Evaluating the availability of essential drugs for hypertension, diabetes and asthma in rural Rwanda, 2018.

SETTING: Hypertension, diabetes mellitus and asthma are on the rise in developing countries, including Rwanda; there is thus a need to ensure uninterrupted drug availability. OBJECTIVES: To assess 1) the frequency and duration of drug stock-outs; 2) lead time duration 3) monthly stock levels; and 4) drug quantities requested vs. quantity delivered for captopril, metformin and inhaled salbutamol between January and December 2018 Kirehe District, Rwanda. DESIGN: This was a cross-sectional study using secondary programme data. RESULTS: The median annual stock-outs for captopril, metformin and inhaled salbutamol were respectively 4 (IQR 3-4), 3 (IQR 2-3) and 4 (IQR 4-5) at rural health facilities (RHCs); no stock-outs occurred at the district hospital. For all three drugs, the median lead time was 7.5 days (IQR 5.5-11.5) at the hospital vs. 5 days (IQR 3-6) in RHCs. Stock status for captopril was below the 4-week minimum stock level for 2/12 months at the hospital vs. 7/12 months at the RHCs, while metformin and inhaled salbutamol were below the 4-week minimum stock levels for respectively 1/12 and 4/12 months at both hospital and RHCs. Total drug quantities delivered were less than the combined total quantities requested in respectively 8/12, 5/12 and 8/12 months for captopril, metformin and inhaled salbutamol. CONCLUSION: There is a need to regularly and effectively monitor drug stock levels and ensure timely and sufficient stock replenishment to avert stock-outs.

CONTEXTE: L'hypertension, le diabète sucré et l'asthme augmentent progressivement dans les pays en développement, y compris le Rwanda ; il est donc nécessaire d'assurer une disponibilité ininterrompue des médicaments. OBJECTIFS: Évaluer 1) la fréquence et la durée des ruptures de stock de médicaments ; 2) durée du délai d'approvisionnement ; 3) niveaux de stock mensuels ; et 4) quantités de médicaments demandées par rapport aux quantités livrées pour le captopril, la metformine et le salbutamol inhalé ; entre janvier et décembre 2018 dans le district rural de Kirehe, au Rwanda. METHODE: Il s'agissait d'une étude transversale utilisant des données secondaires de programme. RÉSULTATS: Les ruptures de stock annuelles médianes pour le captopril, la metformine et le salbutamol inhalé étaient respectivement de 4 (intervalle interquartile [IQR] 3­4), 3 (IQR 2­3) et 4 (IQR 4­5) dans les Centre de Santé ruraux et aucune rupture de stock n'est survenue à l'hôpital de district. Pour les trois médicaments, le délai d'approvisionnement médian était de 7,5 jours (IQR 5,5­11,5) à l'hôpital contre 5 jours (IQR 3­6) dans les services sanitaires ruraux. L'état des stocks de captopril était inférieur au niveau de stock minimum de 4 semaines pendant 2/12 mois à l'hôpital contre 7/12 mois aux services sanitaires ruraux, tandis que pour la metformine et le salbutamol inhalé ils étaient inférieurs aux niveaux de stock minimum de 4 semaines pour 1/12 et 4/12 mois à l'hôpital et dans les Centre de Santé ruraux, respectivement. Les quantités totales de médicaments livrées étaient inférieures aux quantités totales combinées et demandées en 8/12, 5/12 et 8/12 mois pour le captopril, la metformine et le salbutamol inhalé, respectivement. CONCLUSION: Il est indispensable de surveiller régulièrement et convenablement les niveaux des stocks de médicaments et d'assurer un réapprovisionnement en temps propice et en quantité appropriée pour éviter les ruptures de stock.

Outcomes of cholera and measles outbreak alerts in the Democratic Republic of Congo.

SETTING: In 1995, a rapid response project for humanitarian and medical emergencies, including outbreak responses, named 'Pool d'Urgence Congo' (PUC), was implemented in the Democratic Republic of Congo by Médecins Sans Frontières. OBJECTIVE: To assess the outcomes of cholera and measles outbreak alerts that were received in the PUC surveillance system between 2016 and 2018. DESIGN: This was a retrospective cross-sectional study. RESULTS: Overall, 459 outbreak alerts were detected, respectively 69% and 31% for cholera and measles. Of these, 32% were actively detected and 68% passively detected. Most alerts (90%) required no intervention and 10% of alerts had an intervention. There were 25% investigations that were not carried out despite thresholds being met; 17% interventions were not performed, the main reported reason being PUC operational capacity was exceeded. Confirmed cholera and measles outbreaks that met an investigation threshold comprised respectively 90% and 76% of alerts; 59% of measles investigations were followed by a delayed outbreak response of ⩾14 days (n = 10 outbreaks). CONCLUSION: Some alerts for cholera and measles outbreaks that were detected in the PUC system did not lead to a response even when required; the main reported reason was limited operational capacity to respond to all of them.

Concurrent advanced HIV disease and viral load suppression in a high-burden setting: Findings from the 2015-6 ZIMPHIA survey.

BACKGROUND: As Zimbabwe approaches epidemic control of HIV, programs now prioritize viral load over CD4 monitoring, making it difficult to identify persons living with HIV (PLHIV) suffering from advanced disease (AD). We present an analysis of cross-sectional ZIMPHIA data, highlighting PLHIV with AD and concurrent viral load suppression (VLS). METHODS: ZIMPHIA collected blood specimens for HIV testing from 22,501 consenting adults (ages 15 years and older); 3,466 PLHIV had CD4 and VL results. Household HIV testing used the national serial algorithm, and those testing positive then received point-of-care CD4 enumeration with subsequent VL testing. We used logistic regression analysis to explore factors associated with concurrent AD and VLS (<1000 copies/mL). All analyses were weighted to account for complex survey design. RESULTS: Of the 3,466 PLHIV in the survey with CD4 and VL results, 17% were found to have AD (CD4<200cells/mm3). Of all AD patients, 30% had VLS. Concurrent AD and VLS was associated with male sex (aOR 2.45 95%CI 1.61-3.72), older age (35-49 years [aOR 2.46 95%CI 1.03-5.91] and 50+ years [aOR 4.82 95%CI 2.02-11.46] vs 15-24 years), and ART duration (<6 months [aOR 0.46 95%CI 0.29-0.76] and 6-24 months [aOR 2.07 95%CI 1.35-3.17] vs more than 2 years). The relationship between sex and AD is driven by age with significant associations among men aged 25-34, (aOR 3.37 95%CI 1.35-8.41), 35-49 (aOR 5.13 95%CI 2.16-12.18), and 50+ (aOR 12.56 95%CI 4.82-32.72) versus men aged 15-24. CONCLUSIONS: The percentage of PLHIV with AD and VLS illustrates the conundrum of decreased support for CD4 monitoring, as these patients may not receive appropriate clinical services for advanced HIV disease. In high-prevalence settings such as Zimbabwe, CD4 monitoring support warrants further consideration to differentiate care appropriately for the most vulnerable PLHIV. Males may need to be prioritized, given their over-representation in this sub-population.

Targeted active screening for tuberculosis in Zimbabwe: are field digital chest X-ray ratings reliable?

SETTING: Fifteen purposively selected districts in Zimbabwe in which targeted active screening for tuberculosis (Tas4TB) was conducted among TB high-risk groups (HRGs). There were 230 patients started on TB treatment on the basis of chest X-ray (CXR) results without corresponding bacteriological confirmation. OBJECTIVES: To determine 1) the percentage of agreements in digital CXR ratings by medical officers against final ratings by radiologist(s), 2) inter-rater agreement in CXR ratings between medical officers and radiologists, and 3) number (and proportion) of patients belonging to HRGs who were over-treated during Tas4TB. DESIGN: This was a cross-sectional study using programme data. RESULTS: A total of 168 patients had their CXRs rated by two independent radiologists. Discordances among the radiologists were resolved by a third index radiologist, who provided the final rating. κ scores were 0.01 (field ratings vs. Radiologist A); 0.02 (field ratings vs. Radiologist B); 0.74 (Radiologists A vs. B). The percentage agreement for field and final radiologist rating was 70% (95%CI 64-78). Around 29% (95%CI 23-36) of the patients were potentially over-treated during Tas4TB. CONCLUSION: Over a quarter of patients with presumptive TB are potentially over-treated during Tas4TB. Over-treatment is highest among those with previous contact with TB patients. Trainings of radiographers and medical officers may improve CXR ratings.

Impact of GxAlert on the management of rifampicin-resistant tuberculosis patients, Port Moresby, Papua New Guinea.

SETTING: GxAlert is an automatic electronic notification service that provides immediate Xpert® MTB/RIF testing results. It was implemented for the notification of patients with rifampicin resistant-tuberculosis (RR-TB) at Port Moresby General Hospital, Port Moresby, Papua New Guinea, in May 2015. OBJECTIVE: To determine if there were differences in pre-treatment attrition, the time to treatment initiation and patient outcomes in the 12 months pre- and post-introduction of GxAlert for RR-TB patients. DESIGN: This was a retrospective cohort study. RESULTS: The median time from Xpert testing to treatment initiation decreased from 35 days [IQR 13-131] prior to GxAlert to 10 days [IQR 3-29] after GxAlert (P = 0.001), with the cumulative proportion of patients initiating treatment within 30 days increasing from 25% (95%CI 17-37) to 54% (95%CI 44-64; P < 0.001) over these periods. However, our analysis of the time to treatment prior to the introduction of GxAlert suggests that a decrease had already occurred prior to implementation. There was no difference in interim clinical outcomes between the periods. CONCLUSION: Although a decrease in time to treatment initiation cannot be attributed to GxAlert, there was a significant improvement over the 2-year period, suggesting that considerable improvements have been made in timely RR-TB patient management in Port Moresby.

Gaps in tuberculosis care in West Sepik Province of Papua New Guinea.

SETTING: Papua New Guinea (PNG), a low-resource country with a high tuberculosis (TB) burden. OBJECTIVE: To describe the characteristics, treatment outcomes and risk factors for unfavourable outcomes among patients registered for first-line tuberculosis (TB) treatment between 1 January 2014 and 31 December 2016 in West Sepik Province. DESIGN: This was a retrospective cohort study of routinely collected programme data. RESULTS: Of 1058 cases, 50.7% were male and 38.8% were aged <15 years; 43.1% were extrapulmonary TB cases and 280 (26.5%) were bacteriologically confirmed. No human immunodeficiency virus (HIV) status was recorded for 74.7% of cases. Of 1019 (96.3%) patients with a recorded outcome, 779 (76.4%) were favourable and 240 (23.6%) were unfavourable. On multivariable logistic regression, increasing age was associated with an increased odds of an unfavourable outcome (adjusted OR [aOR] 1.06 per every 5-year increase, 95%CI 1.02-1.11; P = 0.006) and being a retreatment case was associated with a reduced odds of an unfavourable outcome compared to new cases (aOR 0.54, 95%CI 0.31-0.93; P = 0.027). CONCLUSION: This study identified substantial gaps in TB care, including low rates of bacteriological diagnosis and HIV testing, and high rates of loss to follow-up, highlighting the need to strengthen TB control efforts, including support for new cases.

A comparison of the yield and relative cost of active tuberculosis case-finding algorithms in Zimbabwe.

SETTING: Ten districts and three cities in Zimbabwe. OBJECTIVE: To compare the yield and relative cost of identifying a case of tuberculosis (TB) using the three WHO-recommended algorithms (WHO2b, symptom inquiry only; WHO2d, chest X-ray [CXR] after a positive symptom inquiry; WHO3b, CXR only) and the Zimbabwe active case finding (ZimACF) algorithm (symptom inquiry plus CXR) to everyone. DESIGN: Cross-sectional study using data from the ZimACF project. RESULTS: A total of 38 574 people were screened from April to December 2017; 488 (1.3%) were diagnosed with TB using the ZimACF algorithm. Fewer TB cases would have been diagnosed with the WHO-recommended algorithms. This ranged from 7% fewer (34 cases) with WHO3b, 18% fewer (88 cases) with WHO2b and 25% fewer (122 cases) with WHO2d. The need for CXR ranged from 36% (WHO2d) to 100% (WHO3b). The need for bacteriological confirmation ranged from 7% (WHO2d) to 40% (ZimACF). The relative cost per case of TB diagnosed ranged from US$180 with WHO3b to US$565 for the ZimACF algorithm. CONCLUSION: The ZimACF algorithm had the highest case yield, but at a much higher cost per case than the WHO algorithms. It is possible to switch to algorithm WHO3b, but the trade-off between cost and yield needs to be reviewed by the Zimbabwean National TB Programme.

Has the utilisation of Xpert® MTB/RIF in Manicaland Province, Zimbabwe, improved with new guidance on whom to test?

Setting: Manicaland Province, Zimbabwe. Objectives: To compare the utilisation and results of deploying Xpert® MTB/RIF in 13 (one provincial, six district and six rural) hospitals between January and June 2016, when Xpert was recommended only for those with presumptive multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) and coinfection with human immunodeficiency virus (HIV), and between January and June 2017, when Xpert was recommended for all presumptive TB patients. Design: This was a cross-sectional study. Results: Xpert assays averaged 759 monthly in 2016 and 1430 monthly in 2017 (88% increase). Utilisation of Xpert averaged 22% monthly in 2016 and 42% in 2017 (88% increase). In 2017, utilisation of Xpert was significantly higher in provincial (82%) than in district (51%) and rural (26%) hospitals (P < 0.001). The proportion of successful assays that detected TB decreased significantly from 13% in 2016 to 7% in 2017 (a 46% decrease, P < 0.001); this phenomenon was observed in all types of hospital. The proportion of persons detected with rifampicin-resistant TB was similar between hospitals (4% in 2016 and 3% in 2017). The proportion of registered TB cases with bacteriological confirmation increased from 48% in 2016 to 53% in 2017 (P = 0.04). Conclusion: Xpert use in all presumptive TB patients led to a significant increase in assay numbers and utilisation of Xpert instruments, resulting in more bacteriological confirmation of cases.

Contexte : Province de Manicaland, Zimbabwe.Objectif : Comparer l'utilisation et les résultats du déploiement de l'Xpert® MTB/RIF dans 13 hôpitaux (1 provincial, 6 de district et 6 ruraux) entre janvier et juin 2016, quand l'Xpert a été recommandé seulement pour les patients ayant une présomption de la tuberculose (TB) multirésistante et une coinfection par le virus de l'immunodéficience humaine, et de janvier à juin 2017, quand l'Xpert a été recommandé pour tous les patients présumés TB.Schéma : Etude transversale.Résultats : Le nombre moyen de tests Xpert a été de 759 par mois en 2016 et de 1430 par mois en 2017 (augmentation de 88%). L'utilisation de l'instrument a été d'environ 22% par mois en 2016 et de 42% en 2017 (augmentation de 88%). En 2017, l'utilisation de l'instrument a été significativement plus élevée dans l'hôpital provincial (82%) comparé aux hôpitaux de district et ruraux (51% contre 26% ; P < 0,001). La proportion de succès des tests qui ont détecté une TB a significativement diminué de 13% en 2016 à 7% en 2017 (diminution de 46% ; P < 0,001) ; ceci a été observé dans tous les types d'hôpitaux. Les proportions de TB résistantes à la rifampicine ont été similaires entre les hôpitaux (4% en 2016 et 3% en 2017). La proportion des cas de TB enregistrés avec une confirmation bactériologique a augmenté de 48% en 2016 à 53% en 2017 (P = 0,04).Conclusion : L'utilisation du Xpert pour tous les patients présumés TB, les nombres de tests et l'utilisation de l'instrument Xpert ont significativement augmenté, aboutissant à davantage de confirmation bactériologique des cas.

Marco de referencia: La provincia de Manicaland, en Zimbabwe.Objetivos: Comparar la utilización de los dispositivos Xpert® MTB/RIF y los resultados de su despliegue en 13 hospitales (1 de provincia, 6 distritales y 6 rurales) durante dos períodos: de enero a junio del 2016, cuando se recomendaba la prueba Xpert solo en los casos de presunción de tuberculosis (TB) multirresistente y coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y de enero a junio del 2017, cuando se recomendaba la prueba Xpert en todos los pacientes con presunción de TB.Objetivos: Fue este un estudio transversal.Resultados: El promedio mensual de pruebas Xpert fue 759 en el 2016 y 1430 en el 2017 (un aumento del 88%). El porcentaje de utilización de los dispositivos Xpert fue en promedio 22% mensual en el 2016 y 42% en el 2017 (un aumento del 88%). En el 2017, la utilización de los dispositivos Xpert fue significativamente mayor en los hospitales de provincia (82%) comparados con los hospitales distritales y los rurales (51% contra 26%; P < 0,001). La proporción de análisis eficaces que detectaban la TB disminuyó de manera notable de 13% en el 2016 a 7% en el 2017 (una disminución del 46%; P < 0,001); esta situación se observó en todos los tipos de hospitales. La proporción de casos detectados de TB con resistencia a rifampicina fue equivalente en todos los hospitales (4% en el 2016 y 3% en el 2017). La proporción de casos de TB con confirmación bacteriológica registrados aumentó del 48% en el 2016 al 53% en el 2017 (P = 0,04).Conclusión: Al utilizar la prueba Xpert en todos los pacientes con presunción clínica de TB se aumentó considerablemente el número de pruebas y la utilización de los dispositivos Xpert, lo cual ha dado lugar a una mayor proporción de casos con confirmación bacteriológica.

Building the capacity of public health programmes to become data rich, information rich and action rich.

Good quality, timely data are the cornerstone of health systems, but in many countries these data are not used for evidence-informed decision making and/or for improving public health. The SORT IT (Structured Operational Research and Training Initiative) model has, over 8 years, trained health workers in low- and middle-income countries to use data to answer important public health questions by taking research projects through to completion and publication in national or international journals. The D2P (data to policy) training initiative is relatively new, and it teaches health workers how to apply 'decision analysis' and develop policy briefs for policy makers: this includes description of a problem and the available evidence, quantitative comparisons of policy options that take into account predicted health and economic impacts, and political and feasibility assessments. Policies adopted from evidence-based information generated through the SORT IT and D2P approaches can be evaluated to assess their impact, and the cycle repeated to identify and resolve new public health problems. Ministries of Health could benefit from this twin-training approach to make themselves 'data rich, information rich and action rich', and thereby use routinely collected data in a synergistic manner to improve public health policy making and health care delivery.

Des données de bonne qualité et disponibles rapidement sont la pierre angulaire des systèmes de santé, mais dans de nombreux pays ces données ne sont pas utilisées pour les prises de décision fondées sur des preuves et/ou pour améliorer la santé publique. Le modèle SORT IT (Structured Operational Research and Training Initiative) a, en 8 années, formé le personnel de santé des pays à revenu faible et moyen à l'utilisation des données pour répondre à d'importantes questions de santé publique en amenant les projets de recherche jusqu'à leur achèvement et à la publication dans des revues nationales ou internationales. L'initiative de formation D2P (données pour la politique) est relativement nouvelle et forme le personnel de santé à la manière d'appliquer l'analyse de décision et à l'élaboration d'énoncés de politiques à l'intention des décideurs politiques : ceci inclut la description d'un problème et les preuves disponibles, une comparaison quantitative des options de politique qui tiennent compte des impacts prédits en matière de santé et d'économie, et une évaluation de politique et de faisabilité. Les politiques adoptées à partir d'informations basées sur des preuves générées grâce aux approches SORT IT et de D2P peuvent être évaluées en termes d'impact, et le cycle répété afin d'identifier et de résoudre de nouveaux problèmes de santé publique. Les ministres de la santé pourraient bénéficier de cette approche de formation double afin qu'ils soient « riches de données, riches d'information et riches d'action ¼, et donc utiliser les données recueillies en routine d'une manière synergique afin d'améliorer les choix en matière de politique de santé publique et de prestation des soins de santé.

La buena calidad de los datos y su puntualidad constituyen los pilares de los sistemas de salud, pero en muchos países esta información no se utiliza con el fin de orientar la toma de decisiones basadas en la evidencia o mejorar la salud pública. El modelo de Investigación Operativa Estructurada e Iniciativa para la Formación (SORT IT) se ha aplicado durante más de 8 años en la capacitación de los profesionales de salud de países de ingresos bajos y medianos, en materia de aplicación de los datos para resolver importantes preguntas de salud pública, al acompañar los proyectos de investigación hasta su finalización y publicación en revistas de ámbito nacional o internacional. La iniciativa de formación D2P (de los datos a las políticas) es relativamente nueva e instruye a los trabajadores de salud sobre la forma de aplicar el 'análisis decisional' y formular documentos normativos destinados a las instancias decisorias; la iniciativa comprende la descripción de un problema y la evidencia disponible, una comparación cuantitativa de las opciones normativas que tiene en cuenta las repercusiones de salud y económicas previstas y una evaluación política y de factibilidad. Es posible evaluar las políticas adoptadas a partir de información basada en la evidencia científica generada por conducto de las estrategias SORT IT y D2P con el propósito de analizar su repercusión y se puede repetir el ciclo a fin de detectar y resolver nuevos problemas de salud pública. Los ministerios de salud pueden aprovechar este enfoque doble de capacitación con el objeto de alcanzar una situación de 'riqueza de datos, de información y de acción' y aplicar sinérgicamente los datos recogidos de manera sistemática con miras a optimizar la toma de decisiones de salud pública y la prestación de los servicios de salud.

Has TB CARE I sputum transport improved access to culture services for retreatment tuberculosis patients in Zimbabwe?

Setting: Retreatment tuberculosis (TB) patients in Zimbabwe are investigated using microscopy, Xpert® MTB/RIF and culture + drug susceptibility testing (CDST). TB CARE I, a sputum transport service using motorcycles, was introduced to transport specimens between peripheral health facilities and laboratories, including National Reference Laboratories (NRLs). Objectives: To compare access to CDST and treatment outcomes among retreatment TB patients in facilities with and those without TB CARE I support. Design: This was a retrospective cohort study. Results: There were 187 patients from TB CARE I-supported facilities and 116 from non-TB CARE I facilities, with no difference in demographic characteristics. Altogether, specimens from 22 (12%) retreatment TB patients had successful CDST from TB CARE I facilities, which was not statistically significantly different from non-supported facilities (n = 14, 12%; P = 0.94). The median number of days from sputum collection to receipt at the NRL was lower in TB CARE I facilities than in non-supported facilities (median 6, interquartile range [IQR] 4-8 vs. median 8, IQR 6-13.5; P = 0.000). Favourable treatment outcomes were documented in 65% of patients under TB CARE I, significantly more than among patients in non-supported facilities (47%, P < 0.01). Conclusion: The process of sputum specimen collection for CDST was not different between TB CARE I and non-TB CARE I-supported health facilities, apart from a slightly shorter time. Ways to improve the current system are discussed.

Contexte : Les patients tuberculeux en retraitement au Zimbabwe bénéficient d'un bilan par microscopie, Xpert® MTB/RIF et culture + test de pharmacosensibilité (CDST). TB CARE I, un service de transport des crachats recourant à des motos, a été introduit afin de transporter les échantillons entre les structures de santé périphériques et les laboratoires, notamment les Laboratoires Nationaux de Référence (NRL).Objectif : Comparer les structures avec et sans soutien de TB CARE I, l'accès au CDST et les résultats du traitement parmi les patients en retraitement.Schéma : Etude rétrospective de cohorteRésultats : Il y a eu 187 patients de structures soutenues par TB CARE I et 116 patients de structures non soutenues par TB CARE I, sans différence en termes de caractéristiques démographiques. Au total, les échantillons de 22 patients (12%) TB en retraitement ont eu un CDST réussi dans les structures TB CARE I, ce qui n'a pas été très différent des patients des structures non soutenues (n = 14, 12% ; P = 0,94). Le nombre médian de jours depuis le recueil de crachats jusqu'à la réception au NRL a été plus faible dans les structures TB CARE I que dans les structures non soutenues (médiane = 6, intervalle interquartile [IQR] 4­8 contre médiane = 8, IQR 6­13,5 ; P = 0,0001). Des résultats favorables du traitement ont été documentés chez 65% des patients sous TB CARE I, ce qui a été significativement plus élevé que chez les patients dans les structures non soutenues (47% ; P < 0,01).Conclusion : Le processus de recueil d'échantillons de crachats pour le CDST n'a pas mis en évidence de différence entre les structures de santé soutenues I et non soutenues par TB CARE I, en dehors d'un délai légèrement plus court. On discute des manières d'améliorer le système actuel.

Marco de referencia: La investigación de los pacientes en retratamiento por tuberculosis (TB) en Zimbabwe comporta el examen microscópico, la prueba Xpert® MTB/RIF y el cultivo con pruebas de sensibilidad a los medicamentos (CDST). Se introdujo el servicio TB CARE I, que consiste en la utilización de motocicletas para el transporte de las muestras de esputo de los establecimientos periféricos de salud a los laboratorios, incluidos los Laboratorios Nacionales de Referencia.Objetivos: Comparar el acceso al CDST y el desenlace terapéutico de los pacientes en retratamiento atendidos en los establecimientos que cuentan con el servicio TB CARE I y los centros sin este apoyo.Método: Fue este un estudio de cohortes retrospectivo.Resultados: Participaron en el estudio 187 pacientes de centros que contaban con el servicio TB CARE I y 116 pacientes de centros sin este apoyo, cuyas características demográficas eran equivalentes. En conjunto, las muestras de 22 pacientes en retratamiento (12%) de establecimientos con respaldo del servicio TB CARE I obtuvieron resultados adecuados del CDST a los medicamentos; esta proporción fue equivalente a la de muestras de los centros sin el servicio de transporte (n = 14, 12%; P = 0,94). La mediana del número de días entre la recogida del esputo y la recepción en el Laboratorio Nacional de Referencia fue inferior en los establecimientos con el servicio TB CARE I que en los centros desprovistos del mismo (mediana 6 días, amplitud intercuartílica [IQR] 4­8 contra 8 días, IQR 6­13,5; P = 0,0001). Se documentaron desenlaces terapéuticos favorables en el 65% de los pacientes cubiertos por el servicio TB CARE I; esta proporción es significativamente más alta que en los pacientes de los establecimientos que no contaban con este apoyo (47%; P < 0,01).Conclusión: No se observaron diferencias en el proceso de recogida de muestras de esputo para CDST los medicamentos en los establecimientos que contaban o no con el respaldo del programa TB CARE I, con la excepción de un lapso de transporte un poco más corto en los primeros. En el artículo se discuten diversas formas de mejorar el sistema vigente.

Moving towards malaria elimination: trends and attributes of cases in Kavango region, Namibia, 2010-2014.

Setting: Kavango, a 'moderate' transmission risk region located in north-eastern Namibia, borders Angola, a country with higher malaria transmission levels. Objective: To determine 1) the trends in malaria incidence between 2010 and 2014 in Kavango, 2) the socio-demographic and clinical characteristics of confirmed cases in 2014, and 3) associated risk factors of cases classified as imported. Design: This was a retrospective study of malaria case investigation forms conducted in all 52 public health facilities in 2014. Incidence was derived from aggregate routine surveillance data from the Health Information System (HIS). Results: During the 5-year study, incidence fell from 53.6 to 3.6 cases per 1000 population, then increased again to 47.3/1000. Fifty-five per cent of cases were males, and 49% were aged between 5 and 17 years. Of the 2014 cases, 23% were imported, and were associated with higher odds of severe malaria (adjusted odds ratio [aOR] 1.8; 95%CI 1.01-3.29), not having long-lasting insecticide treated nets (aOR 2.1, 95%CI, 1.3-3.4) and not receiving insecticide residual spraying (aOR 3.2, 95%CI, 2.1-5.1). Conclusion: Sporadic outbreaks in the 5-year period posed a threat to malaria elimination. Better targeting of vector control interventions, strong cross-border collaboration and robust health promotion will be key to achieving malaria elimination.

Contexte : Kavango, une région à risque « modéré ¼ de transmission du paludisme, située dans le nord-est de la Namibie, est limitrophe de l'Angola, un pays à niveau de transmission plus élevé.Objectif: Déterminer 1) les tendances de l'incidence du paludisme entre 2010 et 2014 à Kavango, 2) les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des cas confirmés en 2014, et 3) les facteurs de risque associés aux cas classés comme importés.Schéma : Une étude rétrospective des formulaires d'investigation des cas de paludisme a été réalisée dans les 52 structures de santé publique en 2014. L'incidence a été dérivée des données agrégées de surveillance de routine du Système de Surveillance de Santé (HIS).Résultat : L'incidence a chuté de 53,6 pour 1000 population à 3,6/1000 et est remontée à 47,3/1000 au cours des 5 années de l'étude. Cinquante-cinq pour cent des cas ont été masculins et 49% étaient âgés entre 5 et 17 ans. Vingt-trois pour cent des cas de 2014 étaient importés et associés à un risque plus élevé de paludisme grave (odds ratio ajusté [ORa] 1,8 ; intervalle de confiance [IC] 95% 1,01­3,29), au fait de ne pas avoir de moustiquaires imprégnées d'insecticide rémanent (ORa 2,1; IC95% 1,3­3,4) et de ne pas bénéficier de la pulvérisation d'insecticide à effet rémanent (ORa 3,2 ; IC95% 2,1­5,1).Conclusion : Les flambées sporadiques de paludisme pendant la période de 5 ans constituent une menace à l'élimination du paludisme. Un meilleur ciblage des interventions de lutte anti-vectorielle, une solide collaboration transfrontalière et une bonne promotion de la santé seront cruciaux pour atteindre cette étape.

Marco de referencia: Kavango es una región con un riesgo 'moderado' de transmisión del paludismo, localizada en el noreste de Namibia en la frontera con Angola; en Angola existe un nivel más alto de transmisión de la enfermedad.Objetivo: Determinar los siguientes datos: 1) la evolución de la incidencia de paludismo del 2010 al 2014 en Kavango, 2) las características sociodemográficas de los casos confirmados en el 2014, y 3) los factores de riesgo asociados con los casos clasificados como importados.Método: Se realizó un estudio retrospectivo de los formularios de investigación de casos de paludismo en 52 establecimientos públicos de salud en el 2014. La incidencia se derivó de los datos agregados de la vigilancia corriente del Sistema de Información Sanitaria.Resultados: La incidencia osciló entre 53,6 y 3,6 por 1000 habitantes y aumentó a 47,3 por 1000 en los 5 años del estudio. El 55% de los casos consistió en casos de sexo masculino, y el 49% era de 5 años a 17 años de edad. Los casos importados en el 2014 correspondieron al 23% del total y se asociaron con una mayor posibilidad de paludismo grave (cociente de posibilidades ajustado [aOR, por odds ratio] 1,8; intervalo de confianza [IC] del 95% de 1,01 a 3,29), con una carencia de mosquiteros impregnados de insecticida de larga duración (aOR 2,1; IC95% 1,3­3,4) y con la falta de fumigación domiciliaria con insecticidas de efecto residual (aOR 3,2; IC95% 2,1­5,1).Conclusión: La aparición de brotes epidémicos esporádicos durante el periodo de 5 años representa una amenaza a la meta de eliminación del paludismo. Las medidas como una mejor adaptación del control dirigido de los vectores, la colaboración transfronteriza y una sólida promoción de la salud serán primordiales con el fin de alcanzar esta importante meta.

Driving towards malaria elimination in Botswana by 2018: progress on case-based surveillance, 2013-2014.

Background: Reliable information reporting systems ensure that all malaria cases are tested, treated and tracked to avoid further transmission. Botswana aimed to eliminate malaria by 2018, and surveillance is key. This study focused on assessing the uptake of the new malaria case-based surveillance (CBS) system introduced in 2012, which captures information on malaria cases reported in the Integrated Disease Surveillance and Response (IDSR) system. Methods: This was a retrospective descriptive study based on routine data focusing on Ngami, Chobe and Okavango, three high-risk districts in Botswana. Aggregated data variables were extracted from the IDSR and compared with data from the CBS. Results: The IDSR reported 456 malaria cases in 2013 and 1346 in 2014, of which respectively only 305 and 884 were reported by the CBS. The CBS reported 34% fewer cases than the IDSR system, indicating substantial differences between the two systems. The key malaria indicators with the greatest variability among the districts included in the study were case identification number and date of diagnosis. Conclusion: The IDSR and CBS systems are essential for malaria elimination, as shown by the significant gaps in reporting between the two systems. These findings highlight the need for further investigation into these discrepancies. Strengthening the CBS system will help to reach the objective of malaria elimination in Botswana.

Contexte : Un système fiable de reportage des informations assure que tous les cas de paludisme sont testés, traités et suivis pour éviter toute transmission ultérieure. Le Botswana avait visé à éliminer le paludisme pour 2018, et la surveillance est essentielle. Cette étude s'est concentrée sur l'évaluation de la couverture de la nouvelle surveillance basée sur les cas de paludisme (CBS) introduite en 2012, dans laquelle on saisit les informations relatives aux cas de paludisme rapportés au sein du système intégré de surveillance et de réponse aux maladies (IDSR).Méthodes: Une étude rétrospective, descriptive, basée sur des données de routine et concentrée sur les trois districts à risque élevé de Ngami, Chobe et Okavango. Les variables de données agrégées ont été extraites de l'IDSR et comparées aux données de la CBS.Résultats : L'IDSR a rapporté 456 cas de paludisme en 2013 et 1346 en 2014, dont seulement 305 et 884, respectivement, ont été rapportés par la CBS. La CBS a rapporté 34% de cas de moins que l'IDSR, ce qui montre une différence substantielle entre les deux systèmes de déclaration. Les indicateurs clés du paludisme qui ont la plus grande variabilité parmi les districts ont inclus le numéro d'identification des cas et la date du diagnostic.Conclusion : Les systèmes IDSR et CBS sont essentiels pour l'élimination du paludisme, comme le montrent les disparités significatives de la déclaration entre les deux systèmes. Ces résultats sont en faveur d'investigations ultérieures relatives à ces disparités. Le renforcement du système de CBS aidera à assurer la réalisation de l'objectif d'élimination du paludisme au Botswana.

Marco de referencia: Los sistemas fiables de presentación de informes garantizan el examen, el tratamiento y el seguimiento de todos los casos de paludismo con el fin de evitar la transmisión. Botswana busca eliminar el paludismo en el 2018 y la vigilancia representa un aspecto fundamental. En el presente estudio se evaluó la utilización de un nuevo sistema de vigilancia del paludismo basada en los casos (CBS, por Case-Based Surveillance), introducido en el 2012, que capta información sobre los casos de paludismo notificados al sistema Integrado de Vigilancia y Respuesta Sanitaria (IDSR, por Integrated Disease Surveillance and Response).Métodos: Un estudio retrospectivo descriptivo sobre los datos corrientes, con un interés especial en tres distritos de alto riesgo de transmisión, a saber: Ngami, Chobe y Okavango. Los datos agregados de las variables se extrajeron del IDSR y se compararon con los datos del CBS.Resultados: En el 2013, el sistema IDSR notificó 456 casos de paludismo y 1346 en 2014, de los cuales solo 305 y 884, respectivamente, se informaban en el CBS. El sistema CBS notificó 34% menos de casos que el sistema IDSR, lo cual puso de manifiesto diferencias considerables en los mecanismos de presentación de informes. Los indicadores fundamentales del paludismo que exhibieron una mayor variabilidad entre los distritos fueron el número de identificación del caso y la fecha del diagnóstico, en ese orden.Conclusión: Los sistemas IDSR y CBS son primordiales en la eliminación del paludismo, pero presentan deficiencias notables de notificación. Estas observaciones incitan a practicar nuevas investigaciones sobre las discrepancias encontradas. El fortalecimiento del sistema CBS ayudara a garantizar el cumplimiento del objetivo de eliminación del paludismo en Botswana.

Advances in malaria elimination in Botswana: a dramatic shift to parasitological diagnosis, 2008-2014.

Background: Malaria elimination requires infection detection using quality assured diagnostics and appropriate treatment regimens. Although Botswana is moving towards malaria elimination, reports of unconfirmed cases may jeopardise this effort. This study aimed to determine the proportion of cases treated for malaria that were confirmed by rapid diagnostic testing (RDT) and/or microscopy. Methods: This was a retrospective descriptive study using routine national data from the integrated disease surveillance and case-based surveillance systems from 2008 to 2014. The data were categorised into clinical and confirmed cases each year. An analysis of the data on cases registered in three districts that reported approximately 70% of all malaria cases was performed, stratified by year, type of reporting health facilities and diagnostic method. Results: During 2008-2014, 50 487 cases of malaria were reported in Botswana, and the proportion of RDT and/or blood microscopy confirmed cases improved from 6% in 2008 to 89% in 2013. The total number of malaria cases decreased by 97% in the same period, then increased by 41% in 2013. Conclusion: This study shows that malaria diagnostic tests dramatically improved malaria diagnosis and consequently reduced the malaria burden in Botswana. The study identified a need to build capacity on microscopy for species identification, parasite quantification and guiding treatment choices.

Contexte : L'élimination du paludisme requiert la détection des infections grâce à des diagnostics de qualité garantie et à des traitements appropriés. Le Botswana évolue vers l'élimination du paludisme, mais des déclarations de cas non confirmés pourraient compromettre cet effort. Cette étude a visé à déterminer la proportion de cas traités pour paludisme et confirmés par des tests de diagnostic rapide (RDT) et/ou microscopie.Méthodes : Etude rétrospective descriptive qui a utilisé les données nationales de routine des systèmes de surveillance intégrée des maladies et de surveillance basée sur les cas de 2008 à 2014. Les données ont été classées en cas cliniques et confirmés chaque année. Une analyse des données des cas enregistrés dans trois districts déclarant environ 70% des cas de paludisme a été réalisée et stratifiée par année, par type de structure de santé et par méthode de diagnostic.Résultats : En 2008­2014, il y a eu 50 487 cas de paludisme déclarés au Botswana et les cas confirmés par RDT et/ou la microscopie se sont améliorés de 6% en 2008 à 89% en 2013. De plus, le nombre total de cas a chuté de 97% dans la même période, puis est remonté de 41% en 2013.Conclusion : Cette étude a montré que l'utilisation des tests de diagnostic du paludisme avaient considérablement amélioré le diagnostic et avaient par conséquent réduit le fardeau du paludisme au Botswana. L'étude a identifié un besoin de renforcement des capacités en matière de microscopie pour l'identification des espèces et la quantification des parasites et pour guider le choix des traitements.

Marco de referencia: La eliminación del paludismo exige detectar el parasitismo con medios diagnósticos de calidad garantizada y administrar esquemas terapéuticos apropiados. Botswana avanza hacia la eliminación del paludismo, pero los informes de casos no confirmados pueden poner en peligro este esfuerzo. En el presente estudio se determinó la proporción de casos tratados por paludismo, con confirmación diagnóstica mediante pruebas de diagnóstico rápido, examen microscópico o ambos.Métodos: Un estudio retrospectivo descriptivo a partir de los datos corrientes de ámbito nacional de los Sistemas de Vigilancia Integrada de Enfermedades y de Vigilancia Basada en los Casos, del 2008 al 2014. Los datos se categorizaron en casos clínicos y casos confirmados cada año. Se realizó un análisis de datos de los casos registrados en tres distritos que notifican alrededor del 70% de los casos de paludismo, estratificados por año, tipo de establecimiento de salud que notificaba y método diagnóstico.Resultados: Del 2008 al 2014 se notificaron 50 487 casos de paludismo en Botswana y la proporción de casos confirmados mediante pruebas rápidas o examen microscópico de muestras sanguíneas aumentó del 6% en el 2008 al 89% en el 2013. Además, el número total de casos disminuyó un 97% durante el mismo período y luego aumentó de nuevo un 41% en el 2013.Conclusión: El presente estudio puso de manifiesto que las pruebas diagnósticas del paludismo mejoraron de manera notable el diagnóstico y con ello disminuyeron la carga de morbilidad por paludismo en Botswana. El estudio reveló la necesidad de fortalecer la capacidad en materia de microscopia con el fin identificar la especie, cuantificar los parásitos y orientar las opciones terapéuticas.

Did microbial larviciding contribute to a reduction in malaria cases in eastern Botswana in 2012-2013?

Setting: Larviciding has potential as a component of integrated vector management for the reduction of malaria transmission in Botswana by complementing long-lasting insecticide nets and indoor residual sprays. Objective: To evaluate the susceptibility of local Anopheles to commonly used larvicides. Design: This field test of the efficacy of Bacillus thuringiensis subsp. israliensis vs. Anopheles was performed by measuring larval density before treatment and 24 h and 48 h after treatment in seven sites of Bobirwa district, eastern Botswana, in 2012 and 2013. Vector density and malaria cases were compared between Bobirwa and Ngami (northwestern Botswana), with no larviciding in the control arm. Results: Larviciding reduced larval density by 95% in Bobirwa in 2012, with two cases of malaria, while in 2013 larval density reduction was 81%, with 11 cases. Adult mosquito density was zero for both years in Robelela village (Bobirwa), compared to respectively four and 26 adult mosquitoes per room in Shorobe village (Ngami) in 2012 and 2013. There were no cases of malaria in Robelela in either year, but in Shorobe there were 20 and 70 cases, respectively, in 2012 and 2013. Conclusion: Larviciding can reduce the larval density of mosquitoes and reduce malaria transmission in Botswana. Large-scale, targeted implementation of larviciding in districts at high risk for malaria is recommended.

Contexte : Les opérations larvicides ont, en tant qu'élément de la gestion intégrée des vecteurs, le potentiel de réduire la transmission du paludisme au Botswana en complétant les moustiquaires imprégnées d'insecticide rémanent et la pulvérisation d'insecticide a effet rémanent. Objectif : Evaluer la sensibilité des Anophèles locaux aux larvicides généralement utilisés.Schéma : Le test de terrain de l'efficacité du Bacillus thuringiensis sous-espèce israeliensis a été réalisé vis-à-vis d'Anopheles en mesurant la densité larvaire avant traitement et 24 h et 48 h après traitement dans sept sites du district de Bobirwa (est du Botswana) en 2012 et 2013. La densité vectorielle et les cas de paludisme ont été comparés à Bobirwa et à Ngami (nord-ouest du Botswana), le district témoin sans opérations larvicides.Résultats : Les opérations larvicides ont réduit la densité larvaire de 95%, avec deux cas en 2012, tandis qu'en 2013 la réduction de la densité larvaire a été de 81%, avec 11 cas à Bobirwa. La densité de moustiques adultes a été de zéro pour les deux années dans le village de Robelela (Bobirwa), comparé à quatre et à 26 adultes par pièce dans le village de Shorobe (Ngami) en 2012 et 2013, respectivement. Il n'y a pas eu de cas de paludisme à Robelela au cours des deux années, mais respectivement 20 et 70 cas sont survenus à Shorobe en 2012 et 2013.Conclusion: Les opérations larvicides peuvent réduire la densité larvaire des moustiques et réduire la transmission du paludisme au Botswana. La mise en œuvre à grande échelle et ciblée d'opérations larvicides dans les districts à haut risque de paludisme est recommandée.

Marco de referencia: La aplicación de larvicidas podría convertirse en un componente del plan integrado de control de los vectores destinado a disminuir la transmisión del paludismo en Botswana, que complemente la utilización de mosquiteros impregnados de insecticidas de larga duración y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual.Objetivo: Evaluar la susceptibilidad de los anófeles locales a los larvicidas más utilizados.Método: Se llevó a cabo un ensayo sobre el terreno de la eficacia de Bacillus thuringiensis subespecie israliensis contra el género Anopheles, mediante la medición de la densidad larvaria antes del tratamiento y 24 h y 48 h después del mismo, en siete lugares del distrito de Bobirwa (Botswana oriental) en el 2012 y el 2013. Se compararon la densidad del vector y los casos de paludismo en Bobirwa y en Ngami (Botswana nororiental), que constituyó la rama testigo del estudio sin tratamiento larvicida.Resultados: La aplicación del larvicida en Bobirwa disminuyó un 95% la densidad larvaria y se presentaron dos casos de paludismo en el 2012, pero en el 2013 esta disminución fue del 81% y se presentaron 11 casos. La densidad de mosquitos adultos fue cero en ambos años en la localidad de Robelela (Bobirwa), en comparación con cuatro a 26 adultos por pieza en Shorobe (Ngami) en el 2012 y el 2013, respectivamente. No se presentaron casos de paludismo en Robelela en estos dos años, pero en Shorobe ocurrieron 20 casos en el 2012 y 70 en el 2013.Conclusión: La aplicación de larvicidas puede disminuir la densidad de mosquitos y la transmisión del paludismo en Botswana. Se recomienda una aplicación de larvicida dirigida en gran escala en los distritos con alto riesgo de transmisión de paludismo.

Scaling up isoniazid preventive therapy in Zimbabwe: has operational research influenced policy and practice?

Setting: Following the operational research study conducted during the isoniazid preventive therapy (IPT) pilot phase in Zimbabwe, recommendations for improvement were adopted by the national antiretroviral therapy (ART) programme. Objectives: To compare before (January 2013-June 2014) and after the recommendations (July 2014-December 2015), the extent of IPT scale-up and IPT completion rates, and after the recommendations the risk factors for IPT non-completion, in 530 ART clinics. Design: Retrospective cohort study. Results: People living with the human immunodeficiency virus newly initiating IPT increased every quarter (Q), from 585 in Q 1, 2013 to 4246 in Q 4, 2015, with 5648 new IPT initiations in the 18 months before the recommendations compared to 20 513 in the 18 months after the recommendations were made. The number of ART clinics initiating IPT increased from 10 (2%) in Q 1, 2013 to 198 (37%) in Q 4, 2015. Overall IPT completion rates were 89% in the post-recommendation period compared with 81% in the pilot phase (P < 0.001). After adjusting for confounders, being lost to follow-up from clinic review visits 1 year prior to IPT initiation was associated with a higher risk of not completing IPT, while having synchronised IPT and ART resupplies was associated with a lower risk. Conclusions: Implementation of recommendations from the initial operational research study have improved IPT scale-up in Zimbabwe.

Contexte : A la suite d'une recherche opérationnelle réalisée pendant la phase pilote du traitement préventif par isoniazide (TPI) au Zimbabwe, des recommandations visant à une expansion ont été adoptées par le programme national de traitement antirétroviral (TAR).Objectifs : Dans 530 centres de TAR, comparer avant (janvier 2013 à juin 2014) et après les recommandations (juillet 2014 à décembre 2015), le degré d'expansion du TPI et ses taux d'achèvement, et après les recommandations, examiner les facteurs de risque de non achèvement.Schéma : Cohorte rétrospective.Résultats : Le nombre des personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine démarrant le TPI ont augmenté chaque trimestre de 585 pendant le premier trimestre de 2013 à 4246 pendant le quatrième trimestre de 2015, avec 5648 nouvelles mises en route du TPI dans les 18 mois avant les recommandations et 20 513 dans la période de 18 mois après les recommandations. Le nombre de centres de TAR mettant en route le TPI a augmenté de 10 (2%) au premier trimestre 2013 à 198 (37%) au quatrième trimestre 2015. Les taux d'ensemble d'achèvement du TPI ont été de 89% dans la période suivant les recommandations comparés à 81% pendant la phase pilote (P < 0,001). Après ajustement sur les facteurs de confusion, le fait d'être perdus de vue des consultations de suivi au centre 1 an avant la mise en route du TPI a été associé à un risque plus élevé de non achèvement du TPI, tandis que la synchronisation du renouvellement des fournitures du TPI et du TAR a été associée à un risque plus faible.Conclusions: Les recommandations émanant de la recherche opérationnelle initiale ont amélioré l'expansion du TPI au Zimbabwe.

Marco de referencia: El programa nacional de tratamiento antirretrovírico (TAR), tras una investigación operativa realizada durante la fase preliminar de aplicación del tratamiento preventivo con isoniazida (TPI) en Zimbabwe, adoptó las medidas de mejoramiento que se recomendaban.Objetivos: Comparar en 530 consultorios de suministro del TAR la magnitud de la ampliación de escala del TPI y las tasas de compleción del mismo, antes (de enero del 2013 a junio del 2014) y después (de julio del 2014 a diciembre del 2015) de la puesta en práctica de las recomendaciones, y después de su adopción, examinar los factores de riesgo de no completar el TPI.Método: Fue este un estudio de cohortes retrospectivo.Resultados: El número de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana que iniciaban el TPI aumentó en cada trimestre, de 585 en el primer trimestre del 2013 a 4246 en el cuarto trimestre del 2015; se contabilizaron 5648 nuevos inicios del TPI en los 18 meses que precedieron la aplicación de las recomendaciones y 20 513 casos en los 18 meses que siguieron a la puesta en práctica de las mismas. El número de consultorios de TAR que iniciaban el TPI aumentó de 10 (2%) en el primer trimestre del 2013 a 198 (37%) en el cuarto trimestre del 2015. La tasa de compleción global del TPI fue 89% en el período posterior a las recomendaciones, comparada con 81% en la fase preliminar (P < 0,001). Tras corregir con respecto a las variables de confusión, la pérdida durante el seguimiento en las citas de control en el consultorio durante el año anterior a la iniciación del TPI se asoció con un mayor riesgo de no completar el TPI; al contrario, la sincronización del suministro del TPI y el TAR se asoció con una disminución del riesgo.Conclusión: La aplicación de las medidas recomendadas durante la investigación operativa inicial ha mejorado la ampliación de escala del suministro del TPI en Zimbabwe.

Age-stratified tuberculosis treatment outcomes in Zimbabwe: are we paying attention to the most vulnerable?

Setting: A high tuberculosis (TB) incidence, resource-limited urban setting in Zimbabwe. Objectives: To compare treatment outcomes among people initiated on first-line anti-tuberculosis treatment in relation to age and other explanatory factors. Design: This was a retrospective record review of routine programme data. Results: Of 2209 patients included in the study, 133 (6%) were children (aged <10 years), 132 (6%) adolescents (10-19 years), 1782 (81%) adults (20-59 years) and 162 (7%) were aged ⩾60 years, defined as elderly. The highest proportion of smear-negative pulmonary TB cases was among the elderly (40%). Unfavourable outcomes, mainly deaths, increased proportionately with age, and were highest among the elderly (adjusted relative risk 3.8, 95%CI 1.3-10.7). Having previous TB, being human immunodeficiency virus positive and not on antiretroviral treatment or cotrimoxazole preventive therapy were associated with an increased risk of unfavourable outcomes. Conclusion: The elderly had the worst outcomes among all the age groups. This may be related to immunosuppressant comorbidities or other age-related diseases mis-classified as TB, as a significant proportion were smear-negative. Older persons need better adapted TB management and more sensitive diagnostic tools, such as Xpert® MTB/RIF.

Contexte : Une zone urbaine aux ressources limitées avec une incidence élevée de tuberculose (TB) au Zimbabwe.Objectifs : Comparer les résultats du traitement parmi des patients mis sous traitement antituberculeux de première ligne, en relation avec leur âge et d'autres facteurs explicatifs.Schéma : Une revue rétrospective de dossiers de données de routine du programme.Résultats : Sur les 2209 patients inclus dans l'étude, 133 (6%) ont été des enfants (âgés de <10 ans), 132 (6%) des adolescents (10­19 ans), 1782 (81%) des adultes (20­59 ans) et 162 (7%) ≥60 ans, définies comme âgées. Le taux le plus élevé de cas de TB pulmonaire à frottis négatif a concerné les personnes âgées (40%). Les résultats défavorables, en particulier le décès, ont augmenté proportionnellement à l'âge et ont donc été les plus élevés parmi les personnes âgées (risque relatif ajusté 3,8 ; IC95% 1,3­10,7). Avoir des antécédents de TB, être positif pour le virus de l'immunodéficience humaine et ne pas être sous traitement antirétroviral ni sous traitement préventif par cotrimoxazole ont été associés avec un risque accru de résultat défavorable.Conclusion : Les personnes âgées ont eu de plus mauvais résultats que tous les autres groupes d'âge. Ceci peut être lié aux comorbidités immunosuppressives ou à d'autres pathologies liées à l'âge, classées à tort comme TB, puisqu'une proportion significative a eu un frottis négatif. Les personnes plus âgées ont besoin d'une prise en charge de la TB mieux adaptée et d'outils diagnostiques plus sensibles, comme l'Xpert® MTB/RIF.

Marco de referencia: Un entorno urbano con alta incidencia de tuberculosis (TB) y recursos limitados en Zimbabwe.Objetivos: Comparar los desenlaces terapéuticos de las personas que habían iniciado el tratamiento antituberculoso de primera línea, según la edad y otras variables explicativas.Métod: Un estudio retrospectivo con análisis de los datos corrientes del registro del programa.Resultados: De los 2209 pacientes incluidos en el estudio, 133 eran niños (6%, <10 años de edad), 132 adolescentes (10­19 años, 6%), 1782 adultos (20­59 años, 81%) y 162 eran personas de ≥60 años (7%), definidas como ancianas. La más alta proporción de casos de TB pulmonar con baciloscopia negativa se observó en el grupo de ancianos (40%). Los desenlaces desfavorables, en la mayoría de los casos por muerte, aumentaron de manera proporcional con la edad y fueron más frecuentes en los ancianos (riesgo relativo ajustado 3,8; IC95% 1,3­10,7). Los factores asociados con un mayor riesgo de alcanzar desenlaces desfavorables fueron el antecedente de TB, la positividad frente al virus de la inmunodeficiencia humana y el hecho de no recibir tratamiento antirretrovírico ni tratamiento preventivo con cotrimoxazol.Conclusión: Los pacientes ancianos presentaron los desenlaces más desfavorables en comparación con los demás grupos etarios. Esto se podría explicar por las enfermedades concomitantes que provocan inmunodepresión u otras enfermedades asociadas con la edad, designadas de manera errada como TB, pues en una proporción considerable la baciloscopia fue negativa en este grupo. Las personas ancianas necesitan un tratamiento antituberculoso mejor adaptado e instrumentos diagnósticos más sensibles, como la prueba Xpert® MTB/RIF.

Childhood tuberculosis in Mauritania, 2010-2015: diagnosis and outcomes in Nouakchott and the rest of the country.

Setting: The National Tuberculosis Programme, Mauritania. Objective: To compare the diagnosis and treatment outcomes of childhood tuberculosis (TB) cases (aged <15 years) registered between 2010 and 2015 inside and outside Nouakchott, the capital city. Design: This was a retrospective comparative cohort study. Results: A total of 948 children with TB were registered. The registration rate was 10 times higher in Nouakchott. The proportion of children among all TB cases was higher inside than outside Nouakchott (7.5% vs. 4.6%, P < 0.01). Under-fives represented 225 (24%) of all childhood TB cases, of whom 204 (91%) were registered in Nouakchott. Extra-pulmonary TB was more common in Nouakchott, while smear-negative TB was less common. Treatment success was similar inside and outside Nouakchott (national rate 61%). The principal unsuccessful outcomes were loss to follow-up outside Nouakchott (21% vs. 11%, P < 0.01) while transfers out were more common in the city (25% vs. 14%, P = 0.01). Being aged <5 years (OR 1.2, 95%CI 1.1-1.5) was associated with an unsuccessful outcome. Conclusion: This study indicates problems in the diagnosis and treatment of childhood TB in Mauritania, especially outside the city of Nouakchott. We suggest strengthening clinical diagnosis and management, improving communications between TB treatment centres and health services and pressing the TB world to develop more accurate and easy-to-use diagnostic tools for children.

Contexte : Programme National Tuberculose, Mauritanie.Objectif : Comparer les résultats en termes de diagnostic et de traitement des cas de tuberculose (TB) de l'enfant (<15 ans) enregistrés entre 2010 et 2015 dans la capitale, Nouakchott, et à l'extérieur de la capitale.Schéma : Une étude rétrospective comparative de cohorte.Résultats : Au total, 948 enfants atteints de TB ont été enregistrés. Le taux d'enregistrement a été 10 fois plus élevé à Nouakchott. La proportion des enfants parmi tous les cas de TB a été plus élevée à Nouakchott qu'à l'extérieur (7,5% contre 4,6% ; P < 0,01). Les enfants âgés de <5 ans ont constitué 225 cas, soit 24% de tous les cas de TB de l'enfant, dont 204 (91%) ont été enregistrés à Nouakchott. La TB extra-pulmonaire a été plus fréquente à Nouakchott, tandis que la TB à frottis négatif a été moins fréquente. Le taux de réussite du traitement a été similaire à Nouakchott et à l'extérieur (taux national de 61%). Les principaux résultats défavorables ont été les pertes de vue à l'extérieur de Nouakchott (21% vs. 11% ; P < 0,01), tandis que les transferts ont été plus fréquents dans la capitale (25% vs. 14% ; P = 0,01). L'âge inférieur à 5 ans a été associé à un résultat défavorable (OR 1,2 ; IC95% 1,1­1,5).Conclusion : Cette étude a mis en évidence les problèmes de diagnostic et de traitement de la TB de l'enfant en Mauritanie, surtout hors de Nouakchott. Nous suggérons de renforcer le diagnostic clinique et la prise en charge, d'améliorer la communication entre les centres de traitement de la TB et les services de santé et de pousser le milieu de la TB à élaborer des outils de diagnostic plus précis et faciles à utiliser pour les enfants.

Marco de referencia: El Programa Nacional contra la Tuberculosis de Mauritania.Objetivo: Comparar los diagnósticos y los desenlaces terapéuticos de los casos de TB en los niños (<15 años de edad) registrados del 2010 al 2015 en la capital Nouakchot y fuera de esta ciudad.Método: Estudio de cohortes retrospectivo comparativo.Resultados: En general, se registraron 948 niños con TB. La tasa de registro fue 10 veces más alta en Nouakchot. La proporción de niños en todos los casos de TB fue más alta en Nouakchot que fuera de la capital (7,5% contra 4,6%; P < 0,01). De todos los casos de TB en la infancia, 225 fueron niños <5 años de edad (24%), de los cuales 204 se registraron en Nouakchot (9%). La TB extrapulmonar fue más frecuente en la capital y se observó allí una menor frecuencia de casos con baciloscopia negativa. La tasa de éxito terapéutico fue equivalente en Nouakchot y fuera de la ciudad (tasa nacional 61%). Fuera de la capital, el principal desenlace desfavorable fue la pérdida durante el seguimiento (21% contra 11%; P < 0,01) y en Nouakchot fueron las transferencias a otros centros (25% contra 14%; P = 0,01). La edad <5 años se asoció con un desenlace desfavorable (cociente de posibilidades 1,2; IC95% 1,1­1,5).Conclusión: El presente estudio pone de manifiesto los problemas del diagnóstico y el tratamiento de la TB en Mauritania, sobre todo fuera de la capital Nouakchot. Se recomienda fortalecer el diagnóstico clínico y el tratamiento, con una mejor comunicación entre los centros de tratamiento de la TB y los servicios de salud y urgir en el mundo de la TB el desarrollo de medios diagnósticos dirigidos a los niños que sean más exactos y de utilización sencilla.

Routine implementation of isoniazid preventive therapy in HIV-infected patients in seven pilot sites in Zimbabwe.

Setting: Seven pilot sites in Zimbabwe implementing 6 months of isoniazid preventive therapy (IPT) for people living with the human immunodeficiency virus (PLHIV). Objectives: To determine, among PLHIV started on IPT, the completion rates for a 6-month course of IPT and factors associated with non-adherence. Design: A retrospective cohort study. Results: Of 578 patients, 466 (81%) completed IPT. Of the 112 patients who failed to complete IPT, 69 (60%) were lost to follow-up, 30 (27%) stopped treatment with no documented reasons, 8 (7%) developed toxicity/adverse reactions, 5 (5%) were documented as having drug stock-outs and the remainder transferred out or refused to continue treatment. Currently being on antiretroviral therapy (ART) (aOR 0.09, 95%CI 0.03-0.28) and receiving a ⩾2 month supply of isoniazid at the start of treatment were associated with a lower risk of not completing IPT, while missing clinic visits prior to starting IPT (aOR 5.25, 95%CI 2.10-13.14) was associated with a higher risk of non-completion. Conclusion: IPT completion rates in seven pilot sites of Zimbabwe were comparatively high, showing that IPT roll-out in public health facilities is feasible. Enhanced adherence counselling or active tracing among pre-ART patients and those with a history of loss to follow-up may improve IPT completion rates, along with synchronising IPT and ART resupplies.

Contexte : Sept sites pilotes au Zimbabwe mettant en œuvre le traitement préventif par isoniazide de 6 mois (TPI) pour les personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine VIH (PVVIH).Objectifs : Déterminer, parmi les PVVIH ayant mis en route le TPI : les taux d'achèvement du traitement de 6 mois et les facteurs associés avec le non achèvement.Schéma : Etude rétrospective de cohorte.Résultats : Sur 578 patients, 466 (81%) ont achevé le TPI. Sur 112 patients qui n'ont pas achevé le TPI, 69 (60%) ont été perdus de vue, 30 (27%) ont arrêté le traitement sans raison documentée, 8 (7%) ont eu des problèmes de toxicité/d'effets secondaires, 5 (5%) ont eu un problème documenté de rupture de stock et le reste a déménagé ou refusé de continuer le traitement. Les facteurs associés avec un risque plus faible de ne pas achever le TPI ont été le fait d'être parallèlement sous traitement antirétrovirale (TAR) (odds ratio ajusté [ORa] 0,09 ; IC95% 0,03­0,28) et le fait de recevoir plus de 2 mois de stock d'isoniazide au début du traitement, tandis que l'absence aux rendezvous de consultation avant la mise en route du TPI (ORa 5,25 ; IC95% 2,10­13,14) a été associé avec un risque plus élevé de non achèvement.Conclusion : Les taux d'achèvement du TPI dans sept sites pilotes du Zimbabwe ont été comparativement élevés, ce qui montre que le déploiement du TPI dans des structures de santé publique est faisable. Une amélioration des conseils en vue de l'adhésion ou une recherche active des patients avant le TAR et de ceux qui ont des antécédents d'abandon, ainsi qu'une synchronisation des fournitures de TPI et de TAR, pourraient améliorer les taux d'achèvement.

Marco de referencia: Siete establecimientos en Zimbabue que participaron en un ensayo preliminar del tratamiento preventivo con isoniazida (TPI) de 6 meses en personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana (PVVIH).Objetivo: Determinar las tasas de finalización del TPI de 6 meses de duración y los factores que se asocian la falta de compleción del mismo en las PVVIH.Método: Un estudio retrospectivo de cohortes.Resultados: De los 578 pacientes estudiados, 466 terminaron el ciclo de TPI (81%). De 112 pacientes que no completaron el tratamiento, 69 se perdieron durante el seguimiento (60%), 30 interrumpieron el tratamiento sin que exista un registro de la razón (27%), 8 presentaron reacciones tóxicas o efectos adversos de los medicamentos (7%), en 5 se registró un desabastecimiento de medicamentos (5%) y los demás se transfirieron a otros centros o rehusaron la continuación el tratamiento. Los factores asociados con un menor riesgo de no completar el TPI fueron el hecho de estar recibiendo tratamiento antirretrovírico (TAR) (cociente de posibilidades ajustado [ORa] 0,09; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,03­0,28) y el hecho de recibir una reserva de isoniazida para ⩾2 meses al comienzo del ciclo, y el factor que se asoció con un mayor riesgo de no finalizar el tratamiento fue cuando el paciente había incumplido citas médicas antes de comenzar el tratamiento (ORa 5,25; IC95% 2,10­13,14).Conclusión: Las tasas de finalización del TPI en los siete centros pilotos de Zimbabue fueron relativamente altas e indican que es factible desplegar esta iniciativa en los establecimientos públicos de salud. Es posible mejorar las tasas de finalización con un refuerzo de la orientación sobre la observancia terapéutica, el seguimiento activo de los usuarios que no han iniciado el TAR y los que tienen antecedentes de incumplimiento y con la sincronización del reaprovisionamiento del TPI y el TAR.