Gangrena isquémica de miembro inferior en paciente con COVID-19 / Ischemic gangrene of low limb in patient with COVID-19

En diciembre de 2019 en la ciudad china de Wuham se reportaron los primeros casos de una nueva enfermedad asociada al SARS-Cov2, denominada COVID-19 y declarada como pandemia por la OMS, con alta letalidad en pacientes mayores de 60 años, que reportaban, en algunos casos, una predisposición a desarrollar microtrombosis y/o trombosis en el sistema arterial y venoso. Cuba presentó su primer caso en abril de 2020, con un comportamiento similar, por lo que nuestro sistema de salud aplicó medidas efectivas, así como puso en práctica el conocimiento acumulado por la comunidad científica. En este sentido, se presenta un caso de gangrena isquémica de miembro inferior en paciente con COVID-19, de interés científico. A la paciente de 42 años se le diagnosticaron COVID-19 y otras comorbilidades, así como un cuadro respiratorio agudo severo, asociado con un proceso de microtrombosis y lesiones de gangrena isquémica distal de los dedos del miembro inferior izquierdo, por la producción de microtrombosis relacionadas con excesiva inflamación, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis. Según protocolos aplicados en Cuba, la paciente logró sobrevivir a dichas complicaciones. Este caso da a conocer una complicación no relatada en toda su magnitud hasta el momento, lo cual debe ser reportado y conocido como interés científico teórico-práctico de nuestros profesionales de la salud(AU)

In December, 2019 in the Chinese city of Wuhan were reported the first cases of a new disease associated to SARS-CoV-2, called COVID-19 and it was declared as a pandemic by WHO. This disease had high lethality in patients older than 60 years whom in some cases reported predisposition to develop microthrombosis and/or thrombosis in the arterial and venous system. Cuba presented its first case in April, 2020 with a similar behaviour, then our health system implemented effective measures and put into practice all the knowledge accumulated by the scientific community. In this sense, it is presented a scientific interest case of ischemic gangrene of low limb in a patient with COVID-19. The 42 years old female patient was diagnosed with COVID-19 and other comorbidities, as well as with a severe acute respiratory condition, associated to a microthrombosis process and lesions of distal ischemic grangrene of left low limb´s toes, due to the microthrombosis related with excesive inflammation, platelets activation, endothelial dysfunction and stasis. Thanks to the protocols applied in Cuba, the patient survived to those complications. This case shows a complication that is not fully described to the moment, something which must be reported and known as theoric-practical scientific interest of our health professionals(AU)

Sobre el mal de los ardientes o del fuego de San Antonio / Saint Anthony's fire illness

Resumen El ergotismo es el resultado de la intoxicación con alcaloides derivados del ergot. Durante la edad media y hasta el siglo XIX fue el responsable de grandes epidemias en Europa por el consumo de granos contaminados con el cornezuelo del centeno provocando manifestaciones isquémicas características y afección del sistema nervioso. El ergotismo como se conoció en el Medioevo ha desaparecido, pero aún hoy en día se reportan casos en el marco de uso terapéutico de ergotamínicos. Se pretenden describir algunos de sus aspectos históricos y clínicos distintivos.

Abstract Ergotism is the result of intoxication with alkaloids derived from ergot. During the middle ages and until the nineteenth century it was responsible for major epidemics in Europe for the consumption of grains contaminated with ergot, causing characteristic ischemic manifestations and nervous system involvement. Ergotism as it was known in the Middle Ages has disappeared, but even today cases are reported in the therapeutic use of ergotamine. Some of its distinctive historical and clinical aspects are intended to be described.

Ecthyma gangrenosum: a report of eight cases

Abstract: Ecthyma gangrenosum is a rare skin infection classically associated with Pseudomonas aeruginosa. We performed a retrospective study of all cases diagnosed with ecthyma gangrenosum from 2004-2010 in a university hospital in Mexico (8 cases, 5 female patients and 3 male patients, ages between 4 months and 2 years). The most common risk factor for ecthyma gangrenosum is neutropenia in immunocompromised patients. In previously healthy patients, immunological evaluation is important to rule out underlying immunodeficiency. Ecthyma gangrenosum in healthy patients has a high mortality rate and early diagnosis and aggressive antibiotic treatment is imperative as it can improve patients' prognosis.

Factores predictivos de colecistitis aguda gangrenosa / Predictive factors of acute gangrenous cholecystitis

Introducción: La colecistitis aguda gangrenosa (CAG) es una complicación severa de la colecistitis aguda, afectando entre el 2 y 20% de las mismas. En la actualidad no hay disponibles guías definidas para detectar estos casos y definir su conducta quirúrgica con rapidez. El objetivo de este trabajo es contribuir al estudio de los factores predictivos de la CAG para identificar los pacientes que requieren cirugía de urgencia. Material y métodos: Se realizó una búsqueda retrospectiva de pacientes que fueron sometidos a colecistectomía con diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda en el Nuevo Hospital San Roque, entre enero de 2011 y diciembre de 2012. El Nuevo Hospital San Roque es un centro público de atención de tercer nivel al que acceden de forma gratuita los habitantes de la Ciudad de Córdoba (Argentina) y alrededores que no cuentan con cobertura de salud privada. Los factores de riesgo preoperatorios evaluados incluyeron sexo, edad, diabetes, obesidad, vómitos, fiebre, recuento de glóbulos blancos, eritrosedimentación, enzimas hepáticas, amilasa y hallazgos ecográficos como diámetro de la pared vesicular y líquido perivesicular. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de acuerdo con el diagnóstico anatomopatológico: el grupo 1 incluyó pacientes con CAG y el grupo 2, pacientes con colecistitis aguda no gangrenosa. Resultados: De un total de 183 pacientes sometidos a colecistectomía, 101 (55,1%) presentaron CAG. El análisis multivariado determinó que en nuestro grupo de estudio la razón de probabilidades de CAG asociadas a las variables fiebre, diabetes, y sexo masculino son mayores de 2 y estadísticamente significativas. Asimismo, la razón de probabilidades de CAG aumenta con el nivel de glóbulos blancos y eritrosedimentación. Conclusión: Las variables fiebre, diabetes, sexo masculino, glóbulos blancos, y eritrosedimentación pueden ser consideradas factores predictivos independientes en nuestro caso de estudio.

Introduction: Acute gangrenous cholecystitis (AGC) is a severe complication of acute cholecystitis affecting between 2 and 20% of them. To date, there are no defined guidelines available to triage high-risk surgical patients. Our objective is to contribute to the literature studying predictive factors of AGC aimed at identifying patients who require emergency surgery. Materials and methods: We conducted a retrospective search of patients who underwent cholecystectomies with preoperative diagnosis of acute cholecystitis at Nuevo Hospital San Roque between January 2011 and December 2012. Nuevo Hospital San Roque is a public hospital in Argentina that provides health services to non-privately insured residents of the Cordoba metropolitan area. The resulting sample was used to perform a multivariate analysis encompassing the following preoperative risk factors: gender, age, diabetes, obesity, vomiting, fever, white blood cell count, erythrocyte sedimentation rate, liver enzymes, amylase and sonographic findings like diameter of gallbladder wall and perivesicular liquid. Patients were divided into two groups according to pathological diagnosis: group 1 included patients with acute AGC and group 2 with no gangrenous acute cholecystitis. Results: One hundred and one patients presented AGC out of a total of 183 patients analyzed. Our multivariate analysis determined that the odds ratio of CAG associated with the variables fever, diabetes, and male gender are greater than 2 and statistically significant. Likewise, the odds ratio of CAG is increasing in the level of white blood cells and in the erythrocyte sedimentation rate. Conclusion: We found that fever, diabetes, male gender, white blood cells, and erythrocyte sedimentation rate can be considered independent predictors in our sample.

Symmetrical peripheral gangrene complicating ventricular pseudoaneurysm: a report of an unusual case and a brief review of the literature

Abstract Symmetrical peripheral gangrene is an ischemic necrosis simultaneously involving the distal portions of two or more extremities without any proximal arterial obstruction or vasculitis. It may occur as a result of a large number of infectious and non-infectious causes. A few cases of symmetrical peripheral gangrene associated with cardiac disease have been described in the literature. We describe a case of symmetrical peripheral gangrene complicating ventricular pseudoaneurysm, probably a hitherto unreported occurrence. In this report, we sought to emphasize the importance of cardiac evaluation while dealing with a case of symmetrical peripheral gangrene.

Ectima gangrenoso secundario a Staphylococcus aureus / Ecthyma gangrenosum caused by Staphylococcus aureus

El ectima gangrenoso es una vasculitis necrosante poco frecuente, en la mayoría de los casos secundaria a sepsis por Pseudomonas aeruginosa en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, existen reportes de ectima gangrenoso secundarios a otras etiologías infecciosas. Presentamos un caso de ectima gangrenoso asociado a una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en una paciente sin los factores de riesgo clásicos de inmunosupresión que se describen en la literatura médica.

Ecthyma gangrenosum is an uncommon necrotizing vasculitis, in most cases secondary to sepsis by Pseudo-mona aeruginosa in immunocompromised patients. However, there have been several reports of ecthyma gangre-nosum caused by other infectious etiologies. We report an unusual case of ecthyma gangrenosum associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in a patient without the classic immunological risk factors described in the literature.

Otitis externa maligna con ectima gangrenoso en un paciente con infección por VIH / Malignant otitis externa with ecthyma gangrenosum in an hiv-positive patient

La otitis externa maligna es considerada una infección invasiva del conducto auditivo externo, infrecuente y sumamente agresiva, que llega, en ocasiones, a comprometer la base del cráneo. Se presenta habitualmente en inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección por VIH. El ectima gangrenoso es una infección cutánea localizada, inusual, causada, en la mayoría de los casos por Pseudomonas aeruginosa, con compromiso multisistémico y evolución tórpida. La asociación entre ambas entidades es aún más rara. A continuación, presentamos el caso de una mujer de 37 años, con el antecedente principal de infección por VIH desde hace 10 años, adherente al tratamiento antirretroviral y, a pesar de mantener una adecuada respuesta inmunológica y virológica, se presenta a la urgencia de nuestro hospital en shock séptico por otitis externa maligna, con ectima gangrenoso y posible síndrome hemofagocítico como complicación, aislándose Pseudomonas aeruginosa como agente causal.

Malignant otitis externa is an aggressive, infrequent and invasive infection of the external auditory canal. In some cases it leads to skull base compromise, particularly in immunocompromised individuals, including HIV-positive patients. Ecthyma gangrenosum is an unusual, localized cutaneous infection, caused mostly by Pseudomonas aeruginosa, with systemic compromise and a torpid evolution. An association between these 2 entities is even more rare. We present the case of a 37-year old woman with a history of 10 years’ HIV infection and good adherence to antiretroviral therapy. Although she had an adequate immunological and virological response, she presented at our emergency department in septic shock due to malignant otitis externa with ecthyma gangrenosum and possible haemophagocytic syndrome as a complication, with Pseudomonas aeruginosa determined to be the causative agent.

Skin gangrene as an extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease

Inflammatory bowel diseases can commonly present many cutaneous lesions which can contribute to the diagnosis of the disease or its activity. The most frequent cutaneous or mucocutaneous manifestations suggesting ulcerative rectocolitis activity are erythema nodosum (3-10%), pyoderma gangrenosum (5-12%) and aphthous stomatitis (4%). Other reactive skin manifestations related to immunological mechanisms associated with the inflammatory bowel disease are: Sweet's syndrome, arthritis-dermatitis syndrome associated with inflammatory bowel disease and leukocytoclastic vasculitis. We describe the case of a young man with diagnosis of ulcerative rectocolitis, which presented an extensive cutaneous gangrene secondary to microvascular thrombosis. The case represents a dermatologic rarity and should be recognized as a cutaneous manifestation related to the hypercoagulability state observed in the disease's activity.

Lesiones acrales en arteriolopatía cálcica urémica: reporte de 3 casos / Ischemic ulcers in calcific uremic arteriolopathy: report of 3 casos

La arteriolopatía cálcica urémica se define como un síndrome constituido por úlceras cutáneas isquémicas debido a calcificación de la pared de las arteriolas del tejido celular subcutáneo como consecuencia principalmente de hiperparatiroidismo en pacientes urémicos. Se analizaron las correlaciones clínico patológicas de 3 pacientes con enfermedad renal crónica terminal, hiperparatiroidismo secundario y arteriolopatía cálcico urémica, todos particularmente con lesiones en pene. En la bioquímica sanguínea la paratohormona fue superior a 2,122 pg/dL, así como también se demostró hipercalcemia e hiperfosfatemia, con producto Ca²+xPO³-4 mayor de 70,2. Se realizó paratiroidectomía total con autoimplante en el primer caso y sin autoimplante en el tercer paciente. Las ulceras del pene fueron tratadas con curas locales diarias. La evolución clínica fue tórpida, con desenlace fatal. La ateriolopatía cálcica urémica o calcifilaxis, es una enfermedad compleja, variable, difícil de diagnósticar y de manejo muy complicado. La gangrena del pene es una consecuencia de las calcificaciones vasculares metastásicas asociadas a enfermedad renal crónica terminal y es un marcador de pronóstico sombrío.

The calcific uremic arteriolopathy is defined as a syndrome consisting of cutaneous ischemic ulcers due to calcification of the wall of the arterioles of the subcutaneous tissue as a result mainly of hyperparathyroidism in uremic patients. The clinical pathological correlations of 3 patients were analyzed with chronic renal terminal disease, secondary hyperparathyroidism and calcific uremic arteriolopathy all particularly with injuries in penis. In the blood biochemistry parathyroid hormone was greater 2.122 pg/dL, as well as it was demostrated hypercalcemia and hyperphosphatemia, with greater Ca2+xPO³-4 product of 70.2. Total parathyroidectomy with auto implant was realised in first patient, and without auto implant in third patient. Penis ulcers were dealt with local daily cure. The clinical evolution was poor, with fatal autcome. The calcific uremi arteriolopathy or calciphylaxis, is a complex disease, variable, difficult to diagnose and complicated management. Penile gangrene is a manifestation of widespread vascular calcifications associated with end-stage renal disease and is a marker of poor prognosis.

Pancreatitis aguda grave asociada a gangrena vesicular / Severe acute pancreatitis associated with gallbladder gangrene

Se presenta el caso un paciente diabético que desarrolló un cuadro de pancreatitis aguda grave asociada a gangrena vesicular, en el que se evaluó la aplicabilidad de los criterios de clasificación y manejo de la hoja de ruta para pancreatitis aguda, así mismo se proponen algunos tópicos que pudieran ser investigados a futuro.

We present a diabetic patient who developed severe acute pancreatitis associated to gallbladder gangrene, in this case we assessed the applicability of classification criteria and management of the pathways for acute pancreatitis and also we suggest some topics that could be investigated in the future.

Ectima gangrenoso en pediatría / Ecthyma gangrenosum in pediatrics

Resumen El ectima gangrenoso es una infección poco frecuente de la piel, conocida con una característica lesión causada principalmente por la Pseudomoma aeruginosa, pero que también se puede presentar por otro tipo de bacterias del tipo Staphylococcus aureus o el Streptococcus beta hemolítico del grupo A ( S. beta hemolítico del grupo A), entre otros. Esta entidad se asocia frecuentemente con inmunodeficiencias primarias y secundarias. Las lesiones, clínicamente, se presentan como máculas eritematovioláceas, descamativas que rápidamente evolucionan a papulovesículas, ampollas hemorrágicas y costrosas que dejan unas úlceras profundas en sacabocado con fondo necrótico. La mortalidad es alta, entre 40 y 75% de los individuos inmunológicamente comprometidos. Se describe el caso de una niña de 5 años que inicialmente presentó varicela y luego una sobreinfección por S. aureus ocasionando un cuadro clínico de un ectima gangrenoso; al diagnóstico se llega por la clínica, cultivos y biopsias de piel. Se realizó manejo con aciclovir, clindamicina y cefepime endovenoso, con buena y rápida respuesta de la paciente.

Abstract Ecthyma gangrenosum (EG) is a rare infection of the skin, known as a characteristic lesion caused by Pseudomoma aeruginosa , but also can occur from other types of bacteria like Staphylococcus aureus or beta hemolytic group, among others. This condition is often associated with primary and secondary immunodeficiencies. The lesions present clinically as scaly, erythematous violacious macules that rapidly evolve into papule-vesicles, bleeding and crusty blisters leaving a deep punch ulcer with a necrotic base. Mortality is high, between 40% and 75% of immunologically compromised individuals. We describe the case of a girl of 5 years of age who initially presented chickenpox and then superinfection with Staphylococcus aureus, causing a clinical picture of EG. The diagnosis was reached based on symptoms, cultures and skin biopsies. Management was achieved with acyclovir, intravenous clindamycin and cefepime, with a good and quick response by the patient.

Cistadenoma mucinoso del apéndice cecal como causa de gangrena intestinal / Appendiceal mucocele causing large bowel gangrene

Introduction: Appendiceal mucocele are lesions located in the cecum, which are found in 0.2 to 0.3 percent of appendectomies and correspond to 8-10 percent of all appendiceal tumors. Clinical case: We report a 83 years old female consulting for abdominal pain lasting 24 hours. On physical examination, signs of peritoneal irritation were found. The patient was operated, finding an appendiceal tumor that was coiled up in the mesentery with large bowel gangrene. An intestinal resection, terminal ileostomy, appendectomy and surgical lavage were performed. The pathological study of the surgical piece reported a mucinous cystadenoma.

Introducción: Los tumores del Apéndice Cecal corresponden al 0,5 por ciento de las neoplasias gastrointestinales y se encuentran entre el 0,8 por ciento y el 1 por ciento de las apendicectomías. El término Mucocele Apendicular (AM), se refiere a un grupo de lesiones localizados a nivel del ciego cuyo rango de incidencia está entre el 0,2 por ciento y el 0,3 por ciento de todas las apendicectomías, y entre el 8-10 por ciento de todos los tumores apendiculares. Las presentaciones clínicas más frecuentes son: cuadro clínico de apendicitis aguda, como hallazgo incidental como en el caso de esta paciente, o como masa abdominal en fosa ilíaca derecha. Caso clínico: Se presenta un caso de Cistade-noma Mucinoso Apendicular (CAM) encontrado como hallazgo incidental en un abdomen agudo quirúrgico con la particularidad de presentarse con una necrosis intestinal.

Oxigenoterapia hiperbárica y su relación con la efectividad en el tratamiento y control del pie diabético / Hyperbaric oxygen therapy and its relation to the effectiveness of the treatment and management of diabetic foot

Antecedentes: la diabetes mellitus, es una de las enfermedades crónicas degenerativas con más importancia. Entre las complicaciones se encuentran angiopatias y neuropatías que juntas, conllevan a la formación del pie diabético (PD). Objetivo: establecer si la Oxigenoterapia hiberbárica (OHB) favorece la cicatrización del PD para evitar la amputación. Metodología: estudio prospectivo, comparativo, en pacientes de los Hospitales de la Policía Nacional y Naval de Guayaquil, con diagnóstico de PD, durante 10 meses, evaluando a cada paciente durante un mes. Los pacientes fueron repartidos en dos grupos (A y B) en relación a la terapia en discusión repartiendo 15 pacientes en cada grupo. A los dos grupos de pacientes, se les realizó curaciones diarias con solución salina, rifampicina, colagenasa, gasa parafinada y vendaje de gasa. Resultados: Entre las características de los pacientes se pudoobservar que la edad promedio del grupo A (oxigenoterapia hiperbárica) fue de 63.6±13.2 años, mientras que los del grupo B (sin OHB) fue de 61.93±14.2 años. Al evaluar los resultados, se registró una mejoría significativa del grupo A frente al grupo B (86.7 por cientovs 26.7 por ciento), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.01). Conclusión: la OHB es una medida terapéutica muy efectiva y segura, que reduce la amputación en pacientes con pie diabético PD, obteniendo así, una mejor evolución.

Background: diabetes mellitus is one of the most important chronic diseases. Among the complications are Angiopathies and Neuropathies that together lead to the formation of the diabetic foot (DF). Aim: to establish whether Hyperbaric oxygen therapy (HBO) promotes the healing of DF in order to avoid an amputation. Methodology: prospective, comparative research with patients of the National Police and Marine Hospital of Guayaquil, diagnosed with DF for 10 months, evaluating each patient for one month.The patients were divided into two groups (A and B) in connection to the abovementioned therapy distributing 15 patients to each group. The patients of the two groups underwent a daily treatment with saline, rifamycin, collagenase, paraffin gauze and gauze bandages. Results: among the characteristics of the patients it was observed that the average age of group A (hyperbaric oxygen) was 63.6±13.2 years, while those in group B (without HBO) was 61.93±14.2 years. When evaluating the results, therewas a significant improvement in group A versus group B (86.7 percent vs 26.7 percent), this difference was statistically significant (p <0.01). Conclusion: HBO is a very effective and safe therapeutic measure that reduces the amputation of the foot of patients with DF, thus obtaining a better outcome.

Gangrena simétrica periférica vinculada a coagulación intravascular diseminada, shock séptico e infusión de noradrenalina / Symmetric peripheral gangrene linked to coagulation disseminated intravascular septic shock and infusion of noradrenaline

Introducción: Los intensivistas se enfrentan habitualmente con cuadros clínicos que pueden producir el síndrome de gangrena simétrica periférica. Al reconocer esta posibilidad, pueden prevenirlo, atenuarlo o revertirlo y reducir la morbimortalidad. Presentación del caso: Varón de 34 años con antecedentes de alcoholismo que se presenta con sepsis grave secundaria a absceso de pulmón derecho. Evolucionó con coagulación intravascular diseminada, requirió altas dosis de noradrenalina y tuvo gangrena acral en las cuatro extremidades. Finalmente falleció. Conclusiones: La combinación de shock e hipoperfusión, altas dosis de vasopresores y coagulación intravascular diseminada se vincula con la gangrena simétrica periférica que sufrió nuestro paciente. El manejo terapéutico de la gangrena simétrica periférica es multidisciplinario. (AU)

Introduction: Intensivists are confronted regularly with clinical and therapeutic conditions that can produce symmetrical peripheral gangrene syndrome. Knowing this possibility, they may prevent, attenuate and/or reverse it, and reduce its morbidity and mortality. Case presentation: A 34 years old man with history of alcoholism who presented with severe sepsis due to right lung abscess. The patient developed disseminated intravascular coagulation, he required high doses of noradrenaline infusion and he had acral gangrene in the four limbs. Finally he died. Conclusions: The combination of shock and hypoperfusion, high doses of vasopressors and disseminated intravascular coagulation is associated with the symmetrical peripheral gangrene presented by our patient. The therapeutic management of the symmetrical peripheral gangrene is multidisciplinary.(AU)