Diferencias en función del sexo en las características clínicas y resultados del ensayo clínico CLOROTIC (combinación de diuréticos de asa con tiazidas en la insuficiencia cardiaca descompensada) / Sex differences in clinical characteristics and outcomes in the CLOROTIC (combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure) trial

ObjetivoEvaluar si existen diferencias en los resultados del ensayo clínico CLOROTIC según el sexo. Métodos Subanálisis del ensayo CLOROTIC, que evaluó la eficacia y la seguridad de añadir hidroclorotiazida (HCTZ) o placebo a furosemida intravenosa en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA). Los resultados primarios y secundarios incluyeron cambios en el peso y la disnea a las 72 y 96horas, medidas de la respuesta diurética y la mortalidad y reingresos a los 30 y 90días. Se evaluó la influencia del sexo en los resultados primarios y secundarios y de seguridad. Resultados De los 230 pacientes incluidos, 111 (48%) eran mujeres, que tenían más edad y valores más elevados de fracción de eyección ventricular izquierda. Los hombres tenían más cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y mayor valor de péptidos natriuréticos. La adición de HCTZ a furosemida se asoció con una mayor pérdida de peso a las 72/96horas y mejor respuesta diurética a las 24horas en comparación con el placebo, sin diferencias significativas según el sexo (ningún valor de p para la interacción fue significativo). El deterioro de la función renal fue más frecuente en mujeres (OR: 8,68; IC95%: 3,41-24,63) que en varones (OR: 2,5; IC95%: 0,99-4,87), p=0,027. No hubo diferencias en la mortalidad ni en los reingresos a los 30/90días. Conclusión La adición de HCTZ a furosemida intravenosa es una estrategia eficaz para mejorar la respuesta diurética en la ICA sin diferencias según el sexo. Sin embargo, el deterioro de la función renal es más frecuente en las mujeres. (AU)

Aims The addition of hydrochlorothiazide (HCTZ) to furosemide improved the diuretic response in patients with acute heart failure (AHF) in the CLOROTIC trial. Our aim was to evaluate if there were differences in clinical characteristics and outcomes according to sex. Methods This is a post hoc analysis of the CLOROTIC trial, including 230 patients with AHF randomized to receive HCTZ or placebo in addition to an intravenous furosemide regimen. The primary and secondary outcomes included changes in weight and patient-reported dyspnoea 72 and 96h after randomization, metrics of diuretic response and mortality/rehospitalizations at 30 and 90days. The influence of sex on primary, secondary and safety outcomes was evaluated. Results One hundred and eleven (48%) women were included in the study. Women were older and had higher values of left ventricular ejection fraction. Men had more ischemic cardiomyopathy and chronic obstructive pulmonary disease and higher values of natriuretic peptides. The addition of HCTZ to furosemide was associated to a greatest weight loss at 72/96h, better metrics of diuretic response and higher 24-h diuresis compared to placebo without significant differences according to sex (all P-values for interaction were not significant). Worsening renal function occurred more frequently in women (OR: 8.68; 95%CI: 3.41-24.63) than men (OR: 2.5; 95%CI: 0.99-4.87), P=.027. There were no differences in mortality or rehospitalizations at 30/90days. Conclusion Adding HCTZ to intravenous furosemide is an effective strategy to improve diuretic response in AHF with no difference according to sex, but worsening renal function was more frequent in women. (AU)

Diferencias en función del sexo en las características clínicas y resultados del ensayo clínico CLOROTIC (combinación de diuréticos de asa con tiazidas en la insuficiencia cardiaca descompensada) / Sex differences in clinical characteristics and outcomes in the CLOROTIC (combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure) trial

ObjetivoEvaluar si existen diferencias en los resultados del ensayo clínico CLOROTIC según el sexo. Métodos Subanálisis del ensayo CLOROTIC, que evaluó la eficacia y la seguridad de añadir hidroclorotiazida (HCTZ) o placebo a furosemida intravenosa en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA). Los resultados primarios y secundarios incluyeron cambios en el peso y la disnea a las 72 y 96horas, medidas de la respuesta diurética y la mortalidad y reingresos a los 30 y 90días. Se evaluó la influencia del sexo en los resultados primarios y secundarios y de seguridad. Resultados De los 230 pacientes incluidos, 111 (48%) eran mujeres, que tenían más edad y valores más elevados de fracción de eyección ventricular izquierda. Los hombres tenían más cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y mayor valor de péptidos natriuréticos. La adición de HCTZ a furosemida se asoció con una mayor pérdida de peso a las 72/96horas y mejor respuesta diurética a las 24horas en comparación con el placebo, sin diferencias significativas según el sexo (ningún valor de p para la interacción fue significativo). El deterioro de la función renal fue más frecuente en mujeres (OR: 8,68; IC95%: 3,41-24,63) que en varones (OR: 2,5; IC95%: 0,99-4,87), p=0,027. No hubo diferencias en la mortalidad ni en los reingresos a los 30/90días. Conclusión La adición de HCTZ a furosemida intravenosa es una estrategia eficaz para mejorar la respuesta diurética en la ICA sin diferencias según el sexo. Sin embargo, el deterioro de la función renal es más frecuente en las mujeres. (AU)

Aims The addition of hydrochlorothiazide (HCTZ) to furosemide improved the diuretic response in patients with acute heart failure (AHF) in the CLOROTIC trial. Our aim was to evaluate if there were differences in clinical characteristics and outcomes according to sex. Methods This is a post hoc analysis of the CLOROTIC trial, including 230 patients with AHF randomized to receive HCTZ or placebo in addition to an intravenous furosemide regimen. The primary and secondary outcomes included changes in weight and patient-reported dyspnoea 72 and 96h after randomization, metrics of diuretic response and mortality/rehospitalizations at 30 and 90days. The influence of sex on primary, secondary and safety outcomes was evaluated. Results One hundred and eleven (48%) women were included in the study. Women were older and had higher values of left ventricular ejection fraction. Men had more ischemic cardiomyopathy and chronic obstructive pulmonary disease and higher values of natriuretic peptides. The addition of HCTZ to furosemide was associated to a greatest weight loss at 72/96h, better metrics of diuretic response and higher 24-h diuresis compared to placebo without significant differences according to sex (all P-values for interaction were not significant). Worsening renal function occurred more frequently in women (OR: 8.68; 95%CI: 3.41-24.63) than men (OR: 2.5; 95%CI: 0.99-4.87), P=.027. There were no differences in mortality or rehospitalizations at 30/90days. Conclusion Adding HCTZ to intravenous furosemide is an effective strategy to improve diuretic response in AHF with no difference according to sex, but worsening renal function was more frequent in women. (AU)

Utilidad de la ultrafiltración ambulatoria de corta duración por vía periférica en insuficiencia cardíaca refractaria a diuréticos. Experiencia inicial / Usefulness of short-term peripheral ambulatory ultrafiltration in heart failure refractory to diuretics. Initial experience

Introducción y objetivo En la insuficiencia cardíaca la congestión es el síntoma más frecuente y es habitual la resistencia diurética. El objetivo del estudio es analizar si la ultrafiltración (UF) ambulatoria de corta duración por vía periférica es útil y segura en estos pacientes. Material y métodos Se analizaron los 5 primeros pacientes ultrafiltrados por resistencia diurética en una unidad de gestión rápida de un hospital de referencia durante 12h. Resultados Estos pacientes estaban en tratamiento con al menos 3 diuréticos por vía oral; la UF permitió reducir y/o retirar algunos. El volumen extraído durante el procedimiento fue de 1520±271ml. Hubo cambios significativos en la diuresis (pre-UF: 1360±164; post-UF: 1670±254ml; p=0,035); peso (pre-UF: 69,6±14; post-UF: 66,2±15kg; p=0,0001) y creatinina (pre-UF: 2,1±0,3; post-UF: 1,8±0,4mg; p=0,023). Conclusiones En pacientes en régimen ambulatorio con insuficiencia cardíaca y resistencia a los diuréticos, la UF de corta duración por vía periférica resultó efectiva y segura (AU)

Introduction and objective In heart failure congestion is the most common symptom and diuretic resistance is frequent. This study aims to analyse whether short-term peripheral outpatient ultrafiltration (UF) is useful and safe in these patients. Material and methods The first 5 patients ultrafiltrated for diuretic resistance in a fast-track unit of a referral hospital for 12hours were analysed. Results These patients were on treatment with at least 3 oral diuretics; UF made it possible to reduce and/or withdraw some of them. The volume extracted during the procedure was 1520±271ml. There were significant changes in diuresis (PreUF: 1360±164, PostUF: 1670±254ml; P=.035), weight (PreUF: 69.6±14, PostUF: 66.2±15kg; P=.0001) and creatinine (PreUF: 2.1±0.3, PostUF: 1.8±0.4mg; P= 0.023). Conclusions In outpatients with heart failure and diuretic resistance, short-course peripheral UF was effective and safe (AU)

Pharmacological interventions for preventing complications in patients with idiopathic hypercalciuria: A systematic review / Intervenciones farmacológicas para prevenir complicaciones en pacientes con hipercalciuria idiopática: una revisión sistemática

Objective: To assess the effects of pharmacological interventions in patients with idiopathic hypercalciuria. Methods: We performed a search of multiple databases, trial registries, grey literature and conference proceedings up to October 2019. We included randomized and quasi-randomized controlled trials that examined any pharmacological intervention for preventing complications of idiopathic hypercalciuria (given for at least four months and six of follow-up). The primary outcomes were stone-free patients, urinary symptoms and severe adverse events. Results: We included five RCTs (n=446 patients, all adults, 4 in individuals with kidney stones and 1 in postmenopausal women with osteoporosis). Diuretics were likely to increase the number of stone-free patients (RR 1.61, 95% CI 1.33–1.96, moderate quality of evidence (QoE)); 274 more stone-free patients/1000 patients treated (95% CI: 148–432) and produced a slight decrease in the stone formation rate (mean difference −0.18, 95% CI −0.30 to −0.06, low QoE); 180 fewer stones/year/1000 patients treated (95% CI: 300 r to 60). No data on urinary symptoms were reported. The association between diuretic use and severe adverse events was uncertain (RR 5.00, 95% CI 0.60–41.88, very low QoE); 4 more severe adverse events/1000 patients treated (95% CI: 0 fewer to 39 more). Conclusions: The addition of diuretics to a normal or modified diet probably reduces the number of stone recurrences and may decrease the stone formation rate. It is uncertain whether diuretics increase the occurrence of severe adverse events. There were no studies investigating other outcomes or in children. (AU)

Objetivo: Evaluar los efectos de intervenciones farmacológicas en pacientes con hipercalciuria idiopática. Métodos: Realizamos una búsqueda en múltiples bases de datos, registros de ensayos, literatura gris y actas de congresos hasta octubre de 2019. Incluimos ensayos clínicos aleatorizados y cuasialeatorizados que examinaban cualquier intervención farmacológica para prevenir las complicaciones de la hipercalciuria idiopática (mínimo 4 meses de intervención y 6 meses de seguimiento). Los outcomes primarios fueron pacientes libres de cálculos, síntomas urinarios y efectos adversos graves. Resultados: Incluimos 5 RCT (n=446 pacientes, todos adultos, 4 en individuos con cálculos renales y uno en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis). Los diuréticos aumentaban probablemente el número de pacientes libres de cálculos (RR 1,61; IC 95%: 1,33 a 1,96, moderada calidad de evidencia [QoE]); 274 más pacientes libres de cálculos/1.000 pacientes tratados (IC 95%: 148 a 432) y producían una ligera disminución en la tasa de formación de cálculos (diferencia media −0,18; IC 95%: −0,30 a −0,06, baja QoE); 180 menos cálculos/año/1.000 pacientes tratados (IC 95%: 300 a 60). No se informaron datos sobre síntomas urinarios. La asociación entre el uso de diuréticos y los efectos adversos graves fue incierta (RR 5,00; IC 95%: 0,60 a 41,88, muy baja QoE); 4 efectos adversos severos más/1.000 pacientes tratados (IC 95%: 0 a 39). Conclusiones: Los diuréticos añadidos a una dieta normal o modificada probablemente reducen la aparición de cálculos y pueden disminuir su tasa de formación. Es incierto si los diuréticos incrementan la ocurrencia de efectos adversos graves. No se encontraron estudios que investigaran otros outcomes o realizados en niños. (AU)

Utilidad del Renograma Diurético tras la Pieloplastia en la Población Pediátrica. ¿Es Necesario de Rutina? / Usefulness of the Diuretic Renogram after Pyeloplasty in the Pediatric Population. Is It Necessary for Routine?

Purpose: The diuretic renal scan (MAG3) continues being the gold standard to test the improvement of the urinary drainage after pyeloplasty. Recent researches suggest that there are certain parameters of ultrasound (US) that may indicate an adequate urinary drainage during the follow-up. Our aim is to prove if the measurement of the anteroposterior diameter (APD) of renal pelvis by USS after the pyeloplasty may be a valid screening method to select those patients who also require a MAG3. Methods: We retrospectively study the patients who underwent pyeloplasty between 2010 and 2019. The sample was divided in two groups depending of the increase or non-increase in the pelvic APD on postoperative US. The results of the MAG3 and the US of both groups were compared in relation to the presence or absence of obstruction and the need for repyeloplasty. Results: We included a total of 124 pyeloplasty, with a median age of 6 months (IQR 4–36); 12 patients showed an increase in pelvic APD, of those 5 had an obstructive MAG3 and renal function >10%, requiring reoperation. Of the 112 patients in whom the pelvic APD did not increase, only one patient needed reoperation due to obstruction in the MAG3, showing the same pre and postoperative pelvic APD. The sensitivity (S) of the US was 83.33% and the specificity (E) was 94.07%. Conclusion: A decrease of the renal pelvic APD between US before and after surgery appears to be enough to exclude those patients who will not to develop a recurrence of ureteropelvic junction obstruction (UPJO). In the rest of the patients, it would be necessary study the urinary drainage using MAG3, avoiding its inherent drawbacks in all patients undergoing pyeloplasty (AU)

Introducción: El renograma diurético (MAG3) continúa siendo la prueba principal para determinar la mejoradel drenaje urinario tras la pieloplastia. Trabajos recientessugieren que ciertos parámetros de la ecografía pueden indicar un adecuado drenaje urinario en el seguimiento. Nuestro objetivo es determinar si la medición del diámetro antero posterior (DAP) de la pelvis renal por ecografía trasla pieloplastia puede ser un método de cribado válido paraseleccionar a aquellos pacientes que requieren además unMAG3.Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos mediante pieloplastiaentre los años 2010 y 2019. En todos se realizó ecografíay MAG3 pre y postoperatorio recogiendo diferentes datos.La muestra se dividió en dos grupos en relación al aumentoo no aumento del DAP de la pelvis en la ecografía postoperatoria. Los resultados de la ecografía y MAG3 de ambosgrupos se compararon en relación a la presencia o ausenciade obstrucción y la necesidad de reintervención. A su vezse calcularon la sensibilidad y especificidad de la ecografíaen relación al aumento del DAP de la pelvis.Resultados: Se incluyeron un total de 124 pieloplastias, con una mediana de edad de 6 meses (RIQ 4–36); 12pacientes mostraron un aumento del DAP de la pelvis, delos cuales el MAG3 fue obstructivo y con función renal>10% en 5, siendo necesario reintervención. De los 112pacientes en los que el DAP de la pelvis no aumentó, soloun paciente necesitó reintervención al tener obstrucción enel MAG3, mostrando un DAP de la pelvis pre y postoperatorio con el mismo valor. La sensibilidad de la ecografíafue de 83.33% y la especificidad de 94.07%.Conclusión: Una disminución en el DAP de la pelvisrenal entre la ecografía pre y postquirúrgica parece suficiente para descartar aquellos pacientes que no van a desarrollar una reestenosis de la unión ureteropélvica... (AU)

Tiazidas: lo que el dermatólogo debería saber / What Dermatologists Should Know About Thiazides

La hidroclorotiazida (HCTZ) y otros diuréticos tiazídicos son fármacos que se han empleado desde hace décadas para el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica. Las tiazidas se han asociado con reacciones de fotosensibilidad, siendo heterogéneas en cuanto a manifestación clínica y tiempo de recuperación, y en las cuales, el fototest, el fotoparche y la biopsia cutánea nos pueden ser útiles en el diagnóstico. En relación con estos fármacos, en los últimos años se ha evidenciado también un mayor riesgo dosis-dependiente de desarrollar determinados tipos de cáncer cutáneo en pacientes tratados de forma crónica con HCTZ. En esta revisión se comentan, asimismo, otros efectos adversos menos habituales o reconocidos de los diuréticos tiazídicos reportados de forma aislada en la literatura (AU)

Hydrochlorothiazide and other thiazide diuretics have been used for decades to treat high blood pressure, heart failure, and chronic kidney disease. Thiazides have been linked to photosensitivity with heterogeneous clinical manifestations and recovery times. Diagnosis can be aided by phototesting, photopatch testing, and skin biopsy. Long-term use of hydrochlorothiazide has been linked to an increased dose-dependent risk of certain types of skin cancer in recent years. In this review, we also look at other less common or lesser-known adverse effects of thiazide diuretics that have been described in isolated reports (AU)

[Translated article] What Dermatologists Should Know About Thiazides / Tiazidas: lo que el dermatólogo debería sabers

Hydrochlorothiazide and other thiazide diuretics have been used for decades to treat high blood pressure, heart failure, and chronic kidney disease. Thiazides have been linked to photosensitivity with heterogeneous clinical manifestations and recovery times. Diagnosis can be aided by phototesting, photopatch testing, and skin biopsy. Long-term use of hydrochlorothiazide has been linked to an increased dose-dependent risk of certain types of skin cancer in recent years. In this review, we also look at other less common or lesser-known adverse effects of thiazide diuretics that have been described in isolated reports (AU)

La hidroclorotiazida (HCTZ) y otros diuréticos tiazídicos son fármacos que se han empleado desde hace décadas para el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica. Las tiazidas se han asociado con reacciones de fotosensibilidad, siendo heterogéneas en cuanto a manifestación clínica y tiempo de recuperación, y en las cuales, el fototest, el fotoparche y la biopsia cutánea nos pueden ser útiles en el diagnóstico. En relación con estos fármacos, en los últimos años se ha evidenciado también un mayor riesgo dosis-dependiente de desarrollar determinados tipos de cáncer cutáneo en pacientes tratados de forma crónica con HCTZ. En esta revisión se comentan, asimismo, otros efectos adversos menos habituales o reconocidos de los diuréticos tiazídicos reportados de forma aislada en la literatura (AU)

Cuantificación y tratamiento de la congestión en insuficiencia cardíaca: una visión clínica y fisiopatológica / Quantification and Treatment of Congestion in Heart Failure: A Clinical and Pathophysiological Overview

La retención renal de sodio y agua, con la consiguiente expansión y redistribución del volumen de líquido extracelular, constituye una de las principales características fisiopatológicas de la insuficiencia cardiaca. No obstante, la detección, monitorización y manejo de la congestión continúa representando un verdadero desafío para el clínico. En el presente documento se revisa la literatura histórica y contemporánea acerca de los métodos disponibles para evaluar la congestión desde una perspectiva clínica e integradora, y se discuten aspectos farmacológicos y principios fisiopatológicos fundamentales para el uso óptimo de la terapia con diuréticos. (AU)

Renal sodium and water retention with resulting extracellular volume expansion and redistribution are hallmark features of heart failure syndromes. However, congestion assessment, monitoring, and treatment represent a real challenge in daily clinical practice. This document reviewed historical and contemporary evidence of available methods for determining volume status and discuss pharmacological aspects and pathophysiological principles that underlie diuretic use. (AU)

Effect of “triple whammy” combination in hospitalization due to acute kidney injury: a protocol of a nested case-control study / Efecto de la combinación «triple whammy» en la hospitalización por fallo renal agudo: protocolo del estudio de casos y controles anidado en una cohorte

Objective: Acute kidney injury (AKI) is a life-threatening condition characterized by an abrupt deterioration in kidney function. The simultaneous use of diuretics, renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or metamizol, known as «triple whammy» (TW), has been associated with an increased risk of AKI. The main objective of the study is to analyse the risk of hospitalization due to AKI with the TW combination versus non-exposure to TW. Additionally, hospitalization due to AKI according to the time and duration of the TW exposure, and depending on whether the TW includes NSAIDs or metamizol; mortality; and the requirement of renal replacement therapy will be determined.Methods: A case-control study nested in a cohort will be carried out. Data for the study will be extracted from the Spanish Database for Pharmacoepidemiological Research in Primary Care (BIFAP), managed by the Spanish Agency for Medicines and Medicine and Health Products (AEMPS). Adults admitted to hospital due to AKI between 2010 and 2018 (cases) will be matched with up to 10 controls per case. The exposure to TW during the 12 months prior to the index date will be determined. The association between the exposure to TW and the outcomes will be analysed using multivariate logistic regression models adjusting by potential confounding factors. A subgroup analysis will be performed to evaluate the risk of hospitalization due to AKI with the exposure to TW in patients older than 75 years. (AU)

Objetivo: El fallo renal agudo (FRA) se caracteriza por un deterioro abrupto de la función renal que puede aumentar el riesgo de mortalidad. El uso simultáneo de diuréticos, antihipertensivos inhibidores del sistema renina-angiotensina, y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o metamizol, conocido como “triple whammy” (TW), se ha visto asociado a un incremento del riesgo de FRA. El objetivo principal consiste en analizar el riesgo de hospitalización por FRA con la combinación TW frente a la no exposición a dicha combinación. Adicionalmente se analizará la hospitalización por FRA en función del momento de la exposición a TW y de su duración, y dependiendo de si la TW incluye AINE o metamizol; la mortalidad; y el requerimiento de terapia de reemplazo renal.Métodos: Se llevará a cabo un estudio de casos y controles anidado en una cohorte. Los datos para el estudio se extraerán de la Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP), gestionada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Los adultos con hospitalización por FRA entre 2010-2018 (casos) se emparejarán con hasta 10 controles por caso. La asociación entre la exposición a TW y las variables de resultado se analizará mediante modelos de regresión logística ajustados por potenciales factores de confusión. Se realizará un análisis de subgrupos para evaluar la variable principal en pacientes mayores de 75 años. (AU)

Hydration status and blood pressure variability in primary hypertensive patients / Estado de hidratación y variabilidad en la presión arterial en pacientes con hipertensión primaria

BACKGROUND: Increased blood pressure variability (BPV) is associated with higher cardiovascular risk. The association between BPV and fluid status in hypertensive patients has not been investigated so far. The aim of the present study was to determine the contribution of fluid balance to BPV and impact on endothelial and cardiac functions among primary hypertensive patients. METHODS: This is a prospective interventional study conducted in primary hypertensive patients with one-year follow-up. Volume status measurements by a body composition monitor, ambulatory blood pressure (BP) monitoring, echocardiographic and carotid intima-media thickness (CIMT) measurements were performed at enrollment and at twelfth. Patients in one of the two groups were kept negative hydrated during trial with diuretic treatment. Patients in other group were positively hydrated (hypervolemic) at enrollment, antihypertensive drugs other than diuretics (vasodilator agents) were added or intensified according to the BP monitoring. Average real variability (ARV) index was used for establishing the prognostic significance of BPV. RESULTS: The study population consisted of 50 patients with a mean age of 54.5±8.8 years. At the end of one-year follow-up, patients in negative hydrated group were found to have significantly lower BP, CIMT, left ventricle mass index (LVMI) and systolic and diastolic ARV. More weight gain and higher systolic BP were major risk factors of high systolic ARV. Patients who have improvement in CIMT and LVMI were considered as target organ damage (TOD) recovery present. In negatively hydrated group, TOD significantly reduced during trial. In patients who have TOD recovery, BPV significantly more reduced like systolic and diastolic BP. Significant risk factors associated with the presence of TOD were 24h systolic BP and daytime and night time diastolic ARV and night time diastolic BP. CONCLUSION: Addition of diuretic to established treatment or intensified diuretic treatment and keeping patients in negative hydration status resulted in reduction in BPV at twelfth month of follow-up. More weight gain and higher systolic BP are major risk factors of high systolic ARV, but not hypervolemia. BPV, especially diastolic ARV, was significantly associated with TOD

ANTECEDENTES: El aumento en la variabilidad en la presión arterial (VPA) se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. Hasta el momento no se ha investigado la asociación entre la VPA y el estado hidroelectrolítico en pacientes hipertensos. El objetivo del presente estudio fue determinar la contribución del equilibrio hidroelectrolítico a la VPA y el impacto en las funciones endoteliales y cardíacas entre los pacientes con hipertensión primaria. MÉTODOS: Se trata de un estudio intervencionista prospectivo realizado en pacientes con hipertensión primaria con seguimiento de un año. Se llevaron a cabo mediciones del estado volumétrico mediante un monitor de composición corporal, monitorización de presión arterial (PA) ambulatoria, mediciones ecocardiográficas y del grosor de la íntima-media de la carótida (GIMC) en la inclusión y en el duodécimo mes. En los pacientes de uno de los 2 grupos se mantuvo hidratación negativa durante el ensayo con tratamiento diurético. Los pacientes de otro grupo presentaban hidratación positiva (hipervolemia) en la inclusión, y se añadieron o se intensificaron los fármacos antihipertensivos distintos de los diuréticos (vasodilatadores) en función de la monitorización de la PA. Se utilizó el índice de variabilidad real promedio (VRP) para establecer la significación pronóstica de la VPA. RESULTADOS: La población del estudio consistió en 50 pacientes con una media de edad de 54,5±8,8 años. Al final del seguimiento, al cabo de un año, los pacientes del grupo con hidratación negativa presentaron una PA, un GIMC, un índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y una VRP sistólica y diastólica significativamente menores. El mayor aumento de peso y una PA sistólica superior fueron factores de riesgo importantes de la VRP sistólica alta. Los pacientes con mejoras en el GIMC y el IMVI se consideraron pacientes con recuperación del daño de órganos diana (DOD). En el grupo con hidratación negativa, el DOD se redujo significativamente durante el ensayo. En los pacientes con recuperación del DOD, la VPA se redujo significativamente en mayor medida, al igual que la PA sistólica y diastólica. Los factores de riesgo significativos asociados con la presencia de DOC fueron la PA sistólica de 24h, la VPA diastólica diurna y nocturna y la PA diastólica nocturna. CONCLUSIÓN: La adición de diuréticos al tratamiento establecido o la intensificación del tratamiento diurético y el mantenimiento de los pacientes en estado de hidratación negativa provocó la reducción de la VPA en el duodécimo mes de seguimiento. El mayor aumento de peso y una PA sistólica superior son factores de riesgo importantes de VRP sistólica alta, pero no así la hipervolemia. La VPA, en especial la VPA diastólica se asoció de forma significativa al DOD

Factores asociados con el empeoramiento de la función renal durante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda y su relación con la mortalidad a corto y largo plazo: estudio EAHFE - EFRICA / Worsening renal function during an episode of acute heart failure and its relation to short- and long-term mortality: associated factors in the Epidemiology of Acute Heart Failure in Emergency Departments- Worsening Renal Function study

OBJETIVO: Identificar los factores asociados con el empeoramiento de la función renal (EFR) y si este se asocia a mayor mortalidad en pacientes que presentan un episodio de insuficiencia cardiaca aguda (ICA). MÉTODO: Participaron 7 servicios de urgencias (SU) que incluyeron consecutivamente pacientes con ICA con determinación de creatinina en urgencias y a las 24-48 horas, y se identificaron aquellos con EFR (incremento de creatinina $ 0,3 mg/dL). Entre 47 características clínicas, se identificó las asociadas a EFR. Se investigó la mortalidad por cualquier causa a 30 días (OR) y al final del seguimiento (HR), esta última global y por periodos trimestrales, que se ajustó por las diferencias entre grupos. Se analizaron subgrupos según edad, sexo, creatinina basal, tipo de ICA y grupo de riesgo. RESULTADOS: Se incluyeron 1.627 pacientes, 220 (13,5%) con EFR, los cuales presentaban mayor edad, presión arterial sistólica, crisis hipertensiva como precipitante, tratamiento con morfina e insuficiencia renal crónica, aunque solo esta última se asoció independientemente a EFR (ORajustada = 1,695, IC 95% = 1,264-2,273). La mortalidad a 30 días fue de 13,1% (mayor en pacientes con EFR: 20,9% vs 11,8%, ORajustada = 1,793, IC 95% = 1,207-2,664) y la mortalidad acumulada a 18 meses (tiempo medio de seguimiento 14 meses/paciente) fue del 40,0% (mayor en pacientes con EFR: HRajustada = 1,275, IC 95% = 1,018-1,598). Este incremento de riesgo fue durante el primer trimestre. El análisis de subgrupos no mostró diferencias. CONCLUSIÓN: La ICA con EFR en las primeras 48 horas posteriores a la atención en el SU se asocia a mayor mortalidad, que se concentra durante el primer trimestre

OBJECTIVE: To identify factors associated with worsening renal function (WRF) and explore associations with higher mortality in patients with acute heart failure (AHF). METHODS: Seven emergency departments (EDs) in the EAHFE-EFRICA study (Spanish acronym for Epidemiology of AHF in EDs - WRF in AHF) consecutively included patients with AHF and creatinine levels determined in the ED and between 24 and 48 hours later. Patients with WRF were identified by an increase in creatinine level of 0.3 mg/dL or more. Forty-seven clinical characteristics were explored to identify those associated with WRF. To analyze for 30-day all-cause mortality we calculated odds ratios (ORs). To analyze mortality at the end of follow-up and by trimester, adjusted for between-group differences, we calculated hazard ratios (HRs). The data were analyzed by subgroups according to age, sex, baseline creatinine levels, AHF type, and risk group. RESULTS: A total of 1627 patients were included. The subgroup of 220 (13.5%) with WRF were older, had higher systolic blood pressure, were more often treated with morphine, and had chronic renal failure; there was also a higher rate of hypertensive crisis as the trigger for AHF in patients with WRF. However, only chronic renal failure was independently associated with WRF (adjusted OR, 1.695; 95% CI, 1.264-2.273). The rate of 30-day mortality was 13.1% overall but higher in patients with WRF (20.9% vs 11.8% in patients without WRF; adjusted OR, 1.793; 95% CI, 1.207-2.664). Accumulated mortality at 18 months (average follow-up time, 14 mo/patient) was 40.0% overall but higher in patients with WRF (adjusted HR, 1.275; 95% CI, 1.018-1.598). Increased risk was greater in the first trimester. Subgroup analyses revealed no differences. CONCLUSION: AHF with WRF in the first 48 hours after ED care is associated with higher mortality, especially in the first trimester after the emergency

Seguridad renal de espironolactona en pacientes con hipertensión arterial resistente / Renal safety outcomes of spironolactone in patients with resistant hypertension

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial resistente (HTAR) supone un importante problema de salud de manejo complejo. Este trabajo evalúa los riesgos y beneficios de añadir espironolactona para tratar la HTAR. MATERIAL Y MÉTODOS: Se evaluaron 216 pacientes con HTAR a quienes se añadió espironolactona (12,5-25 mg/día) como antihipertensivo. Ciento veinticinco se analizaron retrospectivamente y 91 prospectivamente. Se analizaron parámetros de presión arterial (PA) y laboratorio (creatinina plasmática [Creap], filtrado glomerular [FGe] y potasio plasmático [Kp]) al momento basal y tras 3-6-12 meses con espironolactona. RESULTADOS: Se objetivó una variación de PA sistólica/diastólica (media± desviación estándar) de -10,9 ± 2,7/-4,3 ± 1,6 mmHg a los 3 meses y -13,6 ± 2,8/-6,0 ± 1,6 mmHg a los 12 meses; p < 0,001. Valores confirmados mediante monitorización ambulatoria de PA a los 12 meses. A los 3 meses, la Creap incrementó 0,10 ± 0,04mg/dl, el FGe disminuyó -5,4 ± 1,9 ml/min/1,73 m2 y el Kp incrementó 0,3 ± 0,1 mmol/l; p < 0,001 para todos los casos. Estas variaciones se mantuvieron a los 12 meses. No hubo diferencias significativas en las variaciones de PA, Creap, FGe y Kp entre los 3 y 12 meses. Los resultados al analizar las cohortes retrospectiva y prospectiva por separado fueron superponibles. En la cohorte prospectiva, espironolactona fue suspendida en 9 pacientes (9,9%) por efectos adversos. CONCLUSIONES: Tras 3 meses con espironolactona se observó un descenso de PA asociado a descenso del FGe y aumento de Creap y Kp, cambios que se mantuvieron a los 12 meses. Espironolactona es un tratamiento eficaz y seguro para la HTAR en pacientes con FGe basal ≥ 30 ml/min/1,73 m2

INTRODUCTION: Resistant hypertension (RH) is a significant health problem with complex management. The aim of this study was to evaluate the risks and benefits of adding spironolactone to treat RH. MATERIAL AND METHODS: In total, 216 patients with RH in whom spironolactone (12.5-25 mg daily) was added as an antihypertensive were evaluated. One-hundred and twenty-five (125) were analysed retrospectively and 91 prospectively. Blood pressure (BP) and laboratory parameters (serum creatinine [sCrea], estimated glomerular filtration rate [eGFR] and serum potassium [sK]) were analysed at baseline and at 3-6-12 months after introducing spironolactone. RESULTS: A change of systolic/diastolic BP (mean ± standard deviation) of -10.9 ± 2.7/-4.3 ± 1.6 mmHg at 3 months and -13.6 ± 2.8/-6.0 ± 1.6 mmHg at 12 months; p < 0.001 was observed. These values were confirmed with ambulatory-BP monitoring at 12 months. At 3 months, an increase in sCrea of 0.10 ± 0.04 mg/dl, a decrease in eGFR of -5.4 ± 1.9 ml/min/1.73m2 and an increase in sK of 0.3 ± 0.1 mmol/l; p < 0.001 was observed for all cases. These changes were maintained after 12 months. There were no significant differences in changes of BP, sCrea, eGFR and sK between 3 and 12 months. Results of the retrospective and prospective cohorts separately were superimposable. In the prospective cohort, spironolactone was withdrawn in 9 patients (9.9%) because of adverse effects. CONCLUSIONS: After 3 months with spironolactone, a decrease in BP associated with a decrease in the eGFR and an increase in sCrea and sK was observed. These changes were maintained at 12 months. Spironolactone is an effective and safe treatment for RH in patients with baseline eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2

Ecografía pulmonar en la insuficiencia cardiaca / Lung ultrasound in heart failure

En el presente artículo se revisa la utilidad del uso de la ecografía pulmonar (EP) en el diagnóstico, la estratificación pronóstica y el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Se abordan aspectos técnicos a la hora de realizar una ecografía pulmonar, así como la importancia de la presencia de las líneas B en el diagnóstico y el valor pronóstico de la congestión pulmonar. Por otra parte, se revisan las evidencias más recientes publicadas hasta la fecha en el empleo de la EP en la IC. Por último, se hace referencia a los nuevos ensayos clínicos en marcha, como el estudio EPICC, realizado de forma conjunta por los Grupos de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca y Ecografía Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna

The present article reviews the usefulness of lung ultrasound in the diagnosis, prognostic stratification and treatment of patients with heart failure. The article addresses the technical aspects when performing lung ultrasonography, as well as the importance of the presence of B-lines in the diagnosis and the prognostic value of pulmonary congestion. Moreover, the article reviews the most recently published evidence on the use of lung ultrasound in heart failure. Lastly, the article references the new clinical trials currently underway, including the EPICC study conducted jointly by the Heart Failure and Clinical Ultrasonography Workgroups of the Spanish Society of Internal Medicine

Progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes con hipertensión resistente sometidos a 2 estrategias terapéuticas: intensificación con diuréticos de asa vs. antagonistas de la aldosterona / Chronic kidney disease progression in patients with resistant hypertension subject to 2 therapeutic strategies: Intensification with loop diuretics vs aldosterone antagonists

INTRODUCCIÓN: En la actualidad, existen pocos datos sobre la evolución de la función renal en pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente y enfermedad renal crónica (ERC), así como de la influencia de diferentes tipos de tratamiento en dicha progresión. OBJETIVO: Evaluar la progresión de la ERC en pacientes con ERC e HTA resistente tratados mediante 2 estrategias terapéuticas diferentes: tratamiento con espironolactona vs. furosemida. MÉTODOS: Incluimos a 30 pacientes (21 H, 9M) con una edad media de 66,3 ± 9,1 años, FGe 55,8 ± 16,5 ml/min/1,73 m2, PAS 162,8 ± 8,2 y PAD 90,2 ± 6,2 mmHg: 15 tratados con espironolactona y 15 con furosemida, seguidos durante un tiempo medio de 32 meses (28-41). RESULTADOS: El descenso medio anual del FGe fue de -2,8 ± 5,4 ml/min/1,73 m2. En el grupo de espironolactona fue de -2,1 ± 4,8ml/min/1,73 m2 y en el de furosemida -3,2 ± 5,6 ml/min/1,73 m2, p < 0,01. En los pacientes con espironolactona la PAS disminuyó 23 ± 9 mmHg vs. 16 ± 3mmHg en el grupo de furosemida (p < 0,01). La PAD se redujo 10 ± 8 mmHg y 6 ± 2 mmHg, respectivamente (p < 0,01). El tratamiento con espironolactona redujo la albuminuria de una mediana de 210 (121-385) mg/g a 65 (45-120) mg/g al final del seguimiento, p < 0,01. En el grupo de furosemida la albuminuria no descendió. La progresión más lenta en la enfermedad renal se asoció con una menor PAS (p = 0,04), mayor FGe basal (p = 0,01), menor albuminuria (p = 0,01), no tener diabetes mellitus (p = 0,01) y recibir tratamiento con espironolactona (p = 0,02). El tratamiento con espironolactona (OR 2,13; IC 1,89-2,29) y la menor albuminuria (OR 0,98; IC 0,97-0,99) mantienen su poder predictivo independiente en un modelo multivariante. CONCLUSIONES: El tratamiento con espironolactona reduce más la presión arterial y la albuminuria en pacientes con HTA resistente comparado con la furosemida y esto se asocia con una progresión más lenta de la ERC a largo plazo

INTRODUCTION: Actualy, there are few data about glomerular filtration rate (eGFR) drop in patients with resistant hypertension and how diferent therapies can modify chronic kidney disease progression (CKD). OBJECTIVE: To evaluate CKD progression in patients with resistant hypertension undergoing 2 diferent therapies: treatment with spironolactone or furosemide. METHODS: We included 30 patients (21 M, 9 W) with a mean age of 66.3 ± 9.1 years, eGFR 55.8 ± 16.5 ml/min/1.73 m2, SBP 162.8 ± 8.2 and DBP 90.2 ± 6.2 mmHg: 15 patients received spironolactone and 15 furosemide and we followed up them a median of 32 months (28-41). RESULTS: The mean annual eGFR decrease was -2.8 ± 5.4 ml/min/1.73 m2. In spironolactone group was -2.1 ± 4.8 ml/min/1.73 m2 and in furosemide group was -3.2 ± 5.6 ml/min/1.73 m2, P < 0.01. In patients received spironolactone, SBP decreased 23 ± 9 mmHg and in furosemide group decreased 16 ± 3 mmHg, P<.01. DBP decreased 10 ± 8 mmHg and 6 ± 2mmHg, respectively (P<.01). Treatment with spironolactone reduced albuminuria from a serum albumin/creatine ratio of 210 (121-385) mg/g to 65 (45-120) mg/g at the end of follow-up, P<.01. There were no significant changes in the albumin/creatinine ratio in the furosemide group. The slower drop in kidney function was associated with lower SBP (P=.04), higher GFR (P=.01), lower albuminuria (P=.01), not diabetes mellitus (P=.01) and treatment with spironolactone (P=.02). Treatment with spironolactone (OR 2.13, IC 1.89-2.29) and lower albuminuria (OR 0.98, CI 0.97-0.99) maintain their independent predictive power in a multivariate model. CONCLUSION: Treatment with spironolactone is more effective reducing BP and albuminuria in patients with resistant hypertension compared with furosemide and it is associated with a slower progression of CKD in the long term follow up

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el paciente con insuficiencia renal avanzada / Heart failure therapy in patients with advanced kidney failure

La disfunción renal es común en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) que aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular estimado. Además, tiene implicaciones en el pronóstico del paciente con IC. Las recomendaciones de tratamiento de pacientes con IC y enfermedad renal crónica (ERC) concomitante no difieren, en general, de las de los pacientes con función renal normal. Pero los pacientes con enfermedad renal moderada o grave han sido excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos, y faltan evidencia y seguridad en los tratamientos que aplicar a estos pacientes. En este artículo se analizan las evidencias existentes de los diferentes tratamientos de la IC en pacientes con ERC moderada o grave, incluidas las terapias con ultrafiltración mediante diálisis peritoneal, así como complicaciones del tratamiento como la hiperpotasemia y el deterioro en la función renal. Los inhibidores duales de la neprilisina y angiotensina parecen un tratamiento prometedor que podría reducir el riesgo de IC con seguridad entre los pacientes con ERC. El beneficio podría estar mediado, entre otros, por sus efectos renales. Otros tratamientos como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 han mostrado beneficio en la IC de pacientes diabéticos con distintos grados de función renal. Se requieren ensayos clínicos que permitan conocer las evidencias de los tratamientos de la IC y reducir con confianza el exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal. Información sobre el suplemento: este artículo forma parte del suplemento titulado «Controversias para una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca», que ha sido patrocinado por Novartis

Renal impairment is common in patients with heart failure (HF) and HF increases with decreasing estimated glomerular filtration. Furthermore, renal impairment has an impact on the prognosis in patients with HF. In general, recommendations for the treatment of patients with HF and concomitant chronic kidney disease (CKD) are not different from those for patients with normal renal function. However, patients with moderate- to-severe renal impairment have been excluded from most clinical trials, and evidence and safety data on the therapies to be used in such patients are scarce. In the present paper, existing evidences on currently available therapies for HF in patients with moderate-to-severe CKD, including ultrafiltration with peritoneal dialysis, are discussed. Therapy complications, such as hyperkalaemia and renal function impairment, are also described. Dual angiotensin receptor-neprilysin inhibitors appear promising as a therapy that could safely reduce the risk of HF among patients with CKD. Their benefit could be mediated, among other mechanisms, by their renal effects. Other therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, have proved beneficial in HF in diabetic patients showing various degrees of renal function. Clinical trials are needed to obtain new evidence on the therapies for heart failure and to confidently reduce the excess risk of cardiovascular disease in renal disease. Supplement information: this article is part of a supplement entitled "Questions on a new era for heart failure treatment" which is sponsored by Novartis

Metformina y diuréticos / Metformin and diuretics

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La congestión residual y la intuición clínica en la insuficiencia cardiaca descompensada / Residual congestion and clinical intuition in decompensated heart failure

Los síntomas congestivos son la clave para reconocer las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca. Su tratamiento se basa en la reducción de la congestión hasta alcanzar una situación clínica que permita el alta del paciente para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Lo importante, no obstante, no es el grado de congestión al ingreso, sino la que persiste después de un tratamiento diurético enérgico. A la persistencia de signos congestivos después de un tratamiento aparentemente correcto y eficaz, se le ha denominado «congestión residual» y se asocia con mal pronóstico. Las herramientas para su estimación son todavía rudimentarias, por lo que deben desarrollarse métodos que permitan una valoración más precisa

Congestive symptoms are the key to recognising decompensated heart failure, whose treatment is based on reducing the congestion until a clinical situation has been reached that allows the patient to be discharged to continue outpatient treatment. The important aspect is not the degree of congestion at admission but rather the congestion that persists after energetic diuretic therapy. The persistence of congestive signs following an apparently correct and effective therapy has been called residual congestion and is associated with a poor prognosis. The tools for determining this condition are still rudimentary. Methods therefore need to be developed that enable a more accurate assessment

Integración de la farmacovigilancia en la rutina del servicio de farmacia: nueve años de experiencia / Integrating pharmacovigilance into the routine of pharmacy department: experience of nine years

Objetivo: Describir un programa de farmacovigilancia llevado a cabo por un servicio de farmacia y analizar las sospechas de reacciones adversas a medicamentos recogidas. Método: Estudio observacional, longitudinal, de nueve años de duración (2008-2016). El programa de farmacovigilancia está liderado por el servicio de farmacia, que realiza farmacovigilancia prospectiva, retrospectiva, intensiva y voluntaria en el paciente hospitalizado y ambulatorio (urgencias, hospital de día, consultas externas y centros sociosanitarios). Las reacciones adversas se incorporan en la historia clínica electrónica del paciente y se añade una alerta que indica su presencia. Resultados: Se recogieron 2.631 reacciones adversas a medicamentos en 2.436 pacientes (52% varones) con una media [rango] de edad de 63,3 [0-98] años. El 92,8% de las reacciones fueron notificadas por el farmacéutico y el 7,2% por médicos, enfermería y técnicos. El 63,7% se notificaron en hospitalización, el 19,2% en urgencias, el 10,6% en consultas externas, el 6,2% en hospital de día y el 0,3% en radiología. Se observó un incremento de notificación por farmacovigilancia prospectiva e intensiva. Los grupos terapéuticos mayoritariamente implicados fueron: antineoplásicos (21,3%), antibacterianos (12,3%), antitrombóticos (7,7%), analgésicos (6,7%), corticosteroides (5,2%), psicolépticos (5,2%), diuréticos (4,9%), antivirales (4,9%), antiinflamatorios y antirreumáticos (4,2%) e inmunosupresores (3,3%). Las reacciones adversas detectadas afectaron mayoritariamente a la piel y anejos (19,7%) y al tracto gastrointestinal (19,1%). Respecto a su gravedad, el 38,7% fueron leves, el 30,8% graves y el 30,5% moderadas. El 60,9% de los pacientes se recuperaron de las reacciones adversas y el 31,7% se encontraban en proceso de recuperación. Se interrumpió el tratamiento en el 65% de los casos y el 56% de los pacientes recibieron tratamiento específico. Conclusiones: La incorporación del programa de farmacovigilancia en la rutina diaria del farmacéutico de hospital aporta un valor añadido a la seguridad de la farmacoterapia del paciente

Objective: To describe our pharmacovigilance program and to analyze the reported adverse drug reactions. Method: Observational longitudinal study conducted from 2008 to 2016. The Pharmacy Department leads the pharmacovigilance program and performs prospective, retrospective, intensive, and spontaneous reporting of inpatients and outpatients (emergencies, day hospital, external consultations, and nursing homes). Each adverse drug reaction is incorporated in the electronic health record of the patient along with an alert. Results: A total of 2,631 adverse drug reactions were reported in 2,436 patients. Of these patients, 52% were men with a mean age of 63.3 [0-98] years. A total of 92.8% drug events were reported by the pharmacists and 7.2% by doctors, nurses, and technicians. A total of 63.7% were reported in inpatients, 19.2% in emergencies, 10.6% in external consultations, 6.2% in the day hospital, and 0.3% in diagnostic radiology. There was an increase in adverse drug reactions detected by prospective and intensive pharmacovigilance. Principal therapeutic groups involved in adverse drug events were antineoplastic agents (21.3%), antibacterials (12.3%), antithrombotics (7.7%), analgesics (6.7%), corticosteroids (5.2%), psycholeptics (5.2%), diuretics (4.9%), anti virals (4.9%), antiinflammatories and antirheumatics (4.2%), and immunosupressants (3.3%). Adverse drug reactions mainly affected the skin and appendages (19.7%) and gastrointestinal tract (19.1%). Adverse drug reactions were mild (38.7%), severe (30.8%), and moderate (30.5%). In total, 60.9% of patients recovered from drug events and 31.7% were in recovery. The most frequent response was treatment interruption in 65% of cases and the patients received additional specific treatment in 56% of cases. Conclusions: The incorporation of the pharmacovigilance program within the daily routine of the hospital pharmacist provides added value to the safety and pharmacotherapy of the patient

Furosemida subcutánea como tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria / Subcutaneous furosemide in patients with refractory heart failure

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