Uso de concentrados de fibrinógeno para el tratamiento de la hipofibrinogenemia adquirida / Use of Fibrinogen Concentrates for the Treatment of Acquired Hypofibrinogenemia

Resumen Introducción: Un adecuado manejo del sangrado debe incluir la correcta valoración y eventual reposición de fibrinógeno. Las fuentes tradicionales de este elemento hemostático incluyen el plasma fresco congelado y los crioprecipitados. Los concentrados liofilizados de fibrinógeno humano (CFH) son una alternativa terapéutica novedosa en el mercado chileno. Objetivo: Este estudio describe el curso clínico de los primeros pacientes en nuestra institución requirentes de CFH, dentro de un algoritmo de reposición hemostática por metas. Materiales y Método: Serie de pacientes con hipofibrinogenemia secundaria a sangrado perioperatorio severo, en los que se utilizó CFH como método de reposición de fibrinógeno. Se utilizó tromboelastometría para definir dosis. Se registraron variables demográficas, operatorias, complicaciones y seguimiento hasta los 3 meses. Resultados: Se utilizaron CFH en 18 pacientes. La mediana de edad fue 40,7 (56,5-63) años y dos tercios de los pacientes fueron de sexo masculino. Fallecieron 5 pacientes de la serie. Todos los pacientes requirieron manejo posoperatorio en una unidad de cuidados intensivos. Ocho pacientes fueron sometidos a cirugía cardiaca. El uso de hemocomponentes y concentrados liofilizados fue heterogéneo, pero en todos los casos su uso fue determinado por tromboelastometría. Ningún paciente fue reintervenido a causa de sangrado posoperatorio. Conclusión: El uso de concentrados de fibrinógeno humano dentro de un algoritmo de manejo de sangrado guiado por tromboelastometría, es un recurso hemostático factible en la realidad nacional. El impacto clínico de esta intervención requiere una subsiguiente evaluación basada en la evidencia.

Introduction: An adequate bleeding management should include a proper assessment of fibrinogen values and consequent replacement. Traditional sources for this hemostatic element include fresh frozen plasma and cryoprecipitates. Lyophilized human fibrinogen concentrates are a novel therapeutic alternative for the chilean market. Aim: This study aims to describe the clinical course of the first patients in our institution receiving fibrinogen concentrates, included in a goal directed hemostatic management algorithm. Materials and Method: Case series of patients with hypofibrinogenemia secondary to severe perioperative bleeding, in which fibrinogen concentrate was used for fibrinogen replacement. Thromboelastometry was used to define dose regimens. Demographic and surgical variables, complications and follow-up up to 3 months were registered. Results: Fibrinogen concentrate was used in 18 patients. Median age was 40.7 (56.5-63) years, and two thirds of the patients were male. Five patients died. All of the cases required postoperative intensive care. Eight patients underwent cardiac surgery. There was a heterogenic use of blood derived products and lyophilized concentrates, but in all cases its use was guided by thromboelastometry. No patients needed a secondary exploration due to bleeding. Conclusion: The use of human fibrinogen concentrate included in a bleeding management algorithm is a feasible hemostatic resource in the chilean current situation. The clinical impact of this intervention requires further evidence-based evaluation.

Early administration of fibrinogen concentrate in patients with polytrauma with thromboelastometry suggestive of hypofibrinogenemia: A randomized feasibility trial

OBJECTIVE: To evaluate the clinical effects of early administration of fibrinogen concentrate in patients with severe trauma and hypofibrinogenemia. METHODS: We conducted an open randomized feasibility trial between December 2015 and January 2017 in patients with severe trauma admitted to the emergency department of a large trauma center. Patients presented with hypotension, tachycardia, and FIBTEM findings suggestive of hypofibrinogenemia. The intervention group received fibrinogen concentrate (50 mg/kg), and the control group did not receive early fibrinogen replacement. The primary outcome was feasibility assessed as the proportion of patients receiving the allocated treatment within 60 min after randomization. The secondary outcomes were transfusion requirements and other exploratory outcomes. Randomization was performed using sequentially numbered and sealed opaque envelopes. ClinicalTrials.gov: NCT02864875. RESULTS: Thirty-two patients were randomized (16 in each group). All patients received the allocated treatment within 60 min after randomization (100%, 95% confidence interval, 86.7%-100%). The median length of intensive care unit stay was shorter in the intervention group (8 days, interquartile range [IQR] 5.75-10.0 vs. 11 days, IQR 8.5-16.0; p=0.02). There was no difference between the groups in other clinical outcomes. No adverse effects related to treatment were recorded in either group. CONCLUSION: Early fibrinogen replacement with fibrinogen concentrate was feasible. Larger trials are required to properly evaluate clinical outcomes.

Estudio clínico-epidemiológico de alteraciones hemorrágicas y necróticas causadas por el veneno de la serpiente de cascabel (crotalus durissus cumanensis) en pacientes venezolanos / Clinical and epidemiological study of hemorrhagic and necrotic alterations caused by the rattlesnake (crotalus durissus cumanensis) venom in venezuelan patients

Se describieron los efectos hemorrágicos, necróticos y edematosos de 135 pacientes provenientes de los estados Miranda, Aragua, Vargas y Distrito Capital, Venezuela, ocasionados por la mordedura de la serpiente cascabel común venezolana (Crotalus durissus cumanensis), durante los años 1998-2008. Los trastornos hemorrágicos, que tradicionalmente eran casi imperceptibles en los Crotalus venezolanos, hemos encontrado que hay evidencias francas de manifestaciones clínicas como: afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulación manual (TCM), tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y tiempo de protrombina (TP), lo cual indica la presencia de estas fracciones hemorrágicas en el veneno de cascabeles nacionales. Se apreciaron diferencias entre ambos sexos, siendo predominante en el sexo masculino (82%). Sin embargo ha habido un aumento de incidencia significativa en el sexo femenino (17%). Por grupo etario, se observó predominancia entre 11 a 30 años de edad, en ambos sexos. El sitio de mordedura mayormente afectado fue el miembro superior (58,5%), con un porcentaje no menos significativo de miembros inferiores (40,7%). Estos hallazgos, permiten sugerir que el veneno de algunas serpientes cascabeles comunes en Venezuela, poseen un efecto sistémico sobre el músculo esquelético, y también efectos sobre capilares que generan edema, fenómenos hemorrágicos y necrosis, que habían pasado desapercibidos.

The bleeding, necrotic and edematous Snake bite effects from 135 patients of Miranda, Aragua, Vargas States and Capital District (Venezuela), caused by the Venezuelan common rattlesnake (Crotalus durissus cumanensis) from 1998 to 2008 were described. In bleeding disorders, which traditionally were almost imperceptible in Venezuelan Crotalus, we have found reliable evidence of clinical manifestations such as: afibrinogenemia, lengthening of the manual time of coagulation (MTC), and Partial Time of Thromboplastin (PTT) and Prothrombin time (PT), which indicates the presence of hemorrhagic fractions in the Venezuelan rattlesnake’s venoms. There were differences between the sexes, still predominant in male (82%). However, there has been an increase of significant impact on female (17%). By age, there was prevalence between 11 and 30 years old, both male and female. The mostly affected bite si te was upper limb (58,5%), with a no less significant percentage of lower limbs (40,7%). These findings, allowed us to suggest that some rattlesnake venoms have a systemic effect on skeletal muscle, and also effects on capillaries that generate swelling, hemorrhagic phenomena and necrosis.

Trastornos de coagulación en el cirrótico / Coagulation disorders in cirrhosis

The liver plays a central role in the clotting process. In this organ are sintetizated the major part of the coagulation factors. Historically, was considered that alteration in liver function causes important bleeding disorders. However, actual evidence is not in agreement with this asseveration. Decreased synthesis of clotting and inhibitor factors, decrease clearance of activated factors, quantitative and qualitative platelet defects, hyperfibrinolysis and intravascular coagulation are some of the defects observed in liver diseases. Thrombotic events, even if rare in cirrhotic patients, occur manly in the portal and mesenteric veins. The aim of the present work is to review the present evidence in coagulation disorders and liver disease.

El hígado participa de manera importante en el proceso de la coagulación. En él se sintetizan la mayor parte de los factores pro- y anticoagulantes. De manera histórica se ha considerado que las alteraciones en la función de este órgano provoca trastornos predisponentes para eventos de sangrado. La evidencia actual pone en tela de juicio esta aseveración. En los casos de hepatopatía se hacen evidentes alteraciones en el número y funcionamiento de las plaquetas, disminución de la síntesis de factores de la coagulación, disfibrinogenemia, alteraciones en la fibrinólisis, deficiencia de vitamina K y cambios similares a los ocurridos en la coagulación intravascular diseminada (CID). El presente trabajo está dirigido a revisar los conocimientos actuales respecto a las alteraciones de la coagulación presentes en los pacientes con hepatopatías.

Afibrinogenemia Congénita. Reporte de un Caso

La afibrinogenemia congénita, descrita en 1920, es un raro transtorno hemorrágico de carácter autosómico recesivo. Estos pacientes a pesar de tener una sangre totalmente incouguable, no suelen presentar graves hemorragias o hemertrosis espontaneas, pero los traumatismos o las intervenciones quirurgicas pueden ir seguidas de graves hmorragias. En el siguiente articulo se presenta el caso de una paciente de 2 meses de edad que se hospitalizo en el servicio de pediatria del Hospital de la Victoria en Santafé de Bogotá (Colombia) y que cumplio con los criterios clinicos y paraclinicos para dicha entidad

Pseudoquiste óseo en un caso de Hipo-disfibrinogenemia / Osseous pseudocysten in a case of hypodisfibrinogenemia

Se describe un caso de pseudoquiste óseo múltiple de húmero izquierdo, que condujo a fracturas espontáneas en dicho sitio en dos ocasiones, en una niña de 10 años con severa tendencia hemorrágica por Hipo-disfibrinogenemia. Se trata esta de una coagulopatía muy poco frecuente, con una manifestación ósea que hasta ahora hemos observado sólo en pacientes hemofílicos por lo que consideramos de interés describir este caso

Afibrinogenemia secundária a acidente ofídico crotálico (Crotalus durissus terrificus) / Afibrinogenemia following snake bite (Crotalus durissus terrificus)

Relatam-se os casos de dois pacientes que desenvolveram afibrinogenemia sem consumo de plaquetas após terem sido picados por Crotalus durissus terrificus. Ambos também tiveram insuficiência renal aguda de alto débito e no caso n§2 foi feito o diagnóstico de rabdomiólise através da elevaçäo expressiva dos níveis séricos de CPK e DHL. O caso n§1 recebeu dose näo especificada de antiveneno e foi tratado com ácido épsilon-aminocaproico e transfusäo de sangue fresco total tendo apresentado normalizaçäo dos testes de coagulaçäo 40 horas após estas medidas. O caso n§2 recebeu dose adequada de antiveneno crotálico e 12 horas depois já evidenciava recuperaçäo do distúrbio da coagulaçäo. O caso n§1 evoluiu sem apresentar hemorragias. O caso n§2 apresentou sangramento persistente nos locais de venóclise e após remoçäo de crostas de impetigo nas pernas. Ambos receberam tratamento conservador para a insuficiência renal aguda e tiveram alta com recuperaçäo da funçäo renal

Danazol en hipofibrinogenemia congénita: dos efectos paradójicos / Danazol in congenital hipofibrinogenemia: 2 paradoxical responses

Se presentan dos pacientes con hipofibrinogenemia congénita y manifestaciones de sangrado post-quirúrgico, tratados con el andrógeno atenuado, danazol, a razón de 600 mg/día. En un caso, los niveles de fibrinógeno aumentaron y el enfermo tuvo una mejoría clínica notable.En el otro caso los niveles de fibrinógeno disminuyeron, aparecieron datos de fibrinolisis y la enferma agravó sus manifestaciones de sangrado. Se discuten las posibles explicaciones a estos efectos paradójicos, señalándose el empleo cuidadoso que de este fármaco debe hacerse en pacientes con alteraciones hereditarias de los mecanismos de coagulación

El síndrome de defibrinación aguda en tocoginecología: nuestra experiencia / Acute defibrination syndrome in tocogynecology: our experience

En 10 casos de hipo y afibrinogenemias secundarias relacionadas a la tocoginecología, se usó aprontinina, 200.000 a 400.000 unidades em bolo lento endovenoso seguido de un goteo de 1 a 2 millones de unidades por día. La respuesta rápida uniforme y sin efectos colaterales permite afirmar que justifica su uso en la emergencia de la desfibrinación. Esta puede diagnosticarse con aproximación, si no se cuenta con un laboratorio de hemostasia reconociendo el defecto por observación del coágulo

Afibrinogenemia congenita absoluta. / Absolute congenital afibrinogenemia

Se presenta el estudio familiar de una paciente con sangre incoagulable debido a ausencia congenita de fibrinogeno, asi como tambien la evolucion clinica de la nina. Su primera manifestacion hemorragica se observo en el periodo neonatal cuando presento sangrado de tres dias de duracion a la caida del cordon umbilical. Los eventos hemorragicos mas severos sufridos por esta paciente incluyeron una hemorragia epidural que requirio evacuacion con craniotomia parietal derecha y una hemorragia difusa del sistema nervioso central que determino su fallecimiento. En esta nina no se encontro fibrinogeno tiempo de sangrado prolongado, probablemente debido a que la agrecion plaquetaria requiere de la presencia de fibrinogeno