Ecobroncoscopia e ecoendoscopia em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão / Echobronchoscopy and echoendoscopy in combination, or echobronchoscopy alone, for patients diagnosed with lung cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão é um dos tipos de câncer com maior incidência e uma das principais causas de mortalidade por câncer no Brasil. Uma boa avaliação da estrutura da parede mediastinal e das anormalidades próximas pode ser importante para o estadiamento e a tomada de decisões terapêuticas. O prognóstico do câncer de pulmão está diretamente relacionado ao estágio da doença. As estratégias de tratamento são amplamente baseadas no tipo de célula do tumor, câncer de pulmão de células pequenas (CPPC) ou câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP), e na presença de envolvimento do mediastino ou disseminação distante do tumor. O estadiamento cirúrgico do mediastino por mediastinoscopia é considerado o padrãoouro, apesar dos custos e riscos inerentes gerarem algumas incertezas. A introdução de técnicas baseadas em endoscopia, como a ecobroncoscopia e a ecoendoscopia têm revolucionado a abordagem do estadiamento do câncer de pulmão, por permitirem acessar muitas estações linfonodais que são importantes no contexto do estadiamento do câncer de pulmão. Assim, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre a sensibilidade, especificidade, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do diagnóstico por ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino de pacientes com câncer de pulmão. PERGUNTA: Em pacientes diagnosticados com câncer de pulmão, qual a sensibilidade, especificidade e segurança do diagnóstico por ecobroncoscopia + ecoendoscopia combinados, e ecobroncoscopia isolado, em comparação à mediastinoscopia para o estadiamento tumoral do mediastino? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram realizadas buscas nas plataformas PubMed e Embase. Adicionalmente, foi realizada a busca manual das referências dos artigos incluídos na fase 3 da revisão. Foram avaliados os desfechos de acurácia diagnóstica e eventos adversos, considerados clinicamente relevantes para o paciente, profissionais de saúde, serviços e sistema de saúde, segundo especialistas que participaram de reunião de escopo para atualização das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas de Câncer de Pulmão. Para avaliação da ecobroncoscopia isolada, foram realizadas metanálises englobando a síntese dos estudos primários identificados. A sensibilidade da ecobroncoscopia foi de 81% (IC95%: 79-84%, I2 = 79%); a especificidade da ecobroncoscopia foi de 98% (IC95%: 97-98%, I2 = 84%). Adicionalmente, na revisão de Liu et al., 2022 avaliou-se o papel das técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas no estadiamento tumoral do mediastino. Apresentou-se uma sensibilidade sumária de 0,86 (IC95% 0,82-0,88; I2=71%) e uma especificidade de 0,99 (IC95% 0,98-0,99; I 2=73%). Para todos os desfechos de acurácia e comparações a certeza da evidência foi classificada em moderada. Em relação aos desfechos de segurança, em parte dos estudos o número de complicações foi maior no grupo mediastinoscopia na comparação com a ecobroncoscopia/ecoendoscopia, porém em alguns casos não foi demonstrada diferença significativa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi realizada uma avaliação para estimar a relação de custo-efetividade incremental entre a ecobroncoscopia + ecoendoscopia, em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, em comparação à mediastinoscopia (MED) para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão (em avaliação para o estadiamento tumoral do mediastino), na perspectiva do SUS. O desfecho avaliado para medir a efetividade das tecnologias foi: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) e complicações evitadas. Foram considerados apenas os custos médicos diretos referentes aos procedimentos e às complicações, coletados primariamente a partir da literatura. Como resultado do caso-base demonstrou-se que a ecobroncoscopia e ecoendoscopia combinadas, e ecobroncoscopia isolada, foram consideradas dominantes quando comparadas com a MED. Ambas foram relacionadas a menores custos incrementais (-R$ 2.684,80 e -R$ - 2.505,09, respectivamente) e maiores efetividades, (AVAQ 0,0001 para ambos e complicações evitadas). Os resultados das análises de sensibilidade probabilística corroboram com os achados iniciais. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada uma análise de impacto orçamentário considerando um horizonte temporal de cinco anos. Para a composição do cenário atual, sem a incorporação das novas tecnologias, foi considerado o uso da mediastinoscopia para o estadiamento. A taxa de difusão do cenário atual foi estabelecida como sendo de 100% para a mediastinoscopia. A difusão proposta para as alternativas em avaliação foi de 10% para o primeiro ano, chegando até 25% no quinto ano para cada tecnologia em questão. Para o cálculo da população elegível para o primeiro ano de análise, foi considerado o número de novos casos anuais de câncer pulmão, e a proporção de indivíduos em estadiamento 1 a 3. Para os anos subsequentes da análise (segundo ao quinto ano), a população elegível foi calculada a partir da população do ano anterior, com acréscimo de uma estimativa de crescimento populacional de 0,7% a cada ano (com base em dados do IBGE). Foram considerados os mesmos custos utilizados na análise de custo-efetividade. Observou-se que a incorporação de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em combinação, e ecobroncoscopia isolada, no SUS teria como resultado uma diminuição de custos. Com o cenário proposto, o resultado da análise inicia em -R$ 7 milhões no primeiro ano, chegando a -R$ 18 milhões no quinto ano de análise, totalizando -R$ 66 milhões em cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO (MHT): Não foram identificadas tecnologias novas, que utilizam a imagem, como técnica diagnóstica para no estadiamento tumoral do mediastino em pacientes com câncer de pulmão CONSIDERAÇÕES FINAIS: As técnicas de ecobroncoscopia e ecoendoscopia apresentam alta especificidade e sensibilidade no estadiamento mediastinal de pacientes com câncer de pulmão. Dessa forma, o uso dessas técnicas isoladas ou em combinação possivelmente resulta em desfechos de acurácia semelhantes quando comparados a MED. Adicionalmente, observou-se que uso combinados das técnicas pode aumentar a acurácia diagnóstica ao invés do uso isolado. Na avaliação econômica realizada, as alternativas foram consideradas dominantes quando comparadas com a mediastinoscopia, isto é, ambos os procedimentos apresentaram um menor custo e uma maior efetividade incremental (AVAQ e complicação evitada). A análise de impacto orçamentário resultou em estimativa de diminuição de custos (de até 18 milhões de reais por ano). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 17ª reunião extraordinária da Conitec, realizada no dia 08 de dezembro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da ecobroncoscopia e ecoendoscopia para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Entendeu-se que as técnicas são altamente acuradas e seu uso, em relação à mediastinoscopia, seria economicamente favorável. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 02 ficou aberta entre 24 de janeiro de 2024 e 15 de fevereiro de 2024. Foram recebidas 123 contribuições, sendo 113 de experiência ou opinião e 10 técnico-cientificas. As contribuições técnicas-cientificas concordaram com a recomendação preliminar, reforçando os benefícios clínicos e econômicos identificados. Não foram identificadas contribuições técnico-científicas que fundamentassem a necessidade de análises adicionais de evidência clínica, avaliação econômica e análise de impacto orçamentário. Todas as contribuições de experiência e opinião foram favoráveis à incorporação no SUS dos procedimentos de ecobroncoscopia e ecoendoscopia em uso combinado, ou ecobroncoscopia em uso isolado, para pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Os participantes enfatizaram: 1. diagnóstico preciso e estadiamento acurado; 2. procedimentos menos invasivos, seguros e menor risco de complicações; 3. redução de custos para o sistema de saúde; e 4. qualidade de vida do paciente. Os procedimentos em avaliação foram considerados superiores na comparação com a mediastinoscopia. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 127ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão. Concluiu-se que os procedimentos são tão acurados quanto a mediastinoscopia, menos invasivos e vantajosas do ponto de vista econômico. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 887/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a ecobroncoscopia (ultrassonografia endobrônquica) e ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) para o estadiamento tumoral de mediastino em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 176, em 22 de abril de 2024.

Fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais / Fostensavir trometamol 600 mg for the treatment of individuals adults living with multidrug-resistant HIV

INTRODUÇÃO: O HIV-1 é um vírus que apresenta em seu envelope viral a glicoproteína gp120, capaz de se ligar aos receptores CD4+ dos linfócitos T do hospedeiro, inviabilizando o funcionamento normal ou levando à destruição das células do sistema imune da pessoa vivendo com esse agente infeccioso. No contexto do tratamento contra o vírus, as quasispécies de HIV-1 podem sofrer uma ou mais mutações genéticas que afetam a atividade de um ou mais ARVs que já foram efetivos anteriormente, processo que é denominado resistência. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), observa-se em diversos países que a resistência atinge mais de 10% dos indivíduos em início ou reinício do tratamento contra o HIV. PERGUNTA: Fostensavir 600 mg é eficaz, custo-efetivo e seguro no tratamento de pessoas adultas vivendo com HIV-1 multirresistente aos ARVs? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A partir da pergunta de pesquisa, foi desenvolvida estratégia de busca nas bases de dados MEDLINE via PubMed e EMBASE. A busca realizada resultou em 318 publicações. Foram inicialmente excluídas 72 por serem duplicatas. Posteriormente, foram excluídas outras 220 após triagem. Após leitura dos textos completos, chegou-se ao resultado de cinco publicações elegíveis, todas fruto do ensaio clínico randomizado de fase III, BRIGHTE. Foram relatados os desfechos de média de redução de carga viral, resposta virológica, falha virológica, variação média de linfócitos T CD4+, eventos adversos, morte, qualidade de vida e adesão ao tratamento. Em geral, o nível de certeza das evidências foi classificado como baixo, com risco de viés grave. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Utilizando um modelo de árvore de decisão, foi realizada uma análise para estimar a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) do fostensavir 600 mg para pessoas vivendo com HIV-Aids, adultos e com multirresistência a pelo menos quatro classes terapêuticas de antirretrovirais desde que combinado a pelo menos um ARV totalmente ativo para um ano. O modelo comparou o fostensavir à terapia de base otimizada (TBO) apresentada no estudo pivotal BRIGHTE. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foram projetados dois cenários de incorporação para a difusão do fostensavir: conservador e moderado. No cenário de difusão conservador (market share 10% ao ano), o impacto da incorporação do fostensavir em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 65.109.874,58, de 2024 a 2028 respectivamente. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário conservador foi R$ 185.241.468,80. No cenário de difusão moderado (market share 20% ao ano), o impacto da incorporação em cinco anos variou entre R$ 10.975.053,60 e R$ 117.197.774,25, de 2024 a 2028. O impacto orçamentário acumulado em cinco anos no cenário de difusão moderado foi R$ 310.435.446,95. Monitoramento do horizonte tecnológico: Foram identificadas duas tecnologias para o tratamento de pessoas adultas convivendo com HIV multirresistente. Lenacapavir, que está registrado nas agências EMA e FDA, e ibalizumabe, com registro na FDA. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública nº 30/2023 ficou aberta entre 14 e 24 de agosto de 2023. Duas pessoas se inscreveram. O representante titular contou que tem 50 anos e há 25 vive com HIV. Acredita já ter usado todas as classes de medicamentos por conta da multirresistência do HIV aos ARV, chegando a ficar sem opção terapêutica por cinco ou seis anos. Atualmente utiliza a combinação maraviroque, dolutegravir, tenofovir, lamivudina, darunavir e ritonavir, com a qual consegue obter a supressão da carga viral. Ressaltou que quem vive com HIV há muito tempo corre o risco de ficar sem opção de medicamentos e que a incorporação de novas tecnologias pode beneficiar pessoas como ele. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 125ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de dezembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de pessoas vivendo com HIV-Aids multirresistentes a terapia antirretroviral. Considerou-se a oportunidade de uma opção terapêutica aos indivíduos multirresitentes, a capacidade das Câmaras Técnicas Estaduais e da área técnica do Ministério da Saúde no monitoramento dos benefícios clínicos e dos eventos adversos do fostensavir e a expectativa de uma nova proposta de preço encaminhada pela empresa durante a consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 69/2023 foi realizada entre os dias 29/12/2023 e 17/01/2024. Foram recebidas 11 contribuições, sendo sete pelo formulário para contribuições técnico-científico e quatro pelo formulário pra contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Sobre as contribuições técnicas, todas foram favoráveis às recomendações preliminares da Conitec e uma possuía referencial teórico para a abordagem técnico-científica. Entretanto, não se identificou nenhuma evidência científica adicional que pudesse modificar o entendimento preliminar da Conitec. Nas contribuições de experiência ou opinião, todos os participantes manifestaram-se favoráveis à recomendação preliminar da tecnologia avaliada. Os argumentos relevantes foram classificados em "Sobrevida do paciente", uma vez que a abordagem foi especificamente quanto às falhas terapêuticas do uso de outros antirretrovirais e a evolução para complicações e óbito. Metade dos respondedores apontaram ter experiência com o fostensavir. No que diz respeito à experiência com outras tecnologias, um dos três respondentes, o paciente, mencionou o uso de medicamentos, como tenofovir, lamivudina, efavirenz e dolutegravir e apontou como evento negativo os seus efeitos colaterais. Além disso, destacaram o valor elevado da aquisição do fostensavir como uma das principais dificuldades para acesso a este tratamento. NOVA PROPOSTA COMERCIAL: Foi submetida ao DGITS/SECTICS/MS o valor de USD 38,67 por comprimido, com uma quantidade mínima de aquisição estabelecida em 360.000 (trezentos e sessenta mil) unidades. Considerando o novo valor proposto, o custo mensal do tratamento será de R$ 11.513,40, representando aproximadamente 65,59% de desconto em relação ao preço CMED PMVG 18% e uma redução de 1,66% em relação à proposta apresentada em 2023. Ainda com base no novo valor proposto, atualizou-se a avaliação econômica e a AIO. Os critérios considerados englobam os termos da recente proposta comercial e a taxa de câmbio do dólar no dia 15 de fevereiro de 2024, fixada em 1 USD = R$ 4,9624. A RCEI foi estimada em R$ 257.370,65, apresentando uma efetividade incremental de 0,54. No cenário conservador da nova AIO, levando em consideração uma participação de mercado de 10% ao ano, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi R$ 100.714.577,75. Já no cenário moderado, com um aumento de 20% após o primeiro ano, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos foi R$ 247.300.234,85. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Ordinária, realizada no dia 6 de março de 2024, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistentes aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Considerou-se as expectativas da ampliação das opções terapêuticas e da redução da carga viral aos pacientes multirresistentes. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 881/2024. DECISÃO: incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o fostensavir trometamol 600 mg para o tratamento de indivíduos adultos vivendo com HIV multirresistente aos antirretrovirais, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 77, seção 1, página 177, em 22 de abril de 2024.

Durvalumabe para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP) estágio III irressecável, cuja doença não progrediu após a terapia de quimiorradiação à base de platina / Durvalumab for the treatment of patients with unresectable stage iii non-small cell lung cancer (nsclc) whose disease has not progressed after platinum-based chemoradiation therapy

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão representa atualmente um dos tipos mais frequentes no mundo e com elevada mortalidade. No Brasil, estimativas para o ano de 2023 apontam que, sem considerar o câncer de pele não melanoma, o câncer de pulmão corresponde ao terceiro mais comum em homens (18.020 casos novos) e o quarto, no caso das mulheres (14.540 casos novos). O câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP), classificado conforme características histopatológicas, é o responsável por 80 a 85% dos casos. O tratamento do CPCNP, o qual prevê cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, conforme diretrizes publicadas pela Portaria SAS/MS nº 957/2014, muitas vezes encontra limitações para orientar uma alternativa terapêutica eficaz, quando a patologia se encontra em estágio avançado, como no CPCNP em metástase. Esse relatório tem como objetivo analisar as evidências científicas apresentadas pela Astrazeneca do Brasil Ltda sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário do medicamento durvalumabe, para o tratamento de pacientes com CPCNP estágio III irressecável, cuja doença não progrediu após a terapia de quimiorradiação à base de platina, visando avaliar sua incorporação no S

Seguridad, efectividad y eficiencia del Catéter de Resucitación Endovascular para Oclusión de la Aorta (REBOA) / Safety, effectiveness and efficiency of Resuscitative Endovascular Ballon Occlusión of the Aorta (REBOA)

INTRODUCCIÓN: La patología traumática se encuentra entre las 5 principales causas de mortalidad, de ellas la hemorragia crítica traumática (HECTRA) es la principal causa de muerte evitable después de un traumatismo, suponiendo el 50% de las muertes en las primeras 24 horas. Según la base de datos RETRAUCI, aproximadamente un 6% de los pacientes ingresados en las UCI de Hospitales españoles por traumatismo presentan HECTRA, con una mortalidad hospitalaria del 35%. Teniendo en cuenta que esa mortalidad se refiere solo a los pacientes que ingresan en UCI, es muy probable que la mortalidad real de las HECTRA sea mucho mayor, si se incorporan los datos de muertes extrahospilatarias o en urgencias. El espectro de acretismo placentario (EAP) es una complicación obstétrica compleja asociada a una elevada morbilidad materna. Es un trastorno relativamente nuevo de la placentación, y es consecuencia de daños en la interfase endometrio-miometrio de la pared uterina. El EAP se produce en aproximadamente 1 de cada 1.000 partos. Estas cifras presentan variaciones importantes, probablemente debidas a la definición de la población de estudio, en función de la cual pueden oscilar entre el 0,04 al 0,9%. El EAP supone el 23% de las histerectomías periparto. El dispositivo REBOA (Balón endovascular resucitativo de oclusión aórtica) está compuesto por un catéter con un globo y la vaina de colocación. La colocación se realiza por inserción en arteria femoral. Una vez se ha inflado el globo del catéter REBOA de forma proximal a la lesión, se genera una obstrucción arterial que pretende evitar la hemorragia y mantener la irrigación mínima del cerebro, corazón y pulmones durante el tiempo necesario para que el paciente reciba atención sanitaria adecuada. Cuando REBOA es utilizada adecuadamente por profesionales con experiencia puede mejorar los resultados del subgrupo de pacientes con las lesiones más graves y las hemorragias más extensas. Los riesgos de REBOA incluyen la isquemia visceral total, la pérdida de miembros inferiores, la exacerbación de lesiones cerebrales traumáticas, la isquemia de la médula espinal, la pérdida rápida de sangre proximal y el efecto de lesión por reperfusión. En el caso del EAP, REBOA es una técnica preventiva alternativa y proporciona una oclusión más proximal. Esta técnica también se ha utilizado como complemento de la cirugía conservadora y tiene la ventaja de realizar un bloqueo adicional del riego de la placenta desde las arterias ilíacas externas, así como de detener el flujo en la arteria sacra media, lumbar baja y, en algunos casos, la arteria mesentérica inferior. REBOA se inserta con guía fluoroscópica antes del parto. Suele colocarse por debajo del origen de las arterias renales para evitar la isquemia de los riñones o las vísceras abdominales. El balón se inflaría tras el alumbramiento para prevenir la hemorragia. En España, la técnica REBOA se está utilizando cada vez más en hospitales especializados en cirugía traumática y en el tratamiento de pacientes con lesiones graves, del mismo modo que ha comenzado a utilizarse de modo preventivo en partos de mujeres con placenta acreta. OBJETIVO: Conocer la seguridad, efectividad y eficiencia de la técnica REBOA en pacientes con hemorragias abdominales, retroperitoneales y pélvicas o con espectro de acretismo placentario (EAP). METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre efectividad, seguridad y eficiencia de REBOA en pacientes con hemorragia abdomino-pélvica traumática (REBOA terapéutica) o con EAP (REBOA preventiva). RESULTADOS: La RS llevada a cabo arrojó un resultado de 219 referencias de estudios, sin contar duplicados. De entre ellas se seleccionaron como fuente de partida 4 RS que permitieron restringir la búsqueda a aquellos estudios posteriores a las fechas de búsqueda de las mismas: febrero 2017 para REBOA preventiva en casos de EAP y mayo 2021 para REBOA terapéutica. Aplicando todos los criterios de cribado se seleccionaron, 6 estudios individuales posteriores a las revisiones mencionadas y uno más con análisis coste-utilidad. CONCLUSIONES: Reboa Terapéutica: La REBOA terapéutica resulta efectiva en la reducción de mortalidad a las 24 horas cuando se compara con toracotomía resucitativa (OR= 0,26; IC95%: 0,20 ­ 0,34). La certeza de la evidencia se valoró como baja. En general REBOA permite reducir la mortalidad hospitalaria respecto a cualquier comparador (OR= 0,90; IC95%: 0,81 ­ 0,99) (certeza de la evidencia muy baja). Especialmente en la comparación con TR (OR= 0,30; IC95%: 0,26 ­ 0,35), la certeza de la evidencia se valoró como moderada. REBOA también mejora la presión arterial sistólica tras la oclusión más que cualquier comparador (DM= 41,03 mmHg; IC95%: 36,77 ­ 45,29). La certeza de la evidencia se valoró como baja. REBOA es menos segura que sus comparadores en cuanto a amputación de extremidades inferiores, daño renal agudo, paraplejia, con una certeza de la evidencia baja y daño pulmonar agudo con una certeza de la evidencia calificada como muy baja. REBOA no resultaría eficiente según el único estudio identificado que se enmarca en el contexto del Reino Unido y que compara con toracotomía resucitativa. Reboa Preventiva: REBOA reduce el número de histerectomías cuando se utiliza como medida preventiva en partos de mujeres con espectro de acretismo placentario (EAP) (OR= 0,21; IC95%: 0,08 ­ 0,53). La certeza de la evidencia fue calificada como baja. La Reboa: preventiva también permite reducir el número de mujeres ingresadas en UCI (OR= 0,18; IC95%: 0,08 ­ 0,42) (certeza de la evidencia muy baja). Del mismo modo REBOA preventiva permite reducir las necesidades de transfusión y la duración de las intervenciones quirúrgicas de mujeres con EAP (certeza de la evidencia muy baja). REBOA preventiva no presenta más efectos adversos o complicaciones que sus comparadores (certeza de la evidencia muy baja).

INTRODUCTION: Traumatic pathology is among the 5 leading causes of mortality, of which traumatic critical haemorrhage (TCH) is the main cause of avoidable death after trauma, accounting for 50% of deaths in the first 24 hours. According to the RETRAUCI database, approximately 6% of the patients admitted to the ICU of Spanish hospitals for trauma present TCH, with a hospital mortality of 35%. Bearing in mind that this mortality refers only to patients admitted to the ICU, it is very likely that the real mortality of TCH is much higher if the data on deaths outside the hospital or in the emergency department are included. Placental accreta spectrum disorder (PAD) is a complex obstetric complication associated with high maternal morbidity. It is a relatively new disorder of placentation, resulting from damage to the endometrial-myometrial interface of the uterine wall. PAD occurs in approximately 1 in 1000 deliveries. These figures vary widely, probably due to the definition of the study population, depending on which may range from 0.04 to 0.9%. PAP accounts for 23% of peripartum hysterectomies. The REBOA device (Resuscitative Endovascular Balloon Aortic Occlusion) consists of a catheter with a balloon and delivery sheath. Placement is by insertion into the femoral artery. Once the balloon of the REBOA catheter is inflated proximal to the lesion, an arterial blockage is created to prevent bleeding and maintain minimal blood supply to the brain, heart and lungs for the time necessary for the patient to receive adequate care. When used properly by experienced professionals, REBOA can improve outcomes for the subgroup of patients with the most severe injuries and extensive bleeding. Risks of REBOA include total visceral ischaemia, lower limb loss, exacerbation of traumatic brain injury, spinal cord ischaemia, rapid proximal blood loss and reperfusion injury effect. In the case of PAD, REBOA is an alternative preventive technique and provides a more proximal occlusion. This technique has also been used as an adjunct to conservative surgery and has the advantage of additional blockage of the placental supply from the external iliac arteries, as well as stopping flow in the middle sacral, lower lumbar and, in some cases, the inferior mesenteric artery. REBOA is inserted under fluoroscopic guidance prior to delivery. It is usually placed below the origin of the renal arteries to avoid ischaemia of the kidneys or abdominal viscera. The balloon would be inflated after delivery to prevent haemorrhage. In Spain, the REBOA technique is increasingly being used in hospitals specialising in trauma surgery and in the treatment of patients with severe injuries, and has also begun to be used preventively in the delivery of women with PAD. OBJECTIVE: To determine the safety, effectiveness and efficiency of the REBOA technique in patients with abdominal, retroperitoneal and pelvic haemorrhage or with PAD. METHODOLOGY: A systematic review of the available scientific literature on the effectiveness, safety and cost-effectiveness of REBOA in patients with traumatic abdomino-pelvic haemorrhage (therapeutic REBOA) or with PAD (preventive REBOA) was carried out. RESULTS: The SR carried out yielded 219 study references, excluding duplicates. Of these, 4 SR were selected as a starting source, which allowed us to restrict the search to those studies after their search dates: February 2017 for preventive REBOA in cases of PAD and May 2021 for therapeutic REBOA. Applying all the screening criteria, 6 individual studies were selected after the aforementioned reviews and one more with cost-utility analysis. CONCLUSIONS: Therapeutic Reboa: Therapeutic REBOA is effective in reducing 24-hour mortality when compared to resuscitative thoracotomy (OR= 0.26; 95%CI: 0.20 ­ 0.34). The certainty of the evidence was assessed as low. Overall, REBOA reduces in-hospital mortality compared to any comparator (OR= 0.90; 95%CI: 0.81 ­ 0.99) (very low certainty of evidence). Especially in the comparison with TR (OR= 0.30; 95%CI: 0.26 ­ 0.35), the certainty of evidence was assessed as moderate. REBOA also improves systolic blood pressure after occlusion more than any comparator (MD= 41.03 mmHg; 95% CI: 36.77 ­ 45.29). The certainty of the evidence was assessed as low. REBOA is less safe than its comparators in terms of lower limb amputation, acute kidney damage, paraplegia with a certainty of evidence rated as low. and acute lung damage, with a certainty of evidence rated as very low. REBOA wouldn't be efficient according to the only identified study in the UK context comparing with TR. Preventive Reboa: REBOA reduces the number of hysterectomies when used as a preventive measure in deliveries of women with PAD (OR= 0.21; 95%CI: 0.08 ­ 0.53). Certainty of evidence rated as low. Preventive REBOA also reduces the number of women admitted to the ICU (OR= 0.18; 95%CI: 0.08 ­ 0.42) (certainty of evidence very low). Similarly, preventive REBOA reduces transfusion requirements and the duration of surgery for women with PAD (certainty of evidence very low). Preventive REBOA has no more adverse effects or complications than its comparators (certainty of evidence very low).

Eficacia y seguridad de la respiración consciente para el tratamiento de distintas condiciones clínicas / Efficacy and safety of mindful breathing for the treatment of different clinical conditions

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITARIA: Respiración consciente. DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS: La respiración consciente consiste en estar presente de forma plena en el momento en que se realiza la respiración y sentir los efectos de esta sobre el cuerpo. Esta práctica podría aliviar la sensación de angustia o estrés a la persona que la realiza, ya que disminuye el ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria a nivel físico. Este informe ha investigado la utilidad de esta práctica en el estrés, la ansiedad y la depresión, así como en otras patologías como la disnea (dificultad respiratoria o falta de aire) y la hipertensión arterial, y en pacientes que están en cuidados paliativos. CALIDAD DE LA EVIDENCIA: Los estudios que evaluaron la respiración consciente no presentan una buena calidad, es decir, que pueden presentar errores en su planteamiento y, por tanto, sus resultados deben ser tomados con precaución. RESULTADOS CLAVE: La respiración consciente podría considerarse una práctica segura y no se espera que aparezcan efectos adversos. Los resultados de los estudios localizados apuntan que podría reducir el estrés, la ansiedad y la depresión. En el entorno paliativo podría mejorar la angustia/malestar y los niveles de depresión y ansiedad, aunque no se han encontrado beneficios sobre síntomas como el dolor, la falta de aliento y las náuseas en estos pacientes. En cuanto a su uso en otras patologías, la evidencia parece señalar que podría mejorar la disnea y la hipertensión arterial. Estos resultados deben ser interpretados con suma cautela, ya que baja calidad metodológica global de la evidencia científica identificada no garantiza que sean extrapolables a la práctica clínica. CONCLUSIÓN FINAL: No existe evidencia confiable que apoye la eficacia de la respiración consciente para el tratamiento de las condiciones clínicas evaluadas.

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES: Mindful breathing or mindful breath awareness. DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICAL INDICATIONS: Mindful breathing or mindful breath awareness, consists of being fully present in the moment of breathing and feeling the effects of the breath on the body. This practice may reduce feelings of distress or stress for people who practice it, causing decreases in heart rate and respiratory rate at a physical level. This report has investigated the usefulness of this practice on stress, anxiety and depression, as well as in other pathologies such as dyspnea (shortness of breath), arterial hypertension, and palliative care patients. QUALITY OF THE EVIDENCE: The studies that have evaluated mindful breathing are generally of low quality, including failures in their approach, and therefore their results should be taken with cautio. KEY RESULTS: Mindful breathing could be considered as a safe practice and no adverse effects are expected. Results from studies suggest that mindful breathing may reduce stress, anxiety, and depression. In the palliative setting it may reduce distress, discomfort, depression, and anxiety levels, although no benefits have been found on symptoms such as pain, shortness of breath and nausea in these patients. In respect of its use in other conditions, the evidence seems to indicate that it could improve dyspnoea and arterial hypertension. These results should be interpreted with extreme caution, as the overall low methodological quality of the scientific evidence identified does not guarantee that they can be extrapolated to clinical practice. FINAL CONCLUSION: There is currently no reliable evidence to support the efficacy of mindful breathing for the treatment of the clinical conditions evaluated.

Denervación simpática renal en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente / Renal sympathetic denervation for the management of resistant hypertension

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial resistente se define como aquella con valores superiores a 140/90 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo con al menos 3 medicaciones a dosis óptimas, incluyendo un diurético. La denervación simpática renal se ha propuesto como una alternativa terapéutica de la hipertensión arterial resistente. Los resultados de los ensayos clínicos llevados a cabo para valorar la efectividad y seguridad de esta técnica han arrojado resultados contradictorios. OBJETIVOS: El objetivo principal de este informe es evaluar la efectividad y seguridad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente; mientras que los objetivos secundarios son: a) evaluar la efectividad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión renal resistente a fármacos en términos de mortalidad, control de la presión arterial, calidad de vida, morbilidad cardiovascular, función renal, ingresos hospitalarios y disminución del tratamiento farmacológico a medio y largo plazo; b) evaluar la seguridad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente a fármacos en términos de complicaciones específicas de la técnica y efectos adversos a medio y largo plazo; c) evaluar el grado de aceptabilidad y satisfacción del paciente con la denervación renal en comparación a los cuidados estándar; y d) evaluar el impacto económico, organizativo y estructural asociado a la implementación de la denervación renal. MÉTODOS: Se ha realizado una búsqueda de la literatura científica, desde 2013 hasta enero de 2023, en las siguientes bases de datos: Bases de datos especializadas en Revisiones Sistemáticas e Informes de evaluación de tecnologías sanitarias, tales como RedETS, BRISA, Epistemonikos, International HTA database o la Cochrane Library. Bases de datos generales, como Medline y Embase. Bases de datos generales, como Medline y Embase. Se seleccionaron ensayos clínicos para evaluar la efectividad y seguridad, y estudios observacionales y cualitativos para evaluar la aceptabilidad y satisfacción de los pacientes. Dos revisores independientes revisaron y seleccionaron los artículos siguiendo unos criterios de selección previamente establecidos. Esta información se sintetizó en las tablas de evidencia y se realizó un metanálisis de los resultados cuando fue posible. Resultados: Del resultado de la búsqueda bibliográfica se seleccionaron los 28 artículos que cumplían los criterios de selección que se habían prefijado, correspondiéndose con 11 ensayos clínicos. Además, se seleccionaron 5 estudios observacionales para evaluar la aceptabilidad y la satisfacción de los pacientes. Los resultados obtenidos no sugieren que la denervación renal disminuya significativamente la presión arterial a los 6 meses. En función del tipo de comparador usado (procedimiento de simulación, medicación antihipertensiva de base u optimización del tratamiento antihipertensivo), la denervación renal disminuye 7.70 mmHg (IC95% 13.11-2.29) la presión arterial sistólica y 4.03 mmHg (IC95% 7.56-0.49) la presión arterial diastólica en comparación con la medicación antihipertensiva de base, pero no en comparación con los otros dos comparadores. La denervación renal no parece cambiar el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, los niveles de creatinina plasmática ni la tasa de filtración glomerular a los 6 meses tras la intervención. Tampoco se ha observado una disminución significativa del tratamiento antihipertensivo a los 6 meses, en comparación con el procedimiento simulado o el tratamiento antihipertensivo. En cuanto a seguridad, la denervación renal no parece impactar sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, crisis antihipertensivas ni episodios de hipotensión. Los eventos adversos del procedimiento fueron más comunes en el grupo intervención que en el grupo control (14.3% vs. 8.3%). De los ensayos que reportaron mortalidad, el 81.8% de las muertes se reportó en el grupo intervención frente al 18.2% en el grupo control. En cuanto a los resultados de aceptabilidad y satisfacción de la denervación renal, entre el 28.2% y el 47.0% de los participantes hipertensos aceptarían someterse a la denervación renal. Se observó que los hombres y las personas más jóvenes mostraban una mayor probabilidad de aceptar someterse a denervación renal. DISCUSIÓN: Todos los ensayos clínicos incluidos evaluaron la denervación renal mediante radiofrecuencia.Los resultados de efectividad muestran que la denervación renal disminuye la presión arterial en comparación con el tratamiento antihipertensivo de base, pero no al optimizar el tratamiento o al realizar un procedimiento simulado. Los resultados sugieren que la denervación renal no disminuye el número de medicaciones antihipertensivas de los pacientes. En cuanto seguridad, es incierto el efecto que causa la denervación renal más allá de los 6 meses tras intervención. Si bien, no se han reportado eventos adversos graves en los estudios incluidos. No ha sido posible, ni para efectividad ni para seguridad, evaluar la denervación renal a largo plazo, debido a que no se obtuvieron los suficientes datos para realizar metanálisis a los 12, 24 y 36 meses tras la intervención. Tampoco ha sido posible evaluar la denervación renal utilizando otros métodos que no fueran radiofrecuencia, pues ningún ensayo clínico de denervación renal con ultrasonidos o alcohol cumplió con los criterios de selección preestablecidos para ser incluidos en el informe. CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que la denervación renal no parece ser superior en términos de efectividad y seguridad en comparación con el tratamiento antihipertensivo optimizado o un procedimiento simulado a los 6 meses. Los resultados sugieren un efecto beneficioso de la denervación renal en comparación con el tratamiento antihipertensivo de base. En cuanto a los efectos a medio/largo plazo, no disponemos de evidencia suficiente para concluir si la denervación renal es superior a su comparador. Es necesario que los futuros ensayos clínicos sobre denervación renal tengan un seguimiento largo y tamaños muestrales suficientes para evaluar estos aspectos a largo plazo, además de no ofrecer denervación renal a los sujetos del grupo control tras 6 meses del inicio del ensayo.

INTRODUCTION: Resistant arterial hypertension is defined as that with values above 140/90 mmHg despite antihypertensive treatment with at least 3 medications at optimal doses, including a diuretic. Renal sympathetic denervation has been proposed as a therapeutic alternative for resistant arterial hypertension. The results of clinical trials carried out to assess the effectiveness and safety of this technique have yielded contradictory results. OBJECTIVES: The primary aim of this report is to evaluate the effectiveness and safety of renal denervation compared to standard care for the treatment of resistant arterial hypertension; while the secondary objectives are: (a) to evaluate the effectiveness of renal denervation compared to standard care for the treatment of drug-resistant renal hypertension in terms of mortality, blood pressure control, quality of life, cardiovascular morbidity, renal function, hospital admissions, and decreased drug treatment in the medium and long term; b) to evaluate the safety of renal denervation compared to standard care for the treatment of drug-resistant hypertension in terms of technique-specific complications and medium- and long-term adverse effects; c) to evaluate the degree of patient acceptability and satisfaction with renal denervation compared to standard care; and d) to evaluate the economic, organizational and structural impact associated with the implementation of renal denervation. METHODS: A search of the scientific literature, since 2013 to January 2023, was carried out in the following databases: Databases specialized in Systematic Reviews and Health Technology Assessment Reports, such as RedETS, BRISA, Epistemonikos, International HTA database or the Cochrane Library. General databases, such as Medline and Embase. Clinical trials were selected to assess effectiveness and safety, and observational and qualitative studies to assess acceptability and patient satisfaction. Two independent reviewers reviewed and selected the articles following previously established selection criteria. This information was synthesized in the evidence tables and a meta-analysis of the results was performed when possible. RESULTS: From the results of the bibliographic search, the 28 articles that met the preset selection criteria were selected, corresponding to 11 clinical trials. In addition, 5 observational studies were selected to evaluate acceptability and patient satisfaction. The results obtained do not suggest that renal denervation significantly lowers blood pressure at 6 months. Depending on the type of comparator used (sham procedure, baseline antihypertensive medication or optimization of antihypertensive treatment), renal denervation decreases 7.70 mmHg (95%CI 13.11-2.29) systolic blood pressure and 4.03 mmHg (95%CI 7.56- 0.49) diastolic blood pressure compared to baseline antihypertensive medication, but not compared to the other two comparators. Renal denervation does not appear to change the risk of left ventricular hypertrophy, plasma creatinine levels or glomerular filtration rate at 6 months after the intervention. Nor has a significant decrease in antihypertensive treatment been observed at 6 months compared with the sham procedure or antihypertensive treatment. In terms of safety, renal denervation did not appear to impact the risk of acute myocardial infarction, stroke, atrial fibrillation, antihypertensive crisis, or hypotensive episodes. Procedural adverse events were more common in the intervention group than in the control group (14.3% vs. 8.3%). Of the trials reporting mortality, 81.8% of deaths were reported in the intervention group vs. 18.2% in the control group. Regarding the results of acceptability and satisfaction with renal denervation, between 28.2% and 47.0% of hypertensive participants would accept undergoing renal denervation. It was observed that men and younger people showed a higher likelihood of accepting to undergo renal denervation. DISCUSSION: All included clinical trials evaluated radiofrequency renal denervation. Effectiveness results show that renal denervation lowers blood pressure compared to baseline antihypertensive treatment, but not when optimizing treatment or performing a sham procedure. The results suggest that renal denervation does not reduce the number of antihypertensive medications in patients. In terms of safety, the effect of renal denervation beyond 6 months after intervention is uncertain. However, no serious adverse events have been reported in the included studies. It has not been possible, either for effectiveness or safety, to evaluate long-term renal denervation, because insufficient data were obtained to perform meta-analyses at 12, 24 and 36 months after the intervention. Nor has it been possible to evaluate renal denervation using methods other than radiofrequency, as no clinical trials of renal denervation with ultrasound or alcohol met the preestablished selection criteria for inclusion in the report. CONCLUSIONS: The results suggest that renal denervation does not appear to be superior in terms of effectiveness and safety compared with optimized antihypertensive treatment or a sham procedure at 6 months. The results suggest a beneficial effect of renal denervation compared with baseline antihypertensive treatment. Regarding medium/long-term effects, we do not have sufficient evidence to conclude whether renal denervation is superior to its comparator. Future clinical trials on renal denervation need to have a long follow-up and sufficient sample sizes to evaluate these aspects in the long term, in addition to not offering renal denervation to subjects in the control group after 6 months from the start of the trial.

Efectividad y seguridad de las técnicas de relajación basadas en la inducción de sensaciones corporales / Effectiveness and safety of relaxation techniques based on the induction of bodily sensations

NOMBRE DE LA TÉCNICA CON PRETENDIDA FINALIDAD SANITÁRIA: Técnicas de relajación basadas en la inducción de sensaciones corporales. DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS: Entre las técnicas de relajación basadas en la inducción de sensaciones corporales destaca el entrenamiento en relajación autógena (o entrenamiento autógeno), que consiste en alcanzar un estado de relajación profunda a través de representaciones mentales de sensaciones físicas (e.g., calor, frío, pesadez) en diferentes partes del cuerpo. CALIDAD DE LA EVIDENCIA: La calidad de los estudios identificados sobre la efectividad del entrenamiento autógeno es baja. Existen muy pocos estudios para cada enfermedad o condición de salud evaluada, las muestras incluidas son pequeñas y el riesgo de sesgo de los estudios es alto o incierto. RESULTADOS CLAVES: Se incluyeron 13 revisiones sistemáticas (con al menos 1 ensayo controlado aleatorizado (ECA)) y 15 ECAs. La variable de salud más evaluada fue la depresión (7 estudios), seguida de la ansiedad (6 estudios) y síntomas cardiacos (4 estudios). Las poblaciones incluidas en los estudios fueron muy diversas. En comparación con la no intervención o tratamiento diferido, el entrenamiento autógeno ha mostrado efectos significativos en la reducción de los niveles de ansiedad y depresión, así como en algunos síntomas físicos (e.g., cefaleas, dermatitis atópica, síndrome de intestino irritable, fibromialgia). Muy pocos estudios evaluaron la aparición de efectos adversos, sin perjuicios observables relacionados con el entrenamiento autógeno, a excepción de un paciente que refirió moléstia. CONCLUSIÓN FINAL: El entrenamiento autógeno podría resultar beneficioso en la mejora de síntomas psicológicos y físicos en distintas condiciones de salud, pero las conclusiones no pueden ser definitivas debido al bajo número de estudios para cada condición de salud y su riesgo de sesgo alto o incierto. Es necesario seguir evaluando la seguridad de estas técnicas.

NAME OF THE TECHNIQUE WITH HEALTH PURPOSES: Relaxation techniques based on the induction of bodily sensations. DEFINITION OF THE TECHNIQUE AND CLINICAL INDICATIONS: Among the relaxation techniques based on the induction of bodily sensations, the training in autogenous relaxation (or autogenic training) stands out, which consists of reaching a state of deep relaxation through mental representations of physical sensations (eg, heat, cold, heaviness) in different parts of the body. QUALITY OF THE EVIDENCE: The quality of the identified studies on the effectiveness of autogenic training is low. There are very few studies for each disease or health condition assessed, the included samples are small, and the risk of bias in the studies is high or nuclear. KEY RESULTS: Thirteen systematic reviews (with at least 1 randomized controlled trial (RCT)) and 18 RCTs were included. The most evaluated health variable was depression (7 studies), followed by anxiety (6 studies) and cardiac symptoms (4 studies). The populations included in the studies were very diverse. Compared with no intervention or delayed treatment, autogenic training has shown significant effects in reducing levels of anxiety and depression, as well as in some physical symptoms (e.g., headaches, atopic dermatitis, irritable bowel syndrome, fibromyalgia). Very few studies evaluated the appearance of adverse effects, without observable harm, related to autogenic training, except for one patient who reported visual discomfort that did not persist after the intervention was finished. FINAL CONCLUSION: Autogenic training could be beneficial in improving psychological and physical symptoms in different health conditions, but the conclusions cannot be definitive due to the low number of studies for each health condition and its high or uncertain risk of bias. The safety of these techniques needs to be further evaluated.

Litotricia endovascular para el tratamiento de la calcificación arterial periférica / Endovascular lithotripsy for the treatment of peripheral arterial calcification

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LA TECNOLOGIA: La litotricia es un tratamiento bien caracterizado, adoptado para los cálculos renales calcificados, en los que las calcificaciones se fragmentan mediante ondas de choque acústicas de alta potencia (2). La litoplastia es una tecnología basada en la litotricia, en la que varios emisores montados en un catéter con balón tradicional, proporcionan energía pulsátil circunferencial para actuar sobre la placa calcificada (a nivel profundo y superficial), fracturándola, proporcionando de inmediato un incremento en la luz vascular y respetando la integridad del vaso. El sistema de litotricia intravascular (LIV) de Shockwave Medical (1) integra un generador portátil, un cable conector y un catéter desechable estéril de un solo uso que contiene múltiples emisores de litotricia incluidos en el balón integrado en dicho catéter. El dispositivo LIV para su uso en arterias periféricas está disponible en distintos tamaños y 2 longitudes de catéter: 110 cm con diámetros de 3,5 mm a 7 mm y longitud de balón de 60mm y 135 cm con diámetros de 2,5mm a 4mm y longitud de balón de 40mm. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD: La enfermedad arterial periférica (EAP) de origen arterioesclerótico, que se caracteriza por el depósito lipídico y la calcificación de las paredes arteriales, afecta muy frecuentemente a las arterias de las extremidades inferiores (4) y su asociación con la enfermedad coronaria y cerebrovascular ha

Beta-agalsidase para o tratamento da doença de Fabry clássica / Beta-agalsidase for the treatment of classical Fabry disease

INTRODUÇÃO: Doença de Fabry (DF) se caracteriza por uma condição congênita ligada ao cromossomo X, a qual ocorre devido à uma deficiência na enzima alfa-galactosidase A (α-GalA), que resulta no acúmulo lisossômico de globotriaosilceramida (GL-3 ou Gb3) em uma ampla variedade de células, levando a manifestações clínicas multissistêmicas da doença. A DF é um distúrbio metabólico ultrarraro (1 para 117.000 nascidos vivos) que afeta crianças e adultos de ambos os sexos. Devido a um amplo espectro de apresentação clínica, a DF é classificada em dois fenótipos principais: a) fenótipo clássico, mais grave, com sintomas ocorrendo nas primeiras décadas de vida; b) fenótipo não clássico, com não clássico, tipicamente presentes entre a terceira a sétima década de vida. A ocorrência de insuficiência e falência renal, além das complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral nos pacientes afetados pela DF resultam em impactos significativos na qualidade de vida do paciente, principalmente para aqueles não tratados, que chegam a ter uma redução na expectativa de vida de até 20 anos. Sendo assim, como ocorre com as demais doenças de depósito lisossômico, a terapia de reposição enzimática (TRE) apresenta-se como alternativa de tratamento específico para os pacientes com DF, pois a TRE apresenta um potencial benefício na redução de danos nos tecid

Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota / Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) in children with homozygous familial hypercholesterolemia

INTRODUCCIÓN: La hipercolesterolemia familiar (FH) es un trastorno hereditario que exhibe herencia autosómica dominante y que se expresa como una eliminación retardada de LDL plasmático, causada por mutaciones de los genes implicados en la vía mediada por el receptor de LDL. Se estima que la FH heterocigótica (HeFH) ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 a 300 personas. Por el contrario, la FH homocigótica (HoFH) es una enfermedad que se encuentra en el listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud de la Nación (ORPHACODE 391665), con una prevalencia mundial estimada de aproximadamente 1:300.000 a 1:400.000. El diagnóstico de la HoFH debe ser mediante pruebas genéticas en personas con sospecha clínica: LDL-C no tratado >500 mg/dL (>13 mmol/L) o LDL-C tratado ≥300 mg/dL (>8 mmol/L), junto con xantoma cutáneo o tendinoso antes de los 10 años de edad, y/o niveles elevados de LDL-C compatibles con HeFH en ambos padres. Es importante señalar que se pueden observar niveles de LDL-C no tratados. Los personas con FH heterocigoto (HeFH) portan el gen mutado en un solo alelo y tienen niveles plasmáticos de LDL-C el doble de lo normal o más, y pueden experimentar el primer evento cardiovascular tan pronto como a los treinta años. Con mutaciones en ambos alelos, la HoFH exhibe niveles de LDL-C que duplican los de la HeFH, o incluso más, y los personas desarrollan complicaciones cardiovasculares incluso en la primera década de sus vidas.1,2 Los niños con HoFH deben someterse a una evaluación cardiovascular integral continuo con electrocardiogramas, ecocardiografías, pruebas funcionales de esfuerzo e imágenes de la arteria coronaria. El manejo de la enfermedad comprende la adopción de hábitos saludables para el corazón junto con tratamiento farmacológico. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. TECNOLOGÍA: Evinacumab-dgnb es un anticuerpo monoclonal de isotopo IgG4 humano recombinante que se une e inhibe la proteína similar a la angiopoyetina 3 (ANGPTL3), una proteína reguladora que desempeña un papel en el metabolismo de los lípidos mediante la inhibición de la lipoproteína lipasa (LPL) y la lipasa endotelial (EL). 6 La inhibición de ANGPTL3 conduce a reducciones en LDLC, HDL-C y triglicéridos (TG). Evinacumab-dgnb reduce el LDL-C, independientemente de la presencia del receptor de LDL (con actividad del receptor de LDL prácticamente ausente o alterada), al promover el procesamiento y la eliminación de las lipoproteínas de muy baja densidad y la formación de LDL. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de la FDA.5,13,14 La Sociedad Europea de Aterosclerosis publicó en 2023 una actualización sobre su consenso en personas con HoFH.5 El panel hace una mención para niños/adolecentes y adultos por igual, donde menciona a la aféresis, el evinacumab o la lomitapida (no disponible en Argentina) como alternativas en personas con HoFH que no responden a la combinación de estatinas a dosis máximas tolerables, ezetimibe e inhibidores de PCSK9. También menciona que en muchos países de Europa el precio del fármaco será una limitante para su uso y serán alternativas viables comenzar con la aféresis. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, sus siglas del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Undo y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) recientemente han comenzado a evaluar la tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos de evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota se basa en un único ensayo clínico abierto y sin comparador de fase III. Cabe señalar que actualmente la Europa lo autorizó solo en mayores de 12 años. No se hallaron estudios que hayan evaluado el evinacumab-dgnb sobre desenlaces clínicos relevantes para la enfermedad o la reducción de la aféresis, como tampoco que lo compare frente a otros tratamientos farmacológicos disponibles para la población objetivo. El estudio identificado demostró que en 14 niños con hipercolesterolemia familiar homocigota resistentes al tratamiento farmacológico, la administración de evinacumab-dgnb podría mejorar al muy corto plazo parámetros de laboratorios importantes para el seguimiento de la enfermedad. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de los Estados Unidos. Una guía europea la menciona en niños pero por fuera de la actual autorización de comercialización del continente. Según los precios de adquisición relevados en ese país, para un niño de 25 kg, el costo mensual del fármaco sería de aproximadamente USD 12.288,53 (ARS 4.491.458 noviembre/23).

Acetato de icatibanto para o tratamento de crises de angioedema hereditário por deficiência do inibidor da C1-esterase em pacientes com 2 anos ou mais de idade / Icatibant acetate for the treatment of angioedema crises hereditary deficiency of the C1-esterase inhibitor in patients aged 2 years or older

INTRODUÇÃO: O angioedema hereditário (AEH) é classificado como uma doença genética ultrarrara, potencialmente fatal e subdiagnosticada. É uma imunodeficiência primária do sistema complemento, e foi classificado como um erro inato da imunidade em decorrência da deficiência de inibidor de C1 esterase (C1-INH), proteína que controla as vias de ativação do complemento. A alteração do C1-INH leva ao aumento da produção de bradicinina que, por sua vez, causa vasodilatação, aumento da permeabilidade dos vasos e extravasamento de plasma. O AEH não tem cura, porém há opções terapêuticas para a profilaxia e controle das crises agudas. Conforme o atual PCDT de AEH, o tratamento das crises agudas com deficiência de C1-INH é realizado em ambiente hospitalar, com uso de plasma fresco congelado, caso exista o risco de asfixia para o paciente. O plasma fresco congelado não foi testado em ensaios clínicos quanto à sua eficácia e segurança nas crises de AEH, e sua administração oferece não apenas a reposição do C1-INH, mas também os substratos nos quais esse inibidor atua, podendo agravar o quadro, além da possibilidade de ocorrência de reações transfusionais e transmissão de patógenos. PERGUNTAS DE PESQUISA: O acetato de icatibanto é efetivo no tratamento de crises de angioedema hereditário em pacientes com 2 anos ou mais comparado ao plasma fresco congelado para redução de comparecimento à emergência, redução do tempo de internação em terapia intensiva, melhora da qualidade de vida, mortalidade e eventos adversos? O demandante externo elaborou a seguinte pergunta de pesquisa: Qual a eficácia, efetividade e segurança de icatibanto no tratamento de pacientes adultos com crises agudas de AEH com deficiência de C1-INH. EVIDÃ

Inibidor de C1 esterase derivado do plasma humano via intravenosa para o tratamento de crises de angioedema hereditário em pacientes com dois anos ou mais de idade / C1 esterase inhibitor derived from human plasma intravenously for the treatment of hereditary angioedema crises in patients with two or more years of age

INTRODUÇÃO: O angioedema hereditário (AEH) é uma doença genética ultrarrara, potencialmente fatal e subdiagnosticada. É uma imunodeficiência primária do sistema complemento, e foi classificado como um erro inato da imunidade em decorrência da deficiência de inibidor de C1 esterase (C1-INH), proteína que controla as vias de ativação do complemento. A alteração do C1-INH leva ao aumento da produção de bradicinina que, por sua vez, causa vasodilatação, aumento da permeabilidade dos vasos e extravasamento de plasma. A classificação mais atualizada do AEH agrupa os pacientes naqueles com deficiência do inibidor da C1-esterase (C1-INH), codificado pelo gene SERPING1 e naqueles C1-INH normal (anteriormente denominado de tipo III). Os pacientes com mutação do SERPING1 podem apresentar uma deficiência quantitativa do C1-INH (AEH tipo I) ou uma proteína anômala que resulta em deficiência funcional do C1-INH (tipo II). O diagnóstico é realizado através do exame clínico (anamnese, exame físico e quadro clínico) e laboratorial (dosagem de C4 e de C1-INH), além de teste genético (presença de mutação patogênica em SERPING1) para confirmação. O AEH não tem cura, porém há opções terapêuticas para a profilaxia e controle das crises agudas. Conforme o atual Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Angioedema associado a deficiência de C1 esterase (C1-INH), o tratamento das crises agudas é realizado em ambiente hospitalar, com uso de plasma fresco congelado, caso exista o risco de asfixia para o paciente. O plasma fresco congelado não foi testado em ensaios clínicos quanto à sua eficácia e segurança nas crises de AEH, e sua administração oferece não apenas a reposição do C1-INH, mas também os substratos nos quais ess

Pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático (PD-L1 positivo) em primeira linha de tratamento / Pembrolizumab (in monotherapy or in association with chemotherapy) for patients with advanced or metastatic small cell lung cancer (PD-L1 positive) in the first line of treatment

INTRODUÇÃO: No Brasil, estima-se que ocorreram 30 mil novos casos de câncer de pulmão em cada ano entre 2020 e 2022. As terapias antineoplásicas preconizadas na DDT de Câncer de Pulmão (DDTCP) incluem medicamentos à base de platina e etoposídeo. Em Diretrizes internacionais se recomenda, como primeira linha de tratamento, o pembrolizumabe isolado ou associado à quimioterapia para adultos com CPCNP avançado ou metastático e que expressam PDL-1. Discute-se que o preço de medicamentos como o pembrolizumabe pode tornar seu uso proibitivo, o que reforça a importância de ofertar pembrolizumabe à população de pacientes que mais se beneficiaria deste tratamento. Uma das possibilidades seria por meio da avaliação quantitativa da expressão da proteína PD-L1. PERGUNTA: Para adultos com diagnóstico de câncer de pulmão de células não pequenas avançado (estádio III) ou metastático (estádio IV) cujos tumores expressam a mutação de PD-L1, o tratamento com pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) em primeira linha é mais eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente quando comparado à quimioterapia à base de platina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em tempo mediano d

Inibidor da C1 esterase derivado de plasma via subcutânea para profilaxia de crises de angioedema hereditário / Plasma-derived C1 esterase inhibitor subcutaneously for prophylaxis of hereditary angioedema crises

INTRODUÇÃO: O angioedema hereditário (AEH) é uma imunodeficiência primária do sistema complemento, e foi classificado como um erro inato da imunidade em decorrência da deficiência de inibidor de C1 esterase, proteína que controla as vias de ativação do complemento. Trata-se de doença com herança autossômica dominante, heterogeneidade de lócus e expressividade variável. A classificação mais atualizada do AEH agrupa os pacientes naqueles com deficiência do inibidor da C1- esterase (C1-INH), codificado pelo gene SERPING1 e naqueles C1-INH normal (anteriormente denominado de tipo III). O diagnóstico é realizado através do exame clínico (anamnese, exame físico e quadro clínico) e laboratorial (dosagem de C4 e de C1-INH), além de teste genético (presença de mutação patogênica em SERPING1) para confirmação. Embora AEH não tenha cura, há tratamento para a profilaxia e controle das crises. Atualmente, para o tratamento de profilaxia, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do angioedema associado a deficiência de C1 esterase (C1-INH) do Ministério da Saúde, recomenda o uso de andrógenos atenuados, sendo o mais utilizado o danazol, e plasma fresco congelado para o tratamento de crises. PERGUNTA 1: O inibidor de C1 esterase via subcutânea é uma alternativa na

Palonosetrón: prevención de náuseas y vómitos en adultos, inducidos por quimioterapia de moderada y altamente emetógena / Palonosetrón: prevention of nausea and vomiting in adults, induced by moderate and highly emetogenic chemotherapy

CONTEXTO CLÍNICO: Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia son graves y preocupantes. existen varios tratamientos antieméticos eficaces y bien tolerados por el paciente, no obstante, las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia sigue siendo un efecto adverso importante del tratamiento. La emesis se puede medir objetivamente mediante observación directa e independiente. Las náuseas, que a menudo acompañan a la emesis, son una sensación subjetiva que requiere el autoinforme del paciente para cuantificarla. Se han definido tres tipos distintos de náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia: aguda, tardía y anticipatoria. Reconocer las diferencias entre estos tipos de náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia tiene implicaciones importantes tanto para la prevención como para el tratamiento. Emesis aguda: la emesis aguda se define como la que ocurre durante las primeras 24 horas después de la quimioterapia. En ausencia de una profilaxis eficaz, lo más habitual es que comience entre una y dos horas después de la quimioterapia y, por lo general, alcanza su punto máximo en las primeras cuatro a seis horas. INFORMACIÓN FARMACOLÓGICA: Palonosetrón es un antagonista del receptor 5-HT 3 con una fuerte afinidad de unión por este receptor y poca o ninguna afinidad por otros receptores. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed, términos utilizados náuseas, vómitos, inducidos, quimioterapia, prevención, emesis, altamente emetógena, moderadamente emetógena. Se filtra la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realiza búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: El agente de segunda generación palonosetrón tiene una afinidad de 30 a 100 veces mayor por el receptor 5-HT3 y una vida media significativamente más larga (40 horas) en comparación con los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación (29).Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (CINV) son un efecto adverso importante del tratamiento. El factor más importante que determina la probabilidad de que se desarrolle una emesis aguda o retardada es la emetogenicidad intrínseca de un agente quimioterapéutico en particular. Como agente único, palonosetrón es más eficaz que ondansetrón o dolasetrón para prevenir la emesis debida a agentes quimioterapéuticos de emetogenicidad variable (30). Esto quedó ilustrado por un ensayo multicéntrico en 592 pacientes, la mayoría de los cuales recibieron doxorrubicina y ciclofosfamida para el cáncer de mama; una minoría recibió regímenes de quimioterapia basados en cisplatino y carboplatino. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a una dosis única IV de palonosetrón en uno de dos niveles de dosis (0,25 o 0,75 mg IV) o dolasetrón (100 mg). Más pacientes tratados con palonosetrón (0,25 mg) tuvieron un control completo de la emesis aguda (63 frente a 53 por ciento) y tardía (54 frente a 39 por ciento) en comparación con dolasetrón. La dosis de 0,75 mg no fue significativamente superior en comparación con la de 0,25 mg. Un ensayo diseñado de manera similar también demostró la superioridad del palonosetrón en comparación con el ondansetrón. Cuando se usa en combinación con glucocorticoides, palonosetrón proporciona un control superior de la emesis retardada en comparación con los antagonistas del receptor 5-HT3 de primera generación combinados con glucocorticoides. Las directrices antieméticas actualizadas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomiendan palonosetrón como el antagonista 5-HT3 preferido para pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetógena. Por el contrario, las directrices actualizadas de la Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC)/Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) no especifican un antagonista 5-HT3 preferido para pacientes que reciben tratamiento emetógeno moderado. Los antagonistas del receptor 5-HT3 son generalmente seguros, con un perfil de efectos secundarios favorable (predominantemente dolor de cabeza leve, malestar general y estreñimiento.

Evaluación clínica y económica del uso de ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda / Clinical and economic evaluation of the use of ultrafiltration in patients with acute heart failure

ANTECEDENTES: La ICA es la mayor causa de hospitalizaciones en personas de ≥65 años, y está asociada a una tasa de mortalidad y reingreso elevada. La ICA se puede presentar como una primera manifestación de la IC (de novo) o, más frecuentemente, como consecuencia de una descompensación aguda de la IC crónica. Los diuréticos son la base del tratamiento de la ICA con sobrecarga de volumen y congestión. Los más utilizados son los diuréticos de asa. En ciertos pacientes, puede existir una resistencia a estos fármacos, por lo que, para resolver la congestión, se ha empleado la ultrafiltración. La ultrafiltración se refiere a la eliminación mecánica y ajustable de agua plasmática isotónica de la sangre a través de una membrana semipermeable (hemofiltro), mediada por la aplicación de un gradiente de presión hidrostática generado por una bomba. OBJETIVO: Evaluar la eficacia, seguridad y costo-efectividad del uso de ultrafiltración en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de toda la evidencia disponible en Pubmed, BVS y Cochrane library, obteniendo una revisión sistemática con metaanálisis de confianza alta, de acuerdo a AMSTAR-2, la cual fue utilizada para el análisis cualitativo. RESULTADOS: Se identificaron un total de 780 estudios, de los cuales, 59 estudios fueron revisados a texto completo, obteniendo 4 revisiones sistemáticas, en donde, 3 no cumplieron con criterios de calidad metodológica, consiguiendo una confianza críticamente baja. La revisión sistemática incluida en nuestro análisis, demostró un efecto estadístico nulo en todos los desenlaces evaluados (mortalidad, rehospitalización, mejoría clínica, efectos adversos), a excepción de la rehospitalización por insuficiencia cardiaca a largo plazo, donde el efecto favoreció a la intervención de análisis (ultrafiltración). CONCLUSIÓN: De los datos obtenidos de la evaluación clínica, se identifica que la UF podría reducir la rehospitalización por insuficiencia cardiaca, la cual, es la causa de los mayores gastos por insuficiencia cardiaca aguda en los sistemas de salud. Debido a la certeza limitada de los hallazgos, se debe mantener en vigilancia estrecha a las nuevas publicaciones del tema, para confirmar o modificar la dirección del efecto de los distintos desenlaces.

Patisirana no tratamento de pacientes diagnosticados com amiloidose hereditária relacionada à transtirretina (ATTRh) com polineuropatia em estágio 2 ou que apresentem resposta inadequada ao tafamidis / Patisiran in the treatment of patients diagnosed with hereditary transthyretin-related amyloidosis (hATTR) with stage 2 polyneuropathy or who have an inadequate response to tafamidis

INTRODUÇÃo: Amiloidose hereditária relacionada a transtirretina é uma doença genética rara autossômica dominante, multissistêmica, progressiva e potencialmente fatal. Após o diagnóstico deve ser determinado o estágio da doença de acordo com a gravidade dos sintomas (Estágio 0 a III), sendo o estágio III o de maior gravidade. Estima-se que a ATTRh afete cerca de 50 mil pessoas no mundo todo. No Brasil, não há dados epidemiológicos publicados sobre sua prevalência. Porém, observou-se um aumento no número de casos de ATTRh registrados no país. Atualmente, o único medicamento disponibilizado pelo SUS para tratar ATTRh é o tafamidis meglumina, indicado para pacientes adultos sintomáticos em estágio inicial (estágio I) e não submetidos a transplante hepático por ATTRh. O transplante hepático deve ser realizado apenas no estágio I da doença, em razão de não ser uma medida terapêutica curativa das lesões, que surgem nos estágios mais avançados da ATTRh. PERGUNTA: O tratamento com patisirana é eficaz, efetivo e seguro para pacientes diagnosticados com amiloidose ATTRh com polineuropatia em estágio 2 ou que apresentam resposta inadequada ao tafamidis? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Os estudos selecionados demonstram a eficácia do patisirana na redução da progressão neuropática da doença, evidenciada pela diminuição da pontuação na escala mNIS+7 após uso

Pretomanida para o tratamento da tuberculose resistente a medicamentos / Pretomanid for the Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis

INTRODUÇÃO: A tuberculose (TB) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade relacionadas a um único agente infeccioso. Estima-se que um quarto da população mundial, o equivalente a cerca de 2 bilhões de pessoas, esteja infectada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis. No Brasil, é considerada como um grave problema de saúde pública, afetando anualmente cerca de 80 mil pessoas. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estima-se que 770 novos casos de TB resistente a medicamentos de primeira linha foram diagnosticados em 2022. O tratamento para formas resistentes de TB mais longo é (18 a 20 meses), e requer medicamentos que são mais caros e que causam mais eventos adversos. Esquemas com pretomanida são recomendados como uma das opções terapêuticas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), sendo capaz de reduzir o tempo de tratamento para 6 a 9 meses e reduzir expressivamente os custos do tratamento. Salienta-se, entretanto, que a pretomanida não possui fabricação nacional e não tem registro sanitário no Brasil. Assim, a sua aquisição será realizada por intermédio da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), em conformidade com a lei Nº 14.313, de 21 de março de 2022 que sanciona a aquisição medicamento e produto recomendados pela Conitec e adquiridos por intermédio de organismos multilaterais internacionais, para uso em programas de saúde pública do Ministério da Saúde e suas entidades vinculadas, nos termos do § 5º do art. 8º da Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. PERGUNTA: Pretomanida é eficaz, segura e custo-efetiva como parte do regime de base otimizado, no tratamento de pacientes com tuberculose resistente a medicamentos, quando comparada ao regime de base otimizado sem pretomanida? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Das 57 referências identificadas nas bases Medline (via PubMed), Embase, The Cochrane Library e LILACS, um único Ensaio Clínico Randomizado (ECR), aberto, fase 2-3, multicêntrico, contribuiu para a síntese de evidências deste relatório, que demonstrou não-inferioridade do tratamento proposto com pretomanida [Bedaquilina, pretomanida e linezolida (BPaL) e bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacino (BPaLM)] em comparação ao esquema padrão utilizado pelo SUS (sem pretomanida), para desfechos desfavoráveis combinados (morte, falha no tratamento, descontinuação do tratamento, perda de acompanhamento ou recorrência de TB) e de segurança. A qualidade da evidência foi classificada como moderada a alta, segundo o GRADE. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A partir das evidências clínicas, considerou-se a não inferioridade do esquema terapêutico contendo pretomanida para realizar uma análise de custo-minimização, utilizando uma árvore de decisão simples. Dessa forma, comparou-se o regime de base otimizado com pretomanida com o regime sem pretomanida, para o tratamento completo de pacientes com TB RR, TB MDR ou TB Pré-XDR. Foi adotada a perspectiva do SUS e considerou-se apenas custos como desfecho. Ao final, a análise estimou que essa substituição resultaria em uma economia anual por paciente de R$ 17.463,00 em média. Especificamente para TB RR e TB MDR (BPaLM) seria uma economia de R$ 19.328,40 e de R$ 15.597,60 para TB pré-XDR (BPaL). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando-se a perspectiva do SUS e uma demanda aferida, foi adotado um marketshare de 85% no primeiro ano (2023) que chegou a 100% a partir do quarto ano (2026) para avaliar a incorporação da pretomanida no SUS. No cenário principal, no qual se considerou a média de pacientes com TB resistente a medicamentos, verificou-se uma economia estimada de R$ 13.631.563,50 no primeiro ano (2023), chegando a R$ 90.687.911,54 no acumulado de cinco anos (2023 a 2027), com a incorporação da pretomanida no SUS. Essa economia variou de R$ 13,6 milhões a R$ 16 milhões no primeiro ano (2023) e de R$ 89,4 milhões a R$ 95,8 milhões no acumulado de cinco anos (2023 a 2027), a depender do parâmetro explorado (estimativa da população ou market-share máximo) nos cenários alternativos. No entanto, estes resultados podem mudar de acordo com a variação cambial do dólar. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: A pretomanida apresenta-se como opção recomendada pelo CDC e pela OMS como uma das opções terapêuticas para o tratamento de TB resistente a medicamentos, sendo capaz de reduzir o tempo de tratamento para 6 a 9 meses e desempenhar melhor custo-efetividade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas quatro tecnologias potenciais para compor os esquemas de tratamento de pacientes com tuberculose multi-resistentes a medicamentos. São eles: canamicina e sutezolida, inibidores da síntese proteica ribossomal; cicloserina, um inibidor da GABA transaminase; protionamida, um inibidor da síntese de peptídeos. Nenhum deles possui aprovação no FDA, EMA e Anvisa. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O uso da pretomanida, como parte de um regime de base otimizado, possui eficácia e segurança não-inferiores ao regime de base otimizado sem pretomanida. Além disso, o regime com pretomanida demonstrou potencial economia para o SUS na avaliação econômica e na análise de impacto orçamentário. Além disso, a OMS recomenda seu uso em pacientes com TB resistente, quando já não é possível compor um esquema terapêutico adequado com os medicamentos anteriormente disponíveis, como ocorre no Brasil. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública de número 24/2023, entre 13 e 23/07/2023, objetivando a inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente referente ao tema. Uma pessoa se inscreveu. No entanto, indicou não ter disponibilidade para participar da reunião da Conitec, na data prevista para a discussão do item. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 121ª Reunião Ordinária, no dia 03 de agosto de 2023, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS da pretomanida para o tratamento de pacientes com tuberculose resistente a medicamentos. Para essa recomendação, o Comitê considerou que os regimes terapêuticos com pretomanida estiveram relacionados a: I) evidências de não-inferioridade em relação aos regimes sem pretomanida; II) menor tempo de tratamento; III) potencialmente menos eventos adversos; IV) possibilidade de tratamentos totalmente orais, sem a necessidade de uso de injetáveis; V) maior adesão ao tratamento, evitando o abandono por parte do paciente; VI) potencial economia para o SUS na adoção de regimes terapêuticos com pretomanida. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 14 contribuições, sendo sete técnico-científicas e sete sobre experiência ou opinião. Todas as técnico-científicas concordaram com a recomendação inicial da Conitec. Os assuntos mais citados foram: importância de se incorporar mais uma opção terapêutica para tuberculose resistente a medicamentos, sua eficácia em associação a outros medicamentos, o fato de pretomanida ser oral contribuir para a adesão ao tratamento, redução do tempo de tratamento com pretomanida e a incorporação de pretomanida como parte de um esquema terapêutico otimizado. Todos os respondentes do formulário de experiência ou opinião apresentaram-se favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Em geral, no que se às opiniões e à experiência com o pretomanida, os participantes mencionaram que o medicamento possibilita a diminuição do tempo de tratamento, que implica melhora da adesão e redução de custos ao SUS, bem como apresenta segurança e eficácia. Não mencionaram efeitos negativos ou dificuldades. Por fim, considerouse que as contribuições recebidas na Consulta Pública estiveram alinhadas com a recomendação preliminar da Conitec, não justificando mudança de entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 122ª Reunião Ordinária, no dia 13 de setembro de 2023, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação da pretomanida para o tratamento da tuberculose resistente a medicamentos. Tendo em vista as contribuições da Consulta Pública, que reforçaram os benefícios esperados com o medicamento, os membros do Comitê mantiveram seu entendimento de que o regime com pretomanida se mostrou não-inferior em relação aos regimes sem pretomanida, representando menor tempo de tratamento, menos eventos adversos, maior adesão e potencial economia para o SUS. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 846/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a pretomanida para o tratamento da tuberculose resistente a medicamentos, publicada no Diário Oficial da União nº 182, seção 1, página 270, em 22 de setembro de 2023