning the preventability of AE, it was estimated that 58.3% were preventable. Human error was responsible for most occurrences and errors of omission prevailed when compared to errors of commission. About the contributing factors for the occurrence of AE, the care provided was the main causal factor. This study provided an overview of the types of problems that permeate patient safety, guiding possible future interventions for the mitigation of specific AE and immediately supporting the promotion of a safety culture in health institutions. Knowledge about the incidence, nature, severity, and preventability of AE occurring in the hospital setting should be assimilated as a first step toward improving patient safety and quality in health care
Assuntos
Humanos , Registros Médicos , Erros Médicos , Segurança do Paciente , HospitaisRESUMO
Resumo OBJETIVO Analisar a cultura de segurança do paciente em relação às dimensões relativas à comunicação e notificação de eventos na percepção da equipe de saúde. MÉTODO Survey realizado em hospital de ensino do Paraná mediante aplicação do questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture a 158 profissionais atuantes em unidades cirúrgicas no período de maio a setembro de 2017. A análise dos dados se deu por estatística descritiva e analítica; dimensões com respostas positivas ≥75% representam áreas fortes para a segurança do paciente. RESULTADOS Nenhuma dimensão ou item/questão foram considerados fortes para a segurança do paciente cirúrgico. Houve diferença, com percepção menos negativa da enfermagem em relação à medicina, nas dimensões "Retorno da informação e comunicação sobre o erro" e "Frequência de relatos de eventos" (p<0,001). CONCLUSÃO A equipe de saúde percebe fragilidade na segurança de pacientes em relação à dimensão comunicação, demandando ações promotoras da segurança do paciente.
Resumen OBJETIVO Analizar la cultura de la seguridad del paciente en relación a las dimensiones relativas a la comunicación y notificación de eventos en la percepción del equipo de salud. MÉTODO Survey, realizado en un hospital de enseñanza del Paraná mediante el uso de la encuesta Hospital Survey on Patient Safety Culture con 158 profesionales que actúan en unidades quirúrgicas durante el período de mayo a septiembre de 2017. Se realizó el análisis de datos a través de la estadística descriptiva y analítica. Las dimensiones con respuestas positivas ≥75% representan significativas áreas para la seguridad del paciente. RESULTADOS Ninguna dimensión o elemento/questión fue considerada como significativa para la seguridad del paciente quirúrgico. Se obtuvo un mayor índice (67,9%) cuanto a la libertad de hablar libremente sobre los riesgos en el cuidado, y un menor índice (25,2%) sobre los cambios generados por la comunicación del error. Hubo diferencias, con percepción menos negativa de la enfermería, en relación a la medicina, en las dimensiones "Retorno de la información y comunicación sobre el error" y "Frecuencia de relatos de eventos" (p<0,001). CONCLUSIÓN El equipo de salud observa una debilidad en la seguridad de los pacientes en relación a la dimensión de la comunicación, demandando acciones que promuevan seguridad del paciente.
Abstract OBJECTIVE To analyze the safety culture related to the communication dimensions and event notification from the perception of the health team. METHOD Survey carried out in a teaching hospital of Paraná through the application of the Survey on Patient Safety Culture questionnaire to 158 professionals working in surgical units from May to September 2017.The analysis of the data was done by descriptive and analytical statistics; dimensions with positive responses ≥75% represent strong areas for patient safety. RESULTS No dimension or item/question were considered strong to surgical patient safety. There was a difference, with a less negative perception from nursing in relation to medicine, in the dimensions "Return of the information and communication about the error" and "Frequency of events reports" (p<0.001). CONCLUSION The health team perceives that there is fragility in the patient safety in relation to the communication dimension, demanding actions that promote the patient safety.
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Humanos , Masculino , Feminino , Adulto , Revelação da Verdade , Atitude do Pessoal de Saúde , Gestão da Segurança , Comunicação , Erros Médicos , Estudos Transversais , AutorrelatoRESUMO
ABSTRACT Objective: to analyze incidents reported in a neonatal care unit. Method: a quantitative, cross-sectional and retrospective study with a sample of 34 newborns. Data were collected through a structured form, composed of two parts: sociodemographic/clinical characteristics of the newborns, and characteristics of the reported incidents. Data were collected from the institution's computer system, in a period corresponding to 13 months, and analyzed by means of descriptive statistics. Results: the majority of the newborns were preterm (70.6%), male (52.9%) and born through caesarean section (76.5%). During the study period, 54 incidents were reported, totaling a frequency of 1.6 incident per newborn. It was found that 61.1% of incidents were related to medicines, 14.8% to accidental loss of tracheal tube and 9.3% to catheter obstruction. Conclusion: analysis of the reported incidents has shown that most incidents refer to the drug process. Information about the incidents can increase the perception of health professionals regarding the impact of their actions.
RESUMO Objetivo: analisar os incidentes notificados em uma unidade de cuidados neonatais. Método: estudo quantitativo, transversal e retrospectivo, com amostra de 34 recém-nascidos. A coleta dos dados ocorreu mediante preenchimento de formulário estruturado, composto por duas partes: características sociodemográficas/clínicas dos recém-nascidos, e características dos incidentes notificados. Os dados foram coletados do sistema informático da instituição, em um período correspondente a 13 meses, sendo analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: quanto às características sociodemográficas e clínicas, a maioria dos recém-nascidos era de prematuros (70,6%), do sexo masculino (52,9%) e que nasceu por meio de cesariana (76,5%). No período estudado foram notificados 54 incidentes, totalizando uma frequência de 1,6 incidente por recém-nascido. Encontrou-se que 61,1% dos incidentes estavam relacionados a medicamentos, 14,8% associados à perda acidental de tubo traqueal e 9,3% ligados à obstrução de cateteres. Conclusão: a análise dos incidentes notificados demonstrou que a maioria dos incidentes se refere ao processo de medicamentos. As informações sobre os incidentes podem ampliar a percepção dos profissionais de saúde em relação ao impacto das suas ações.
resumen Objetivo: analizar los incidentes notificados en una unidad de cuidados neonatales. Método: estudio cuantitativo, transversal y retrospectivo, con muestra de 34 recién nacidos. La recolección de los datos fue completando el formulario estructurado, compuesto por dos partes: características sociodemográficas/clínicas de los recién nacidos y características de los incidentes notificados. Los datos fueron recogidos del sistema informático de la institución, en un período correspondiente a 13 meses, siendo analizados por medio de estadística descriptiva. Resultados: en las características sociodemográficas y clínicas, la mayoría de los recién nacidos era prematuros (70,6%), del sexo masculino (52,9%) y nacieron por medio de cesárea (76,5%). En el período estudiado fueron notificados 54 incidentes, totalizando una frecuencia de 1,6 incidentes por recién nacido. Se encontró que 61,1% de los incidentes estaban relacionados a medicamentos, 14,8% asociados a pérdida accidental de tubo traqueal y 9,3% ligados a obstrucción de catéteres. Conclusión: el análisis de los incidentes notificados demostraron que la mayoría de los incidentes se refiere al proceso de medicamentos. Las informaciones sobre los incidentes pueden ampliar la percepción de los profesionales de salud en relación al impacto de sus acciones.
