Técnica de radiofrecuencia pulsada en síndrome de ACNES invalidante en una paciente pediátrica / Pulsed radiofrequency in a paediatric patient with disabling ACNES

El dolor abdominal crónico es una entidad muy prevalente en la población pediátrica y supone todo un reto diagnóstico para los profesionales, siendo frecuentemente infradiagnosticada. Requiere un abordaje multidisciplinar y una minuciosa evaluación clínica para descartar otras enfermedades. El ACNES consiste en un atrapamiento de los nervios cutáneos anteriores de los nervios intercostales y origina un dolor abdominal intenso, unilateral, circunscrito y frecuentemente presenta un Pinch test y un test de Carnett positivos. El planteamiento terapéutico debería contemplarse desde un enfoque gradual, reservando las técnicas más invasivas para los pacientes con ACNES refractario. Entre los múltiples tratamientos posibles las infiltraciones locales presentan una alta tasa de éxito, reservando las técnicas quirúrgicas para los casos refractarios. Presentamos el caso clínico de una niña de 11 años, con ACNES de 6 meses de evolución, con grave afectación de su calidad de vida y con respuesta favorable a la técnica de radiofrecuencia pulsada.(AU)

Chronic abdominal pain is a highly prevalent entity in the paediatric population and represents a diagnostic challenge for professionals. It is frequently underdiagnosed, and must be treated by a multidisciplinary team after a detailed clinical evaluation has been performed to rule out other pathologies. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) occurs when the anterior cutaneous abdominal nerves become pinched or trapped, causing intense, unilateral, circumscribed abdominal pain. Patients often present a positive Pinch test or Carnett's sign. A stepwise therapeutic approach should be used, reserving the most invasive techniques for patients with refractory ACNES. Among the many different treatments available, local anaesthesia infiltration has shown a high success rate, and surgery should only be performed in the most refractory cases. We report the case of an 11-year old girl with a 6-month history of ACNES that severely affected her quality of life, who responded well to pulsed radiofrequency ablation.(AU)

Síndromes por atrapamiento del nervio intercostal y sus ramas / Entrapment syndromes of the intercostal nerve and its branches

El dolor torácico de origen musculoesquelético plantea un diagnóstico diferencial amplio, donde destaca la afectación de los nervios intercostales. Su atrapamiento o el de alguna de sus ramas puede asemejarse a un dolor visceral, por lo que puede pasar fácilmente desapercibido. Con una buena exploración y el uso de la ecografía dinámica, la aproximación diagnóstica puede ser más sencilla. Presentamos un varón de 40años valorado en consultas de Rehabilitación por dolor costal bajo derecho, desencadenado por ciertos movimientos y que asociaba una deformidad torácica tipo pectus excavatum. Mediante el uso de maniobras ecográficas dinámicas fue diagnosticado de neuralgia del séptimo nervio intercostal derecho secundaria a un atrapamiento dinámico en el contexto de una deformidad torácica con hipermovilidad costal. Desarrollamos la presentación clínica, las imágenes ecográficas, el tratamiento y la evolución tras el mismo. En este caso, se describen los síndromes por atrapamiento del nervio intercostal y de las ramas cutáneas, su diagnóstico clínico y ecográfico, y su abordaje terapéutico.(AU)

Musculoskeletal chest pain poses a broad differential diagnosis, among which intercostal nerve involvement stands out. Its entrapment or that of any of its branches can resemble visceral pain and therefore can easily go unnoticed. With a good examination and the use of dynamic ultrasound, the diagnostic approach can be simpler. We present a 40-year-old man evaluated in a rehabilitation department for right lower rib pain, triggered by certain movements and associated with a pectus excavatum type thoracic deformity. Using dynamic ultrasound maneuvers, he was diagnosed with neuralgia of the 7th right intercostal nerve secondary to dynamic entrapment in the context of a thoracic deformity with costal hypermobility. We describe the clinical presentation, ultrasound imaging, treatment, and evolution after treatment. In this case, we describe entrapment syndromes of the intercostal nerve and its branches, their clinical and ultrasound diagnosis, and their therapeutic approach.(AU)

Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior: una causa de dolor abdominal crónico en niños frecuentemente pasada por alto / Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome: a frequently overlooked cause of chronic abdominal pain in children

El síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior (ACNES) con frecuencia no se tiene presente enel diagnóstico diferencial del dolor abdominal crónico(DAC).Presentamos el caso de un varón de 11 años conDAC estudiado previamente en servicios de urgencia ydigestivo sin detectar patología orgánica, sugiriéndoseun origen psicosomático. En la exploración mostró doloren la pared abdominal localizado en el área de la ramaterminal del nervio intercostal T11, con signo de Carnettpositivo y respuesta favorable a la inyección con anestésico local en el punto gatillo. Los potenciales evocadossomatosensoriales revelaron neuropatía del nervio delmúsculo recto anterior derecho. Se diagnosticó de ACNES. Como tratamiento se administró en el punto gatillouna inyección subfascial ecoguiada de lidocaína y dexametasona. Tras cuatro meses, permanece asintomático.Para el tratamiento de ACNES en población pediátrica, recomendamos una estrategia terapéutica escalonadacomenzando con inyecciones en el punto gatillo y reservar la neurectomía anterior para cuando estas fracasan.(AU)

Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome(ACNES) is often overlooked in the differential diagnosis of chronic abdominal pain (CAP).An 11-year-old boy with CAP previously studied inemergency and digestive services without detectingorganic pathology, suggesting a psychosomatic origin.On examination, he showed pain in the abdominal walllocated to the area of the terminal branch of the T11intercostal nerve, with a positive Carnett’s sign and afavorable response to injection with local anestheticat the trigger point. Somatosensory evoked potentialsrevealed right anterior rectus nerve neuropathy. Hewas diagnosed with ACNES. As treatment, an ultrasound-guided subfascial injection with lidocaine anddexamethasone into the trigger point was administered. After four months, he remains asymptomatic.For the treatment of ACNES in pediatrics patients,a step-up strategy should be applied, starting with trigger point injections of lidocaine and dexamethasoneand reserving anterior neurectomy for those cases withlimited effect of these injections.(AU)

Adición de bloqueo serrato-intercostal/BRILMA para cirugía de acceso arteriovenoso: 2 casos clínicos / Addition of serratus-intercostal plane block/BRILMA for arteriovenous access surgery

La creación de un acceso arteriovenoso es obligatorio en pacientes con enfermedad renal terminal para tratamiento con hemodiálisis. Habitualmente implica disección a nivel axilar o en la parte superior de brazo, y la anestesia general es usada predominantemente debido a que la inervación axilar es compleja. Evitar la anestesia general podría ser beneficioso en estos pacientes de riesgo. Presentamos dos casos en los que se empleó el bloqueo serrato-intercostal/BRILMA, junto con bloqueo supraclavicular ecoguiado y analgesia multimodal para cirugía de acceso arteriovenoso axilar o de brazo proximal. La combinación de técnicas de anestesia regional mediante bloqueo supraclavicular y serrato-intercostal/BRILMA en cirugía de fístula arteriovenosa fue exitosa y debe ser considerada por el anestesiólogo con el fin de evitar la anestesia general

Arteriovenous access creation is mandatory in patients with end stage renal disease for hemodialysis treatment. It frequently involves upper arm or axillary dissection and general anesthesia is predominantly used as axillary compartment innervation is complex. Avoiding general anesthesia may be beneficial in these risk patients. We present two cases where serratus-intercostal plane block (SIPB/BRILMA) was used, along with ultrasound guided supraclavicular block and multimodal analgesia for proximal arm and axillary AV access surgery. Regional anesthesia combination of supraclavicular and serratus-intercostal/BRILMA block in arteriovenous fistula surgery was successful and should be considered by anesthesiologist in order to avoid general anesthesia

Bloqueo BRILMA para extirpación de cartílago costal: caso clínico / BRILMA block for costal cartilage excision: case report

El bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales en la línea axilar media (BRILMA) es un bloqueo ecoguiado interfascial para la analgesia en cirugía torácica y abdominal, y es una buena alternativa a las técnicas neuroaxiales. Presentamos el caso de una mujer de 49 años programada para reparación de estenosis idiopática subglótica, con extracción de cartílago costal de la décima costilla y traqueotomía. Tras la cirugía se realizó sin incidencias el bloqueo BRILMA unilateral con 20ml de ropivacaína al 0,2% a nivel de la 6.ª costilla. En el postoperatorio, la paciente refirió un máximo de dolor de 3/10. No requirió opioides tras el segundo día postoperatorio, aunque una incisión subcostal puede producir dolor de considerable intensidad. BRILMA es una técnica superficial, fácilmente reproducible en la mayoría de los pacientes. Mediante una sola punción se logra alcanzar analgesia efectiva en múltiples dermatomas, disminuyendo el riesgo de neumotórax y la toxicidad anestésica local

The block of the lateral branches of the intercostal nerves in the middle axillary line (BRILMA) is an interfascial ultrasound-guided block for analgesia in thoracic wall and upper abdominal surgery, presenting as an adequate alternative to neuraxial techniques. We present the case of a 49-year-old female scheduled for idiopathic subglottic stenosis repair with a costal cartilage graft from the 10th rib and tracheotomy. At the end of the surgery, unilateral ultrasound-guided BRILMA block with 20ml of ropivacaine 0.2% was performed at the level of the 6th rib, uneventfully. Postoperatively, the patient referred a maximum level of pain of 3/10. There was no opioid consumption after the 2nd postoperative day, although a subcostal incision may produce considerable pain. BRILMA is a superficial block, easily reproducible in most patients. It diminishes the number of punctures needed in the thoracic wall, as well as the risk for pneumothorax and local anesthetic toxicity

Síndrome axillary web idiopático / Idiopathic axillary web syndrome

Se presenta el caso clínico de una mujer de 67 años, que desarrolló un cordón subcutáneo en la axila hasta la cara interna del brazo, acompañado de dolor axilar de características neuropáticas, sin antecedente quirúrgico ni infeccioso. Se le instruyó en ejercicios domiciliarios, y la evolución fue favorable con mejoría progresiva y espontánea. A los 4 meses persistía un pequeño cordón visible con la abducción y leve disestesia axilar, de menor intensidad que al inicio. Se diagnosticó de síndrome axillary web (SAW) idiopático, por exclusión. Es ampliamente conocido este síndrome tras cirugía ganglionar axilar en el tratamiento del cáncer mama, siendo aún desconocida la etiopatogenia. Son excepcionales los casos publicados sobre el SAW sin antecedente quirúrgico, y los pocos documentados tienen como antecedente un proceso infeccioso o esfuerzo físico intenso. No se ha encontrado descrito en la literatura ningún caso de SAW de etiología idiopática, pudiendo ser este el primer caso. La localización anatómica, presentación y evolución clínica del SAW no quirúrgico es extrapolable al posquirúrgico

We report the case of a 67-year-old woman who developed a cord of subcutaneous tissue extending from the axilla into the medial arm, accompanied by axillary neuropathic pain, with no history of surgery or infection. The patient was instructed in home exercises, and the condition progressively improved. Four months later, a small cord was visible on abduction with mild axillary dysesthesia, which was less severe than at onset. Diagnosis of exclusion was idiopathic axillary web syndrome (AWS). This syndrome is widely recognized after surgical axillary lymph node removal to treat breast cancer, but the etiopathogenesis is still unknown. Published reports of AWS with no history of surgery are rare, but a few reports have described this entity after infection or intense exercise. There are currently no previous reports of idiopathic AWS. The anatomical and clinical presentation, and clinical course of AWS without prior surgery, are similar to those of postoperative AWS

Crioanalgesia toracoscópica: nueva estrategia para el control del dolor postoperatorio en cirugía del pectus excavatum / Thoracoscopic cryoanalgesia: A new strategy for postoperative pain control in minimally invasive pectus excavatum repair

Introducción: Publicaciones recientes reportaron el alta temprana y bajos requerimientos de opioides para el control del dolor postope-ratorio en la reparación mínimamente invasiva del pectus excavatumtras crioablación bilateral de nervios intercostales. Nuestro objetivo es describir nuestra experiencia inicial con esta técnica. Material y métodos: Análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes sometidos a crioanalgesia toracoscópica bilateral durante la reparación mínimamente invasiva del pectus excavatum en nuestra institución desde septiembre de 2018 a marzo de 2019. Técnica: Se aplicó una criosonda a -70°C bajo visión toracoscópica durante 2 minutos del 3º al 7º espacio intercostal, de manera bilateral. El dolor postoperatorio fue evaluado con una Escala Visual Analógica. Resultados: Se incluyeron 21 pacientes, de los cuales el 90% era de sexo masculino con una edad media de 15,2 ± 4,29 años y un peso de 53,6 ± 15,33 kg. El índice de Haller promedio fue de 5,1 ± 2,97 y el índice de corrección de 37,6 ± 13,77%. El número promedio de implantes fue de 2,55 ± 0,74. La duración media de la crioanalgesia fue de 39,9 ± 21,1 minutos. Ninguno recibió anestesia peridural. El tiempo de internación postquirúrgico fue de 1,64 ± 0,73. La necesidad de rescate con opiáceos fue menor a 1 dosis en el 71,3%. La puntuación de dolor en los días postoperatorios 1, 3, 7 y 21 fue, en promedio, de 2,55; 2,01; 0,5 y 0,06, respectivamente. Conclusiones: El empleo de la crioanalgesia toracoscópica bilateral permitió el alta hospitalaria temprana y buen control del dolor postoperatorio en todos los casos, convirtiéndose en el método analgésico de elección en nuestra práctica clínica

Objective: Recent publications report early discharge and low opioid requirements after minimally invasive pectus excavatum repair treated with bilateral intercostal nerve cryoablation. Our aim is to report our initial experience with this technique. Materials and methods: Retrospective analysis of medical records of patients undergoing bilateral thoracoscopic cryoanalgesia during minimally invasive pectus excavatum repair within our institution from September 2018 to March 2019. Technique: A cryoprobe was applied at -70 ºC for 2 minutes each from the 3rd to the 7th intercostal nerves bilaterally under thoracoscopic control. Postoperative pain was assessed using a visual analogue scale (VAS). Results: Twenty-one patients were included. Ninety percent were male, the mean age being 15.2 ± 4.29 years, and the mean weight being 53.6 ± 15.33 kg. The average Haller index was 5.1 ± 2.97, and the mean repair index was 37.6 ± 13.77%. The mean number of implants intro-duced was 2.55 ± 0.74. The mean duration of cryoanalgesia was 39.9 ± 21.1. No patients received epidural anesthesia. Mean postoperative stay was 1.64 ± 0.73 days. Seventy-one percent of the patients required 1 dose of opioids at the most for postoperative pain control. According to the VAS, the average pain score on postoperative days 1, 3, 7, and 21 was 2.55, 2.01, 0.5, and 0.06, respectively. Conclusions: Bilateral thoracoscopic cryoanalgesia during minimally invasive pectus excavatum repair leads to early discharge and good postoperative pain control in all cases. Cryoanalgesia has become our treatment of choice for pain control in the thoracoscopic repair of pectus excavatum

Estudio prospectivo, aleatorizado comparativo entre el bloqueo guiado por ultrasonidos de las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales frente a analgesia convencional en cirugía no reconstructiva de mama / Prospective, randomized comparative study of ultrasound-guided blocking of the lateral cutaneous branches of the intercostal nerves versus conventional analgesia in non-reconstructive breast surgery

Objetivo: Nuestro objetivo es evaluar si la realización de un bloqueo interfascial, el bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea axilar media (BRILMA) asociado a una pauta analgésica multimodal mejora la analgesia postoperatoria y permite ahorrar opioides tras cirugía no reconstructiva de mama. Material y métodos: Realizamos un estudio aleatorizado y prospectivo simple, donde los pacientes fueron sometidos a cirugía no reconstructiva de mama. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de realización del bloqueo, o al grupo de analgesia postoperatoria estándar (paracetamol y dexketoprofeno). Las variables principales analizadas fueron la intensidad del dolor evaluada mediante la escala numérica verbal y las necesidades de rescate analgésico con tramadol. Resultados: Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de tramadol durante el periodo de estudio (10,5mg en el grupo BRILMA, frente a los 34, 3 en el grupo control, p=0,0001). Asimismo también hubo diferencias en la evaluación del dolor con valores más bajos en el grupo BRILMA. Conclusiones: En cirugía no reconstructiva de mama la realización de un bloqueo BRILMA permite obtener unas puntuaciones de dolor más bajas, lo que implica menor necesidad de rescate y un importante ahorro de tramadol en el periodo

Objective: The objective of this study is to determine whether the accomplishment of an interfascial blockade, the blocking of the cutaneous branches of the intercostal nerves in the axillary line (BRILMA) associated with a multimodal analgesic regimen improves post-operative analgesia and allows saving opioids after non-reconstructive surgery of breast. Material and methods: A prospective, randomised and simple blind study was conducted on patients that underwent non-reconstructive breast surgery. The patients were randomly assigned to the blocking group, or to the standard post-operative analgesia group (paracetamol and dexketoprofen). The main variables analysed were the pain intensity assessed by the verbal numerical scale and the analgesic rescue needs with tramadol. Results: Statistically significant differences were observed in the consumption of tramadol during the study period (10.5mg in the BRILMA group, compared to 34.3 in the control group, P=.0001). There were also differences in the pain assessment, with lower values found in the BRILMA group. Conclusions: In non-reconstructive breast surgery, performing a BRILMA block allows obtaining lower pain scores, which implies less need for rescue analgesics and a significant saving of tramadol in the study period

Combinación de bloqueos torácicos como método anestésico principal en mastectomía radical modificada para pacientes con compromiso respiratorio severo / Combination of thoracic blocks as a main anesthetic tecnique in modified radical mastectomy for patients with severe respiratory disease

En los últimos tiempos la incorporación de la ultrasonografía a las técnicas de anestesia locorregional ha permitido la descripción de diversos bloqueos torácicos fasciales con finalidad analgésica: PECS 1 y 2, bloqueo del plano del serrato, bloqueo fascial intercostal serrato, bloqueo en el plano del músculo transverso torácico..., que se han añadido a otros bloqueos nerviosos ya conocidos como el bloqueo paravertebral torácico o el bloqueo intercostal. En este sentido, las técnicas de anestesia locorregional han sido universalmente recomendadas en pacientes con procesos respiratorios severos para evitar el soporte ventilatorio y posterior destete que incrementan considerablemente las tasas de morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, a nivel de la pared torácica y hueco axilar, son escasas las referencias que identifiquen el uso de bloqueos nerviosos o fasciales como método anestésico principal. Presentamos 2 casos extremos de pacientes pluripatológicos con serio compromiso respiratorio que se someten de forma exitosa a mastectomía radical modificada más cirugía en el hueco axilar mediante una combinación de bloqueos torácicos ecoguiados que permitieron la cirugía sin necesidad de inducir anestesia general, evitando ventilación mecánica, y manteniendo durante todo el procedimiento quirúrgico y postoperatorio respiración espontánea. Describimos las principales indicaciones de los bloqueos anestésicos empleados, incidiendo en la técnica de realización de los mismos y subrayando de forma novedosa la posibilidad de afrontar una cirugía agresiva a nivel de la axila con solo anestesia locorregional

The addition of ultrasound to locoregional anaesthesia in the last few years has led to the description of various fascial thoracic blocks with analgesic purposes: PECS 1 and 2 block, serratus plane block, serratus intercostal fascial block, blockade in the plane of the thoracic transverse muscle..., which have been added to other well-known nerve blocks, such as thoracic paravertebral block or intercostal block. In this sense, locoregional anaesthesia has been universally recommended in patients with severe respiratory processes in order to avoid ventilatory support and subsequent weaning that considerably increases postoperative morbidity and mortality rates. However, as regards thoracic wall and axillary hollow, there are very few references which detail the use of nerve or fascial blocks as a main anaesthetic method. Two extreme cases are presented of multi-pathological patients with serious respiratory disease who successfully underwent a modified radical mastectomy plus surgery in the axillary space using a combination of ultrasound-guided thoracic blocks that allowed surgery without general anaesthesia, avoiding mechanical ventilation, and maintaining spontaneous breathing throughout the surgical procedure. The main indications of the anaesthetic blocks used are described, focusing on the performance of the technique and underlining, in a novel way, the possibility of facing aggressive surgery at the level of the armpit with only locoregional anaesthesia

Caso clínico: bloqueo serrato intercostal/BRILMA y sedación en mastectomía en paciente de riesgo / Case report: serratus intercostal plane block/BRILMA and sedation for mastectomy in a high risk patient

La cirugía del cáncer de mama puede beneficiarse de las técnicas de anestesia regional que pueden usarse como técnicas anestésicas únicas en algunos casos en los que el riesgo de la anestesia general para la paciente es alto. La anestesia regional permite una rápida recuperación, reduce el consumo de analgésicos opioides y no opioides postoperatorios ayudando al alta temprana, reduciendo así costes. Presentamos el caso de una mujer de 87 años con múltiples comorbilidades que fue intervenida de cirugía de cáncer de mama. La paciente fue operada satisfactoriamente bajo anestesia mediante bloqueo serrato intercostal. Se discute el empleo y los beneficios de este bloqueo en procedimientos torácicos

Breast cancer surgery can benefit from regional anaesthesia techniques, which can be used as a sole anaesthetic procedure in some cases where risk for general anaesthesia is high. Regional anaesthesia allows early recovery, reduces postoperative opioid and non opioid analgesics consumption and helps early home discharge, reducing thus costs. We present a case of an 87-year-old woman with multiple comorbidities who underwent breast cancer surgery. The patient was successfully surgically treated under serratus intercostal plane block anaesthesia. We discuss the use and benefits of the serratus intercostal plane block in thoracic procedures

ACNES como causa de dolor abdominal crónico / ACNES as a cause of chronic abdominal pain

Nuestro caso es una mujer de 48 años con dolor abdominal crónico desde hace 10 meses, con diagnóstico de síndrome de intestino irritable (SII). Con diagnóstico diferencial de dolor abdominal crónico, filiaremos la etiología en la pared abdominal

Our case is a 48 year old woman with chronic abdominal pain from 10 months earlier, diagnosed with irritable bowel síndrome (IBS). By differential diagnosis of chronic abdominal pain, subsidiaries etiology within the abdominal wall

Estudio radiológico para evaluar la difusión de dos volúmenes (10 vs. 20ml) de contraste radiopaco en el bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio axilar (BRILMA) en un modelo experimental porcino / Radiological study to evaluate the spreading of two volumes (10 vs. 20ml) of radiological contrast in the block of cutaneous branches of intercostal nerves in medial axillary line (BRILMA) in a porcine experimental model

Objetivo: Los bloqueos interfasciales de la pared torácica se están desarrollando como alternativa a los bloqueos centrales en la cirugía de mama. Sin embargo, existen escasos estudios que hayan evaluado la extensión anatómica del anestésico local. Nuestro objetivo fue analizar, mediante fluoroscopia, la difusión de dos volúmenes (10 vs. 20ml) de contraste radiopaco (iopamidol) en el bloqueo del plano serrato-intercostal (BRILMA) en un modelo experimental porcino. Material y métodos: Se seleccionaron 10 cerdos de la raza Large-White a los que se realizó un bloqueo BRILMA ecoguiado bilateral, administrando 10 y 20ml de iopamidol en hemitórax izquierdo y derecho, respectivamente. La difusión del contraste se analizó por fluoroscopia. Se utilizó el test de correlación de Spearman para evaluar la relación entre el volumen administrado y la difusión radiológica. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Resultados: Se realizaron 20 bloqueos, pudiéndose analizar 18. La administración de 10ml de contraste se asoció con una difusión media de 2,28±0,31 espacios (IC 95%: 2,01-2,54), mientras que la administración de 20ml mostró una difusión de 3±0,25 espacios (IC 95%: 2,81-3,18). Hubo una correlación significativa entre el volumen inyectado y la difusión del contraste (coeficiente de correlación de Spearman de 0,81; p=0,0001). Conclusión: Nuestros resultados demuestran una difusión dependiente del volumen en el bloqueo BRILMA, aunque sin guardar una relación 1:1. Duplicar el volumen ha incrementado en un 31% los segmentos bloqueados. Estos hallazgos, si se corroboran en la práctica clínica, permitirían un ajuste más preciso en el volumen de anestésico administrado

Objective: Interfascial blocks of the thoracic wall are being developed as an alternative to central blocks in breast surgery. However, there are few studies that have evaluated the anatomical extension of the local anaesthetic. The objective of this study was to analyse, using fluoroscopy, the spreading of two volumes (10 vs. 20ml) of radiological contrast in the serratus-intercostal plane block in an experimental pig model. Material: and methods Ten Large-White breed pigs were selected to have a bilateral ultrasound serratus-intercostal plane block performed, with the administering of 10ml and 20ml of iopamidol in the right and left hemithorax, respectively. The spreading of contrast was analysed by fluoroscopy. The Spearman test correlation was used to evaluate the relationship between the administered volume and radiological spreading. A value of P<.05 was considered significant. Results: Twenty anaesthetic blocks were performed, being able to analyse 18 of them. The administration of 10ml of contrast was associated with a mean spreading of 2.28±0.31 (95% CI; 2.01-2.54) intercostal spaces, while the administration of 20ml showed a spreading of 3±0.25 (95% CI; 2.81-3.18) intercostal spaces. There was a significant correlation between the injected volume and the spreading of the contrast (Spearman correlation coefficient of 0.81; P=.0001). Conclusion: The results showed a spreading of volume subject to the serratus-intercostal plane block, although not maintaining a 1:1 ratio. Doubling the volume increased the blocked segments by 31%. These findings, if corroborated in the clinical practice, would allow a more precise adjustment in the anaesthetic volume administered

Bloqueo interfascial serrato-intercostal como estrategia ahorradora de opioides en cirugía supraumbilical abierta / Serratus-intercostal interfascial block as an opioid-saving strategy in supra-umbilical open surgery

Introducción: La administración de anestésico local en el espacio serrato-intercostal (BRILMA) proporciona analgesia adecuada en cirugía no reconstructiva de mama. Nuestro objetivo ha sido evaluar si el bloqueo de los últimos nervios intercostales (T7-T11) puede permitir un ahorro de opioides en procedimientos de cirugía abierta supraumbilical. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de pacientes sometidos a cirugía supraumbilical abierta bajo anestesia general y bloqueo del plano serrato-intercostal (BRILMA modificado) como estrategia analgésica asociada. El dolor postoperatorio se valoró mediante la escala verbal numérica (EVN 0 a 10) al ingreso en la unidad de recuperación postanestésica, a las 6, 12, 24 y 48h postintervención y mediante la necesidad de rescates analgésicos con opioides (2mg iv de morfina si los valores eran superiores a 3 en EVN). También se registraron los eventos adversos relacionados con la técnica. El paquete estadístico aplicado fue SPSS(R) para Windows en el análisis de los datos. Resultados: El estudio reclutó 52 pacientes. Intraoperatoriamente, con p <0,05, se han encontrado diferencias en el consumo de fentanilo: 400 + 80μg versus 110 + 50μg en pacientes a los que se realizó el bloqueo preincisional. En las primeras 24h solo tres casos (dos gastrectomías y una colecistectomía) precisaron morfina (bolo único de 2mg). Entre las 24h y 48h fue necesario administrar varios bolos de morfina (8 + 2 mg) en cuatro pacientes (tres gastrectomías y una colecistectomía). Presentaron náuseas y/o vómitos cuatro pacientes y no hubo complicaciones relacionadas con la técnica analgésica. Conclusión: El bloqueo de los nervios intercostales (T7-T11) en el espacio serrato-intercostal puede constituir una estrategia analgésica ahorradora de opioides en cirugía abierta supraumbilical

Introduction: The administration of local anaesthetic in the serratus-intercostal space provides adequate analgesia in non-reconstructive breast surgery. The aim of this study was to evaluate whether the blockage of the last intercostal nerves (T7-T11) can lead to opioid savings in supra-umbilical open surgery procedures. Material and methods: A prospective observational study was conducted on patients undergoing open supra-umbilical surgery under general anaesthesia and with a serratus-intercostal plane block [modified Blocking the bRanches of IntercostaL nerves in the Middle Axillary line (BRILMA)] as an associated analgesic strategy. Post-operative pain was assessed with the numerical verbal scale (NVS 0 to 10) on admission to the post-anAesthesia recovery unit, at 6, 12, 24, and 48h postintervention and by need for analgesic rescues with opioids (2mg iv of morphine, if values higher than 3 in NVS). Adverse events related to the technique were also recorded. The statistical package used in the analysis of the data was SPSS(R) for Windows. Results: The study recruited 52 patients. Differences, with a p<.05, were found intra-operatively in the consumption of fentanyl: 400 + 80μg versus 110 + 50μg in patients who underwent pre-incisional blockade. In the first 24hours, only 3 cases (two gastrectomies and one cholecystectomy) required morphine (single bolus of 2mg). Between 24h and 48h it was necessary to administer several morphine boluses (8 + 2mg) in four patients (three gastrectomies and one cholecystectomy). Four patients presented with nausea and / or vomiting and there were no complications related to the analgesic technique. Conclusion: The intercostal nerves block (T7-T11) in the serratus-intercostal space may constitute an opioid-sparing analgesic strategy in open supra-umbilical surgery

Analgesia regional en el paciente crítico posquirúrgico / Regional analgesia in postsurgical critically ill patients

La analgesia regional, intrínsecamente y en base a sus efectos fisiológicos, es de uso habitual para el tratamiento perioperatorio del dolor relacionado con procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, en otros ámbitos no quirúrgicos, como es el tratamiento del dolor agudo del paciente en situación crítica, no ha sido objeto de estudios prospectivos específicos. Si nos atenemos a los efectos fisiológicos que el bloqueo nervioso tiene en una situación de estrés, las indicaciones de la anestesia regional en este grupo de pacientes se extienden al manejo de una gran variedad de situaciones tanto médicas como posquirúrgicas, al paciente politraumatizado o a otros procedimientos dolorosos realizados en la misma cama del paciente. El paciente crítico, sin duda, debe ser analizado de forma individualizada, dado que su propia afectación primaria de carácter vital, como las desarrolladas de forma asociada, pueden aumentar potencialmente el riesgo de toxicidad sistémica o de morbilidad, como serían las coagulopatías, infecciones, estados de inmunodepresión, sedación y problemas relacionados con la ventilación mecánica. Esta revisión intenta evaluar el papel de la analgesia regional en el paciente crítico, situarla dentro del árbol de decisión de los profesionales responsables de los pacientes en las unidades de cuidados críticos, todo ello en base a la evidencia de beneficios potenciales según la bibliografía publicada (AU)

Regional analgesia intrinsically, based on its physiological effects, is routinely used for the perioperative treatment of pain associated with surgical procedures. However, in other areas such as the non-surgical treatment of acute pain for patients in a critical condition, it has not been subjected to specific prospective studies. If we confine ourselves to the physiological effects of the nerve block, in a situation of stress, the indications for regional anaesthesia in this group of patients extend to the management of a wide variety of medical as well as postsurgical conditions, of trauma patients and of other painful procedures performed in the patient's bed. The critical patient certainly must be analyzed individually as their own primary conditions is of vital importance, as well as any associated conditions they have developed that can potentially increase the risk of systemic toxicity or morbidity, such as, coagulopathies, infection, immunosuppressive states, sedation and problems associated with mechanical ventilation. This review aims to assess the role of regional analgesia in critically ill patients, placing it within the algorithm decision tree of the professional responsible for patients in critical care units, all based on the evidence of potential benefits according to the published literature (AU)

Calidad de la recuperación posquirúrgica tras cirugía de mama. Anestesia general combinada con bloqueo paravertebral versus bloqueo del espacio serrato-intercostal / Quality of postoperative recovery after breast surgery. General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block

Introducción. La cuantificación de la calidad de la recuperación posquirúrgica destaca entre los indicadores de calidad utilizados en clínica. Ello es más importante aún tras cirugía oncológica. Nuestro objetivo fue evaluar la calidad de la recuperación tras cirugía no reconstructiva de mama tras anestesia general combinada con bloqueo paravertebral versus bloqueo del espacio serrato-intercostal en el postoperatorio inmediato y tardío. Material y métodos. Estudio observacional prospectivo en 60 pacientes programadas para cirugía no reconstructiva de mama en un periodo de 6 meses bajo anestesia combinada general y bloqueo paravertebral (25 pacientes) o bloqueo del espacio serrato-intercostal (35 pacientes). La calidad de la recuperación postanestésica se midió con la escala Postoperative Quality Recovery Scale, valorando los dominios fisiológico, nociceptivo, emocional, autonomía, cognitivo y estado general en diferentes momentos: basal (previo a cirugía), 15min tras finalizar la intervención, al alta hospitalaria y al mes postintervención. Resultados. Se consiguió una recuperación total del 95,93% en el postoperatorio inmediato (15 min unidad de recuperación postoperatoria [URPA]), del 99,07% al alta y del 99,25% al mes de la intervención. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos ni en la puntuación total ni en las diversas áreas medidas por la escala. Conclusiones. Con la técnica descrita se ha objetivado una alta puntuación de recuperación con la Postoperative Quality Recovery Scale, que posibilitaría el alta en el postoperatorio inmediato y la vuelta precoz a la vida activa habitual. En ambos grupos se observó un ahorro de opioides y una recuperación excelente de todos los dominios evaluados, sin diferencias significativas (AU)

Introduction. The quality of postoperative recovery is one of the most important among all the quality indicators used in clinical situations. This is even more important after cancer surgery. Our aim was to evaluate this after non-reconstructive breast surgery under general anesthesia and paravertebral blockade or serratus-intercostal plane blockade, in the early and late post-operative period. Material and methods. A prospective observational study was conducted on 60 patients (25 paravertebral blockade group and 35 serratus-intercostal plane blockade group) scheduled for non-reconstructive breast surgery during a 6 month period. Every patient received general anaesthesia and were randomised to receive either paravertebral blockade or serratus-intercostal plane blockade. The quality of post-anaesthetic recovery was quantified by Postoperative Quality Recovery Scale, which is used to assess physiological, nociceptive, emotional, autonomy, cognitive and general state domains at different times: baseline (before surgery), 15min after the end of surgery, at discharge to home, and one month after surgery. Results. A total recovery of 95.93% was achieved in the early postoperative period (15min PACU), 99.07% at discharge to home, and 99.25% at one month after the intervention. No significant differences were found between groups in total score or in each evaluated area. Conclusions. A progressive improvement was observed in the scores assessed with the Postoperative Quality Recovery Scale, reaching values that would allow the discharge to home and early return to usual active life from the immediate postoperative period, with no significant differences between the 2 analgesic techniques. Savings in opioid use and the excellent recovery were observed in all measured domains observed (AU)

BRILMA methylene blue in cadavers. Anatomical dissection / BRILMA azul de metileno en cadáveres. Disección anatómica

No disponible

Bloqueo fascial ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales: una buena alternativa analgésica para la cirugía abierta de vesícula biliar / Ultrasound-guided cutaneous intercostal branches nerves block: a good analgesic alternative for gallbladder open surgery

El abordaje laparoscópico es el tratamiento de elección para la cirugía de vesícula, sin embargo, algunos pacientes requieren una conversión de la técnica, lo que origina en ellos un dolor postoperatorio moderado-severo. Tradicionalmente los opioides han sido utilizados para tratar dicho dolor, pero sus efectos secundarios han llevado a la búsqueda de nuevas alternativas (administración de anestésicos locales en plexos, fascias, nervios o herida). Presentamos 4 casos clínicos a los que se realizó el bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea axilar media de T6 a T12 con levobupivacaína como alternativa analgésica en cirugía abierta de vesícula, con unos buenos resultados (AU)

Laparoscopic cholecystectomy has become the standard treatment for gallbladder diseases. However, there are still some patients for whom conversion to open surgery is required. This surgery can produce significant post-operative pain. Opioids drugs have traditionally been used to treat this pain, but side effects have led to seeking alternatives (plexus, nerve or fascia blocks or wound). The cases are presented of 4 patients subjected to ultrasound-guided intercostal branches blocks in the mid-axillary line from T6 to T12 with levobupivacaine as an analgesic alternative in open surgery of gallbladder, with satisfactory results (AU)

Abordaje guiado por ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía de mama no reconstructiva y de la axila / Ultrasound-assisted approach to blocking the intercostal nerves in the mid-axillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery

Introducción. Recientemente se han descrito varios bloqueos nerviosos periféricos para el tratamiento del dolor en la cirugía de mama. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la eficacia y seguridad del bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía no reconstructiva de mama y axila. Material y métodos. Estudio observacional prospectivo en 30 pacientes programadas para cirugía de mama no reconstructiva y axilar. Se realizó bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar, guiado por ultrasonidos con levobupivacaína al 0,5% (3 ml en cada espacio intercostal). La eficacia clínica se evaluó en el periodo intraoperatorio mediante la respuesta hemodinámica al estímulo quirúrgico y la necesidad de opiáceos, y en el periodo postoperatorio mediante la valoración de la intensidad del dolor según escala verbal numérica y la necesidad de tratamiento de rescate. También se evaluó la calidad del sueño de la primera noche del postoperatorio, los eventos adversos acontecidos y la satisfacción de los pacientes y cirujanos con la técnica anestésica empleada. Resultados. El bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar fue eficaz en la mayoría de los casos; solo 2 pacientes requirieron administración de opioides intraoperatorios y en un caso fue necesario rescate analgésico en el periodo postoperatorio. La duración de la analgesia postoperatoria fue de 19 ± 4 h. No se produjeron eventos adversos reseñables ni complicaciones. La satisfacción con respecto a la técnica elegida fue valorada como «muy buena» en todos los pacientes, y guiado por ultrasonidos. Conclusiones. El bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar proporciona una adecuada analgesia intraoperatoria y postoperatoria para cirugía no reconstructiva de la mama y la axila. Es una técnica sencilla, reproducible en la mayoría de las pacientes de este estudio, con una ecoanatomía fácil de comprender, en la que mediante una punción única se puede ofrecer una adecuada analgesia, pudiendo ser una alternativa en estos casos a los bloqueos del neuroeje(AU)

Introduction. Several nerve blocks have recently been used for pain treatment in breast surgery. The main objective of our study was to determine the efficacy and safety of ultrasound-assisted blocking of the anterior and lateral cutaneous branches of the intercostal nerves in the mid-axillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery. Material and methods. A prospective observational study was conducted on 30 patients scheduled for non-reconstructive breast and axilla surgery. An intercostal branches block was performed in the mid-axillary line with 0,5% levobupivacaine (3 ml in each intercostal space). Clinical efficacy was assessed by standard intraoperative hemodynamic response to surgical stimulus and the need for opioids, and in the postoperative period, by assessing pain intensity as a verbal numerical scale and the need for rescue treatment. We also evaluated the quality of sleep the first night after surgery, any adverse events that occurred, and the satisfaction of patients and surgeons with the anesthetic technique. Results. The intercostal branches block in the mid-axillary line was effective in most cases, with only 2 patients requiring intraoperative opioids, and in one case analgesic rescue was necessary in the postoperative period. The duration of postoperative analgesia was 19 ± 4 h. There were no notable adverse events or complications. The satisfaction with the chosen technique was assessed as «very good» in all patients, and by 97% of the surgeons. Conclusions. Intercostal branches block in the mid-axillary line provides adequate intraoperative and postoperative analgesia for non-reconstructive breast and axilla surgery. It is a simple, reproducible technique in most patients of this study, with an easy to understand ultrasound anatomy, in which adequate analgesia could be provided through a single puncture, and may be an alternative to neuroaxial blocks(AU)

Abordaje ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales a nivel de la línea media axilar para cirugía no reconstructiva de mama / A new ultrasound-guided cutaneous intercostal branches nerves blocked for analgesia after no reconscturctive breast surgery

Introducción: La anestesia regional ecoguiada permite la descripción de nuevos abordajes y técnicas para el manejo anestésico-analgésico en cirugía de mama no reconstructiva. Material y métodos: Descripción, de un nuevo abordaje ecoguiado para analgesia en cirugía no reconstructiva de mama. Realizamos un abordaje en plano e introducimos la aguja de caudal a craneal en la línea media axilar, posicionando la punta de la aguja entre la fascia del músculo serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo. Resultados y discusión: El bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea medio axilar (BRILMA) es un bloqueo de baja dificultad de ejecución, con una ecoanatomía fácil de comprender, reproducible en la mayoría de los pacientes, que puede ser realizado de manera segura asociado a sedación o con el paciente anestesiado. Permite el bloqueo de las ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales entre 2º y 6º espacios intercostales, proporcionando analgesia en cirugía de mama no reconstructiva, incluido el complejo areola-pezón (AU)

Introduction: The regional anesthesia ecoguiada allows the description of new boardings and technologies for the managing anesthesic-analgesic in surgery of not reconstructive breast. Methods: We described a new ultrasound-guided cutaneous intercostal nerve branches blocked to provide analgesia for no reconstructive breast surgery. We introduce needle the in plane and placed the tip of the needle between the serratus anterior muscle and external intercostal muscle at the mid-axillary line. Results and discussion: The block cutaneous branches of the intercostal nerves (BRILMA) is a new nerve block technique that is easy to perform. This block is an intermediate nerve block technique. Although in principle, the technique is similar to that of the intercostals nerve block, its anatomy and indications are sufficiently distinct to deserve separate consideration, and have a significant clinical applicability for surgical anesthesia and post-operative pain management. It allows the blockade of the previous branches and wings of the intercostal nerves between 2 º and 6 º intercostal spaces, providing analgesia in surgery of not reconstructive breast, included the complex areola-nipple (AU)