Fatores de risco dos beneficiários do gerenciamento clínico por telemonitoramento da saúde suplementar: estudo transversal / Risk factors of the beneficiaries of clinical management through telemonitoring of supplementary health: a cross-sectional study / Factores de riesgo de los beneficiarios del seguimiento clínico por telemonitorización de la salud complementaria: estudio transversal

OBJETIVO: Identificar a prevalência dos fatores de risco modificáveis para doença crônica não transmissível de beneficiários hipertensos e diabéticos. MÉTODO: Estudo transversal, de 2019, com dados do prontuário eletrônico de 109 adultos, independentes para as atividades cotidianas, do gerenciamento clínico por telemonitoramento de operadora de plano de saúde, Paraná-PR. Realizou­se estatística descritiva, teste qui­quadrado e regressão logística binária bruta. RESULTADOS: Homens tiveram menor consumo inadequado de refrigerante (OR =0,37) e peso elevado como fator de risco (OR =3,57). Fatores de proteção dos adultos foram hipertensão arterial (OR =0,14) e boa prontidão para mudança comportamental (OR =0,21) e, dos idosos, hipertensão arterial concomitante ao diabetes mellitus (OR =0,16). Houve associação entre idade, hipertensão arterial (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) e boa prontidão para a mudança comportamental (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). CONCLUSÃO: Predominaram idosas com estilo de vida saudável, para as quais são recomendadas intervenções de prevenção secundária.

OBJECTIVE: To identify the prevalence of the modifiable risk factors for chronic non-communicable disease in hypertensive and diabetic beneficiaries. METHOD: A cross-sectional study, from 2019, with data from the electronic medical records of 109adults, independent for the daily activities, of clinical management through telemonitoring of a health plan operator, Paraná-PR. Descriptive statistics, chi-square test and unadjusted binary logistic regression were performed. RESULTS: Men had lower inadequate consumption ofsoft drinks (OR=0.37) and overweight as a risk factor (OR=3.57). Protective factors for adults were arterial hypertension (OR=0.14) and good readiness for behavioral change (OR=0.21) and, for older adults, arterial hypertension concomitant with diabetes mellitus(OR=0.16). There was an association between age, arterial hypertension (p=0.001; OR=0.14; CI=0.04-0.51) and good readiness for behavioral change(p=0.023; OR=0.21; CI=0.06-0.76). CONCLUSION: Aged women with a healthy lifestyle predominated, for whom secondary prevention interventions are recommended.

OBJETIVO: Identificar la prevalencia de factores de riesgo modificables de enfermedades crónicas no transmisibles en beneficiarios hipertensos y diabéticos. MÉTODO: Estudio transversal, de 2019, con datos de historias clínicas electrónicas de 109 adultos, con independencia para las actividades diarias, de seguimiento clínico por telemonitorización de un operador de plan de salud, Paraná-PR. Se realizó estadística descriptiva, prueba de chi-cuadrado y regresión logística binaria bruta. RESULTADOS: Los hombres presentaron menor consumo inadecuado de gaseosas (OR =0,37) y alto peso como factor de riesgo (OR =3,57). Los factores de protección para los adultos fueron hipertensión arterial (OR =0,14) y buena disposición para el cambio de comportamiento (OR =0,21), y para los adultos mayores, hipertensión arterial concomitante con diabetes mellitus (OR =0,16). Hubo una asociación entre edad, hipertensión (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) y buena disposición para el cambio de comportamiento (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). CONCLUSIÓN: Predominaron los adultos mayores del sexo femenino con estilo de vida saludable, para quienes se recomiendan intervenciones de prevención secundaria.

Gestão de custos assistenciais em operadoras de planos de saúde: interface com auditoria do cuidado / Management of assistance costs in health plan operators: interface with audit of care / Gestión de costos de asistencia en operadores del plan de salud: interfaz con la auditoría de cuidado

Objetivo: este estudo buscou identificar estratégias utilizadas na Gestão de Custos Assistenciais com interface na Auditoria do Cuidado. Método: trata-se de pesquisa de cunho qualitativo do tipo revisão integrativa da literatura. Foi realizada busca em bases de dados da área da saúde: SciELO, Pubmed, LILACS e Ibecs. O período de publicação compreendeu os últimos cinco anos, artigos disponíveis online e em língua portuguesa, inglês ou espanhola. Foram selecionados 11 artigos. Resultados: a análise dos dados teve como base o proposto pela pesquisa qualitativa em saúde, conforme Minayo. Uma categoria temática intitulada: 'Gestão de custos assistenciais e a interface com auditoria do cuidado'. Conclusões: o enfermeiro é o profissional que pode realizar a auditoria voltada a qualidade do cuidado, gerenciando os custos relacionados ao mesmo. Quando associado a tecnologias, protocolos, instrumentos avaliativos, a auditoria do cuidado se mostra mais efetiva, sendo estas as principais estratégias para a gestão de custos assistenciais com interface direta na auditoria do cuidado.(AU)

Objective: this study sought to identify strategies used in the Management of Assistance Costs with an interface in the Care Audit. Method: this is a qualitative research of the type of integrative literature review. A search was carried out in health databases: SciELO, Pubmed, LILACS and Ibecs. The publication period included the last five years, articles available online and in Portuguese, English or Spanish. Eleven articles were selected. Results: the data analysis was based on that proposed by qualitative health research, according to Minayo. A thematic category entitled: 'Care cost management and the interface with care audit'. Conclusions: the nurse is the professional who can perform the audit focused on the quality of care, managing the costs related to it. When associated with technologies, protocols, evaluation instruments, the audit of care is more effective, these being the main strategies for the management of care costs with a direct interface in the audit of care.(AU)

Objetivo: este estudio buscó identificar estrategias utilizadas en la Gestión de Costos de Asistencia con una interfaz en la Auditoría de Atención. Método: se trata de una investigación cualitativa del tipo de revisión bibliográfica integradora. Se realizó una búsqueda en bases de datos de salud: SciELO, Pubmed, LILACS e Ibecs. El período de publicación incluyó los últimos cinco años, artículos disponibles en línea y en portugués, inglés o español. Once artículos fueron seleccionados. Resultados: el análisis de datos se basó en lo propuesto por la investigación cualitativa en salud, según Minayo. Una categoría temática titulada: "Gestión de costos de atención y la interfaz con la auditoría de atención". Conclusiones: la enfermera es el profesional que puede realizar la auditoría centrada en la calidad de la atención, gestionando los costos relacionados con ella. Cuando se asocia con tecnologías, protocolos, instrumentos de evaluación, la auditoría de atención es más efectiva, siendo estas las estrategias principales para la gestión de los costos de atención con una interfaz directa en la auditoría de atención.(AU)

Judicialization of health arising from prepaid insurance plans and health law: an integrative review / Judicialización de la salud resultante de los planes de prepago y el derecho sanitario: revisión integrativa / Judicialização da saúde decorrente dos planos de pré-pagamento e o direito sanitário: revisão integrativa

ABSTRACT Objective: To analyze publications regarding judicial demands related to the violation of the rights of the client who uses private health insurance in Brazil. Method: Integrative review, from September to October 2017, of national character, with complete texts online, in Portuguese and English, published between 2012 and 2017 in the Virtual Health Library portal, excluding studies that were duplicated or with indiscriminate methodology. Results: The judicial demands were for: medication (32%); ward hospitalization (11%); surgical procedures (9%); orthosis, prothesis and special materials (9%); others (9%); and diagnostic procedures, outpatient service, hospitalization in Intensive Care Units, food formulas and disposable diapers (30%). Conclusion: The prevalence of legal disputes arising from the failure in providing health service by private health insurances was observed, which makes it easier for the administrators to identify the sought health products and services in order to reorganize the administrative sphere and provide quality care.

RESUMEN Objetivo: Analizar las publicaciones acerca de las demandas judiciales relacionadas con la infracción a los derechos del usuario que utiliza un plan privado de salud en Brasil. Método: Revisión integrativa realizada entre septiembre y octubre de 2017, en ámbito nacional en los idiomas portugués e inglés, con textos completos y publicados en línea de 2012 a 2017 en el Portal de la Biblioteca Virtual en Salud, con la exclusión de los duplicados y de metodología indiscriminada. Resultados: Las demandas judiciales fueron: un 32% por medicamentos; un 11% por internación en enfermería; un 9% por procedimientos quirúrgicos; un 9% por ortesis, prótesis y materiales especiales; un 9% por otros; y un 30% por procedimientos diagnósticos, de atención ambulatoria, de internación en un Centro de Terapia Intensiva, de fórmulas alimentarias y pañales desechables. Conclusión: Se demostró una prevalencia de los litigios judiciales resultantes de una falla en la prestación del servicio de salud por los planes privados, lo que les facilita a los gestores identificar los productos y servicios de salud necesarios para reorganizar la esfera administrativa y la prestación de una asistencia con calidad.

RESUMO Objetivo: Analisar as publicações a respeito de demandas judiciais relacionadas à infração aos direitos do usuário que utiliza plano privado de saúde no Brasil. Método: Revisão integrativa de setembro a outubro de 2017, com caráter nacional em português e inglês, textos online completos e publicados entre 2012 e 2017 no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde, excluindo os duplicados e com metodologia indiscriminada. Resultados: As demandas judiciais foram: 32% medicamentos; 11% internação em enfermaria; 9% procedimentos cirúrgicos; 9% órtese, prótese e materiais especiais; 9% outros; e 30% de procedimentos diagnósticos, atendimento ambulatorial, internação em Centro de Terapia Intensiva, fórmulas alimentares e fraldas descartáveis. Conclusão: Demonstra-se a prevalência dos litígios judiciais decorrentes da falha na prestação do serviço de saúde pelos planos privados, o que facilita aos gestores identificar produtos e serviços de saúde pleiteados para reorganização da esfera administrativa e prestação de assistência com qualidade.

A judicialização na saúde suplementar: uma análise documental normativa e judicial / Judicialization in supplementary health: a normative and judicial documental analysis

O estudo está inserido no campo do Direito Sanitário e tem a judicialização da saúde como tema. O problema reside no fato de que o Poder Executivo é o responsável por garantir assistência terapêutica à população brasileira, contudo é o Poder Judiciário que exerce esse papel muitas das vezes. O objeto de estudo são as demandas judiciais relacionadas à prestação de serviços e produtos de saúde junto aos planos de saúde. O objetivo geral foi analisar os casos julgados pela 26ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, no período de 2015 a 2017, para solução de litígios relacionados às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Os objetivos específicos visaram identificar as demandas judiciais para solução de litígios relacionadas às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar; caracterizar os tipos de demandas judiciais; e, estabelecer a prevalência das demandas judiciais. A metodologia utilizou o estudo documental com abordagem quantitativa e fonte primária, que são os registros das Decisões Monocráticas e/ou Acórdãos da 26ª Câmara Cível do Consumidor do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, disponibilizadas no site do Tribunal. A coleta de dados foi por formulário com itens necessários para nortear a busca dos 3.016 (três mil e dezesseis) casos, que corresponderam à amostragem. A análise de dados foi realizada por meio do método estatístico. A pesquisa aconteceu após divulgação pública de cada achado, o que faz inexistir dano para os litigantes e torna desnecessária a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa, através da Plataforma Brasil. Resultou predominância de ações ajuizadas por mulheres; a Unimed foi o plano de saúde mais demandado; o ano de 2017 concentrou o maior número de decisões judiciais contra os planos de saúde; a comarca da Capital é a que possui mais processos. Destaca-se que, o levantamento de dados identificou que as demandas judiciais vinculadas à prestação de serviços e produtos de saúde no Estado do Rio de Janeiro versam, principalmente, sobre pedidos de cirurgias, internação, home care, realização de exames, atendimento médico, transferência de instituição, terapia multidisciplinar, parto, fertilização in vitro, recurso terapêutico, medicamentos, material cirúrgico e material médico. Portanto, a pesquisa contribuiu para a discussão sobre o acesso à saúde, de forma a instigar a reorganização da esfera administrativa quanto à garantia plena do direito à assistência terapêutica, o que ocasionaria a redução de demandas judiciais vinculadas à saúde. Logo, conclui-se que a gestão em saúde precisa ser reformulada para que a população tenha acesso a serviços de saúde de qualidade e o Poder Judiciário seja menos acionado para resolver demandas relacionadas ao assunto, a fim de que o fenômeno da judicialização da saúde não seja uma regra.

The study is part of the field of Health Law and has the judicialization of health as a theme. The problem lies in the fact that the Executive Branch is responsible for providing therapeutic assistance to the Brazilian population, but it is the Judiciary that plays this role many times. The object of study are the lawsuits related to the provision of health services and products with health plans. The general objective was to analyze the cases judged by the 26th Civil Chamber of the Court of Justice of the State of Rio de Janeiro, in the period from 2015 to 2017, to resolve disputes related to legal entities under private law that operate health care plans, regulated by the National Agency of Supplementary Health. The specific objectives were to identify legal claims for the settlement of litigation related to legal entities under private law that operate health care plans, regulated by the National Agency of Supplementary Health; characterize the types of lawsuits; and, establish the prevalence of lawsuits. The methodology used the documentary study with quantitative approach and primary source, which are the records of the Monocratic Decisions and / or Judgments of the 26th Consumer Civil Chamber of the Court of Justice of the State of Rio de Janeiro, available on the Court's website. The data collection was by form with necessary items to guide the search of 3,016 (three thousand and sixteen) cases, which corresponded to the sampling. Data analysis was performed using the statistical method. The research happened after public disclosure of each finding, which does not damage the litigants and makes unnecessary submission to the Research Ethics Committee, through the Brazil Platform. A predominance of lawsuits filed by women resulted; Unimed was the most demanded health plan; the year 2017 concentrated the largest number of decisions against health insurance plans; the capital district has the most processes; It should be noted that the data collection identified that the lawsuits related to the provision of health services and products in the State of Rio de Janeiro are mainly about requests for surgeries, hospitalization, home care, examinations, medical care, institution transfer, multidisciplinary therapy, childbirth, in vitro fertilization, therapeutic resource, medicines, surgical material and medical material. Therefore, the research contributed to the discussion on access to health, in order to instigate the reorganization of the administrative sphere in order to guarantee the full right to therapeutic assistance, which would lead to a reduction in health claims. Therefore, it is concluded that health management needs to be reformulated so that the population has access to quality health services and the judiciary is less driven to resolve related demands, so that the phenomenon of health judicialization does not be a rule.

Ações judiciais demandadas por beneficiários de uma operadora de plano de saúde / Legal actions demanded by beneficiaries of a health plan operator

A judicialização da saúde tem sido fenômeno em crescimento na área da saúde e assunto relevante da pauta de gestores. Muitos estudos produzidos nos últimos anos, tanto no campo do Direito como no da Saúde, indicam um predomínio no sistema público. Essa pesquisa teve por objetivo analisar as ações judiciais relacionadas as coberturas assistenciais na saúde suplementar. Estudo descritivo e de corte transversal realizado em uma operadora de plano privado de saúde em um município de grande porte do interior do estado de São Paulo, que presta assistência a mais de cem mil beneficiários. Foram analisadas 158 demandas judiciais ajuizadas e recebidas pela operadora e registradas em banco de dados da empresa do período de 2012 a 2015, movidas por 152 beneficiários. As ações foram classificadas em dois grandes grupos, com subgrupos constituídos, a saber: ações relacionadas a coberturas assistenciais, que envolveram procedimentos médicos, tratamentos, exames, medicamentos, home care/internação domiciliar, outros tipos de internações; e ações de outra natureza, referentes a liminares de outras operadoras para cumprimento da operadora estudada, manutenção do plano de saúde, reajustes, perícia médica, retirada do nome do Serasa, isenção de carências e outros motivos. As ações pleiteadas para realização de procedimentos médicos responderam por 57% das demandas, com destaque para rizotomia percutânea (27%). Tratamento de quimioterapia em serviços não credenciados pela operadora, exames de PET SCAN em não conformidade com rol de procedimentos autorizados pela ANS, além de medicamentos antineoplásicos e para tratamento de Hepatite C, que não integravam a relação de medicamentos registrados pela ANVISA foram destaque nas análises realizadas. A Lei 9.656/1998 foi determinante para os beneficiários recorrerem ao Judiciário por coberturas assistenciais, impactando de maneira significativa na gestão das operadoras de planos privado. Deve-se considerar legítima a discussão sobre o tema e a realização desse estudo possibilitou aprofundar a análise dos efeitos da judicialização na realidade da operadora pesquisada, abarcando seus limites e responsabilidades

The judicialization of health has been a growing phenomenon in the area of health and a relevant subject of the managers' agenda. Many studies that have been produced in recent years, both in the field of Law and Health, indicate predominance in the public system. The objective of this research was to analyze the legal actions that are related to health care coverage in supplementary health care. A descriptive and cross-sectional study was conducted in a private health care operator in a large municipality / in a big city in the interior of the state of São Paulo, which provides assistance to more than 100,000 beneficiaries. We have analyzed 158 lawsuits that were filed and received by the operator and registered in the company's database for the period from 2012 to 2015, filed by 152 beneficiaries. The actions were classified into two large groups, with constituted subgroups, namely: actions that were related to care coverage, involving medical procedures, treatments, examinations, medications, home care / other hospitalizations; and actions of other nature, relating to injunctions of other operators to comply with the operator that was studied, maintenance of the health plan, readjustments, medical expertise, removal of the name of Serasa (Brazilian credit protection organization), exemption from deficiencies and other reasons. The actions that were requested to perform medical procedures were accounted for 57% of the demands, with emphasis on percutaneous rhizotomy (27%). The treatment of chemotherapy in services that were not accredited by the operator, SCAN PET examinations in non-compliance with ANS-authorized procedures, in addition to antineoplastic drugs and for treatment of Hepatitis C, which were not part of the list of medicines that were registered by ANVISA were highlighted in the analyzes which were carried out. The Law 9,656 / 1998 was decisive for beneficiaries to appeal to the Judiciary for assistance coverage, having a significant impact on the management of the private plan operators. The discussion on the topic should be considered legitimate and the realization / execution of this study made it possible to deepen the analysis of the effects of the judicialization on the reality of the surveyed operator, encompassing its limits and responsibilities

Ações judiciais demandadas por beneficiários de uma operadora de plano de saúde / Legal actions demanded by beneficiaries of a health plan operator

A judicialização da saúde tem sido fenômeno em crescimento na área da saúde e assunto relevante da pauta de gestores. Muitos estudos produzidos nos últimos anos, tanto no campo do Direito como no da Saúde, indicam um predomínio no sistema público. Essa pesquisa teve por objetivo analisar as ações judiciais relacionadas as coberturas assistenciais na saúde suplementar. Estudo descritivo e de corte transversal realizado em uma operadora de plano privado de saúde em um município de grande porte do interior do estado de São Paulo, que presta assistência a mais de cem mil beneficiários. Foram analisadas 158 demandas judiciais ajuizadas e recebidas pela operadora e registradas em banco de dados da empresa do período de 2012 a 2015, movidas por 152 beneficiários. As ações foram classificadas em dois grandes grupos, com subgrupos constituídos, a saber: ações relacionadas a coberturas assistenciais, que envolveram procedimentos médicos, tratamentos, exames, medicamentos, home care/internação domiciliar, outros tipos de internações; e ações de outra natureza, referentes a liminares de outras operadoras para cumprimento da operadora estudada, manutenção do plano de saúde, reajustes, perícia médica, retirada do nome do Serasa, isenção de carências e outros motivos. As ações pleiteadas para realização de procedimentos médicos responderam por 57% das demandas, com destaque para rizotomia percutânea (27%). Tratamento de quimioterapia em serviços não credenciados pela operadora, exames de PET SCAN em não conformidade com rol de procedimentos autorizados pela ANS, além de medicamentos antineoplásicos e para tratamento de Hepatite C, que não integravam a relação de medicamentos registrados pela ANVISA foram destaque nas análises realizadas. A Lei 9.656/1998 foi determinante para os beneficiários recorrerem ao Judiciário por coberturas assistenciais, impactando de maneira significativa na gestão das operadoras de planos privado. Deve-se considerar legítima a discussão sobre o tema e a realização desse estudo possibilitou aprofundar a análise dos efeitos da judicialização na realidade da operadora pesquisada, abarcando seus limites e responsabilidades

The judicialization of health has been a growing phenomenon in the area of health and a relevant subject of the managers' agenda. Many studies that have been produced in recent years, both in the field of Law and Health, indicate predominance in the public system. The objective of this research was to analyze the legal actions that are related to health care coverage in supplementary health care. A descriptive and cross-sectional study was conducted in a private health care operator in a large municipality / in a big city in the interior of the state of São Paulo, which provides assistance to more than 100,000 beneficiaries. We have analyzed 158 lawsuits that were filed and received by the operator and registered in the company's database for the period from 2012 to 2015, filed by 152 beneficiaries. The actions were classified into two large groups, with constituted subgroups, namely: actions that were related to care coverage, involving medical procedures, treatments, examinations, medications, home care / other hospitalizations; and actions of other nature, relating to injunctions of other operators to comply with the operator that was studied, maintenance of the health plan, readjustments, medical expertise, removal of the name of Serasa (Brazilian credit protection organization), exemption from deficiencies and other reasons. The actions that were requested to perform medical procedures were accounted for 57% of the demands, with emphasis on percutaneous rhizotomy (27%). The treatment of chemotherapy in services that were not accredited by the operator, SCAN PET examinations in non-compliance with ANS-authorized procedures, in addition to antineoplastic drugs and for treatment of Hepatitis C, which were not part of the list of medicines that were registered by ANVISA were highlighted in the analyzes which were carried out. The Law 9,656 / 1998 was decisive for beneficiaries to appeal to the Judiciary for assistance coverage, having a significant impact on the management of the private plan operators. The discussion on the topic should be considered legitimate and the realization / execution of this study made it possible to deepen the analysis of the effects of the judicialization on the reality of the surveyed operator, encompassing its limits and responsibilities

Programa de gerenciamento de doenças crônicas em um plano de saúde, são paulo, brasil / Programa de gestión de enfermedades crónicas en un seguro salud en el estado de são paulo, brasil / Chronic disease management program in a health plan, são paulo, brazil

RESUMO Atualmente as doenças crônicas não transmissíveis são as principais causas de morte no mundo. Consideradas doenças multifatoriais, têm em comum fatores de riscos modificáveis tais como inatividade física, colesterol elevado, excesso de peso, tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e alimentação não saudável. Com o objetivo de verificar o impacto por um programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas, após dois anos de acompanhamento, surgiu esta pesquisa. Trata-se de programa desenvolvido com um grupo de clientes de uma autogestão localizada no estado de São Paulo. É um estudo transversal realizado durante os anos de 2014-2015 com dados de prontuário eletrônico que foram comparados parâmetros clínicos e hábitos de vida de 1.509 indivíduos participantes de um programa de gerenciamento de doenças em dois momentos: na entrada ao programa e após dois anos de participação. Observaram-se resultados satisfatórios na melhora de parâmetros clínicos relacionados aos níveis pressóricos e à dosagem de glicemia em jejum, assim como diminuição do sedentarismo em indivíduos abaixo dos 60 anos.

RESUMEN Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles son las principales causas de muerte en todo el mundo. Consideradas enfermedades multifactoriales, tienen en común factores de riesgo modificables, tales como inactividad física, colesterol alto, sobrepeso, tabaco, exceso de alcohol y alimentación poco sana. Con el objetivo de averiguar el impacto por un programa de Gestión de Enfermedades Crónicas, tras dos años de acompañamiento, se hizo esta investigación. Se trata de un programa desarrollado con un grupo de clientes de una autogestión ubicada en el estado de São Paulo, Brasil. Es un estudio transversal realizado durante los años de 2014-2015 con datos de registros médicos electrónicos, comparándose los parámetros clínicos y hábitos de vida de 1.509 personas que participan en un programa de gestión de enfermedades en dos ocasiones: cuando entran en el programa y después de dos años de participación. Se observaron resultados satisfactorios en la mejora de los parámetros clínicos relacionados con los niveles de presión arterial y a la dosificación de glucemia en ayunas, así como la disminución de la inactividad física en personas con edad abajo de 60 años.

ABSTRACT Currently, non-transmissible chronic diseases are leading causes of death worldwide. Considered as multifactorial diseases, they have common modifiable risk factors such as physical inactivity, high cholesterol, overweight, smoking, excessive alcohol consumption, and unhealthy diets. Aiming at verifying the impact of theChronic Disease Management program, this study arose after two years of follow-up. This is a program developed with a group of customers in a self-management platform in the state of São Paulo. This was a cross-sectional study carried out during 2014 and 2015 with electronic medical record data through the comparison ofthe clinical and lifestyle parameters of 1,509 individuals participating in a disease management program in two moments: at the program'sentry and two years after participation. Satisfactory results in the improvement of clinical parameters related to blood pressure and blood glucose levels in fasting were observed as well as decreased physical inactivity in individuals under 60 years of age.

Promoção da saúde e portadores de diabetes mellitus de uma operadora de plano de saúde / Health promotion and diabetes mellitus patients with private health insurance / Promoción de la salud y la diabetes mellitus en un operador de plan de salud

Objetivou-se analisar as ações de promoção da saúde na educação em diabetes e a utilização dos procedimentos de saúde pelos associados. Trata-se de um estudo descritivo abordando a educação em grupo, mediante a teoria freireana, a observação sistematizada e a intervenção orientada/participativa, realizada em uma operadora de plano privado de saúde, em Belo Horizonte/MG, nos anos de 2010 e 2011. O estudo foi dividido em dois momentos: descrição e avaliação das ações de educação em grupo e o uso dos procedimentos de saúde. Percebeu-se que a estratégia em grupo foi efetiva para as orientações das praticas de autocuidado. Observou-se que a maioria é do sexo feminino, com idade acima de 65 anos e realizou exames de hemoglobina glicada e consultas oftalmológicas. As ações educativas descritas poderão servir como modelo para as demais prestadoras de serviço, além de proporcionar reflexão crítica sobre os programas de promoção em saúde em diabetes.

This study aimed to analyze health promotion actions in diabetes education, and insurance holders’ use of health procedures. This descriptive study addressed group education guided by Freirean theory, systematic observation and targeted/participatory intervention and was conducted at a private insurance health care facility in Belo Horizonte, Minas Gerias, in 2010 and 2011. The study was divided into two stages: description and evaluation of group education actions and use of health procedures. Group strategy was seen to be effective in guiding the practice of self-care. Most participants were female, 65 years old, and had glycated hemoglobin tests and ophthalmic examinations. The educational activities described could serve as a model for other service providers, in addition to providing critical thinking on health promotion programs in diabetes.

Este estudio tuvo como objetivo analizar las acciones de promoción de la salud en la educación de la diabetes y el uso de procedimientos de salud por los miembros. Se trata de un estudio descriptivo abordando la educación en grupo através de la teoría de Freire, la observación sistemática y la intervención selectiva / participativa celebrada por plan privado de salud, en Belo Horizonte / MG-Brasil, en los años 2010 y 2011. El estudio se dividió en dos etapas: descripción y evaluaciónde las acciones de educación en grupo y el uso de procedimientos de salud. Se consideró que la estrategia en grupo fue efectiva para las orientaciones de las prácticas de autocuidado. Fue observado que la mayoría es del sexo femenino, arriba de 65 años, y realizaron pruebas de hemoglobina glucosilada y exámenes oftalmológicos. Las actividades educativas descritas podrán servir como un modelo para otros proveedores de servicios, además de proporcionar reflexión crítica sobre los programas de promoción de la salud en la diabetes.

Serviços de atenção domiciliar na saúde suplementar e a inserção da enfermagem em Belo Horizonte/MG / Supplementary home health care services and the inclusion of nursing in Belo Horizonte/Minas Gerais (Brazil)

OBJETIVO: Analisar modalidades de serviço de atenção domiciliar discutindo a inserção da enfermagem. MÉTODOS: Estudo de caso qualitativo realizado em quatro operadoras de planos de saúde no município de Belo Horizonte/Minas Gerais. Os dados foram obtidos de entrevistas e acompanhamento de casos. RESULTADOS: Os serviços de atenção domiciliar são agrupados em três Modalidades: Cuidados prolongados no domicilio; Atenção provisória no domicilio e Uso intenso de tecnologias e de cuidados. Nas modalidades, a enfermagem assume ações assistenciais e de gestão do cuidado e qualifica a atenção por meio do uso apropriado das tecnologias leves. Há uma tendência à terceirização do serviço de enfermagem na atenção domiciliar. CONCLUSÃO: A inclusão do trabalho do enfermeiro nas modalidades de atenção domiciliar representa ao mesmo tempo um componente de redução de custos e contribui para a transição tecnológica pelo estabelecimento de novas formas de cuidado no domicilio.

OBJECTIVE: To evaluate modalities of home care services, discussing the inclusion of nursing. METHODS: A qualitative case study conducted with four health plan providers in the city of Belo Horizonte / Minas Gerais (Brazil). Data were obtained from interviews and case management. RESULTS: The home care services are grouped into three modalities: long-term care at home; temporary care at home; and, use of intensive technologies and care. In these modalities, nurses assume care actions, management of the care, and qualifying the care through the appropriate use of soft technologies. There is a trend towards outsourcing of nursing services to home care. CONCLUSION: The inclusion of the work of nurses in home care modalities represents both a component of cost reduction and contributes to the technological transition by establishing new forms of care at home.

OBJETIVO: Analizar modalidades de servicio de atención domiciliaria discutiendo la inserción de la enfermería. MÉTODOS: Estudio de caso cualitativo realizado en cuatro operadoras de planes de salud en el municipio de Belo Horizonte/Minas Gerais. Los datos fueron obtenidos de entrevistas y acompañamiento de casos. Resultados: Los servicios de atención domiciliaria son agrupados en tres MODALIDADES: Cuidados prolongados en el domicilio; Atención provisional en el domicilio y Uso intenso de tecnologías y de cuidados. En las modalidades, la enfermería asume acciones asistenciales y de gestión del cuidado y cualifica la atención por medio del uso apropiado de las tecnologías leves. Hay una tendencia a la tercerización del servicio de enfermería en la atención domiciliaria. CONCLUSIÓN: La inclusión del trabajo del enfermero en las modalidades de atención domiciliaria representa al mismo tiempo un componente de reducción de costos y contribuye a la transición tecnológica por el establecimiento de nuevas formas de cuidado en el domicilio.

Auditoria de contas em um hospital de ensino especializado em cardiologia e pneumologia: um estudo de caso / Audit of Accounts in a Specialized Cardiology and Pneumology Teaching Hospital: a case study

As instituições hospitalares que prestam serviços às operadoras de planos de saúde investem na auditoria de contas visando à adequada remuneração do atendimento prestado. No momento da pré-análise das contas a equipe de auditoria realiza correções para fundamentar a cobrança dos procedimentos, evitar glosas e perdas de faturamento. Nesta perspectiva esta pesquisa objetivou verificar os itens componentes das contas dos pacientes internados, conferidos por enfermeiras, que mais receberam ajustes no momento da pré-análise; identificar o impacto dos ajustes no faturamento das contas analisadas pela equipe de auditoria (médicos e enfermeiras) do hospital após a pré-analise; calcular o faturamento que esta equipe consegue ajustar nas contas e identificar as glosas relacionadas aos itens por ela conferidos. Tratou-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, retrospectiva, de abordagem quantitativa na modalidade de estudo de caso, desenvolvida no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram estudadas 2.613 contas pré-analisadas pela equipe de auditoria do InCor no período de janeiro a dezembro de 2011. O faturamento concentrou-se em 04 (62,9%) das 34 operadoras de planos de saúde credenciadas. Houve predominância da operadora A (27,6%), porém o maior valor médio obtido por conta referiu-se a operadora D com R$ 19.187,50. Os itens mais incluídos nas contas pelas enfermeiras foram gases (90,5%); materiais de internação (85%) e serviço de enfermagem (83,2%). Materiais de Hemodinâmica com média de R$ 1.055,90 (DP± 3.953,45); gases com média de R$ 707, 91 (DP± 843,95) e equipamentos com média de R$ 689, 42 (DP± 1145,20) constituíram os itens de maior impacto financeiro nesses ajustes.Os itens mais excluídos das contas referiram-se a medicamentos de internação (41,2%); equipamentos (28%) e serviços de enfermagem (17%). Em relação aos ajustes negativos os itens que tiveram maior impacto financeiro foram os materiais de Hemodinâmica com média de R$ 3.860,15 (DP± 15.220,80); medicamentos utilizados na Hemodinâmica com média de R$ 1.983,04 (DP± 8.324,42) e gases com média de R$ 1.048,51 (DP± 3.025,53). As enfermeiras incluíram R$ 1.877.168,64 e excluíram R$ 1.155.351,36 e os médicos incluíram R$ 563.927,46 e excluíram R$ 657.190,19. Caso não fosse realizada a pré-análise, haveria a perda de R$ 628.554,55 no faturamento. Dentre as contas analisadas 91,42% receberam ajustes, sendo 57,59% positivos, com média de R$ 1.340,75 (DP±2.502,93) e 33,83% negativos, com média de R$ 1.571,58 (DP± 5.990,51). O total de glosas dos itens analisados por enfermeiras ou por médicos, bem como em itens examinados por ambos, correspondeu em média a R$ 380,51 (DP±1.533,05). As glosas referentes aos itens conferidos por médicos perfizeram um total médio de R$ 311,94 (DP±646,86) e as glosas referentes aos itens conferidos por enfermeiras de R$ 255,84 (DP± 1.636,76). O excesso de ajustes evidenciou a deficiência e a falta de uniformidade dos registros da equipe de saúde. Considera-se que esta pesquisa representa a possibilidade de avanço no conhecimento acerca da auditoria de contas hospitalares à medida que investigou o processo de pré-análise realizado por enfermeiras e médicos auditores.

Hospitals that provide services to health plan companies invest in the audit of accounts aiming to provide adequate remuneration of their service. The pre-analysis of accounts is when the audit team makes corrections to determine the foundations for billing the procedures, and to avoid disallowances and revenue losses. From that perspective, the objective of the present study was to identify the patient bill items that were most corrected after being submitted to pre-analysis; identify the impact of those corrections on the revenue of accounts that were analyzed by the hospitals audit team (physicians and nurses) after the pre-analysis; calculate the revenue that the referred team is able to correct, and identify the disallowances related to the items they checked. This exploratory, descriptive, retrospective case study was performed at the Heart Institute (InCor) of the University of São Paulo School of Medicine Clinics Hospital (HCFMUSP) using a quantitative approach. The study included a total of 2,613 accounts that had been pre-analyzed by the InCor audit team in the period spanning January to December of 2011. The revenue was concentrated in four (62.9%) of the 34 credited health plan companies. There was predominance by company A (27.6%), but the highest mean value per account was obtained by company D, with R$ 19,187.50. The items most often included in the accounts by the nurses were gauzes (90.5%); hospitalization materials (85%) and nursing care (83.2%). Hemodynamics materials, with a mean R$ 1,055.90 (SD± 3,953.45); gauzes, with a mean R$ 707.91 (SD± 843.95), and equipment, with a mean R$ 689.42 (SD± 1145.20) were the items with the strongest financial impact on the corrections.The items most often excluded from the accounts referred to hospitalization medications (41.2%); equipment (28%) and nursing care (17%). Regarding the negative changes, the items with the strongest financial impact were Hemodynamics materials, with a mean R$ 3,860.15 (SD± 15,220.80); medications used in Hemodynamics, with a mean R$ 1,983.04 (SD± 8,324.42), and gauzes, with a mean R$ 1,048.51 (SD± 3,025.53). Nurses included a total of R$ 1,877,168.64, and excluded R$ 1,155,351.36, while physicians included R$ 563,927.46 and excluded R$ 657,190.19. If the pre-analysis had not been performed, there would have been a revenue loss of R$ 628,554.55. Of all the accounts submitted to analysis, 91.42% were corrected, of which 57.59% were positive, with a mean R$ 1,340.75 (SD±2,502.93) and 33.83% were negative, with a mean R$ 1,571.58 (SD± 5,990.51). Regarding disallowances, the final sum considering the items analyzed by nurses, physicians or both corresponded to a mean R$ 380.51 (SD±1,533.05). The disallowances referring to the items analyzed by physicians added up to a mean total of R$ 311.94 (SD±646.86), and those referring to the items analyzed by nurses to R$ 255.84 (SD± 1,636.76). The excessive number of corrections showed the lack of uniformity in the records made by the health team. This study represents a possibility of knowledge advancement regarding the audit of hospital accounts as it investigated the pre-analysis process performed by nurses and physicians.

O acesso aos exames de alta complexidade nos planos de saúde privados na perspectiva dos usuários / Access to high complexity exams in private health plans in the perspective of users

A dissertação trata do acesso aos serviços de alta complexidade, particularmente os exames diagnósticos e complementares, estudado entre usuários de planos de saúde privados que buscam atendimento e diagnóstico especializado. Desde a década de 80 o usuário do sistema público de saúde vem procurando a saúde suplementar. Contudo, afirmar que o acesso é garantido no domínio privado, através da contratação dos planos de saúde, é uma incerteza que rodeia a inspiração para esta pesquisa, que se justifica pela relevância de ações que possibilitem a melhora da qualidade regulatória dos planos de saúde, a partir do controle social de seus usuários. O objetivo geral é analisar as percepções do acesso aos exames de alta complexidade nos serviços de saúde privados entre usuários de planos de saúde. Os objetivos específicos são descrever as percepções dos usuários de planos de saúde acerca do acesso aos exames de alta complexidade; analisar as motivações dos usuários de planos de saúde privados para a realização de exames de alta complexidade através da rede privada de assistência; e analisar o nível de satisfação dos usuários de planos de saúde quanto ao acesso aos exames de alta complexidade. A metodologia é qualitativa-descritiva, onde a amostra foi de trinta usuários de planos de saúde, acima de 18 anos, selecionados no campo de estudo no ano de 2010. O cenário de estudo foi um laboratório privado de medicina diagnóstica no Rio de Janeiro. As técnicas de coleta de dados utilizadas foram formulário e entrevista individual estruturada. A análise do formulário foi realizada através de estatística descritiva, e as entrevistas através da análise de conteúdo temática-categorial...

This dissertation deals with access to services of high complexity, particularly diagnostic and complementary exams between users of private health system that seek specialized treatment and diagnosis care. Since the 80's people has being looking for additional health system. However, say that access is guaranteed in the private system, is an uncertainty that leads the inspiration for this research, which is justified by the importance of actions that enable the improvement of regulatory quality of health plans from social control of its users. The overall objective is to analyze the perceptions to access high complexity exams in the health system between users of private health plans. The specific objectives are to describe the perceptions of users of health plans to access high complexity exams; analyze motivations from users of private health plans for the exams of high complexity through the private network; and analyze the level of users satisfaction with health plans regarding access to tests of high complexity. The methodology is qualitative-descriptive, and the sample was thirty users of private health care system greater than 18 years, selected in 2010. The research scenario was a private laboratory of medical diagnostic in Rio de Janeiro. Data collection techniques used were individual interviews and structured form. The analysis was performed by the form of descriptive statistics, and interviews through the analysis of thematic content-category...

A mortalidade infantil em usuários de serviços privados de saúde no município de Belo Horizonte: sua evitabilidade e o acompanhamento da "linha do cuidado" / The childhood mortality on private services users in the city of Belo Horizonte: its evitability and the study of the line of care

O estudo busca investigar a mortalidade infantil no município de Belo Horiznte, em usuários de serviços privados de saúde e sua evitabilidade...