Aportación de la resonancia magnética en el diagnóstico de la aciduria glutárica de tipo I / The contribution of magnetic resonance imaging to the diagnosis of type I glutaric aciduria

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Hallazgos neurorradiológicos de la Acidosis Glutárica tipo I / No disponible

La acidosis glutárica tipo I (AGTI) es un trastorno poco frecuente del metabolismo de los ácidos orgánicos consecuencia de un défi cit congénito de la enzima mitocondrial glutaril-CoA deshidrogenasa. Existe una alteración del metabolismo de los aminoácidos triptófano, lisina e hidroxilisina y se produce un aumento de los niveles de ácido glutárico que clínicamente se manifi esta con crisis distónicas agudas en niños de corta edad. La acumulación de ácido glutárico produce neurotoxicidad en los ganglios de la base y corteza fronto-temporal lo que puede causar distonía progresiva, hipotonía, disartria y crisis epilépticas. El diagnóstico precoz de esta enfermedad es crucial ya que la dieta y el tratamiento pueden alterar su historia natural. Presentamos los hallazgos neuroradiológicos de una adolescente de 16 años con AGTI que presentaba un síndrome distónico crónico. La RM demostró afectación del putamen de forma bilateral y de la sustancia blanca periventricular, además de atrofi a temporal en ambos hemisferios y ensanchamiento de ambas cisuras de Silvio

Glutaric aciduria type I is a rare disorder of organic acid metabolism caused by defi ciency of glutaryl-CoA dehydrogenase, a mitochondrial enzyme. Improper degeneration of amino acids: tryptophan, lysine, and hydroxylysine, results in increased levels of glutaric acid, which typically becomes clinically manifest as an acute dystonic crisis in young children. Accumulation of glutaric acid causes neurotoxicity in the basal ganglia and fronto-temporal cortex which can lead to progressive dystonia, hypotonia, permanently impaired speech and seizures. Because dietary and drug therapy may alter the natural history of the disease, early diagnosis of such patients is critical. We report the magnetic resonance (MR) imaging fi ndings in a 16 year-old girl with this disorder who presented with a chronic dystonic syndrome and previously diagnosed of brain paralysis. MR imaging demonstrated bilateral involvement of the putamina and periventricular white matter, and bilateral temporal atrophy and widened Silvian fi ssures

Macrocefalia como forma de presentación de la aciduria glutárica tipo 1. Importancia de un diagnóstico precoz / Macrocephaly in the first manifestation of glutaric aciduria type I: the importance of early diagnosis

Introducción. La aciduria glutárica tipo I (AG-I) habitualmente se presenta con un deterioro neurológico agudo en los primeros 2 años de vida con secuelas irreversibles. La macrocefalia progresiva puede ser una manifestación precoz de la enfermedad. Presentamos un caso diagnosticado en la fase presintomática, por estudio de macrocefalia, en el cual el tratamiento instaurado precozmente evitó las crisis encefalopáticas y el deterioro neurológico. Caso clínico. Varón de 9 meses de edad remitido por macrocefalia de 51 cm (> p97). El perímetro cefálico al nacimiento era de 37,5 cm (p97) y presentó un incremento acelerado durante los primeros 4 meses de vida. En la exploración física presentaba una discreta hipotonía axial sin otros hallazgos y desarrollo psicomotor normal. Exploraciones complementarias: ácidos orgánicos (o): glutárico: 78.000 mmolfmol creatinina (normal: 2-10); 3-hidroxiglutárico: 250 mmolfmol creatinina (normal: 1-12). Resonancia magnética (RM) cerebral a los 12 meses: atrofia frontotemporal con aumento del espacio subaracnoideo de predominio bitemporal, hiperintensidad en T2 en núcleos pálidos y hematomas subdurales bilaterales. Estudio genético: mutación S 305 L/Q 352 X. Se inició tratamiento con carnitina y riboflavina y dieta restringida en lisina y triptófano. Los procesos intercurrentes infecciosos o de intolerancia oral fueron tratados con aportes intravenosos de líquidos, glucosa y carnitina. Con 3 años y 6 meses no ha presentado crisis encefalopáticas y el desarrollo es normal sin distonías. La RM muestra atrofia de predominio temporal, sin alteraciones de núcleos de la base. Conclusiones. En la AG-I la macrocefalia con frecuencia precede al resto de las manifestaciones neurológicas. El tratamiento en la fase presintomática puede prevenir las crisis encefalopáticas, mejorar el pronóstico e incluso mantener al paciente asintomático. También las alteraciones neurorradiológicas de los núcleos de la base pueden desaparecer con el tratamiento precoz. Ante una macrocefalia de diagnóstico incierto debe realizarse un estudio de ácidos orgánicos en orina

Introduction. The clinical manifestations of glutaric aciduria type 1 (GA-I) usually develop during the first two years of life as acute encephalopathic crisis leading to irreversible dystonic. Progressive macrocephaly can be an early clinical signo We report a 9 month old patient with macrocephaly diagnosed of GA-I in the presyntomatic stage. This early diagnosis and treatment avoided the irreversible neurologic damage associated to this disease. Case report. A 9 month old male referred to the pediatrics neurology clinic because of macrocephaly with a head circumference of 51 cm (> 97th percentle). At birth this head circumference was 37.5 cm (97th percentile) and showed rapid growth during the first 4 months of life. In the physical exam there was ínild hypotonia and no other neurologic alterations with normal psychomotor development. In the work up for macrocephaly urinary organic acids were determined showing a glutaric acid: 78,000 mmolfmol creatinine (normal values: 2-10); 3-hydroxyglutaric acid: 250 mmolfmol creatinine (normal values: 1-12). Cerebral magnetic resonance (MR) performed at 12 months of age showed frontotemporal atrophy with enlargement of subarachnoid spaces, a high signal in T2 in the pallidus nucleus and subdural hematomas. Genetic analysis showed a mutation S 305 LfQ 352 X in GCDH gene. L-camitine and riboflavin supplementation and a diet with restriction of lysine and tryptophan was started. Intercurrent illnesses were treated with intravenous fluid, glucose and L-camitine. At 3 years and 6 month of age, he had not shown any encephalopathic crisis, he had a normal psychomotor development and no dystonia. MR shows mild temporal lobe atrophy without basal ganglia alterations. Conclusions. In GA-I, macrocephaly is an early sign before other neurologic alterations. In patients with little or no neurological symptoms, early treatment may prevent the acute encephalopathic crisis and neurological deterioration, improving the prognosis and may also normalize the basal ganglia neuroradiological alterations. Urinary organic acid analysis should be performed in the work up of macrocephaly of unknown aetiology

Macrocefalia in utero como manifestación clínica de aciduria glutárica tipo I. Informe de una nueva mutación / In utero macrocephaly as clinical manifestation of glutaric aciduria type I. Report of a novel mutation

Introducción. La macrocefalia es un signo clínico relevante, que puede asociarse a múltiples entidades neurológicas, como son las enfermedades neurometabólicas, entre ellas, la aciduria glutárica I (AG I). Esta aciduria se debe a la deficiencia genética de la enzima glutaril-CoA deshidrogenasa (GCDH). Es una causa relativamente común de encefalopatía metabólica aguda en los primeros años de vida. El objetivo de esta revisión es la presentación de un caso de AG I, con signos tempranos de la enfermedad desde el período fetal, y también el comunicado de una nueva mutación. Caso clínico. Nuestro paciente se remitió por macrocefalia in utero y perímetro cefálico por encima del percentil 98 para su edad cronológica durante los primeros meses de vida, hipotonía generalizada y retraso psicomotor. Los estudios metabólicos de los ácidos orgánicos en la orina y el perfil de acilcarnitinas en la sangre, las imágenes de resonancia magnética nuclear cerebral y el estudio molecular del gen que codifica para la GCDH confirmaron el diagnóstico de AG I. Se identificó una mutación ya descrita, A293T, y una nueva mutación, IVS5-2 A>G. Conclusión. Es importante evidenciar el hallazgo de macrocefalia in utero como un signo para el diagnóstico temprano de AG I, que permitiría instaurar un tratamiento específico y así prevenir las crisis encefalopáticas o minimizar el daño cerebral en aquellos pacientes neurológicamente afectados (AU)

Aciduria L-2-hidroxiglutárica: aspectos clínicos, bioquímicos y de neuroimagen en dos pacientes venezolanos / L-2-hydroxyglutaric aciduria: clinical, biochemical and neuroradiological findings in two Venezuelan patients

Introducción. La aciduria L-2-hidroxiglutárica es un error innato del metabolismo poco frecuente, con transmisión autosómica recesiva, identificado en cerca de 50 pacientes, y cuyo defecto enzimático todavía se desconoce. Se expresa como un trastorno neurodegenerativo lentamente progresivo, caracterizado por ataxia cerebelosa y retraso mental. Se han comunicado signos piramidales y extrapiramidales, convulsiones y macrocefalia. Todos los pacientes investigados muestran un patrón característico de leucoencefalopatía subcortical y atrofia cerebelosa en las imágenes de resonancia magnética (RM). El diagnóstico se establece por la detección de una concentración aumentada de ácido L-2-hidroxiglutárico en orina, plasma y líquido cefalorraquídeo. Casos clínicos. Se describen dos pacientes, de 7 y 9 años de edad, que presentaron retraso psicomotor, convulsiones y deterioro cognitivo progresivo, acompañado de manifestaciones piramidales, extrapiramidales y cerebelosas. La RM cerebral reveló un patrón de leucoencefalopatía subcortical bilateral, lesiones hiperintensas en secuencias T2, en los ganglios de la base y los núcleos dentados del cerebelo. Al determinar los ácidos orgánicos en la orina se encontró un incremento en la excreción del ácido 2-hidroxiglutárico por cromatografía de gases y espectrometría de masas, y el 100 por ciento de este metabolito correspondió al enantiómero L. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el patrón típico de neuroimagen y se establece por la detección del ácido L-2-hidroxiglutárico en los fluidos corporales. Conclusión. Aunque es un trastorno poco frecuente, en los pacientes que presenten deterioro neurológico progresivo asociado a un patrón radiológico como el descrito, se debe sospechar y descartar la aciduria L-2-hidroxiglutárica (AU)

Introduction. L-2-hydroxyglutaric aciduria is a rare inborn error of metabolism, autosomal recessive, identified in about 50 patients. The primary defect is still unknown. The clinical phenotype is variable. Affected individuals show slowly progressive neurodegenerative disorder with cerebellar ataxia and mental retardation. Pyramidal, and extrapyramidal signs, seizures and macrocephaly have been reported. All patients previously described show a pattern of subcortical leukoencephalopathy with nearly empty gyral cores and cerebellar atrophy in neuroimaging studies. The diagnosis is established by detection of increased levels of L-2-hydroxyglutaric acid in urine, plasma and cerebrospinal fluid. Case reports. We here describe two patients 7 and 9 years old, who presented psychomotor retardation, seizures, progressive cognitive deterioration, and pyramidal, extrapyramidal and cerebellar signs. Magnetic resonance scanning of the brain demonstrated a bilateral subcortical leukoencephalopathy pattern and areas of increased T2-weighted signal in the basal ganglia and cerebellar dentate nuclei. The analysis of organic acids in urine by gas chromatography/mass spectrometry showed elevated 2-hydroxyglutaric acid, 100% of it in the form of L enantiomer. Conclusion. The diagnostic consideration is based on clinical findings and typical neuroimaging pattern and is established by detection of L-2-hydroxyglutaric acid in body fluids. Subcortical white matter loss is an important clue to diagnosis

Dieta vegetariana en aciduria glutárica tipo I / Vegetarian diet in glutaric aciduria type I

La aciduria glutárica tipo I es una enfermedad neurometabólica, de herencia autosómico recesiva (1 caso/ 30.000), caracterizada por discinesia y distonía progresiva en niños, patológicamente por degeneración estriatal, en particular de los núcleos caudado y putamen, y bioquímicamente por deficiencia en tejidos de glutaril-CoA deshidrogenasa, con cifras usualmente elevadas de ácidos glutárico y betahidroxiglutárico en orina. Actualmente no se considera una enfermedad tratable, puesto que al diagnóstico del paciente suele haber lesiones irreversibles en sistema nervioso central, beneficiándose del tratamiento los niños presintomáticos y, en general, los hermanos de otros pacientes ya diagnosticados. Se presenta un niño de 23 meses con macrocefalia y mínimas manifestaciones neurológicas al diagnóstico, atribuidas a que el niño seguía una dieta semivegetariana. El establecimiento dietético y suplementos vitamínicos ha detenido e incluso mejorado la progresión sintomática de la enfermedad. Se concluye que a todo niño con macrocefalia progresiva de etiología no filiada se le debe realizar estudio de aminoácidos y ácidos orgánicos en orina para descartar aciduria glutárica tipo I (AU)

Aciduria glutárica tipo i: una acidemia orgánica sin acidosis y con graves trastornos del movimiento / Glutaric aciduria type I: an organic acidemia without acidosis with severe movement disorders

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Aciduria glutárica tipo I: diagnóstico en el adulto y variabilidad fenotípica / Glutaric aciduria type I: diagnosis in adulthood and phenotypic variability

La aciduria glutárica tipo I (AG I) es una enfermedad metabólica infrecuente de herencia autosómica recesiva. De forma habitual, se presenta en la infancia y cursa con trastornos del movimiento.En el adulto se han diagnosticado muy pocos casos, pero un número significativo de pacientes adultos con trastornos del movimiento desde la infancia podría sufrir esta enfermedad, conocida desde hace pocos años. Se presentan dos hermanos diagnosticados de AG I tras más de 20 años de evolución. El hermano mayor, tras desarrollo psicomotor normal, sufrió a los 9 meses una encefalopatía aguda con hipotonía generalizada y, posteriormente, movimientos discinéticos. En los años siguientes se desarrolló un grave cuadro distónico generalizado. El hermano menor, a los 16 meses, tras un cuadro de encefalopatía aguda, quedó con hipotonía y movimientos coreoatetósicos generalizados, que han persistido. La tomografía computarizada puso de manifiesto un discreto agrandamiento de cisuras de Silvio y alteración difusa de sustancia blanca en ambos casos. La resonancia magnética craneal realizada al hermano menor demostró, además, hiperintensidades en caudado y putamen. A los 29 y 24 años de edad, respectivamente, se detectó en ambos pacientes un importante aumento de la excreción de ácidos glutárico y 3-hidroxiglutárico en orina. La actividad de la enzima glutaril-CoA deshidrogenasa en fibroblastos fue nula en ambos pacientes. Fueron tratados con carnitina y riboflavina sin experimentar ningún cambio clínico después de 5 años desde el diagnóstico. El presente trabajo muestra que el diagnóstico de AG I debe tenerse en cuenta en adultos que presenten diversos trastornos del movimiento residuales desde la infancia. (AU)

Hipodensidad bilateral de ganglios basales en neuroimagen. Correlato clinicoevolutivo en la edad pediátrica / Bilateral hypodensity of the basal ganglia. Clinico-evolutionary correlation in children

Introducción. La presencia en neuroimagen de áreas de hipodensidad bilateral y simétrica en ganglios basales (HBSGB) es un hallazgo llamativo y poco frecuente. Objetivo. Determinar la etiología, significado clínico y evolución de un grupo de pacientes pediátricos con HBSGB. Pacientes y métodos. Se realizó estudio de 21 pacientes que presentaron en neuroimagen (TC o RM) una HBSGB. Se relacionó el área afectada con la etiología, clínica y evolución. Resultados. La edad varió entre 4 meses y 16 años. En 7 casos se diagnosticó una enfermedad de Leigh, 5 hipoxia aguda, 4 aciduria glutárica tipo I y 1 caso de aciduria metilmalónica, glucogenosis Ia, intoxicación por CO, necrosis estriatal aguda y meningitis bacteriana. El putamen estaba afectado en 6 casos, el pálido en 4 y en el resto todo el núcleo lenticular se hallaba lesionado. En tres casos coexistió lesión en caudados. La RM fue superior a la TC para la localización exacta del área afecta. Clínicamente, 13 casos presentaban signos extrapiramidales. No encontramos relación entre el tamaño, localización de la lesión y el pronóstico, el cual dependía más de la etiología. Sólo un paciente (intoxicación por CO) evolucionó con normalidad y ocho fallecieron (enfermedad de Leigh y 1 caso con hipoxia). Conclusiones. La presencia de una HBSGB en un paciente obliga a un exhaustivo estudio etiológico. Es un hallazgo inespecífico, más frecuentemente de origen metabólico y de escasa correlación con la clínica. Su presencia implica un pronóstico sombrío y es guía para sospechar ciertos procesos neurológicos (AU)

Organización asistencial en el cuidado agudo del ictus. Las unidades de ictus marcan la diferencia / The organization of attention in acute care of strokes. Stroke units make the difference

Introducción. Son conocidas las ventajas de la asistencia en unidades de ictus (UI) así como en salas de neurología frente a las de medicina general, aunque no hay estudios hasta el momento que evalúen comparativamente el equipo de ictus (EI) frente a la UI respecto al beneficio asistencial en estos pacientes.Pacientes y métodos. Se realiza un análisis secuencial a partir del registro de ictus comparando tres muestras de pacientes atendidos durante los años 1994 y 1996. Durante 1994 los pacientes fueron atendidos en la sala de neurología por un EI. En 1995 se implanta la UI agudo. Los criterios de inclusión y exclusión, personal sanitario y recursos técnicos fueron similares. Analizamos estancia media, complicaciones, mortalidad, coste hospitalario, estado funcional y destino al alta. Resultados. Se incluyeron 1.491 pacientes: 435 (1994), 529 (1995) y 527 (1996).Comparando la UI frente al EI se observó reducción de la estancia media (29,5 por ciento; p< 0,001), y de complicaciones (47,8 por ciento; p< 0,001), mejoría del estado funcional al alta (Rankin 1ñ2 frente a 2ñ2; p< 0,0001), aumento de los traslados a unidades de rehabilitación (78 por ciento; p< 0,001) con menor hospitalización crónica (22 por ciento; NS), y reducción de los costes hospitalarios (hasta 14,2 por ciento).No hubo diferencias en mortalidad. Conclusiones. La UI es un sistema asistencial mejor que el EI para el manejo del ictus, ya que reduce la estancia media, las complicaciones hospitalarias y el coste sanitario, además de determinar un mejor estado funcional al alta. Por lo tanto, el tratamiento en la UI marca la diferencia en el pronóstico de estos pacientes y el gasto institucional (AU)