Palivizumabe para prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório em crianças prematuras com idade gestacional de 29 a 31 semanas e seis dias / Palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infection in premature babies with gestational age from 29 to 31 weeks and six days

INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos das infecções que acometem o trato respiratório inferior entre lactentes e crianças menores de 2 anos de idade. Durante os períodos de sazonalidade é responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias. Lactentes com menos de seis meses de idade, em especial, os prematuros, crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas, compõem a população de maior risco para desenvolver infecção respiratória grave, necessitando de internação por desconforto respiratório agudo em 10% a 15% dos casos. Em dados atuais obtidos no período de temperaturas mais baixas nos Estados Unidos (novembro de 2022 a fevereiro de 2023), a taxa global de hospitalização associada ao VSR, teve um pico de 65,3 hospitalizações por 100.000 indivíduos na faixa etária de zero a quatro anos, com maior incidência na faixa de zero a seis meses (255 por 100 mil indivíduos). Não há terapêutica específica que possa reduzir o tempo de infecção ou resolver os sintomas. O tratamento estabelecido é de suporte. HISTÓRICO DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Em 2012, a pedido da Justiça Federal da 4ª região (seção judiciária do Rio Grande do Sul), p

Palbociclib para tratamiento de segunda línea en cáncer de mama metastásico o localmente avanzado HER 2 (-) / Palbociclib for second-line treatment in metastatic or locally advanced HER 2 (-) breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. El cáncer de mama causa más años de vida ajustados por discapacidad perdidos en mujeres que cualquier otro cáncer. La carga de enfermedad que representa el cáncer de mama es desproporcionadamente mayor en los países en vías de desarrollo, donde la mayoría de las muertes por cáncer de mama ocurren prematuramente, en mujeres menores de 70 años. Las Américas representaron casi una cuarta parte de los nuevos casos de cáncer de mama en 2020. En América Latina y el Caribe, la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad antes de los 50 años (32%) es mucho mayor que en América del Norte (19%). Según datos publicados por la OMS de 2020 las muertes causadas por Cáncer de Mama en El Salvador han llegado a 291 (0,84% de todas las muertes). La tasa de mortalidad por edad es de 8,03 por 100,000 de població. LA TECNOLOGÍA: Palbociclib es un inhibidor altamente selectivo y reversible de las quinasas dependientes de ciclina (CDK) 4 y 6. La ciclina D1 y las CDK 4/6 son factores en los que confluyen en múltiples vías de señalización que conducen a la proliferación celular. A través de la inhibición de CDK4/6, este reduce la proliferación celular mediante el bloqueo de la progresión de la célula de la fase G1 a la fase S del ciclo celular. Los ensayos en un panel de líneas celulares de cáncer de mama caracterizadas molecularmente, revelaron una alta actividad frente a los cánceres de mama luminales, en particular los cánceres de mama positivos para receptor estrogénico (ER). OBJETIVO: Evaluación del uso de Palbociclib en mujeres postmenopáusicas o pre/perimenopáusicas con cáncer de mama metastásico o avanzado con positividad de receptores hormonales y HER2 negativo sin terapia endócrina inicial o con progresión a terapia hormonal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas filtrando la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica y Evaluaciones de Tecnologias Sanitaras Internacionales, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. RESULTADOS: Sobrevida libre de progresión: Después de una mediana de seguimiento de 8.9 meses y según evaluación por el investigador, la mediana de la SLP fue 9.5 meses (IC 95% 9.2­11.0) en el grupo de Fulvestrant más Palbociclib comparado con 4.6 meses (3.5­5.6) en el grupo de Fulvestrant más placebo (HR 0.46, IC 95% 0.36­0.59; p< 0.0001) significando una ganancia de cinco meses en la SLP con Palbociclib más Fulvestrant comparado con Fulvestrant solo. Sobrevida global: Este desenlace fue secundario y los datos sobre mortalidad en este estudio aún están en progreso de observación. En el momento del análisis de este reporte, solo ocurrieron 57 fallecimientos (36 en el grupo de Palbociclib y 21 en el grupo control ­ 29 % de los 197 eventos necesarios para el análisis de la SG). Ello significa que, hasta el momento, se desconoce si existe alguna diferencia entre el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant y el uso de Fulvestrant solo, en términos de la sobrevida. CONCLUSIONES El análisis principal de eficacia del estudio pivotal PALOMA 3 mostró que el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant ofrece una ganancia de aproximadamente 5 meses en la SLP en comparación con el uso de placebo más Fulvestrant. Respecto al perfil de toxicidad, los pacientes que recibieron Palbociclib sufrieron significativamente más de leucopenia en todos los grados de gravedad (53 % vs 5 %). El tratamiento con Palbociclib también se asoció a mayor incidencia de anemia y trombocitopenia.

Rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica / Rituximab associated with chemotherapy with fludarabine and cyclophosphamide for the first-line treatment of chronic lymphocytic leukemia

INTRODUÇÃO: A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma desordem linfoproliferativa, composta por linfócitos B redondos monomórficos envolvendo sangue periférico, medula óssea e órgãos linfoides. A maioria dos pacientes é assintomática ao diagnóstico e não requer tratamento. Outros apresentam a doença em estado de progressão, com necessidade de tratamento logo após o diagnóstico. A apresentação clínica geralmente é caracterizada por linfadenopatias palpáveis e/ou esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, fadiga, febre, perda de peso não intencional, sudorese noturna e plenitude abdominal com saciedade precoce. A LLC também aumenta a vulnerabilidade a infecções por meio de alterações na imunidade humoral e mediada por células. É mais frequentemente diagnosticada entre homens, caucasianos, com idade entre 65 e 74 anos. O diagnóstico é estabelecido por hemograma, esfregaço sanguíneo e imunofenotipagem. Na avaliação do estadiamento são utilizados os sistemas Rai e Binet, baseados em indicadores físicos (presença de linfonodos, baço e/ou fígado aumentados) e parâmetros sanguíneos (anemia ou trombocitopenia). Para pacientes em boas condições físicas e ausência de comorbidades ou presença de comorbidades leves, a combinação de fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe (FCR) pode ser utilizada como tratamento de primeira linha. PERGUNTA: A associação entre rituximabe e quimioterapia (fludarabina e ciclofosfamida) é mais eficaz, segura e custoefetiva do que a quimioterapia isolada, em primeira linha de tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Rituximabe associado à fludarabina e ciclofosfamida (FCR) apresentou redução de 41% no risco de óbito ou progressão da doença, quando comparado ao grupo que recebeu quimioterapia (FC) (HR: 0,59; IC 95% 0,50- 0,69). A mediana de sobrevida livre de progressão (SLP) foi de 51,8 meses (IC 95% 46,2-57,6) para os indivíduos que receberam FCR em comparação a 32,8 meses (IC 95% 29,6-36,0) para quem recebeu FC. O benefício da FCR na SLP foi observado tanto para pacientes com idade < 0,0001). Dez óbitos ocorreram no grupo que recebeu FC, sendo que seis casos (60%) foram causados por infecção. No grupo que recebeu FCR ocorreram oito óbitos, desses, cinco casos (62,5%) foram relacionados à infecção. Com maior tempo de observação, o grupo tratado com FCR apresentou maior frequência de neutropenia prolongada graus 3 e 4, pelo período ≤ 1 ano após o final do tratamento, em comparação ao grupo que recebeu FC [FCR= 67 pacientes (16,6%) versus FC= 34 pacientes (8,6%); p-valor= 0,007]. Um ano após o final do tratamento a diferença não foi mais observada [FCR= 16 pacientes (4%) versus FC= 14 pacientes (3,5%); p-valor= 0,75). Toxicidade hematológica (p-valor= 0,04) e infecção bacteriana (p-valor= 0,004) foram mais frequentes entre os pacientes com 65 anos ou mais do que nos mais jovens. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma análise de custo-utilidade comparando o uso do FCR a FC, em tratamento de primeira linha para LLC, na perspectiva do SUS. O preço considerado para a tecnologia nessa análise foi de R$264,99. Por meio de uma análise de sobrevida particionada foi simulada uma coorte hipotética, com horizonte temporal de oito anos e taxa de desconto anual de 5%. O esquema de tratamento FCR apresentou custo de tratamento por paciente igual a R$ 29.106,99, um incremental de R$14.449,29, proporcionando ganho incremental de 0,5 QALYs (quality ajusted life years) e razão de custo-efetividade incremental (RCEI ou ICER) de R$28.564,07/QALY. As variáveis com maior impacto foram a utilidade da SLP e o custo do rituximabe a partir do segundo ciclo. Na análise de sensibilidade probabilística a maioria das simulações ficaram abaixo do limiar de R$40.000/QALY (1 PIB per capita). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O cálculo do impacto orçamentário (IO) foi realizado para um horizonte temporal de cinco anos e considera exclusivamente os custos dos esquemas terapêuticos. Foi considerado um market share de 60% do esquema de tratamento FCR no primeiro ano de incorporação, com aumento de 10% ao ano até o final do horizonte temporal. A população estimada a ser beneficiada pela incorporação da tecnologia foi de 7.098 pacientes por ano, número que corresponde ao número médio de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade registradas por ano entre 2017 e 2021. Dessa forma o impacto orçamentário incremental variou de R$ 11.875.890,94 a R$ 26.776.069,32. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: As quatro agências de ATS avaliadas (NICE, SMC, CADTH e PBAC) recomendam o uso de rituximabe em combinação com fludarabina e ciclofosfamida como uma opção para o tratamento de primeira linha de LLC. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificados sete medicamentos: dois da classe de inibidores de tirosina quinase de Bruton administrados por via oral (orelabrutinibe e pirtobrutinibe), dois anticorpos monoclonais administrados por via intravenosa (ublituximabe e lirilumabe), duas vacinas peptídicas subcutâneas derivadas de PD-L1 e PD-L2 (IO-103 e IO-120 + IO-103) e um inibidor beta da proteína quinase C (MS-553) administrado por via oral. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência clínica de eficácia e segurança apresentou superioridade do rituximabe em associação a fludarabina e ciclofosfamida, para indivíduos hígidos, mais jovens e sem comorbidades. Com relação a efetividade, o esquema FCR se mostrou custo-efetivo, com um ganho em QALY de 0,5 em comparação ao FC. A razão de custoefetividade incremental (RCEI ou ICER) foi de R$28.564,07/QALY (abaixo do limiar de 1 PIB per capita). PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 02/2023 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema foi aberta de 13/02/2023 a 26/02/2023 e duas pessoas se inscreveram. O participante relatou que foi diagnosticado com LLC em 2009, quando tinha 50 anos de idade. O estágio da doença foi considerado Rai II e Binet B, com risco intermediário. Realizou o tratamento com FCR, em seis ciclos de aplicações. O primeiro foi realizado com o paciente internado, em dois dias de aplicação, o primeiro com rituximabe e o seguinte com a fludarabina e ciclofosfamida. Os ciclos seguintes foram realizados em ambulatório. Ele relatou que teve evento adverso, como a perda de neutrófilos, mas ao fim dos seis ciclos, que foi em junho de 2010, já estava estabilizado e com a LLC em remissão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 117ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 28 de março de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação ao SUS do rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica. Para essa recomendação, a Conitec considerou a tecnologia eficaz, segura e custo-efetiva. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 02/05/2023 e 22/05/2023 a Consulta Pública nº 15/2023. Foram recebidas 14 contribuições, sendo 10 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e quatro pelo formulário para contribuições de experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 10 contribuições técnico-científicas, sete foram de pessoa física (profissionais de saúde) e três de pessoa jurídica (organização de sociedade civil). Além das contribuições descritas no próprio formulário, também foram anexados quatro documentos: dois ofícios da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular ­ ABHH; um ofício da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia ­ ABRALE e uma nota da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais ­ SES-MG. Todas as contribuições e documentos apresentaram argumentações favoráveis à recomendação preliminar da Conitec. Sobre as contribuições de experiência e opinião, foram quatro no total, todas enviadas por pessoas físicas, sendo três concordantes com a recomendação preliminar e uma que declarava não ter opinião formada sobre o tema. Todas as contribuições foram descritas no próprio formulário, nenhum documento foi anexado. Não foram enviadas contribuições discordantes da recomendação preliminar relacionadas às informações sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 120ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 29 de junho de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica. Não foram acrescentadas informações durante a consulta pública que pudessem modificar a recomendação preliminar da Conitec. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 835/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Alfaolipudase para o tratamento de manifestações não-neurológicas da deficiência da esfingomielinase ácida (ASMD) / Technological horizon monitoring alert: Alfaolipudase for the treatment of non-neurological manifestations of deficiency acid sphingomyelinase (ASMD)

A TECNOLOGIA: Condição clínica: A deficiência da esfingomielinase ácida ou ASMD (Acid Sphingo Myelinase Deficiency) é uma rara doença lisossômica de herança autossômica recessiva, que ocorre devido a mutações no gene SMPD1. Historicamente a ASMD é conhecida também pelo epônimo Doença de Niemann-Pick tipos A e B (NPD A e NPD B). Este nome se remete ao pediatra alemão Albert Niemann, que descreveu o primeiro paciente acometido pela doença (uma criança que foi a óbito aos 18 meses de idade) em 1914. Em 1927, Ludwig Pick revisou os relatos de bebês com distúrbios neurodegenerativos estabelecendo a doença descrita por Niemann como uma entidade clínica única. A atividade insuficiente da esfingomielinase ácida (ASM), uma enzima lisossômica, resulta no acúmulo anormal do substrato primário da esfingomielina e outros lipídios metabolicamente relacionados, em células do sistema monócitomacrófago e outros tipos de células, como hepatócitos. Esses substratos se acumulam ao longo do tempo em células e tecidos, levando ao comprometimento do funcionamento de múltiplos órgãos. O fenótipo clínico da ASMD é altamente variável em relação ao tipo e à gravidade do quadro clínico, estes aspectos são influenciados pelo tipo de mutação no SMPD1 e parecem refletir o nível de atividade residual da ASM. Os pacientes com ASMD foram categorizados historicamente como NPD A e NPD B com base na gravidade da doença e na presença ou não de sintomas neurológicos. Descrição da tecnologia: A alfaolipudase é uma esfingomielinase ácida humana recombinante expressa em células de ovário de hamster chinês (células CHO) [14]. É o primeiro tratamento primário aprovado para a ASMD no mundo. Internacionalmente o desenvolvedor do medicamento e detentor da patente é a Sanofi-Genzyme. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: O registro do medicamento alfaolipudase foi pesquisado em diversas agências de medicamentos do mundo. E recebeu designação da droga órfã pelas agências European Medicines Agency (EMA), Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) e U. S. Food and Drug Administration (FDA). A detentora dos registros é a fabricante, Sanofy Genzyme. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Estratégia de busca: A busca por evidências foi composta por duas etapas. A primeira etapa, realizada em 20 de fevereiro de 2023, objetivou identificar ensaios clínicos acerca do uso alfaolipudase para tratamento das manifestações não neurológicas da ASMD, no site ClinicalTrials.gov. A base de dados Cortellis foi consultada em 17 de fevereiro de 2023, pesquisando-se pelo termo "olipudase alfa. A segunda etapa consistiu em buscas nas bases de dados gerais Medline via PubMed, Embase e Cochrane Library. Não houve restrição quanto ao idioma. Foram definidos os seguintes critérios de inclusão: ensaios clínicos a partir da fase 1b (excetuando-se possíveis dados de farmacocinética e farmacodinâmica destes), sendo considerados elegíveis os textos completos ou resumos de congressos ou seminários. Os critérios de exclusão foram: ensaios não-clínicos, estudos in vitro e em animais, estudos de farmacocinética e farmacodinâmica, análises post-hoc e do tipo pool analysis. Estudos identificados: A busca por estudos compreendendo a alfaolipudase para o tratamento da ASMD resultou na identificação de cinco ensaios clínicos. Resultados de eficácia e segurança: Diaz et al. [25] reportaram resultados de segurança do estudo NCT02292654 (fase 1/2), após 64 semanas de seguimento. Todos os pacientes apresentaram pelo menos um evento adverso (EA), sendo que 88% foram considerados leves. No estudo NCT02004704 (fase 2), Diaz et al. [26] identificaram que 99% de todos os eventos adversos desde a primeira dose até o mês 24 foram relatados como leves (89%) ou moderados (10%), sendo que os eventos adversos (EAs) mais comuns também foram pirexia, vômito, urticária e dor de cabeça. No ensaio de McGovern et al. (fase 1b) [27] não ocorreram mortes ou eventos adversos graves relacionados ao medicamento. Wasserstein et al. [28] também relataram resultados de segurança do estudo NCT02004691 (fase 2/3), no qual todos os pacientes apresentaram pelo menos 1 evento adverso, tendo sido os números semelhantes tanto no braço alfaolipudase quanto no placebo. Os eventos mais relatados foram cefaleia, nasofaringite, artralgia, infecção do trato respiratório superior e tosse. CONSIDERAÇÕES FINAIS: São poucos os ensaios clínicos existentes sobre o medicamento alfaolipudase que estão sendo analisados no presente relatório. Encontrou-se registro de 5 ensaios clínicos, porém destes dois de fase 1 (um deles fase 1a/b e outro apenas fase 1b), outro de fase 1/2, um de fase 2 e por fim, um de fase 2/3. Desses, apenas um (o de fase 2/3) dispunha de braço controle, sendo os demais de braço único (de tratamento ativo com alfaolipudase). As amostras dos estudos encontrados foram pequenas, variando de 5 a 36 pessoas. Convém, lembrar que se trata de uma doença genética rara, sendo assim, há obstáculos para se conseguir amostras grandes em estudos com estes tipos de patologias. Os desfechos selecionados para análise tentaram cobrir um amplo leque de aspectos dessa doença, que tem manifestações muito heterogêneas, no conjunto destacam-se: aspectos de segurança, biomarcadores de acúmulo de substrato enzimático, biópsia tecidual de órgão alvo (fígado), exames de imagem abdominais, pulmonares e cardíacos, exames de difusão pulmonar de gases e medidas de perfil lipídico. Em termos de segurança os efeitos adversos graves são raros e o medicamento é bem tolerado pela maioria dos pacientes. Os resultados indicam melhora relevante nas medidas hepáticas e esplênicas, com redução da hepatoesplenomegalia. Os exames de imagem indicam melhora nos índices de transparência pulmonar e redução de escores que podem refletir fibrose pulmonar. A difusão de CO2, medida utilizada para avaliar a funcionalidade da interface pulmonar na troca gasosa, mostrou-se solidamente melhor em pacientes adultos e pediátricos, tendo melhorado em relação aos valores basais, o que se manteve ao longo do tempo de seguimento dos pacientes (estabilizando após melhora inicial ou seguindo numa curva de melhora). A função pulmonar melhorou do início até a semana 52 em 22% em comparação com 3% para placebo, de acordo com o estudo publicado por Wasserstein et al [29] em adultos com NPD tipo B. Melhorias na função pulmonar (em 33%) e reduções no volume do baço (em 49%) também foram mostradas em pacientes pediátricos (de 1 a 17 anos) com NPD tipo B. Como contraponto, porém, desfechos como tempo de sobrevida, mortalidade e aspectos consistentes de qualidade de vida, não foram avaliados. O tempo de seguimento mais longo relatado, nos artigos disponíveis, foi de 42 meses, o que não é desprezível, mas também pode ser insuficiente para refletir ganhos clínicos em termos de tempo de sobrevida ou mortalidade. Os resultados encontrados podem ser considerados favoráveis à tecnologia, de uma forma geral, não havendo desacordo entre os estudos encontrados, ainda que seja conveniente ressaltar, o quão reduzido foi o número de estudos localizados. Há consistência nos achados, no entanto, existem limitações metodológicas relevantes, como já apontado anteriormente. Há ainda, aspectos centrais, os quais limitam de forma significativa o potencial ganho com o uso da alfaolipudase, que são aspectos intrínsecos à tecnologia e à doença a qual ela se destina: a enzima recombinante não atravessa a barreira hematoencefálica e, portanto, é ineficaz contra as manifestações do SNC dos pacientes com ASMD, tanto que o registro da tecnologia em questão é para as manifestações não neurológicas. As manifestações de SNC são o pilar central da chamada doença de Niemann-Pick do tipo A, cujo os acometidos apresentam um curso mais agressivo, com alta taxa de mortalidade precoce e expectativa média de vida de 3 anos. Esses pacientes não têm benefício com a TRE, assim como aqueles com Niemann-Pick do tipo B que possuírem quadro neurológico muito alterado. É importante compreender, portanto, que a tecnologia em questão não pode ser considerada uma terapia curativa para ASMD e a indicação para "necessidades não atendidas" persiste para esta doença, ainda que haja benefícios do tratamento analisado em morbidades associadas à doença. Por fim, mas não menos importante, o custo deve vir a ser um fator limitante para o acesso a este medicamento. As enzimas recombinantes são medicamentos de alto custo, o que limita a acessibilidade a este tipo de tratamento em qualquer país do mundo. A despeito das evidências apresentadas, para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária sua análise pela Conitec, conforme disposto Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, e, também, a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco / HLA-DQ2 and/or DQ8 genotyping test for the diagnosis of celiac disease in patients with risk factors

INTRODUÇÃO: A doença celíaca é uma doença autoimune de caráter inflamatório, causada pela sensibilidade ao glúten e proteínas associadas. É considerada um problema de saúde pública devido à sua prevalência, frequente associação a morbidade e surgimento de complicações graves. Apresenta-se na forma clássica e não clássica, e as manifestações clínicas variam desde diarreia crônica, vômitos, irritabilidade, anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, podendo até gerar baixa estatura, anemia por deficiência de ferro, constipação intestinal, osteoporose, esterilidade, artralgia ou artrite e alguns tipos de epilepsia. A doença celíaca pode estar associada a fatores ambientais e genéticos, sendo que o último possui correlação com a presença dos alelos do Complexo Principal de Histocompatibilidade da Classe II que codificam os heterodímeros HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Dentro do contexto de predisposição genética, destacam-se os parentes de primeiro grau, que possuem um risco entre 5% a 20% de desenvolver a doença. Ademais, outras doenças autoimunes podem ser listadas como fatores de risco de desenvolver, a saber: como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune; síndrome de Down, síndrome de Turner e síndrome de Williams. Atualmente, o diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas, dosagem sorológica de anticorpos anti-transglutaminase IgA e exame anatomopatológico por biópsia. Na maioria dos casos, o diagnóstico é subnotificado devido a dificuldades inerentes aos testes disponíveis. TECNOLOGIA: : Teste de genotipagem HLA (Antígeno Leucocitário Humano - do inglês Human Leukocyte Antigen) DQ2 e HLA-DQ8. PERGUNTA DE PESQUISA: Qual a acurácia diagnóstica dos exames de genotipagem HLA-DQ2 e HLA-DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco para esta condição? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A revisão sistematizada recuperou 3.333 registros dos quais 108 foram selecionados por revisores independentes para leitura completa dos textos e cinco estudos foram incluídos. Dos estudos incluídos ao final da seleção, três apresentavam delineamento transversal e duas coortes prospectivas. A partir desses cinco estudos, foi possível avaliar os desfechos primários (sensibilidade e especificidade) e os desfechos secundários (valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa) comparando a genotipagem de HLA-DQ2, HLA-DQ8 e/ou HLA-DQ2:DQ8 com biópsia e teste sorológico de anticorpos anti-transglutaminase IgA. O risco de viés individual de cada estudo foi avaliado utilizando a ferramenta QUADAS-2, sendo que os cincos estudos incluídos apresentaram alto risco de viés com relação ao critério de seleção e à interpretação do teste index. Foi conduzida a análise de acurácia diagnóstica comparando biópsia versus HLA-DQ2 e/ou DQ8 e IgA e o resultado da meta-análise genotipagem do HLA-DQ2/DQ8 versus IgA mostrou-se com alta sensibilidade e baixa especificidade. Por fim, foi mensurada a qualidade da evidência utilizando a metodologia GRADE que, no geral, mostrou uma qualidade baixa e muito baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): A análise de custo-efetividade, para anos de vida ajustados pela qualidade, demonstrou que, ao comparar com o exame diagnóstico atualmente disponíveis no SUS (tTG-IgA associado a biopsia), o HLA DQ2/8 apresenta maior custo e menor efetividade. Desta forma, considerando o contexto do SUS, a adição do HLA DQ2/8 não irá promover melhora da qualidade de vida destes pacientes, assim como não será reduzido nenhum custo além do atualmente disponível. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi realizada análise para estimar o impacto orçamentário com a incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e DQ8, comparado a biópsia duodenal ou a testagem de tTG-IgA. Foi adotado o horizonte temporal de cinco anos (2023 a 2027), com estimativas de impacto orçamentário ano a ano. Considerando o cenário 1 biópsia + HLA, o impacto orçamentário incremental acumulado em cinco anos seria de cerca de 713 milhões de reais. Já no cenário 2 ttg-IgA + HLA, com market share de 30%, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de 818 milhões de reais. No cenário 3 ttg-IgA + HLA + Biópsia, com o market share de 30%, o impacto orçamentário em cinco anos seria de 677 milhões de reais. Por fim, com o cenário 4 ttg-IgA + HLA + Biópsia considerando a população que relata ter reações adversas ao glúten, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de sete bilhões de reais. A análise de sensibilidade revelou que o custo do teste HLA-DQ2/DQ8 é a variável com maior potencial de afetar a estimativa de impacto orçamentário. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A qualidade da evidência da presente revisão sistemática foi considerada baixa e os estudos incluídos apresentaram alto risco de viés em vários domínios do QUADAS-2. As análises mostraram que a genotipagem do HLA-DQ2 e/ou DQ8 apresentou alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo capaz de identificar os indivíduos verdadeiramente positivos, sugerindo a aplicabilidade do teste como complementar ao diagnóstico da doença celíaca. A razão de custo-efetividade incremental foi de ­R$ 286,86 para o cenário IgA versus HLA e de ­R$214,64 por ano de vida ajustado pela qualidade ganho no cenário Biópsia versus HLA. Na análise de impacto orçamentário, o custo incremental calculado para o SUS foi de R$ 120.060,76 para os cinco anos no cenário Biópsia versus HLA, com market share inicial de 30%. Ressalta-se que as limitações apresentadas em relação ao exame esofagogastroduodenoscopia podem apresentar resultados superestimados. Já o impacto incremental no cenário IgA versus HLA foi de R$ 144.358,27 ao final dos cinco anos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8, por não fornecer diagnóstico conclusivo e ter grande impacto orçamentário em cinco anos. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 46 contribuições, sendo 25 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 21 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. No total, 24 expressaram que o teste de genotipagem HLA DQ2/DQ8 deve ser incorporado ao SUS e 1 participante não tinha opinião formada. De maneira geral, as contribuições abordaram a acessibilidade restrita aos exames clínicos para o diagnóstico de doença celíaca tanto na rede privada quanto pública e a necessidade de o exame ser ofertado a familiares de 1º grau. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes do Comitê de Produtos e Procedimentos, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação do teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para diagnóstico da doença celíaca em pacientes com fatores de risco. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 812 / 2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de genotipagem HLA-DQ2 e/ou DQ8 para o diagnóstico de doença celíaca em pacientes com fatores de risco, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.

Empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão / Empagliflozin for the treatment of adult patients with Heart Failure with Preserved and Slightly Reduced Functional Fraction (FEVE > 40%) and NYHA functional classes II and III, in addition to standard treatment

INTRODUÇÃO: A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares representando um desafio pelo caráter progressivo da doença, a limitação da qualidade de vida e a alta mortalidade. É a principal causa de re-hospitalização no Brasil, com elevada mortalidade em cinco anos. Constatou-se que uma em cada cinco pessoas tem chance de desenvolvê-la ao longo da vida. A empagliflozina é um inibidor competidor reversível, altamente potente e seletivo do SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose 2), que atua inibindo os cotransportadores do túbulo renal, impedindo a reabsorção renal de glicose. A empagliflozina também reduz a reabsorção de sódio e aumenta a entrada de sódio no túbulo distal, podendo influenciar em várias funções fisiológicas incluindo, mas não se restringindo a aumento no feedback tubuloglomerular e redução da pressão intraglomerular, diminuindo a pré e pós-carga cardíaca; a resposta da atividade simpática e o estresse da parede ventricular esquerda, conforme evidenciado pelos valores mais baixos de NT-proBNP e efeitos benéficos no remodelamento cardíaco, pressões de enchimento e função diastólica. TECNOLOGIA: Empagliflozina . PERGUNTA DE PESQUISA: Pergunta: O uso da empagliflozina é eficaz, seguro e custo-efetivo, em pacientes com fração de ejeção preservada e levemente reduzida, FEVE>40%, classes funcionais NYHA II ou III, quando comparado ao tratamento padrão isolado? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: : Para a seleção das evidências, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases MEDLINE via PubMed, EMBASE®, e Cochrane CENTRAL, para identificar ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliassem a eficácia e segurança da empagliflozina no tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. Apenas um ensaio clínico randomizado atendeu aos critérios de elegibilidade sendo multicêntrico, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): O demandante apresentou uma análise de custo-efetividade, empregando modelo de Markov, considerando um horizonte temporal por toda vida (lifetime), empregando como desfechos internações evitadas e anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY), encontrando uma RCEI para os desfechos citados de R$ 44.785,00 e R$ 34.532,00, respectivamente. Salienta-se que os resultados foram apresentados sem incidência de tributos, tais valores podem ser majorados de 18% a 30%, conforme demonstrado no parecer. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi apresentada uma AIO, considerando um horizonte temporal de cinco anos, comparando tratamento padrão (TP) para IC versus a adição de empagliflozina ao TP. Considerando-se um custo da tecnologia sem a incidência de tributos (ICMS e Cofins), o impacto orçamentário incremental em um cenário conservador com adoção da empagliflozina de 7% no 1º ano, chegando a 25% ao final de cinco anos, variou de R$ 8.766.709,00 a R$ 35.340.528,00, respectivamente, resultando em um valor ao final de cinco anos de R$ 101.757.335,00. Considerando-se um market share mais agressivo, com adoção da empagliflozina variando de 15% no 1º ano a 65% no quinto ano, o IO incremental variou de R$ 18.785.805,00 a R$ 91.885.373,00, respectivamente, sendo que o IO incremental em cinco anos seria de R$ 261.558.387,00. Cabe aqui também salientar que esses valores podem ser acrescidos em 18% a 30% se considerar a incidência de tributos, apresentados neste relatório pelos pareceristas. O demandante apresenta vários cenários alternativos, com base em diversos parâmetros, demonstrando uma grande variedade de cenários. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis em novembro de 2022. A finerenona é um antagonista de receptor mineralocorticoide. Sua eficácia e segurança no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com FEVE ≥ 40% estão sendo avaliadas em um estudo clínico de fase 3. No estudo são admitidos pacientes a partir de 40 anos de idade e classes funcionais NYHA II a IV, em uso de antidiurético a pelo menos 30 dias antes da randomização. A previsão de conclusão do estudo é setembro de 2024. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A ICFEp e ICFElr é uma doença altamente prevalente, com grande impacto na qualidade de vida, morbidade e na mortalidade dos pacientes, e que gera custos significativos para o SUS. Os resultados apresentados por um ECR multicêntrico (EMPEROR- Preserved) mostram evidências de alta qualidade da empagliflozina reduzindo significativamente o desfecho primário "morte por causas cardiovasculares" e "hospitalização por IC", bem como para os desfechos relacionados ao seu perfil de segurança. O acréscimo de empagliflozina ao tratamento padrão resultou em redução de risco de morte cardiovascular ou hospitalização por IC (HIC) em 21%, redução de risco de HIC em 27%, além de benefício na qualidade de vida dos pacientes, proteção renal, reduzindo a piora e instalação de nefropatias. A empagliflozina apresenta bom perfil de tolerabilidade e segurança. Na análise econômica, observa-se que o uso de empagliflozina resulta em aumento da efetividade do tratamento, com ganhos em QALY e redução de hospitalizações quando comparada ao tratamento padrão isolado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, sendo consideradas incertezas quanto a aspectos da avaliação econômica e impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 99/2022 foi realizada entre os dias 23/12/2022 e 11/01/2023. Foram recebidas 422 contribuições, sendo 128 pelo Formulário para contribuições técnico-científicas e 294 pelo Formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 128 contribuições técnico-científicas recebidas, 124 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, três concordaram e uma contribuição não opinou. Os principais argumentos utilizados a favor da tecnologia foram: melhora de resultados clínicos e da qualidade de vida do paciente; redução de hospitalização proporcionando economia com o tratamento desta doença para o SUS e falta de acesso ao medicamento, devido ao alto custo e/ou ao fato de não estar disponível no SUS. Em relação às contribuições de experiência ou opinião houve predomínio de contribuições de profissionais de saúde, em que a totalidade dos respondentes discordou da recomendação preliminar da Conitec. No âmbito das opiniões e experiências positivas foram mencionados, em relação ao medicamento em avaliação, os bons resultados terapêuticos, a importância do acesso por meio do SUS, a redução de hospitalizações e da mortalidade e o incremento da qualidade de vida. Como dificuldades, destacaram-se a falta de acesso pelo SUS, especialmente por conta do custo, e os eventos adversos, quase sempre com ressalvas ao fato de serem manejáveis. Em relação a outras tecnologias, foram mencionados, basicamente, medicamentos que tiveram seus benefícios terapêuticos mencionados, mas também, a eficácia limitada e o custo elevado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 117 a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação da empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. O plenário considerou que a consulta pública não trouxe elementos suficientes para uma mudança da recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 808/2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.

Teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca / IgG deaminated antigliadin test for children aged 2 years or older with suspected celiac disease

INTRODUÇÃO: A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune crônica do intestino delgado caracterizada por intolerância permanente ao glúten. A sua prevalência global é de aproximadamente 1%. No Brasil, essa prevalência foi relatada em cerca de 0,54% em crianças (1-14 anos). O rastreamento por sorologia associado à confirmação por biópsia duodenal é padrão ouro para o diagnóstico em adultos e em crianças, mas a biópsia precisa ser bem indicada na prática pediátrica por ser um procedimento invasivo e potencialmente de alto risco. Os testes sorológicos para detectar anticorpos IgA são comumente utilizados, porém indivíduos com deficiência de IgA não podem ser diagnosticados/rastreados por esses testes, justamente porque apresentam déficit na síntese de todas as imunoglobulinas do tipo A. Uma alternativa de triagem para esses indivíduos, bem como para os menores de 2 anos, é a dosagem sérica dos anticorpos IgG, como o teste antigliadina deaminada IgG. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG para triagem é mais acurado e custo-efetivo em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca e crianças menores de dois anos quando comparado à triagem com antitransglutaminase IgA e confirmação por biópsia de duodeno por via endoscópica (endoscopia digestiva alta + biópsia)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Este relatório incluiu oito estudos que avaliaram se o uso do teste sorológico antigliadina deaminada IgG é mais acurado em pacientes com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca de qualquer idade e crianças menores de dois anos quando comparado à biópsia de duodeno por via endoscópica para diagnóstico da doença celíaca. Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, para as análises da acurácia obtidas por meio da sensibilidade e especificidades combinadas, destaca-se a boa especificidade do teste antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 - 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Estes achados mostram que a adição do teste antigliadina deaminada IgG pode melhorar a acurácia diagnóstica da detecção de DC em crianças menores de dois anos de idade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Conduziu-se análise de custo-efetividade para comparar os testes diagnósticos com base em suas efetividades e seus custos, por meio da razão de custoefetividade incremental (RCEI). Considerando-se as diferenças observadas no desempenho do teste para crianças menores de dois anos e indivíduos com deficiência de IgA e suspeita de doença celíaca, foram propostas duas árvores de decisão. No caso de indivíduos com deficiência de IgA, a realização de teste antigliadina deaminada associada à EDA com biópsia, comparada à antigliadina deaminada isolada resultaria em razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 108,17 por biópsia evitada. Para a comparação entre antigliadina deaminada isolada e EDA com biópsia, a RCEI seria de R$ 2.063,16 por biópsia evitada. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Considerando a população elegível total e suspeita de doença celíaca, o cenário alternativo 01 (market share variando de 30% a 50%) provocaria uma economia de R$ 30.671.133,25, no caso da incorporação do teste antigliadina em substituição aos testes atuais. Já o cenário alternativo 02 (market share de 50% a 70%) de substituição dos testes atuais pelo teste da antigliadina provocaria também economia de R$ 46.018.687,48. Já no cenário em que o teste antigliadina seja adicionado aos testes atuais, ao invés de substituí-los, o impacto orçamentário acumulado em cinco anos seria de R$ 14.410.515,92. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Segundo os resultados das metanálises apresentadas neste relatório, destaca-se a boa especificidade do teste de antigliadina deaminada IgG em crianças menores de dois anos, utilizando o ponto de corte determinado pelo fabricante (97,8%; IC95% 95,6% - 98,9%). Já a especificidade combinada foi máxima (100,0%; IC95%:0,0 ­ 100,0%), potencializando o valor preditivo negativo do teste de antigliadina deaminada IgG neste grupo populacional. Para a população de indivíduos com deficiência de IgA, a sensibilidade combinada foi de 76,7% (IC 95%: 54,7% a 90,0%) e a especificidade de 73,3% (IC 95%: 60,6% a 83,0%). A taxa de falsos positivos global correspondeu a 26,7% (IC 95%: 17,0% a 39,4%). Contudo, os achados devem ser interpretados com cautela, uma vez que os estudos primários incluídos foram considerados de qualidade metodológica baixa e muito baixa qualidade da evidência. Um dos estudos incluídos neste relatório é uma revisão sistemática cujo divergiu do encontrado na meta-análise feita pelo grupo elaborador. Enquanto a sensibilidade para o teste antigliadina deaminada IgG em relação à biópsia duodenal foram de 0,96 (IC 95% 0,91 a 0,98) na revisão sistemática, a metaanálise deste relatório teve como resultado 0,48 (IC de 95%: 0,23 a 0,97). Essa divergência está relacionada ao ponto de corte utilizado para a inclusão dos estudos nas metaanálises. Em relação à confiança nos resultados da revisão sistemática em questão, os resultados estão associados a uma baixa confiabilidade. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O tema foi avaliado na 113ª Reunião Ordinária da Conitec em 5 de outubro de 2022. A recomendação inicial foi desfavorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas com deficiência de IgA por considerar que os testes atualmente disponíveis no SUS já atendem satisfatoriamente a população. Ademais, a recomendação inicial foi favorável à incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para pessoas menores de 2 anos de idade por evitar as hospitalizações necessárias para realização de endoscopia digestiva alta nessa população. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 18 contribuições, sendo cinco pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 13 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Em relação às contribuições de cunho técnico-científico, quatro concordaram que o teste antigliadina deaminada IgG deve ser incorporado ao SUS e uma não concordou. A Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil (FENACELBRA) se manifestou contrária à recomendação de incorporação do teste diagnóstico e a favor de seguir a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), que sugere que seja realizada a dosagem de IgA total e antitransglutaminase IgA (antitTG) enquanto o paciente estiver consumindo glúten diariamente por cerca de 2 a 3 meses. No caso de crianças com concentração de IgA baixa, a contribuição indicou a necessidade de uma das seguintes sorologias IgG: antigliadina deaminada IgG, antiendomísio IgG ou antitransglutaminase IgG. Um participante foi contrário à premissa de que o resultado para o teste antigliadina deaminada IgG positivo deveria substituir a endoscopia e biópsia, o que foi corroborado por um especialista que participou do grupo elaborador. Dessa forma, uma avaliação econômica e análise de impacto orçamentário adicional foram realizadas com o objetivo de avaliar o impacto dessa premissa. A AE resultou numa RCEI custo-efetiva (R$ 1.254 por QALY ganho) e a AIO resultou em impacto orçamentário positivo de R$ 17.460.094 ao longo de cinco anos. Quanto às contribuições referentes ao formulário de experiência ou opinião, todos foram favoráveis à incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: As contribuições da consulta pública foram apresentadas à Conitec por ocasião da 117ª Reunião Ordinária, realizada em 29 de março de 2023. Os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, porque, para essa população, o teste anti-gliadina tem alta acurácia diagnóstica, enquanto para os deficientes de IgA a acurácia diagnóstica foi considerada moderada e de impacto clínico incerto. O teste anti-gliadina deaminada IgG para crianças de até 2 anos de idade deverá ser incorporado conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação Nº 811 / 2023. DECISÃO: ncorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o teste de antigliadina deaminada IgG para crianças com até 2 anos de idade e com suspeita de doença celíaca, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 195, em 18 de abril de 2023.

Triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para a detecção da Homocistinúria Clássica (HCU) / Newborn screening by tandem mass spectrometry (MS/MS) for the detection of Classical Homocystinuria (HCU)

INTRODUÇÃO: a HCU representa o distúrbio maisfrequente do metabolismo da metionina. No entanto, os dados disponíveis sugerem que essa condição pode ser classificada na categoria de doença ultrarrara no Brasil. As anormalidades bioquímicas resultantes da doença (hipermetioninemia, hiperhomocisteinemia e diminuição de cisteína) levam a comprometimento ocular (subluxação do cristalino ou ectopia lentis, miopia, glaucoma, descolamento de retina, entre outros), comprometimento do sistema esquelético (escoliose, pectus excavatum, osteoporose, membros longos, hábito marfanóide), vascular (tromboembolismo, flush malar, livedo reticularis) e atraso no desenvolvimento ou deficiência intelectual, entre outros. O tratamento para HCU tem como principal objetivo a diminuição da homocisteína total e está descrito em PCDT. O método baseado em MS/MS tem sido a base para a detecção de HCU em programas de triagem neonatal em vários países, a partir de amostras de sangue impregnado em papel filtro. PERGUNTA DE PESQUISA: a triagem neonatal (em sangue seco, colhido em papel-filtro) por MS/MS, para a detecção da HCU, em recém-nascidos (RN) assintomáticos, é custo-efetiva e reduz a mortalidade e as complicações de curto e longo prazo naqueles RN nos quais a doença é detectada, em comparação ao diagnóstico dessa doença em indivíduos com suspeita clínica ou manifestações clínicas? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: em uma busca sistemática da literatura científica, realizada em 22 de setembro de 2022, foram encontradas 548 referências nas plataformas MEDLINE (via Pubmed), EMBASE (via Elsevier), Cochrane Library, LILACS (via BVS) e PROSPERO. Foram identificados 7 estudos observacionais que atendiam aos critérios de inclusão deste PTC. Considerando os 4 desfechos primários avaliados, não foram encontrados estudos sobre apenas um deles (Internações hospitalares decorrentes da doença ou de suas complicações). Os estudos incluídos descrevem maior frequência de óbitos por complicações da doença. Com relação à incidência de complicações ou condições resultantes da doença, independente da necessidade de admissão hospitalar, também há uniformidade entre os resultados dos estudos incluídos, sendo a mesma inferior no grupo que recebeu a intervenção. As complicações que apresentaram benefício pela intervenção foram alterações oftalmológicas, prejuízos no desenvolvimento cognitivo/deficiência intelectual, alterações neuropsiquiátricas e escoliose. A Qualidade de Vida dos pacientes com HCU também parece ser prejudicada pelo diagnóstico tardio. Os resultados sugerem, portanto, que os indivíduos com HCU seriam beneficiados com a inclusão da triagem neonatal para a detecção dessa doença, com uma certeza de evidência muito baixa. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: propôs-se uma análise de custo-utilidade construída com base nas diretrizes metodológicas publicadas pelo Ministério da Saúde, na perspectiva do SUS, tendo como população alvo todos os RN no país. Recentemente a CONITEC emitiu um parecer no qual recomenda a incorporação da MS/MS para a triagem neonatal da Deficiência de Acil-CoA Desidrogenase de Cadeia Média (em inglês, MCADD) e da fenilcetonúria (PKU); como a triagem para HCU seria neste mesmo equipamento e com o uso do mesmo kit reagente utilizado nestas duas doenças (MCADD e PKU), não haverá gasto adicional com a primeira etapa da triagem (1ª amostra) quando todos os RN são testados. O custo adicional, com a possível inclusão da HCU na triagem neonatal, advém da necessidade de repetir o teste em MS/MS, através de uma 2ª coleta, quando a 1ª coleta for alterada. Os pacientes com diagnóstico de HCU devem ser tratados, seguindo-se o PCDT específico para esta doença. O valor obtido ao se calcular o custo incremental da adoção da estratégia de triagem neonatal de HCU dividido pelo incremento na efetividade (na forma de utilidade) é R$ 2.818,95/19,80, resultando em uma Razão de Custo-efetividade Incremental (RCEI) de R$ 142,39/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário (AIO) desenvolvida considerou então os custos necessários para realizar a 2ª coleta da triagem (a 2ª testagem da triagem). Os cálculos indicaram que ao longo de 5 anos, o valor gasto seria de R$ 2.850,00, uma média anual de R$ 575,00. CONSIDERAÇÕES FINAIS: a triagem neonatal (em sangue seco, colhido em papel-filtro) com MS/MS para a detecção de HCU reduz a mortalidade e as complicações de curto e longo prazo para aqueles nos quais a doença é detectada, sem produzir efeitos adversos ou riscos inaceitáveis na população rastreada, em comparação ao diagnóstico em fase sintomática. Esses resultados são baseados em evidências de certeza muito baixa, conforme revelado pela avaliação GRADE. Por fim, tão importante quanto a inclusão da triagem neonatal com MS/MS para a detecção de HCU é a correta orientação por equipe especializada do tratamento adequado a fim de evitar as complicações da doença. Os laboratórios responsáveis pela triagem neonatal deverão determinar adequadamente os seus pontos-de-corte para metionina e razão metionina/fenilalanina, de forma a tornar adequada a sensibilidade do teste. O custo incremental da adoção da estratégia de triagem neonatal de HCU dividido pelo incremento na efetividade (na forma de utilidade) é R$ 2.818,95/19,80, resultando em uma Razão de Custo-efetividade Incremental (RCEI) de R$ 142,39/QALY. Em síntese, os resultados encontrados mostram que há um incremento relevante em anos de vida associados à melhor qualidade de vida, por um custo incremental relativamente baixo. Ao longo de 5 anos, o valor gasto com a incorporação da triagem neonatal para HCU no SUS seria de cerca de 2,8 milhões de reais, uma média anual de aproximadamente 560 mil reais. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Plenário da Conitec, presentes na 114ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de novembro de 2022, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação, no SUS, da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para a detecção da Homocistinúria Clássica (HCU). Para esta recomendação os membros do Plenário concordaram que foram apresentados resultados favoráveis para um número pequeno de crianças, com impacto orçamentário e razão de custo-efetividade baixos sob o aspecto do limiar de custoefetividade proposto para doenças raras. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública n° 96 ficou vigente no período entre 19/12/2022 e 09/01/2023. Foram recebidas duas contribuições, sendo ambas pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições (n=2; 100%) concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar a Triagem neonatal por MS/MS para detecção da HCU no SUS. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos da Conitec, em sua 117ª Reunião Ordinária, realizada no dia 29 de março de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para a detecção da Homocistinúria Clássica (HCU), conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Não foram apresentados elementos, durante a consulta pública, que pudessem alterar a recomendação preliminar. Foi assinado o registo de deliberação nº 813/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para a detecção da Homocistinúria Clássica (HCU), conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 89, seção 1, página 222, em 11 de maio de 2023.

Evaluación clínica y económica de análogos del GLP-1 para el tratamiento del sobrepeso / Clinical and economic evaluation of GLP-1 analogues for the treatment of overweight

CONTEXTO: El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema de salud pública en todo el mundo. El tratamiento inicial consta de modificación del estilo de vida (LSM, por sus siglas en inglés) y en caso de falla, se inicia con tratamiento farmacológico como semaglutida, la cual está aprobada por agencias regulatorias internacionales y nacionales para el sobrepeso con un IMC de ≥ 25 kg/m2 a ≤ 29.9 kg/m2 y la obesidad con un IMC ≥ 30 kg/m2. El objetivo de este informe es revisar la eficacia clínica, la seguridad y la costo-efectividad de semaglutida en comparación con liraglutida para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta sin Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Ambos medicamentos cuentan con registro sanitario expedido por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) para el tratamiento del sobrepeso y obesidad en la población en edad adulta, así como para el tratamiento de la DM2; sin embargo, en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud (CNIS), se encuentran disponibles solamente para el tratamiento de la población en edad adulta con DM2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en diversas bases de datos. Se seleccionaron 13 documentos relevantes (2 revisiones sistemáticas [RS] con metanálisis en red [NMA, por sus siglas en inglés], 5 ensayos clínicos aleatorios [ECAs], 3 evaluaciones económicas y 3 evaluaciones de tecnologías para la salud). Las medidas de resultado fueron el cambio del peso corporal, porcentaje de eventos adversos (EAs), costos y la razón costo-efectividad incremental (RCEI). RESULTADOS: En la RS con NMA de Smith et al. (2022)2 , los resultados mostraron que, en pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad, sin DM2 y con LSM, la diferencia porcentual del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -7.02 (intervalo de confianza [IC] del 95%: - 9.61 a -4.41, 23 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y con respecto a placebo, la diferencia porcentual fue de -12.43 (IC del 95%: -14.51 a -10.38). Los resultados para la RS con NMA de Vosoughi et al. (2021)3 , en esta misma población, indica que la diferencia de medias (DM) del cambio en el peso desde el estado basal con semaglutida versus liraglutida fue de -5.53 (IC del 95%: -7.45 a - 3.60, en 4 estudios, 52 semanas de seguimiento, con 29 de 32 puntos del PRISMA NMA con un riesgo de sesgo alto) y en la escala SUCRA semaglutida obtuvo una clasificación del 100%, lo que indica que refleja una mayor probabilidad de ser más efectiva en términos de pérdida de peso y con una menor probabilidad de presentar EAs. CONCLUSIONES: Los 5 ECAs4­8 , concluyeron que semaglutida, a una dosis de mantenimiento de 2.4 mg, presentó mayor eficacia frente a liraglutida 3.0 mg (dosis de mantenimiento) y placebo, y con una seguridad similar a la esperada en el grupo de los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). En dos evaluaciones económicas9,10 se indicó que semaglutida fue costo-efectiva versus sus respectivos comparadores. En Kim et al. (2022) 9 los comparadores utilizados fueron ningún tratamiento, dieta y ejercicio (D&E), liraglutida 3.0 mg, fentermina/topiramato y naltrexona/bupropión; mientras que en Olivieri et al. (2022) 10 los comparadores considerados fueron D&E sola, liraglutida 3.0 mg, orlistat y naltrexona 32 mg/bupropión. Sin embargo, un tercer estudio11 mostró que semaglutida no fue costo-efectiva dados los umbrales de disposición a pagar aceptados. Los hallazgos deben interpretarse con cautela considerando las limitaciones tanto clínicas como económicas. Se requieren más estudios de semaglutida que investiguen sobre los efectos a largo plazo, estudios directos versus otras opciones de tratamiento farmacológico, y el efecto en las comorbilidades y mortalidad, con el objetivo de comprender de una mejor manera la eficacia, seguridad y costo-efectividad de semaglutida en el tratamiento de pacientes en edad adulta con sobrepeso y obesidad. De acuerdo al análisis crítico la evidencia clínica fue predominantemente de baja certeza según GRADEpro, además de un riesgo de sesgo muy serio. Con respecto a los estudios de evaluación económica, la evidencia mostró que semaglutida 2.4 mg vía SC una vez a la semana como complemento a la LSM, fue más eficaz, segura y costo-efectiva en comparación con liraglutida 3.0 mg más LSM y LSM en la población de participantes con sobrepeso y obesidad sin DM2; de acuerdo a la disponibilidad a pagar que se describe en los estudios.

Estudio sobre componentes tecnológicos para Telesalud: cámara de video / Study on technological components for Telesalud: video camera

INTRODUCCIÓN: Este documento fue llevado a cabo para obtener un análisis comparativo entre las características de diferentes modelos de cámaras de video, mediante una investigación cuantitativa, así como una de mercado1 . Dicho estudio partió del desarrollo de 5 etapas para su construcción: la primera, desarrolla una identificación y estructuración de variables con cualidades que adquiere diferentes valores basados en las distintas características con que cuentan, de modo general, las cámaras de video, al permitir la creación de una matriz comparativa. La segunda etapa, es la investigación de diferentes marcas y modelos actuales, mismos que fueron escogidos aleatoriamente con el fin de contar con una elección objetiva para este análisis. La tercera, es la homogeneización de las características identificadas en cada modelo, de acuerdo a la estructuración de las variables diseñadas; esto se debe a que, si bien de manera general todas las cámaras de video cuentan con características en común, cada marca describe sus especificaciones de manera exclusiva; por ello, es necesario una homogenización de éstas para que puedan integrarse a las variables que servirán para el análisis. La cuarta etapa, es el análisis del resultado de la matriz comparativa que permitirá, identificar estadísticamente qué modelos de cámaras de video cuentan con una característica en particular y cuáles no. Por último, la quinta, que es la presentación de resultados derivados de la etapa anterior. IDENTIFICACIÓN Y ESTRUCTURACIÓN DE VARIABLES: Para realizar la identificación de las variables, se tomaron como base ciertas características clave con las que cuentan las cámaras de video; si bien, existen algunas otras que pudieran considerarse, éstas son las que generalmente se utilizan para describir las especificaciones técnicas de dicho componente tecnológico. INVESTIGACIÓN DE MARCAS Y MODELOS: Para el sustento de información técnica, se realizó la investigación documental, a través de la búsqueda de modelos de cámaras de video en diferentes páginas web y datos proporcionados por distintas empresas proveedoras, en un período comprendido de mayo a octubre del 2022. Dicha búsqueda, dio como resultado, el análisis en 5 marcas de empresas proveedoras diferentes y un total de 24 equipos de cámara de video compreendidos. HOMOGEINEZACIÓN DE CARACTERÍSTICAS: Se realizó un proceso de homogeneización de las características identificadas basado en la estructuración de las variables, debido a que cada marca describe las especificaciones de sus modelos de manera particular. Es importante entender y hacer la distinción entre variables y características; al ser la primera, la cualidad con la que cuentan de manera general todas las cámaras de video; y la segunda, el valor que puede tomar dependiendo de las características propias de cada modelo de cámara de vídeo. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: Del análisis comparativo realizado previamente, se puede identificar lo siguiente: El 75% cuentan con una resolución de video Full HD a 1080p, considerándose una resolución alta para efecto de realizar una videollamada adecuada, así como también se identifica que existen otras resoluciones disponibles en menor porcentaje, como son HD de 720p con un 46% o Ultra HD (2k/4K) con un 25%. En particular, para esta característica, es importante mencionar que algunos equipos cuentan con una o más resoluciones, por lo que pueden ser utilizados en bajas y/o altas velocidades de Internet. El campo de visión en este tipo de equipos, muestra que, en su mayoría, es decir, un 67% cuentan con un campo mayor a 60° y menor a 90°, siendo considerable el rango para una videollamada adecuada; sin embargo, también se encontraron otros rangos de visión, mayores de 90° y menores a 120° en un 8% de equipos y menores a un 60% en el 21% de equipos analizados. El 50% de equipos analizados, mencionan que el enfoque que utilizan es un zoom digital menor o igual a 5x, el 4% cuentan con un zoom digital mayor a 5x y menor a 15x; no obstante, el 42% de los equipos no indican exactamente el enfoque que utilizan, aunque si mencionan que cuentan con enfoque automático o diferentes distancias focales que rondan entre los 0.3 a 5 metros. Con respecto a la iluminación, se identificó que el 50% de equipos cuentan con iluminación automática, mientras que un 42% cuentan con balance de blancos, cuya funcionalidad permite corregir los colores en una imagen (video/foto) en función a las condiciones de luz que existen en el ambiente. Si bien, en lo que respecta a la microfonía, se logró precisar que el 54% de los equipos cuentan con micrófono integrado, mientras que el otro 46% cuentan con más de 2 micrófonos, es decir, micrófonos duales incorporados. En lo que respecta a la variable de altavoz, se determinó que solamente el 13% de los modelos de cámaras de video identificados en este análisis no cuentan con altavoces integrados; en cambio, los que sí cuentan con esta característica pueden obtener una respuesta de frecuencia de los 80 Hz hasta los 20 kHz. En el caso de la conectividad, si bien todos los equipos analizados cuentan con una conexión tipo USB-A; se identificó que solamente el 17% de éstos, cuentan con una conexión tipo USB-C. La longitud del cable que utilizan ronda entre 1 a 2 metros. Para la variable tapa de privacidad, se identificó que solamente el 29% de los equipos analizados la cuenta, misma que viene integrada o acoplada según el caso. Con respecto a las opciones de montaje, se descubrió que el 83% cuentan con la característica de poder incorporarse en un sporte tipo pedestal, en un clip o en una rosca para montarlo en un trípode de ». En lo que respecta a las certificaciones que poseen los equipos, solamente el 29% indican que cuentan con certificaciones, como son: Certificación para Microsoft Teams®, Skype™ for Business, Fuze, Zoom®, Cisco Jabber™, Microsoft Cortana® y Windows Hello™; mientras que el 71% no lo indican en sus hojas técnicas. Para el caso de la compatibilidad, el 75% menciona que es compatible con diferentes herramientas colaborativas, como son: BlueJeans, Cisco Webex™, Fuze, Google Meet™, GoToMeeting®, Zoom®, entre otros. (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Ciudad de México, 2022). Prácticamente todos los modelos analizados cuentan con el peso y dimensiones similares. En lo que respecta a la garantía, el 38% de los equipos analizados indican que tienen de 3 años, el 13% de 2 años, y el 7% no lo mencionan en sus hojas técnicas u ofrecen servicios postventa adquiridos directamente con la compañía proveedora; sin embargo, no mencionan tiempos de garantía. Referente a los requisitos del sistema, el 63% mencionan que trabajan prácticamente bajo cualquier sistema operativo del mercado y con puerto USB-A; el 37% si bien no lo mencionan en sus hojas técnicas también se puede considerar que trabajan con las mismas características técnicas. El 25% de los equipos analizados mencionan que trabajan con códec, como son: H.264, H.265, MJPEG, YUY2, NV12. Si bien el 75% de los equipos no lo mencionan en sus hojas técnicas, también se puede considerar que trabajan con las mismas características técnicas. En lo que respecta al contenido con que vienen estos equipos, se revisó que vienen con manual de la persona usuaria, cables de alimentación y conexión, así como, en algunos casos trípode y garantía (en los casos donde aplica solamente). El 50% de equipos analizados, solamente mencionan información sobre los niveles de temperatura con los que deben contar los equipos para su funcionamiento, rondando desde los -10°C  50°C a los 5°C  44°C, así como una humedad relativa del 5 al 95% y una altitud de hasta 10,000 pies aproximadamente. CONCLUSIONES: La videoconferencia como componente tecnológico para el apoyo a la telesalud, brinda una serie de beneficios permitiendo eficientar los diferentes servicios que incorporan a la telesalud (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, 2021), ya que puede ser usado como canal alterno a los servicios de atención presencial. También beneficia en el ahorro económico y en tiempo, a pacientes y/o profesional de la salud al evitar desplazarse para obtener una atención médica especializada en los casos donde no es posible una visita presencial. Si bien se identifica una interacción de lejanía al hacer uso de este tipo de equipos tecnológicos, no limita las barreras de espacio temporales entre las diferentes personas actoras dentro de un proceso de telemedicina, permitiendo brindar una atención inmediata y prácticamente desde cualquier lugar, manteniendo el lado humano en la atención, puesto que permite un contacto visual y auditivo directo. Derivado del análisis y resultado obtenidos de los diferentes equipos seleccionados, se logra obtener una serie de características comunes en el mercado y suficientes para obtener información de calidad para una toma de decisión adecuada, proporcionando una guía y apoyo al momento de adquirir un equipo de esta naturaleza. Estos requerimientos se obtienen de acuerdo a los porcentajes más altos que indicaron cada variable analizada.

Grapadora circular en cáncer de recto inferior / Circular stapler in lower rectal cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado en varones, y la segunda en mujeres a nivel mundial. En el Perú, el cáncer de recto es el décimo noveno cáncer de mayor incidencia, registrando 864 nuevos casos y una mortalidad de 403 casos anualmente. Los tumores se clasifican de acuerdo a la distancia del tumor con el margen anal, estos pueden ser: tumores de recto inferior localizados a menos de 5 cm del margen anal, tumores del recto medio localizados entre 5.1 cm-10cm y tumores del recto superior que se encuentran localizados entre 10.1-15 cm. TECNOLOGÍA: Dispositivo médico estéril de uso manual, que coloca de 02 a 03 hileras concéntricas paralelas y alternas de grapas de titanio. Está compuesta de partes metálicas (yunque) y partes no metálicas (elementos de manejo y control de la grapadora). Tiene aplicación en cirugía del tracto digestivo abdominal, para la creación y disminución de la tensión en anastomosis extremo a extremo y extremo a lado. Es de un solo uso (descartable) y no recargable. Se comercializa con grapas precargadas. MÉTODOS: La perspectiva adoptada fue la del financiador, que en este caso es el Sistema Integrado de Salud (S.I.S); por ello los costos directos están seleccionados en función de los costos que el S.I.S debe asumir. No se consideró una tasa de descuento, ya que los flujos financieros se comparan a lo largo del tiempo, además, desde la perspectiva de los costos diferenciales, al no comparar entre dos intervenciones sino solo el impacto bajo un comparador, la utilización del descuento como reflejo de oportunidades perdidas de inversión deja de tener valor. El horizonte temporal que se está considerando para el Análisis de Impacto Presupuestario es de 5 años después del año base 2021. Para la población se estimaron los pacientes con cáncer de recto inferior de tipo histológico adenocarcinoma estadio I, II y III con tumores ubicados a más de 1 cm del anillo ano rectal. La población con las características mencionadas anteriormente en el INEN es de 16 pacientes en el año 2021, de los cuales 4 corresponden a estadio II, 2 al estadio IIa, 3 al estadio III, 5 al estadio IIIb y 2 al estadio IIIc. La población base para realizar el AIP es de 16 pacientes, este número aumenta cada año en 1.2% utilizando la tasa de crecimiento poblacional en Perú del año 2021. RESULTADOS: El Escenario de Referencia presenta resultados cuando se realiza el procedimiento resección abdominoperineal, y el nuevo Escenario presenta resultados cuando la resección baja de recto se realiza con sutura mecánica utilizando la grapadora circular. La Tabla 14 y la Tabla 15 ilustran el número de pacientes en cada régimen dentro de la población de pacientes objetivo bajo el escenario de referencia (suponiendo que se realice resección abdominoperineal) y el nuevo escenario (asumiendo que se realice resección baja de recto con sutura mecánica utilizando grapadoras circulares) respectivamente. CONCLUSIONES: La introducción de las engrapadoras quirúrgicas para realizar anastomosis rectales y anales ha tenido un impacto positivo en el tratamiento de cáncer de recto, permitiendo reducir la necesidad de ablación del esfíncter. El Metanálisis del resultado oncológico después de la resección abdominoperineal (APR) o la resección anterior baja (LAR) para el cáncer de recto inferior, mostró que el grupo LAR estuvo altamente correlacionado con la supervivencia a 5 años (OR agrupado = 1,73, IC del 95%: 1,30-2,29, P = 0,0002 efecto aleatorio). Además, los incidentes de complicaciones generales del grupo APR fueron mayores en comparación con el grupo LAR (OR agrupado = 0,52, IC 95%: 0,29-0,92, P = 0,03 efecto aleatorio). Los pacientes tratados con APR tienen una mayor tasa de compromiso del margen de resección circunferencial (CRM), una mayor recurrencia local y un peor pronóstico que la LAR. Y hay evidencia de que, en pacientes seleccionados con cáncer de recto bajo, LAR se puede usar de manera segura con un mejor resultado oncológico que la APR. El estudio de Nasvall (19) mostro que la calidad de vida relacionada con la salud global de los pacientes operados de cáncer de recto con estoma permanente fue inferior a la de los pacientes sin estoma. Los resultados en salud no se incluyeron debido a que los análisis de impacto presupuestario AIP solo comparan costos. La adopción de la grapadora circular en el procedimiento de resección baja de recto con anastomosis como parte del tratamiento de cáncer de recto, resulta en una disminución del gasto. Es decir, el costo total es menor en el escenario donde se encuentra disponible la grapadora circular con un monto de S/. 488,906.67 ya que no genera un monto adicional por el uso de bolsa de ostomía. En comparación, con el escenario donde no se encuentra disponible la grapadora circular con un monto de S/. 572,776.48. El impacto económico de las grapadoras circulares en cáncer de recto inferior en el INEN requiere un mayor esfuerzo presupuestario el primer año, sin embargo, a largo plazo se espera que el gasto presupuestario total disminuya progresivamente.

Lomitapida no tratamento da Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica / Lomitapide is not treated for Homozygous Familial Hypercholesterolemia

INTRODUÇÃO: A hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo) é uma doença rara, com uma prevalência estimada em 1:1.000.000, e é caracterizada pelos altos níveis de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) devido uma alteração genética que faz com que os receptores de LDL (LDL-R) tenham função diminuída ou quase nula. Esta característica da doença faz com que as terapias hipolipemiantes, recomendadas para as dislipidemias, não sejam muito efetiva em baixar os níveis de LDL-C e ocasionando, em uma exposição de longo período, doenças cardiovasculares (DCV) ateroscleróticas precocemente. Desta forma, novas alternativas como o mesilato de lomitapida, estão surgindo como uma possível opção de diminuir os eventos cardiovasculares (ECV), com a diminuição dos níveis de LDL-C no organismo. TECNOLOGIA: Mesilato de lomitapida. PERGUNTA DE PESQUISA: A lomitapida é eficaz e segura na redução dos níveis de LDL-C em pacientes adultos com hipercolesterolemia familiar homozigótica que, com o uso dos tratamentos atualmente disponibilizados pelo SUS, não conseguem atingir níveis plasmáticos de LDL-C considerados aceitáveis para essa doença? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Há 9 estudos apresentados como evidência. Um estudo de escalonamento de dose; 2 ensaios clínicos de braço único, 1 (pivotal) com n=29, e outro com n=9 realizado na população japonesa; 2 estudos de extensão dos ensaios clínicos com perda significativa da amostra ao longo do seguimento dos ensaios; 2 estudos observacionais, retrospectivos, 1 com n=15 na população italiana e 1 com n=75 realizado na Europa; 1 estudo observacional com base de registro (LOWER study) que conseguiu dados de 185 pacientes com HFHo, que foram expostos a diversos tratamento, incluindo lomitapida (n=67); e 1 série de 12 casos. Todos os estudos tiveram resultados significativos, com diminuição de aproximadamente 50% sobre os níveis de LDL-C pré versus pós uso do medicamento. Mesmo considerando que é uma doença rara e a dificuldade de se realizar ensaios clínicos com maior rigor, é necessário considerar que, os estudos apresentaram alto risco de viés, os valores na redução do LDL-C apresentam grande variação, a evidência é indireta pois a intervenção nos estudos tem terapêuticas associadas e variável entre e dentro do estudo, há imprecisão, e, implícito à doença ser rara, pequeno número de indivíduos na amostra, e não há como identificar ou avaliar qualquer viés de publicação. Além disso, as evidências analisam um desfecho intermediário, nível de LDL-C e não há desfechos clínicos relevantes. Desta forma, o grau de recomendação é fraco contra a tecnologia. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): Foi realizado uma análise de custo-efetividade, comparando o lomitapida + atorvastatina versus atorvastatina, na população de pacientes portadores de HFHo, e para estimar os anos de vida ganhos, desfechos de mortalidade, e eventos cardiovasculares maiores foram estimados por cálculos que se basearam na diminuição dos níveis de LDL-C. Foi utilizado um modelo de Markov, com ciclo anual, para simular a análise ao longo da vida. Os custos foram obtidos pela perspectiva do SUS através do levantamento dos custos pelas bases públicas. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.529.892,89 por ano de vida ganho (R$ 1.877.446,00 a R$ 20.528.480,00), que foi bastante sensível ao tamanho do efeito, sobre a diminuição dos níveis séricos do LDL-C. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Baseado em uma prevalência de 1:1 milhão, há ~160 pacientes adultos portadores de HFHo no Brasil. Destes, nem todos serão diagnosticados e tratados, estima-se que no primeiro ano, somente 11 pacientes farão uso da lomitapida, e que ao longo de 5 anos, um total de 35 pacientes farão uso da tecnologia por ano. Desta forma, o impacto orçamentário (IO) incremental seria de R$ 13.381.712,00 no primeiro ano e de R$ 29.212.587,00 no quinto ano, com um impacto orçamentário acumulado dos cinco anos de R$ 108.450.319,00 para o SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A HFHo é uma doença rara, que dificulta a execução de ensaios clínicos de maior qualidade metodológica. Os estudos apresentados, a maioria sem grupo comparador e todos com uso de terapia associada, apresentaram uma importante redução nos níveis de LDL-C (~50%). No entanto, desfechos duros de ECV maiores e mortalidade não estão disponíveis, que conduzem a uma interpretação da evidência de fraca recomendação contra a tecnologia. O estudo de custo-efetividade, assumem pressupostos com alto grau de incerteza, com estimativas de desfechos duros advindos de medidas de eficácia superestimadas. A análise de impacto econômico pode estar subestimada, devido as estimativas serem bastante incertas e ao alto custo da tecnologia por indivíduo tratado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: o Plenário da Conitec, em sua 113ª Reunião Ordinária, no dia 06 de outubro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do mesilato de lomitapida para o tratamento da hipercolesterolemia familiar homozigótica em pacientes adultos (>18 anos) no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar das evidências apresentadas, e mesmo entendendo a importância do medicamento no controle dos níveis de LDL-C frente a uma doença rara, a lomitapida apresenta riscos hepáticos que devem ser levados em consideração, principalmente, os aspectos econômicos como fator limitante à sua incorporação ao SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 71 foi realizada entre os dias 03/11/2022 a 22/11/2022. Foram recebidas 32 contribuições, sendo 8 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 24 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições técnico-científicas indicaram discordância à recomendação preliminar da Conitec e discutiram os desfechos de eficácia e segurança, bem como sobre o desenho dos estudos selecionados, sem apresentar novas evidências à síntese. O demandante propôs um "preço fixo", ou seja, uma garantia de que os custos do tratamento de cada paciente serão iguais ao preço da dose de 20 mg para pacientes que precisam usar doses de 40 ou 60 mg por dia. Nas contribuições de experiência e opinião, todos os 24 participantes manifestaramse favoráveis à incorporação da tecnologia avaliada e, portanto, em discordância com a recomendação preliminar da Conitec. Entre os argumentos favoráveis à incorporação da lomitapida no SUS foram destacados o fato de o medicamento configurar-se como opção terapêutica com indicação aprovada para o tratamento de HFHo e ter um custo elevado para o paciente. A maioria dos participantes destacou a redução eficaz dos níveis de colesterol, a diminuição de eventos cardiovasculares e a comodidade posológica como efeitos positivos e facilidades relacionados à lomitapida. Sobre os efeitos negativos e dificuldades, foram referidos o alto custo da tecnologia avaliada e o risco de efeitos adversos, sobretudo, danos hepáticos. No que diz respeito à experiência com outras tecnologias, os participantes citaram predominantemente o uso de medicamentos, tais como ezetimiba, rosuvastatina cálcica, mipomersen, evolucumabe e atorvastatina para o tratamento de HFHo. A redução variável dos níveis de colesterol, a segurança e o custo acessível foram referidos como efeitos positivos e facilidades dessas tecnologias, enquanto a baixa eficácia foi considerada como efeito negativo. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Ordinária, no dia 29 de novembro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação de mesilato de lomitapida para o tratamento de Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica em pacientes adultos (>18 anos), no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar de apresentados novos esclarecimentos sobre a eficácia e segurança do medicamento e, ainda que recebida uma nova proposta de bonificação, o impacto econômico permaneceu como fator limitante à sua incorporação. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 787/2020. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o mesilato de lomitapida para o tratamento da Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica em pacientes adultos (>18 anos), conforme a Portaria nº 2, publicada no Diário Oficial da União nº 19, seção 1, página 42, em 26 de janeiro de 2023.

Triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia média (MCADD) / Neonatal screening by tandem mass spectrometry (MS/MS) for detection of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD)

INTRODUÇÃO: A MCADD é o distúrbio mais frequente da beta-oxidação mitocondrial dos ácidos graxos. No Brasil, a comparação de estudos epidemiológicos nacionais com dados da experiência do Distrito Federal com a triagem neonatal por MS/MS para MCADD sugerem um subdiagnóstico dessa condição no Brasil. A MCADD é uma doença grave, cujas manifestações clínicas geralmente iniciam no primeiro ano de vida. Os sintomas mais comuns incluem hipoglicemia hipocetótica recorrente, letargia, vômitos, disfunção hepática aguda, episódios semelhantes à síndrome de Reye, convulsões, coma e morte súbita. O seu diagnóstico precoce, possibilitado pela triagem neonatal por MS/MS, representa uma estratégia importante para a realização do tratamento oportuno e prevenção de óbitos e sequelas. TECNOLOGIA: Triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) em sangue seco, colhido em papelfiltro. PERGUNTA DE PESQUISA: A triagem neonatal (em sangue seco, colhido em papel-filtro) por MS/MS, para a detecção da MCADD, em recém-nascidos assintomáticos, é custo-efetiva e reduz a mortalidade e as complicações de curto e longo prazo naqueles recém-nascidos nos quais a doença é detectada, em comparação ao diagnóstico dessa doença em indivíduos com suspeita clínica ou manifestações clínicas? EVIDÊNCIAS CLINICAS: Em uma revisão sistemática da literatura, realizada em 26 de abril de 2022, foram encontradas 1037 referências, das quais 7 atendiam aos critérios de inclusão deste relatório (6 avaliaram desfechos primários e 1 avaliou desfechos secundários). Considerando os 4 desfechos primários avaliados, não foram encontrados estudos sobre apenas um deles (qualidade de vida). Os estudos incluídos descrevem maior frequência de morte súbita ou por complicações da doença, e de internações hospitalares decorrentes da doença ou de suas complicações no grupo comparador (indivíduos com suspeita clínica ou com manifestações clínicas de MCADD). Com relação à incidência de complicações ou condições resultantes da doença, independente da necessidade de admissão hospitalar, também há uniformidade entre os resultados dos estudos incluídos, indicando a eficácia/eficiência da intervenção. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE) propôs-se uma análise de custo-utilidade construída com base nas diretrizes metodológicas publicadas pelo Ministério da Saúde, na perspectiva do SUS, tendo como população alvo todos os recém-nascidos no país. De acordo com a análise empreendida, o custo da triagem por MS/MS para MCADD foi de R$ 1.952,88, havendo um incremento em custos de cerca de R$ 1.949,00 em comparação à não-realização da triagem neonatal para esta doença. No entanto, a efetividade comparada da triagem por MS/MS foi superior à estratégia de não triar esta doença, mais do que o dobro daquela associada à não-triagem, havendo um incremento de cerca de 78 pontos nesta. Por fim, a Razão de Custo-efetividade Incremental (RCEI) encontrada foi de R$ 24,99/QALY. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): foi feita uma avaliação do impacto orçamentário da possível incorporação do referido teste (MS/MS) ao longo de 5 anos, junto com a substituição da testagem para fenilcetonúria (PKU) pelo método de imunofluorimetria (o atualmente usado) pela mesma metodologia (MS/MS), conforme as Diretrizes Metodológicas de análise de Impacto Orçamentário do Ministério da Saúde. A realidade atual de inexistência de testagem de MCADD gera um custo anual em teste de triagem de zero. No entanto, a não identificação de indivíduos com MCADD, gera, por sua vez, custos de internação. Sendo assim, no primeiro caso o custo anual e em 5 anos seria zero. Porém se fossem considerados os custos gerados a partir dos pacientes sem diagnóstico neonatal que evoluíram a sintomas e internação no primeiro ano de vida, a estimativa em cinco anos seria de um gasto de pouco mais de R$ 100 mil. A triagem para MCADD por MS/MS descontados apenas os custos das internações evitadas com a identificação precoce daqueles com esta doença pela triagem, ficaria em cerca de R$ 288 milhões ao longo de 5 anos, sendo a média anual aproximadamente R$ 57 milhões. No entanto, considerando que a triagem por fenilcetonúria (PKU), hoje realizada por imunofluorimetria, com a adoção da triagem por MS/MS, poderia ser feita por esta última metodologia, sem que com isso houvesse acréscimo no gasto do exame realizado para MCADD (ou seja, o mesmo teste, triaria ao mesmo tempo MCADD e PKU) haveria uma economia adicional advinda dos custos salvos pela não realização da imunofluorimetria para PKU. Assim, ao considerar-se a triagem neonatal por MS/MS para MCADD e PKU ao longo de 5 anos, com todos os custos evitados (possíveis internações por sintomas da doença no primeiro ano de vida e utilização da imunofluorimetria como método da triagem para a fenilcetonúria), este valor seria cerca de R$ 222 milhões, resultando num dispêndio anual médio de cerca de R$ 44 milhões, ou seja, uma economia média anual adicional de 13 milhões apenas com a inclusão da triagem de PKU na mesma metodologia utilizada para triagem de MCADD. CONSIDERAÇÕES FINAIS: os resultados sugerem que os indivíduos com MCADD são beneficiados com a inclusão da triagem neonatal para a detecção dessa doença. A avaliação econômica mostra que a efetividade da triagem neonatal por MS/MS é de cerca de 153, sendo este valor mais que o dobro da efetividade associada à não-triagem (cerca de 75); a efetividade incremental é de 78. Já a RCEI encontrada foi de R$ 24,99/QALY. Esta análise indica ganhos evidentes da estratégia de adoção de triagem neonatal por MS/MS para MCADD. Em relação ao impacto econômico, ao longo de 5 anos, com todos os custos evitados (referentes às possíveis internações por sintomas da doença nos primeiros anos de vida e testagem conjunta de MCADD e PKU por MS/MS), este valor seria cerca de R$ 222 milhões, um dispêndio anual médio de cerca de R$ 44 milhões, uma economia média anual adicional de 13 milhões apenas com a inclusão da triagem de PKU na mesma metodologia utilizada para triagem de MCADD. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada em 05 de outubro de 2022, os membros presentes no Plenário deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS), para a detecção da deficiência de MCADD. Para essa recomendação, a Conitec considerou que a detecção precoce por triagem neonatal da MCADD é eficaz, segura e custo-efetiva, estando de acordo com os critérios estabelecidos na Lei Nº 14.154, de 26 de maio de 2021, que dispõe sobre a ampliação do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). CONSULTA PÚBLICA: : a consulta pública n° 70 ficou vigente no período entre 25/10/2022 e 14/11/2022. Foram recebidas 10 contribuições, sendo 4 da categoria técnico-científicas e 6 de experiência ou opinião. Todos os participantes estiveram de acordo com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar a triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia média (MCADD) no SUS. A consulta pública não adicionou elementos que alterassem o conteúdo deste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: os membros do Plenário da Conitec, presentes em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação da triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acilCoA desidrogenase de cadeia média (MCADD). Foi assinado o Registro de Deliberação nº 789/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a triagem neonatal por espectrometria de massas em tandem (MS/MS) para detecção da deficiência de acilCoA desidrogenase de cadeia média (MCADD), conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 179, publicada no Diário Oficial da União nº 244, seção 1, página 304, em 28 de dezembro de 2022.

Betaína anidra para o tratamento de pacientes com homocistinúria com deficiências ou defeitos da cistationina-betasintetase, não responsivos a piridoxina (B6) / Anidra betaine for the treatment of patients with homocystinuria with cystathionine-betasynthetase deficiencies or defects, unresponsive to pyridoxine (B6)

INTRODUÇÃO: A homocistinúria ocorre por conta de mutações em enzimas envolvidas no metabolismo da metionina, sendo elas: deficiência da cistationina-beta-sintetase (CBS), deficiência da 5,10- metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) ou defeito no cofator do metabolismo da cobalamina (cbl). É uma condição clínica que acomete um pequeno número de pessoas e designa um grupo de doenças metabólicas hereditárias, e em função de decorrer de mutações em enzimas do metabolismo da metionina, a homocistinúria, é uma doença progressiva, sendo mais grave a evolução quanto mais precocemente se manifestam os sintomas. Por ser uma doença progressiva e sistêmica, o quadro clínico da homocistinúria é caracterizado por complicações que podem atingir diversos sistemas biológicos. Algumas das principais manifestações clínicas são o deslocamento das lentes dos olhos para baixo (ectopia lentis), osteoporose, retardo mental, convulsões e, principalmente, fenômenos tromboembólicos. Os fenômenos tromboembólicos revestem-se da maior importância, por determinarem a ocorrência de eventos cardiovasculares sérios, como infarto do miocárdio e acidentes vasculares encefálicos muito precocemente na vida, com impacto significativo na morbimortalidade. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso de betaína anidra como terapia complementar no tratamento de pacientes com homocistinúria com deficiências ou defeitos da cistationina-betasintetase, não responsivos a piridoxina (B6) é eficaz, seguro e custo-efetivo em relação às terapias disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou 1 ECR e 04 séries de casos e 02 estudos observacionais com subgrupo de interesse. No relatório de avaliação crítica foi realizada nova busca nas bases de dados e foram excluídas da análise as quatro séries de casos pela limitação metodológica do tipo de estudo e o número muito baixo de pacientes. Observou-se que na maioria dos estudos, o uso de betaína levou a redução pelo menos numérica dos níveis de homocisteína. Destaca-se que em ECR, essa redução foi significativa para o grupo betaína frente ao placebo.) Ainda, foi observado aumento também pelo menos numérico da cisteína e da metionina em pacientes em uso de betaína.Entretanto, no ECR, o aumento da metionina no grupo betaína apesar de numericamente maior não apresentou significância estatística na comparação frente ao placebo. Os valores de densidade mineral óssea avaliados não foram observadas diferenças significativas entre betaína e placebo, apesar de pacientes em uso de betaína apresentarem resultados numericamente melhores. Em termos de segurança, a betaína foi considerada tolerável, sem relatos de disfunção hepática, renal ou de medula óssea e nenhum relato de efeito indesejado. Ainda, não foram reportados eventos adversos ou intolerância ao tratamento. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise econômica realizada pelo demandante baseou-se em modelo de custoutilidade e os resultados são apresentados na forma de custo incremental por ano de vida ganho e por QALY.O curso da doença foi simulado utilizando o modelo de Markov. O modelo incluiu três estados de saúde:Pacientes sem evento cardiovascular, pacientes com evento cardiovascular e morte. O horizonte temporal foi de 20 anos. Para um paciente viver um ano livre da ocorrência de eventos cardiovasculares (1 AVL de ECV) a RCEI foi de R$ 492.124,91. Para um paciente viver um ano com a qualidade de saúde plena (1 QALY) a RCEI foi de R$ 1.525.349,65 milhões. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada pelo demandante, análise de impacto orçamentário (AIO) tendo como população alvo pacientes com homocistinúria clássica não responsivos à piridoxina (vitamina B6) O demandante criou dois cenários, um baseado em dados epidemiológicos e outro baseado em demanda aferida.A demanda epidemiológica , resulta em um investimento incremental, acumulados em 5 anos de R$ R$ 11.025.966 e de R$ 3.570.275 para a demanda aferida considerando um Market-share de 50% a 90% no quinto ano. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não se detectou nenhuma tecnologia potencial para o tratamento de pacientes com homocistinúria clássica, não responsivos a piridoxina (B6). Porém, cabe informar que existem duas tecnologias com estudos de fase 1/2 em andamento para homocistinúria clássica, independentemente da responsividade à piridoxina, a pegtarviliase e a pegtibatinase. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A análise da evidência clínica apresentada pelo demandante sugere que a tecnologia proposta apresenta efetividade superior quando usada em combinação às alternativas disponíveis atualmente no SUS. Os estudos avaliando betaína são estudos com baixo número amostral,suscetíveis a vieses importantes e há ausência de um ensaio clínico randomizado que avalie a betaína anidra em um número de pacientes maior.O fato de ser uma doença rara corrobora para não termos evidências robustas dessa tecnologia. O modelo de custo-efetividade/utilidade construído pelo demandante utilizou uma abordagem considerando apenas três estados de transições e um horizonte temporal de 20 anos, porém não justificou essa escolha que difere do recomendado nas diretrizes brasileiras. Não foi referida a utilização de taxa de desconto. O modelo adotado considerou manifestações clínicas relacionadas apenas a eventos cardiovasculares, porém a homocistinúria têm outras manifestações clínicas importantes que podem impactar diretamente na qualidade de vida dos pacientes que não estão avaliadas no modelo. Os dados de custos dos medicamentos consideraram PMVG DE 17% sendo mais adequado a utilização de valores considerando 18% de imposto. Como a homocistinúria acomete pacientes pediátricos seria importante apresentar análises de sensibilidade ou justificar o valor do tratamento para não superestimar os custos já que o medicamento avaliado é calculado por peso do paciente. O demandante apresentou uma AIO adequada em relação ao market share e considerou a fragilidade dos dados da população ­alvo apresentando uma análise por demanda aferida e por demanda epidemiológica. A demanda aferida calculada apresenta dados mais perto da realidade dos pacientes diagnosticados no Brasil com homocistinúria. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário, presentes na 113ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 05 de outubro de 2022, deliberaram que deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação ao SUS da betaína anidra para o tratamento de pacientes com homocistinúria com deficiências ou defeitos da cistationina-beta- sintetase, não responsivos a piridoxina (B6). CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 121 contribuições, sendo 07 pelo formulário técnico-científico e 114 pelo formulário sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições de cunho técnico-científico recebidas foram contra a recomendação inicial da Conitec. A maioria dos respondentes do formulário de experiência e opinião manifestou-se favorável à incorporação da betaína anidra. Entre as opiniões favoráveis, destacaram-se os temas sobre direito à saúde e o papel essencial do medicamento avaliado para o tratamento dos pacientes não responsivos à piridoxina. Os participantes também mencionaram o aumento da qualidade de vida, o fato de o medicamento se destinar ao tratamento de uma doença rara, ser um medicamento recomendado por profissionais de saúde, o tratamento da doença demandar a associação do medicamento com outras tecnologias, a segurança em relação à padronização na produção do medicamento e se tratar de uma questão de sobrevivência. Em relação à experiência com a betaína anidra, como efeitos positivos ou facilidades, os respondentes relataram o controle da doença, boa resposta terapêutica, prevenção de manifestações clínicas da doença e ação anticoagulante. Em contraponto, reportaram a dificuldade de acesso ao medicamento. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Extraordinária, no dia 29 de novembro de 2022, deliberou, por unanimidade, recomendar a não incorporação da betaína anidra para o tratamento de pacientes com homocistinúria com deficiências ou defeitos da cistationina-beta-sintetase, não responsivos a piridoxina (B6). Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 788/2022. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a betaína anidra para o tratamento de pacientes com homocistinúria com deficiências ou defeitos da cistationina-betasintetase, não responsivos a piridoxina (B6), conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 176, publicada no Diário Oficial da União nº 238, seção 1, página 231, em 20 de dezembro de 2022.

Crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+ / Crizotinib for the first-line treatment of adult patients with advanced ALK+ non-small cell lung cancer (NSCLC)

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão (CP) é um dos cânceres mais prevalentes (em homens e mulheres) e que apresenta a maior taxa de mortalidade entre todos os tipos de cânceres (exceto câncer de pele não melanoma). De acordo com a literatura, 85% dos casos são do tipo câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) e, desses, aproximadamente, 3% apresentam a translocação ALK+, esta entidade clínica é responsiva ao tratamento direcionado ao evento molecular indutor deste câncer. Nos casos de pacientes com CPNPC, a Diretriz Diagnóstica e Terapêutica (DDT) publicada em 2014 pelo MS, recomenda o tratamento com radioterapia associada ou não com quimioterapia ou cirurgia. O crizotinibe, um antineoplásico da classe dos inibidores de tirosina quinase, está indicado para o tratamento do CPNPC avançado ALK+. Considerando o exposto, o presente relatório tem por objetivo avaliar o pedido de incorporação de crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, do CPNPC avançado ALK+ de pacientes adultos, no SUS. PERGUNTA DE PESQUISA: Crizotinibe é eficaz, seguro, custo-efetivo e economicamente viável no tratamento, em primeira linha, do câncer de pulmão não pequenas células, avançado ALK+ na perspectiva do SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O demandante apresentou resultados de sete estudos, entretanto, os pareceristas julgaram adequado considerar apenas 5 ECR. Os resultados para mediana de SLP entre os pacientes que receberam crizotinibe foram de 10,9 meses (IC 95%: 8,3 a 13,9) e 7,0 meses (IC 95%: 6,8 a 8,2) para os que receberam quimioterapia, com uma estimativa menor risco de progressão da doença e morte para o crizotinibe (HR: 0,45; IC 95%: 0,35 a 0,60; P <0,001). Os resultados apresentados por outro estudo foram de 11,1 meses (IC 95%: 8,3 a 12,6) para o grupo crizotinibe, enquanto no grupo quimioterapia a SLP mediana foi de 6,8 meses (IC 95%: 5,7 a 7,0), com um risco significativamente menor de progressão da doença ou morte para os pacientes tratados com crizotinibe (HR: 0,402 [IC 95%: 0,286 a 0,565]; p-valor <0,001). Para a SG não foi verificada diferença significativa entre os pacientes tratados com crizotinibe e os que receberam quimioterapia (HR: 0,82; IC 95%: 0,54 a 1,26; P= 0,36) na análise do ECR pivotal. Na análise com maior tempo de seguimento, a SG média para quimioterapia foi de 47,5 meses e não foi alcançada para crizotinibe, com um HR de 0,760 (IC 95%: 0,548 a 1,053; P= 0,0978). Após ajuste, a SG foi significativamente favorável ao uso de crizotinibe (HR: 0,346; IC95% de 0,081 a 0,718), com mediana de 59,8 meses (IC95%, 46,6 a não alcançado) para crizotinibe e 19,2 meses (IC 95%, 13,6 a não alcançado) para quimioterapia. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma avaliação de custo-utilidade utilizando um modelo de sobrevida particionado considerando-se a transição por três estados de saúde (sobrevida livre de progressão, progressão e morte), comparando o crizotinibe com a quimioterapia. Foi utilizada a perspectiva do SUS com um horizonte temporal de 30 anos. Os desfechos avaliados, mensalmente, foram anos de vida ganhos (AVG) e anos de vida ganhos ajustados por qualidade (AVAQ). Entre os custos envolvidos, considerou-se, no estado de progressão da doença, os custos da progressão da doença com linhas posteriores de quimioterapia. Dados de qualidade de vida foram extraídos pelo método standard gamble e os custos foram obtidos por microcusteio e do SIGTAP. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) calculada foi de R$83.573,70/AVAQ que representa 2,4 vezes o PIB per capita (R$ 35.172,00). Na análise de sensibilidade probabilística, 99% das iterações estão no limiar de até 3 vezes o PIB per capita brasileiro. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada uma análise de impacto orçamentário da incorporação do crizotinibe no SUS, num horizonte de 5 anos, e em quatro cenários diferentes. Estimou-se a população com CPNPC avançado ALK+ a partir do histórico da produção do procedimento para quimioterapia do carcinoma pulmonar de células não pequenas avançado. O tempo em tratamento considerou a SLP obtida da literatura para crizotinibe e quimioterapia. Considerando o valor de aquisição proposto pelo proponente, a incorporação do crizotinibe demandará, no primeiro ano, um recurso incremental de R$ 6,6 milhões, sendo que no acumulado em cinco anos, esse recurso incremental é de R$ 48,3 milhões. Portanto, no cenário de maior impacto, a média anual do recurso incremental é de, aproximadamente, R$ 9,5 milhões. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificadas três tecnologias potenciais para o tratamento em primeira linha do câncer de pulmão não pequenas células avançado ALK positivo: iruplinalkib, lorlatinibe e XZP-3621. Todos inibidores de tirosina quinase ALK. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Na síntese de evidências, dois estudos principais foram identificados entre os 7 artigos incluídos, o PROFILE 1014 e o PROFILE 1029. A estruturação das estratégias de busca foi adequada e nenhum estudo adicional foi encontrado na atualização das buscas para a data atual. Entretanto, foi considerada inadequada a inclusão de uma revisão sistemática (Cameron et al, 2022) por não acrescentar nenhum estudo adicional aos já incluídos e a meta-análise realizada agrupou os resultados de ensaios que avaliaram diferentes inibidores de tirosina quinase ALK. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada entre moderada e baixa considerando o risco de viés encontrado em um dos domínios do instrumento utilizado e a qualidade da evidência moderada. Um estudo de custo-utilidade utilizando a técnica de sobrevida particionada foi construído baseado na sobrevida livre de progressão e sobrevida global extraída dos ensaios clínicos. Os resultados mostraram uma RCEI de aproximadamente R$ 83.000/AVAQ, valor que não variou significativamente na análise de sensibilidade (até R$100.000/AVAQ), mesmo construindo cenários mais amplos (±50%) nas variáveis com maior grau de incerteza. Os valores de RCEI ficaram entre 2 e 3 vezes o PIB per capita (R$80.000/AVAQ e R$100.000/AVAQ). O impacto orçamentário incremental total em cinco anos resultante da incorporação do crizotinibe para tratamento de pacientes com CPNPC ALK+ foi estimado em R$ R$ 54.509.755,98. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, os membros do Plenário, presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 04 de agosto de 2022, recomendaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com parecer desfavorável à incorporação do crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+. A recomendação foi justificada pela reduzida qualidade da evidência apresentada, com alto risco de viés pela falta de cegamento e altas taxas de crossover entre os grupos intervenção (crizotinibe) e comparador (quimioterapia). Os estudos demonstraram benefício modesto para o desfecho de sobrevida livre de progressão (SLP) e não foi verificada diferença para sobrevida global entre crizotinibe e quimioterapia para pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública Nº 61/2022 foi realizada no período de 13/09/2022 a 03/10/2022. Fo.ram recebidas 61 contribuições, sendo 32 pelo formulário técnico-científico e 29 pelo formulário sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos, cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições recebidas na Consulta Pública, o Plenário da Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para mudança de entendimento acerca de sua recomendação preliminar. Desse modo, a Comissão concluiu que as novas evidências apresentadas pelo demandante contribuíram para diminuir a incerteza inicial quanto ao desfecho da SLP. Adicionalmente, a avaliação de custo-efetividade, considerando a desoneração do medicamento a partir do próximo ano, diminuiu a razão de custo incremental por QALY que foi mantida dentro do limite estabelecido para doenças graves, e diminui também o impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO FINAL: : Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 114ª Reunião Ordinária, no dia 10 de novembro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a incorporação de crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+ no SUS. Os membros da Conitec consideraram que as novas evidências apresentadas durante a consulta pública contribuíram para diminuir as incertezas inicialmente discutidas quanto ao desfecho de sobrevida livre de progressão. Além disso, levaram em conta a redução da razão de custo incremental por QALY e do impacto orçamentário. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 783/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o crizotinibe para o tratamento, em primeira linha, de pacientes adultos com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado ALK+, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 168, publicada no Diário Oficial da União nº 230, seção 1, página 295, em 8 de dezembro de 2022.

Vosoritide para acondroplasia con epífisis abierta / Vosoritide for achondroplasia with epiphysis open

INTRODUCCIÓN: La acondroplasia es la causa más común de baja estatura desproporcionada. Es causada por una mutación patogénica en el gen del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR3, siglas del inglés Fibroblast Growth Factor Receptor 3), que codifica un receptor transmembrana importante en la regulación del crecimiento lineal de los huesos largos. Esto resulta en una alteración de la osificación endocondral, provocando un crecimiento desproporcionado, donde el crecimiento del tronco no se ve tan gravemente afectado como el de las extremidades y el cráneo. En el 80% de los casos es producida por una mutación genética de novo, siendo de herencia autosómica dominante. Cuando ambos padres tienen acondroplasia, la probabilidad de que cada uno de sus futuros hijos pueda tener una estatura promedio es del 25%, tener acondroplasia es del 50% y finalmente tener acondroplasia homocigota (que suele ser letal) es del 25%. La acondroplasia afecta el crecimiento de casi todos los huesos del cuerpo, incluidos el cráneo, la columna vertebral, los brazos y las piernas, lo que da como resultado una estatura muy baja con una apariencia característica: acortamiento predominantemente proximal (humero, fémur) de los huesos largos de las extremidades (rizomelia); de los dedos de las manos secundario a huesos metacarpianos cortos (braquidactilia), cifosis (deformidad convexa de la unión torácica-lumbar), compresión cervicomedular (debido al estrechamiento en la parte superior de la columna secundario al estrechamiento del foramen magnum); macrocefalia y rasgos faciales caracterizado por prominencia frontal y retrusión del tercio medio facial. Las personas afectadas pueden sufrir alguna de las complicaciones adicionales: hidrocefalia; estenosis del canal vertebral (pacientes después de su segunda o tercera década de vida); obstrucción de la vía aérea superior/apnea obstructiva del sueño (secundario a la reducción del espacio de las vías respiratorias por la retrusión de la parte media de la cara junto con el agrandamiento de adenoides y amígdalas); deformidades óseas (genu varum: desviación hacia afuera debido al arqueamiento); malformación de Arnold-Chiari; microftalmos, y disfunción del oído medio, obesidad, hipertensión arterial, problemas de movilidad, dolor crónico y baja actividad física. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad, aspectos económicos, recomendaciones de sociedades científicas y las políticas de cobertura (PC) para el uso del vosoritide para personas con acondroplasia y epífisis abierta. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El vosoritide (BMN 111) es un péptido natriurético humano tipo C recombinante modificado que es producido en células de Escherichia coli mediante tecnología de ADN recombinante. En los pacientes con acondroplasia, el gen FGFR3 que regula el crecimiento está "activado" permanentemente, impidiendo el crecimiento normal de los huesos por lo que terminan siendo más cortos de lo habitual.33 Vosoritide actúa uniéndose a un receptor denominado receptor del péptido natriurético tipo B, que reduce la actividad de FGFR3, y esto, promueve la proliferación y diferenciación de condrocitos y el crecimiento óseo endocondral. MÉTODOS: Las búsquedas se llevaron a cabo en las principales bases de datos bibliográficas: PUBMED, CRD (Centre for Reviews and Dissemination), Cochrane, TRIPdatabase (TRIP: Turning Research Into Practice), Epistemonikos, BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment), PROSPERO (International Prospective Register Of Systematic Reviews), en buscadores genéricos de internet y en sitios web de financiadores de salud. Se realizó una búsqueda sistemática de información publicada con fecha límite hasta el 29 de junio sobre el uso del vosoritide en pacientes con Acondroplasia y epífisis abierta. Se priorizó para la búsqueda inicial, la identificación de Revisiones Sistemáticas (RS) y Metaanálisis (MA), Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS), Evaluaciones Económicas (EE), Guías de Práctica Clínica (GPC), políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud y ensayos clínicos aleatorizados (ECA), se realizó una búsqueda con los filtros metodológicos correspondientes. RESULTADOS: Como resultado de la búsqueda bibliográfica, se recuperaron 12 estudios: ocho en curso, cuatro finalizados (estudio 111-101 [NCT01590446], estudio 111-202 [NCT02055157], Savarirayan y cols. 2020 [111-301, NCT03197766] y Savarirayan y cols. 2021 [111-302, NCT03424018]; tres Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS); una revisión sistemática en curso; cinco Guías de Práctica Clínica (GPC) / Consensos / Recomendaciones. No se han hallado estudios primarios con comparación "cabeza-cabeza" entre el vosoritide versus cirugía de alargamiento u hormona de crecimiento. CONCLUSIONES: Al momento, no está autorizada su comercialización en Argentina, pero está en evaluación por el Registro de Especialidades Médicas. No se han encontrado estudios primarios con comparación "cabeza-cabeza" entre el vosoritide versus cirugía de alargamiento u hormona de crecimiento. No se recuperó evidencia relacionado con la tasa de complicaciones graves como: estrechez de la unión cérvico-medular; macrocefalia/hidrocefalia; estenosis del canal vertebral; obstrucción de la vía aérea superior; deformidades óseas; malformación de Arnold-Chiari; microftalmos. No hubo diferencias clínicamente significativas en la calidad de vida relacionada con la salud, ni tampoco en la independencia funcional para vosoritide frente a placebo en personas de 5 a 18 años de edad con acondroplasia y epífisis abierta (certeza alta ⨁⨁⨁⨁). Aumenta la velocidad de crecimiento anualizada (1,57 cm/año más alto), aunque se desconoce si se sostiene en el tiempo para vosoritide frente a placebo en personas de 5 a 18 años de edad con acondroplasia y epífisis abierta (certeza alta ⨁⨁⨁⨁). Aumenta la puntuación Z a 52 semanas de seguimiento (cambio medio de mínimos cuadrados 0.28 más alto), aunque se desconoce si se sostiene en el tiempo, para vosoritide frente a placebo en personas de 5 a 18 años de edad con acondroplasia y epífisis abierta (certeza alta ⨁⨁⨁⨁). No hay diferencias en la proporción de segmentos corporales superiores e inferiores entre el inicio y el final de seguimiento, para vosoritide frente a placebo en personas de 5 a 18 años de edad con acondroplasia y epífisis abierta (certeza alta ⨁⨁⨁⨁). Si bien probablemente no aumente el riesgo de eventos adversos serios, y aumenta el riesgo de cualquier evento adverso (certeza alta ⨁⨁⨁⨁). No se recuperaron Guías de Práctica Clínica que recomienden su utilización y la mayoría de las políticas de cobertura relevadas no la mencionan en la indicación evaluada. Si bien no existen evaluaciones económicas locales, se estima que podría ser NO costoefectiva en Argentina. Se estimó que el impacto en términos de costo de oportunidad requeriría sumar 32.870 gastos en salud per cápita por año, o limitaría el pago de 1.232 haberes jubilatorios mínimos anuales.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Vosoritida para o tratamento de Acondroplasia / Technological horizon monitoring alert: Vosoritida for the treatment of Achondroplasia

A TECNOLOGIA: Descrição da tecnologia: A vosoritida é uma molécula análoga ao peptídeo natriurético do tipo C (CNP ­ do inglês: C-type natriuretic peptide), um hormônio natural que regula o crescimento linear dos ossos. Esse medicamento inibe a via da proteína quinase, que ativa a jusante do receptor do fator de crescimento de fibroblastos 3 (FGFR3). Como resultado, a vosoritida atua como um regulador positivo da ossificação endocondral, uma vez que promove a proliferação e diferenciação dos condrócitos. Condição clínica: A acondroplasia é uma doença genética rara descrita como a displasia esquelética primária mais comum em humanos. Essa forma de displasia é responsável por mais de 90% dos casos de baixa estatura desproporcional, também conhecida como nanismo. Etimologicamente, o termo acondroplasia significa "sem formação de cartilagem" e é categorizada como uma displasia fisária (da placa de crescimento). A acondroplasia ocorre em aproximadamente 1:20.000 a 1:30.000 nascidos vivos por ano. Por difícil que seja determinar a prevalência global dessa condição, estima-se que ela afete aproximadamente 1 a 9 indivíduos por 100.000 da população geral. Um extenso estudo epidemiológico de base populacional europeu calculou a prevalência em 3,72 por 100.000 nascimentos (8). Esse estudo demonstrou que a prevalência foi estável ao longo do tempo, contudo, foram observadas diferenças regionais. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: A vosoritida foi registrada em 29/11/2021 na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como um produto novo, cumprindo com o disposto na RDC nº 55/2010 para o registro de produtos biológicos novos. Por se tratar de uma necessidade médica não atendida atualmente, este produto foi priorizado de acordo com os critérios da RDC nº 204/2017 e nas agências reguladoras internacionais para as seguintes indicações clínicas: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): indicado para o tratamento de acondroplasia (ACH) em pacientes a partir de 2 anos de idade e cujas epífises não estão fechadas. O diagnóstico de acondroplasia deve ser confirmado por teste genético apropriado. U.S. Food and Drug Administration (FDA): é indicado para aumentar o crescimento linear em pacientes pediátricos com acondroplasia com 5 anos de idade ou mais com epífises abertas. Essa é uma autorização contingente, o que significa que para ser mantida, os benefícios clínicos deverão ser confirmados por ensaio clínico. European Medicines Agency (EMA): é indicado para o tratamento da acondroplasia em crianças a partir dos dois anos de idade até o fechamento das placas de crescimento. Pharmaceuticals and Medical Devices Agency (PMDA): é indicado para o tratamento de crianças de todas as idades que ainda não tiveram o fechamento das placas de crescimento. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Estratégia de busca: A estratégia de busca foi composta por duas etapas. A primeira objetivou identificar os registros de estudos clínicos do vosoritida para o tratamento de acondroplasia no ClinicalTrials.gov e no Cortellis. A busca no Cortellis foi realizada em 17 de agosto de 2022 com o termo 'vosoritide'. Já a busca no ClinicalTrials foi realizada em 19 de agosto de 2022 com os termos 'vosoritide' e 'achondroplasia'. Foram incluídos ensaios clínicos, randomizados ou não, a partir da fase 2, em que o vosoritida tenha sido utilizado para o tratamento da acondroplasia. Não houve restrição quanto ao idioma. Não foram incluídas análises post hocs, pool analysis. Na segunda etapa, foi realizada busca nas bases Medline e PMC (via PubMed) e Embase (via Portal Periódicos Capes) com o objetivo de localizar estudos publicados e não publicados referentes aos ensaios clínicos conduzidos que utilizaram o vosoritida no tratamento da acondroplasia. Desta forma, foram construídas estratégias de busca utilizando termos controlados e seus respectivos sinônimos (Apêndice 1). Estas buscas foram realizadas em 5 de setembro de 2022. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A acondroplasia é causada por mutações no gene do receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos, que levam à ossificação endocondral prejudicada. O medicamento vosoritida é um análogo do peptídeo natriurético tipo C, que foi desenvolvido para o tratamento de crianças portadoras dessa doença. Os resultados disponíveis, até a última atualização deste alerta, foram promissores e subsidiaram o registro da vosoritida em vários países, inclusive no Brasil. Mas é importante destacar que devido à variabilidade do crescimento e ao menor pico de crescimento durante a puberdade, em crianças com acondroplaisa, os efeitos a longo prazo da vosoritida só serão conhecidos quando as crianças atingirem a altura adulta final.

Dapagliflozina para tratamento de pacientes adultos com doença renal crônica em uso de terapia padrão / Dapagliflozin for the treatment of adult patients with chronic kidney disease on standard therapy

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) é um dos principais determinantes de risco de eventos cardiovasculares. Em estudos epidemiológicos demonstrou-se uma relação inversa entre a filtração glomerular e o risco de morrer por todas as causas, de morrer por doenças cardiovasculares (DCV), de morbidade cardiovascular e de hospitalização. Se por um lado a DRC está associada à DCV, e pode ser um importante fator de prognóstico, a morbidade e a mortalidade cardiovascular entre os pacientes com DRC é bastante elevada. Diante do exposto, justifica-se considerar a DRC como parte do grupo de DCV, dentro do contexto das DCNT, como doenças renocardiovasculares (DRCV). Em adultos, preconizase, entre outras medidas terapêuticas, a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Recentemente o medicamento dapagliflozina recebeu autorização de uso no Brasil para o tratamento de doença renal crônica em adultos em associação com IECA o BRA, e dessa forma avalia-se neste relatório de recomendação as evidências associadas ao uso desse medicamento para essa indicação. PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina adicionada à terapia padrão é eficaz, segura e custo-efetiva como tratamento de doença renal crônica (DRC) para pacientes adultos versus placebo+ terapia padrão? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A estratégia terapêutica de associação de dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia a tratamentos com IECA ou BRA em adultos com doença renal crônica demonstrou em longo prazo ter um efeito benéfico quanto ao declínio da função renal em relação ao uso isolado de IECA ou BRA e, nessa população, também efeito benéfico quanto aos eventos cardiovasculares, principalmente na prevenção de insuficiência cardíaca, com impacto positivo na mortalidade por todas as causas. É alta a certeza de que a utilização dessa estratégia diminuiu em média 44% as taxas de decréscimo clinicamente significativo da função renal; de indivíduos que atingem doença renal em estágio final ou de mortalidade por causas renais. Quando se agrega a esses desfechos a mortalidade por causas cardiovasculares, a estratégia com dapagliflozina reduz a taxa de eventos em 31%, em média. Observou-se também diminuição média de 29% nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte por causas cardiovasculares. Em associação aos desfechos clínicos a utilização da estratégia com dapagliflozina parecer ter diminuído a taxa estimada de declínio da filtração glomerular em longo prazo e a relação albumina-creatinina urinárias em 24 semanas de uso, concorrendo para a melhoria da função renal. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: oi apresentado um estudo de custo-efetividade com modelo de Markov com simulação de coortes pela vida toda para comparar as estratégias com e sem dapagliflozina em DRC na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o modelo proposto a relação de custo efetividade incremental para o desfecho anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) foi de R$ 9.121,96 e para o desfecho anos de vida ganhos foi de R$ 7.099,85. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Apresentou-se uma análise de impacto orçamentário (AIO) na perspectiva do SUS e horizonte temporal de 5 anos. Na análise apresentada foram identificadas limitações metodológicas importantes, o que inviabilizou a credibilidade na estimativa de impacto orçamentário. Para fins de registro, apresenta-se aqui o resultado da análise proposta pelo demandante para o período de 5 anos: 2022: R$153.849.037; 2023: R$111.299.792; 2024: R$46.918.509; 2025: R$-50.048.204 e 2026: R$-115.908.200. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Para a elaboração desta seção, realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™. A busca foi realizada no dia 21 de abril de 2022, considerando estudos clínicos de fases 3 ou 4 inscritos no ClinicalTrials, que testaram ou estão testando os medicamentos resultantes da busca supracitada. No horizonte considerado nesta análise detectaram-se duas tecnologias para compor o esquema terapêutico da DRC, como terapia de adição à terapia padrão, são elas empagliflozina, um antidiabético de uso oral que atua como inibidor do cotransportador sódio-glicose-SGLT-2, e fineferone, um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide, de uso oral, que bloqueia os efeitos prejudiciais da superativação do receptor mineralocorticoide. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A doença renal crônica é prevalente no Brasil e importante causa de morbimortalidade e de custos para os sistemas de saúde. Os principais desfechos da DRC são doença cardiovascular, evolução para TRS e mortalidade. Nos estudos avaliados, pelo tempo de seguimento mediano de dois anos, a utilização de dapagliflozina em associação com anti-hipertensivos (IECA ou BRA) foi associada a uma diminuição nas taxas desses desfechos sem causar mais eventos adversos. No estudo com a maior população diagnostica com DRC (DAPA-CKD) foram incluídos indivíduos com eTFG ≥ 25 a ≤ 75 mL/min/1,73m2 e albuminúria (URAC ≥200 e ≤5000 mg/g), e, portanto, espera-se que indivíduos com essas características devam constituir a população alvo para a utilização do medicamento. A relação de custo-efetividade para anos de vida ajustados pela qualidade foi bastante favorável. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 110ª Reunião Ordinária, no dia 07 de junho de 2022, deliberou, por maioria simples, com voto favorável do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de dapagliflozina para o tratamento de adultos com doença renal crônica em uso de terapia padrão no SUS. Os membros da Conitec consideraram que seriam necessárias mais informações de longo prazo a respeito da eficácia do tratamento com dapagliflozina em participantes dos estudos clínicos apresentados para a formulação de uma recomendação. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública n° 48/2022 foi realizada entre os dias 21/07/2022 e 09/08/2022. Foram recebidas 782 contribuições, sendo 413 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 369 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Nas contribuições de experiência e opinião, 99% dos participantes manifestaram-se favoráveis à incorporação, no SUS, da dapagliflozina para tratamento de pacientes adultos com doença renal crônica em uso de terapia padrão e, portanto, contrários à recomendação preliminar da Conitec. Nesse sentido, em relação à experiência com a dapagliflozina, foram destacados como resultados positivos a diminuição da progressão da doença renal crônica, com destaque para a redução da proteinúria, melhora do perfil glicêmico, aumento da qualidade de vida e redução de eventos cardiovasculares; e, como resultados negativos, a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos, como infecções genitais, e as barreiras de acesso ao medicamento. Ademais, sobre outras tecnologias para a condição de saúde, os participantes ressaltaram que percebem o controle limitado da função renal e mencionaram como resultados negativos, a possibilidade dos efeitos adversos, como a hipercalemia. Nas contribuições técnicas foram recebidos 41 documentos dos quais 16 foram incluídos para análise. As principais contribuições foram sobre o racional para a definição de desfechos clínicos para estudos clínicos na área de doença renal; sobre a magnitude dos efeitos de medicamentos na taxa de filtração glomerular e análises de subgrupos da população do estudo DAPA-CKD. As contribuições submetidas foram suficientes para dirimir as dúvidas técnico-científicas remanescentes da apreciação incial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Ao 1º (primeiro) dia do mês de setembro de 2022, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de adultos com doença renal crônica em uso de terapia padrão no SUS, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o registro de deliberação 770/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de adultos com doença renal crônica em uso de terapia padrão no SUS, conforme a Portaria nº 106, publicada no Diário Oficial da União nº 184, seção 1, página 75, em 27 de setembro de 2022.

Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Tecovirimat para o tratamento da monkeypox / Technological horizon monitoring alert: Tecovirimat for the treatment of monkeypox

A TECNOLOGIA: Descrição da tecnologia: Tecovirimat é um antiviral sintético inibidor da atividade da proteína viral VP37, indicado para o tratamento da infecção por monkeypox. A proteína VP37, codificada por um gene altamente conservado do gênero orthopoxvirus, está presente na superfície do vírus e envolvida no processo de encapsulação e secreção de suas formas extracelulares. O fármaco inibe o último estágio de replicação viral, a partir do bloqueio da interação de VP37 com proteínas celulares do hospedeiro (Rab9 GTPase e TIP47), o que impede a formação de viriões encapsulados competentes, necessários para a disseminação sanguínea, célula a célula e de longo alcance do vírus. A atividade antiviral de tecovirimat é específica para os orthopoxvirus, ou seja, não inibe a ação de outros tipos de DNA ou RNA-vírus e a proliferação celular. Em estudos pré-clínicos com modelos animais, o fármaco demonstrou boa eficácia contra a monkeypox quando administrado no início da infecção, aumentando as taxas de sobrevivência. A segurança e a tolerabilidade do medicamento também foram apontadas em ensaios clínicos com humanos, sendo raros os eventos adversos (náusea e cefaleia). Entretanto, a eficácia de tecovirimat em humanos ainda não foi bem estabelecida. O medicamento pode afetar a imunogenicidade quando administrado concomitantemente com a vacina ACAM2000. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: No dia 26 de agosto de 2022, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a dispensa de registro para importação e uso exclusivo pelo Ministério da Saúde do medicamento tecovirimat no tratamento da monkeypox no Brasil (RDC 747/2022). Essa dispensa é temporária, com validade de seis meses, desde que não seja expressamente revogada pela Anvisa. O medicamento aprovado está disponível na forma de cápsulas duras com concentração de 200 mg, destinadas à administração oral, para o tratamento de doenças causadas pelo orthopoxvirus em adultos, adolescentes e crianças com peso corporal mínimo de 13 kg12. PANORAMA DE DESENVOLVIMENTO: Estratégia de busca: Foi realizada uma busca no ClinicalTrials.gov14 e no Cortellis1 em 30 de agosto de 2022 para a identificação de ensaios clínicos (em qualquer fase em andamento ou finalizados em até cinco anos, registrados no ClinicalTrials.gov) que avaliassem o uso de tecovirimat no tratamento da monkeypox. A busca identificou seis ensaios clínicos, sendo que cinco avaliavam a tecnologia em questão para smallpox; o outro avaliava o uso de tecorivimat para orthopoxvirus, entretanto, foi finalizado em 2010. Portanto, nenhum ensaio clínico atendeu aos critérios de inclusão. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A monkeypox é uma doença zoonótica viral causada por um orthopoxvirus, também denominado monkeypox, endêmica das regiões de floresta tropical da África, principalmente na África Ocidental e Central. Devido ao rápido aumento de incidência de casos da doença em países não endêmicos, a partir da transmissão humana, em julho de 2022, a OMS decretou Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional. Atualmente, a única tecnologia disponível para o tratamento de monkeypox é o tecovirimat, cuja dispensa de registro foi aprovada pela Anvisa em agosto de 2022. Devido à raridade da doença, a efetividade do medicamento foi avaliada apenas em estudos pré-clínicos conduzidos com animais infectados. Segundo os resultados desses estudos, o medicamento foi capaz de reduzir em cerca de 80% o risco de morte quando o tratamento era iniciado entre o quarto e quinto dia da infecção. Em estudos de segurança com humanos não infectados, o medicamento apontou para adequada segurança e tolerabilidade, sendo os eventos adversos mais comuns náusea e cefaleia. Diante disso, essa tecnologia tem potencial de auxiliar no controle dos casos de monkeypox no Brasil. Para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária sua análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, e, também, a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS. Ressalta-se a excepcionalidade prevista no art. 29 do Decreto 7.646/2011, que prevê que o Ministro de Estado da Saúde poderá, em caso de relevante interesse público, mediante processo administrativo simplificado, determinar a incorporação ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde. O comando é regulamentado pelos arts. 25-A e 25-B do anexo XVI da Portaria de Consolidação GM/MS nº 1/201716. Conforme o normativo, considera-se caso de relevante interesse público a situação de emergência em saúde pública de importância nacional.

Ampliação de uso da anfotericina B lipossomal para pessoas diagnosticadas com mucormicose rino-órbitocerebral / Expanded use of liposomal amphotericin B for people diagnosed with rhino-orbitocerebral mucormycosis

INTRODUÇÃO: A mucormicose é uma infecção fúngica que, em geral, causa doença grave em indivíduos imunossuprimidos, especialmente aqueles com significativas desordens metabólicas tal como o diabete descontrolado. Sua incidência tem sido crescente pelo aumento da população suscetível, tal como diabéticos, portadores de neoplasias submetidos a quimioterapia, transplantados de medula óssea e de órgãos sólidos e terapia com corticosteróides. Nos dois últimos anos, a mucormicose teve marcada relação com a Covid-19, em vista do grande número de diabéticos que desenvolveram a forma grave da infecção pelo SARS-Cov-2 e necessitaram de uso de corticoterapia para melhor manejo clínico. Assim, durante a pandemia da Covid-19, observou-se elevação da incidência da mucormicose. Apresenta elevada mortalidade, que varia entre 40% e 80% a depender do local de comprometimento e das condições clínicas do paciente. O tratamento de escolha para a mucormicose é a anfotericina B, que pode ser usada tanto na terapia de indução como na de consolidação. Existe também a possibilidade do descalonamento na fase de consolição para posaconazol ou isavuconazol. As recomendações internacionais trazem o uso das formulações lipídicas como fármacos de primeira linha, especialmente a anfotericina B lipossomal, pela maior evidência do uso deste antifúngico nesta fase, em especial nos pacientes com a forma rino-óbrito-cerebral, pelo seu efeito em sistema nervoso central. TECNOLOGIA: Anfotericina B lipossomal. PERGUNTA: O uso da anfotericina B lipossomal é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes diagnosticadas com mucormicose rino-órbito-cerebral, quando comparado à anfotericina B complexo lipídico ou à anfotericina B convencional? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada uma busca nas plataformas de busca Medline (PUBMED), EMBASE e Cochrane Library, não sendo identificadas revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos randomizados (ECR) ou estudos observacionais que comparassem tratamentos. Desta forma, optou-se por realizar uma RS de relatos de casos e relatos de série de casos. A partir da busca das evidências disponíveis na literatura, 106 estudos foram selecionados, sendo 92 relatos de caso e 14 séries de casos. Do total de estudos incluídos foram considerados para extração de dados um total de 165 casos. O resultado da avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos mostrou que todos preencheram mais de 80% dos critérios considerados necessários para a apresentação adequada dos desenhos de estudo e para 100% foi aplicada "yes" para as questões consideradas essenciais para a inclusão na revisão. Com relação aos estudos de relatos de caso e relato de séries de casos, a confiança na evidência analisada foi classificada como o ponto mais baixo de evidência, de acordo com a ferramenta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Foi considerado como desfecho primário desejável o sucesso terapêutico do tratamento da mucormicose, utilizando-se monoterapia com anfotericina B lipossomal (intervenção) ou anfotericina B complexo lipídico ou anfotericina B desoxicolato (comparadores). Pacientes tratados com anfotericina B lipossomal tiveram maior taxa de sucesso terapêutico comparados àqueles tratados com anfotericina B desoxicolato (51,3% vs 31,5%; p=0,01). Como os grupos de pacientes que receberam cada uma dessas formulações de anfotericina B não foram homogêneos, foi realizada uma análise dos fatores associados ao sucesso terapêutico em etapas de análise uni e multivariadas. Ajustados para estas diferenças, a análise multivariada identificou que idade [OR=1,02 (1,01 - 1,04); p=0,03] e presença de lesão em órbita [OR=2,51 (1,11 - 5,66); p=0,03) foram fatores independentes para falha terapêutica, enquanto que o uso de monoterapia da anfotericina B lipossomal na terapia de indução [OR=0,42 (0,19 - 0,91); p=0,03] e realização de cirurgia para desbridamento das lesões [OR=0,18 (0,05 - 0,63); p=0,007] foram fatores independentes para se obter o sucesso terapêutico. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Considerou-se a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) e um horizonte temporal de um ano. Portanto, não se aplicou taxa de desconto. Como comparador da anfotericina B lipossomal, utilizou-se a anfotericina B complexo lipídico, fármaco já distribuído pelo Ministério da Saúde a pacientes com mucormicose. O desfecho considerado também foi o sucesso terapêutico do tratamento da mucormicose. O tratamento com monoterapia de anfotericina B lipossomal na dose de 5 mg/kg/dia mostrou um custo incremental de R$ 228.923,40 (70.604,29 - 450.744,22), enquanto que na dose de 10 mg/kg/dia o valor foi de R$ 453.794,48 (138.797,81 - 902.013,30). A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 1.156.178,78/sucesso terapêutico (401.160,74 - 2.177.508,31) para tratamento na dose de 5 mg/kg/dia e de R$ 2.291.891,31/sucesso terapêutico (788.623,92 - 4.357.552,17) para a dose de 10 mg/kg/dia. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Estimou-se um impacto orçamentário incremental de R$ 11.446.170,00 para o cenário da dose de 5 mg/kg/dia e de R$ 22.689.724,00 para o cenário da dose de 10 mg/kg/dia para o ano de 2022. O impacto incremental acumulado dos próximos cinco anos seria de R$ 71.195.174,40 para o cenário da dose de 5 mg/kg/dia e de R$ 141.130.093,28 para o cenário da dose de 10 mg/kg/dia. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado, não foram detectadas tecnologias para compor o esquema terapêutico da mucormicose rino-órbito-cerebral. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Não foram encontradas recomendações de outras agências internacionais de ATS sobre o uso da anfotericina B lipossomal para tratamento da mucormicose rino-órbito-cerebral. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As recomendações internacionais baseiam-se em série de casos e algumas revisões sistemáticas de série de casos para considerar a anfotericina B lipossomal como droga de primeira linha de tratamento. As evidências presentes apontam este medicamento como primeira linha no tratamento da forma rino-órbito-cerebral da mucormicose, especialmente em pacientes com comprometimento do sistema nervoso central, condição prevalente nesta forma clínica, devido a sua difusão em tecido nervoso e pela possibilidade de uso de doses elevadas para se alcançar penetração tecidual adequada. Atualmente, o programa de micoses sistêmicas do Ministério da Saúde oferece a anfotericina B complexo lipídico, outra formulação da anfotericina B, cuja evidência para tratamento desta forma clínica é muito escassa. Os resultados da revisão sistemática de casos e série de casos realizada, comparando a anfotericina B lipossomal com a anfotericina B desoxicolato, apontaram a superioridade de eficácia da lipossomal sobre a desoxicolato (51,3 vs 31,5%; p=0,01) e corroborados na análise multivariada que identificou o uso da lipossomal como preditor independente de melhor prognóstico [OR=0,42 (0,19 - 0,91); p=0,03]. Estes dados fortalecem sobremaneira as recomendações que já têm sido preconizadas por guidelines internacionais e endossadas pelo Ministério da Saúde. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 59/202 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema da anfotericina B lipossomal para tratamento de pessoas com diagnóstico de mucormicose na sua forma rino-órbitocerebral foi aberta de 10/11/2021 a 17/11/2022 e não houve inscritos. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 107ª Reunião Ordinária, no dia 06 de abril de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da anfotericina B lipossomal para pessoas diagnosticadas com mucormicose na forma rino-órbito-cerebral, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Os membros da Conitec consideraram que o uso da anfotericina B lipossomal apresentou efetividade e segurança superiores ao comparador, potencialmente diminuindo o risco de mortalidade dos pacientes. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 12 contribuições, sendo oito técnico-científicas e quatro sobre experiência ou opinião. Todas as contribuições recebidas foram favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Incluindo a Sociedade Brasileira de Infectologia, as pessoas reforçaram a utilização da anfotericina B lipossomal para o tratamento da mucormicose. Assim, os membros do Plenário concordaram em manter a recomendação deliberada na apreciação preliminar do tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 109ª Reunião Ordinária, no dia 09 de junho de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso da anfotericina B lipossomal para pessoas diagnosticadas com mucormicose na forma rino-órbito-cerebral, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 743/2022. DECISÃO: Ampliar o uso da anfotericina B lipossomal para pessoas diagnosticadas com mucormicose na forma rino-órbitocerebral, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS conforme a Portaria nº 67, publicada no Diário Oficial da União nº 132, seção 1, página 135, em 14 de julho de 2022.