Lipoprotein (a): structure, pathophysiology and clinical implications.

The chemical structure of lipoprotein (a) is similar to that of LDL, from which it differs due to the presence of apolipoprotein (a) bound to apo B100 via one disulfide bridge. Lipoprotein (a) is synthesized in the liver and its plasma concentration, which can be determined by use of monoclonal antibody-based methods, ranges from < 1 mg to > 1,000 mg/dL. Lipoprotein (a) levels over 20-30 mg/dL are associated with a two-fold risk of developing coronary artery disease. Usually, black subjects have higher lipoprotein (a) levels that, differently from Caucasians and Orientals, are not related to coronary artery disease. However, the risk of black subjects must be considered. Sex and age have little influence on lipoprotein (a) levels. Lipoprotein (a) homology with plasminogen might lead to interference with the fibrinolytic cascade, accounting for an atherogenic mechanism of that lipoprotein. Nevertheless, direct deposition of lipoprotein (a) on arterial wall is also a possible mechanism, lipoprotein (a) being more prone to oxidation than LDL. Most prospective studies have confirmed lipoprotein (a) as a predisposing factor to atherosclerosis. Statin treatment does not lower lipoprotein (a) levels, differently from niacin and ezetimibe, which tend to reduce lipoprotein (a), although confirmation of ezetimibe effects is pending. The reduction in lipoprotein (a) concentrations has not been demonstrated to reduce the risk for coronary artery disease. Whenever higher lipoprotein (a) concentrations are found, and in the absence of more effective and well-tolerated drugs, a more strict and vigorous control of the other coronary artery disease risk factors should be sought.

Lipoprotein (a): Structure, Pathophysiology and Clinical Implications / Lipoproteína (a): Estrutura, Metabolismo, Fisiopatologia e Implicações Clínicas

The chemical structure of lipoprotein (a) is similar to that of LDL, from which it differs due to the presence of apolipoprotein (a) bound to apo B100 via one disulfide bridge. Lipoprotein (a) is synthesized in the liver and its plasma concentration, which can be determined by use of monoclonal antibody-based methods, ranges from < 1 mg to > 1,000 mg/dL. Lipoprotein (a) levels over 20-30 mg/dL are associated with a two-fold risk of developing coronary artery disease. Usually, black subjects have higher lipoprotein (a) levels that, differently from Caucasians and Orientals, are not related to coronary artery disease. However, the risk of black subjects must be considered. Sex and age have little influence on lipoprotein (a) levels. Lipoprotein (a) homology with plasminogen might lead to interference with the fibrinolytic cascade, accounting for an atherogenic mechanism of that lipoprotein. Nevertheless, direct deposition of lipoprotein (a) on arterial wall is also a possible mechanism, lipoprotein (a) being more prone to oxidation than LDL. Most prospective studies have confirmed lipoprotein (a) as a predisposing factor to atherosclerosis. Statin treatment does not lower lipoprotein (a) levels, differently from niacin and ezetimibe, which tend to reduce lipoprotein (a), although confirmation of ezetimibe effects is pending. The reduction in lipoprotein (a) concentrations has not been demonstrated to reduce the risk for coronary artery disease. Whenever higher lipoprotein (a) concentrations are found, and in the absence of more effective and well-tolerated drugs, a more strict and vigorous control of the other coronary artery disease risk factors should be sought.

A partícula de lipoproteína (a) apresenta estrutura semelhante à da LDL, diferenciando-se pela presença da apolipoproteína (a) ligada por uma ponte dissulfeto à apolipoproteína B. Sua síntese ocorre no fígado e sua concentração plasmática varia de < 1 mg a > 1.000 mg/dL, podendo ser dosada de rotina em laboratório clínico por método baseado em anticorpos monoclonais. Acima de 20 a 30 mg/dL o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular aumenta em cerca de duas vezes, o que não é válido para os afrodescendentes, que já apresentam normalmente níveis mais altos dessa lipoproteína, do que caucasianos e orientais. Entretanto, o risco para indivíduos negros também deve ser levado em conta. Gênero e idade exercem pouca influência na concentração de lipoproteína (a). A homologia com o plasminogênio, que interfere na cascata fibrinolítica, pode ser um mecanismo da aterogenicidade da lipoproteína (a). Entretanto, a deposição direta na parede da artéria também é um dos mecanismos possíveis, sendo a lipoprotrína (a) mais oxidável do que a LDL. De forma geral estudos prospectivos confirmam a lipoproteína (a) como fator predisponente à aterosclerose. O uso de estatinas não interfere no nível da lipoproteína (a), diferentemente da niacina e da ezetimiba, que promovem sua diminuição, embora essa última dependa de confirmação. Não está demonstrado que a redução de lipoproteína (a) resulte em diminuição de risco de doença arterial coronária. Diante de concentrações mais elevadas de lipoproteína (a) e na falta de medicações mais efetivas e de boa tolerabilidade, deve-se, pelo menos, procurar controlar, de forma mais rigorosa, os outros fatores de risco de doença arterial coronária.

Manobra de Valsalva: mecanismos e aplicaçöes clínicas / Valsalva's maneuver: mechanisms and clinical uses

O coraçäo e os grandes vasos säo fisiologicamente submetidos aos constantes efeitos da mudança da pressäo intratorácica (PIT) resultante de vários fenômenos respiratórios. Valsalva, em 1974, descreveu que realizar expiraçäo forçada contra o nariz e a boca fechada era uma técnica eficaz para eliminar pus do ouvido médio. Posteriormente observou que se for realizado esforço expiratório intenso e prolongado com a glote fechada após uma inspiraçäo, há transmissäo do aumento da PIT para o coraçäo e grandes vasos e aboliçäo temporária do fluxo de sangue. A manobra de Valsalva (MV) é realizada constantemente nas atividades normais, por exemplo nos atos de levantar, tossir, defecar, vomitar, empurrar objetos pesados, espreguiçar e na fase expulsiva do trabalho de parto. Nestas condiçöes, a expiraçäo é bloqueada pelo fechamento da glote concomitante ao aumento da PIT. A MV promove rápidas mudanças na pré e na pós-carga. A PIT aumenta durante a fase de esforço expiratório pela compressäo do ar dentro do tórax como resultado da vigorosa contraçäo dos músculos da expiraçäo contra a glote fechada. Este aumento de pressäo, transmitido para as camadas cardíacas e grandes vasos, causa elevaçäo de pressäo em átrio direito (AD) e veias intratorácicas com conseqüente queda do retorno venoso. Isto determina diminuiçäo da distensäo da miofibrila e do volume sistólico de acordo com a lei de Frank-Starling

Fibrilaçäo atrial na fase hospitalar do infarto do miocárdio / Atrial fibrillation in hospitalar phase of myocardial infarction

No período de junho de 1981 a maio de 1985 a ocorrência de fibrilaçäo atrial (FA) foi estudada em 1076 pacientes consecutivos internados na Unidade Coronária com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Oitocentos e trinta e um (77%) eram do sexo masculino e 245 (23%) do feminino. A idade média (ñ 1 desvio-padräo) era de 54 ñ 10 anos. De acordo com a presença e o período de ocorrência da FA os pacientes foram agrupados em: 1) grupo A - ausência de FA; 2) grupo B - com episódio de FA nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas e 3) grupo C - com FA após 24 horas e durante a internaçäo hospitalar. A presença de FA foi relacionada com o sexo, a idade, a existência de infarto prévio, a localizaçäo eletrocardiográfica do infarto, a observaçäo de distúrbio da conduçäo intraventricular do impulso elétrico, a fraçäo de ejeçäo do ventrículo esquerdo, a pericardite e a mortalidade. Episódios de FA foram notados em 10 (9,3%) dos 1076 pacientes, sendo 28 do grupo B e 72 do grupo C. No grupo B observou-se relaçäo entre a FA, a localizaçäo inferior do infarto e valores da fraçäo de ejeçäo maiores que 50%. A mortalidade do grupo B näo diferiu da observada no grupo sem FA. No grupo C notou-se relaçäo entre a FA, a idade acima dos 70 anos, localizaçäo anterior do infarto, distúrbio na conduçäo intraventricular, fracäo de ejeçäo menor que 50% e pericardite. Neste grupo, a mortalidade (37,5%) diferiu significantemente da do grupo B (7%). Os resultados indicam que a FA que surge nas primeiras horas näo está relacionada à extensäo do infarto. Por outra, a ocorrência de FA após a 24 horas está associada à magnitude da disfunçäo ventricular e, portanto, à extensäo do infarto. Nestas condiçöes, embora näo seja per se o fator determinante da mortalidade, constitui-se em achado clínico de importância prognóstica

Síndrome de pré-excitaçäo por fibras nodofasciculares (Mahaim): relato de dois casos / Pre-excitement syndrome by nodofascicular (Mahaim)fibers: report of 2 cases

A participaçäo de vias anômalas nodofasciculares ou de Mahaim no circulo de taquicardia clínica ou entäo no aspecto do eletrocardiograma (ECG) basal é descrita, respectivamente, em 2 pacientes. No caso 1, com crises recorrentes de taquicardia paroxística, o ECG basal näo mostrava qualquer forma de pré-excitaçäo e o QRS era normal. Durante a taquicardia, o QRS apresentava aspecto de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) e a freqüência cardíaca era de 180 bpm. Durante o estudo eletrofisiológico, demonstrou-se a presença de dupla via nodal, estando o início da taquicardia clínica na dependência de bloqueio da via rápida e conduçäo pela via lenta, induzido por extra-estímulos atriais. A transiçäo de conduçäo para a via lenta coincide com o encurtamento do intervalo HV e com o aparecimento de morfologia de BCRE. Quando se atinge intervalo crítico de alongamento da conduçäo pela via lenta nodal, a taquicardia clínica é disparada. Os componentes anterógrado (via lenta nodal - via nodofascicular) e retrógrado (porçäo proximal do ramo direto - tronco do feixe de His - via nodal rápida) podem ser estudados e a açäo benéfica do verapamil demonstrada. No caso 2, o paciente näo tinha taquicardia e o ECG basal mostrava sinusal intervalo PR = 0,18 e QRS com morfologia de BCRE. A presença de vias nodofasculares no determinismo da imagem de BCRE demonstrada pela presença de intervalo HV = 0 e pela normalizaçäo do QRS com estimulaçäo do feixe de His

Intervalo QT e taquicardia ventricular no infarto agudo do miocárdio / QT interval and ventricular tachycardia in acute myocardial infarction

Foram estudados 39 pacientes, com idade média 56 anos, na fase aguda do infarto do miocárdio, atendidos 7 + ou - 3 horas após o início dos sintomas. Na admissäo hospitalar, todos os casos foram submetidos à monitorizaçäo eletrocardiográfica contínua, durante 24 horas. Houve episódios de taquicardia ventricular (TV) em 24 pacientes. Procurou-se correlacionar a duraçäo do intervalo QT com o desenvolvimento de TV. Em todos os casos, foram feitas duas medidas do QY, corrigidos para a freqüência cardíaca, em períodos sem arritmias (QTC1 e QTC2). Nos casos com TV, calculou-se o QTC imediatamente antes da arritmia (QTC3). Em todos os casos, näo houve diferença significativa entre as médias de QTC1 e QTC2. O QTC3 näo diferiu significativamente do QTC1 nem de QTC2. Näo houve também diferença significativa entre QTC1 ou QTC2 dos pacientes com e sem TV. Por outra, 50% dos pacientes com TV e 67% dos sem TV mostraram valores de QTC1 ou QTC2 superiores ao limite normal (440ms). Desse modo, parece näo haver relaçäo entre a duraçäo do intervalo QT e o desenvolvimento de TV na fase aguda do infarto do miocárdio

Evolução clínica de portadoras de estenose mitral no ciclo gravídico-puerperal / Clinical evolution of women with mitral valve stenosis during pregnancy, delivery and puerperium

Objetivo - Estudar a evoluçäo clínica de portadoras de estenose mitral no ciclo gravídico-puerperal que iniciaram a gravidez em classe funcional (CF) I/II. Métodos - Noventa e três mulheres, divididas em três grupos: Grupo GE - 30 gestantes portadoras de estenose mitral com média de idade de 27,9 anos. 26(86,7%) apresentavam sobrecarga atrial esquerda e nove (30%) ventricular direita no eletrocardiograma. A área valvar mitral ao ecodopplercardiograma variou entre 0,7 a 1,9 (1,26) cm*. Grupo GN - 32 gestantes näo cardiopatas, com média de idade de 25,5 anos com eletrocardiograma e área valvar mitral ao ecodopplercardiograma normais. Grupo EM - 31 portadoras de estenose mitral, näo grávidas com média de idade de 25 anos. Dezenove (61,3%) apresentavam sobrecarga atrial esquerda e quatro (13%) sobrecarga ventricular direita no eletrocardiograma. A área valvar mitral variou entre 0,50 a 1,80 (média = 1,19) cm*. Em cada consulta foram anotados os dados sobre CF e complicaçöes. As complicaçöes investigadas foram congestäo pulmonar, endocardite infecciosa, arritmia cardíaca e tromboembolismo. Resultados - Vinte e seis (86,7%) pacientes do grupo GE modificaram a CF: 16 evoluíram para CF III e 10 para IV, no grupo GN, 18 (56,2%) pacientes evoluíram de CF I para II no decorrer da gestaçäo e no grupo EM, cinco (16%) evoluíram da CF I/II para III durante o estudo. Arritmia cardíaca, endocardite infecciosa näo foram registradas. Fenômeno tromboembólico foi identificado em um (3,2%) caso no grupo EM. Näo houve mortalidade. Conclusäo - A grande maioria das gestantes portadoras de estenose mitral, que iniciaram a gravidez em CF I/II evoluíram para CF III/IV, no decorrer da gestaçäo. Medidas como repouso, farmacoterapia e avalvoplastia por cateter-baläo contribuíram, na totalidade dos casos, para o termo da gestaçäo e ausência de mortalidade

Purpose The clinical evolution of women with mitral stenosis was studied during pregnancy, delivery and puerperium in inicial function (FCJ class I/II. Methods ­ Ninety-three women were divided in three groups. Group GE Pregnant women with mitral stenosis (n = 30, mean age 28 years); 26 (86.7%) patients had electrocardiographic signs of left atrial enlargement and nine (30%) had signs of right ventricular hypertrophy. The mitral valvar area was between 0.7 and 1.9 (mean = 1.26) cm2 at echod opplercardiogram, Group GM Normal pregnant women (n = 32; aged 25.4 years), the electrocardiogram and echodopplercardiogram were normal. Group EM - non pregnant patients, with mitral stenosis (n = 31.33 years); 19 (61,3%) had left atrial enlargement andfour (13%) had right ventricular hypertrophy. The mitral valvar area between 0.50 and 1.80 (mean = 1.19) cm2. The variables analyzed were FC and occurrence of the following complications. infective endocarditis, cardiac arrhythmias and thromboembolism. Results In GE group, 26 (86,7%) patients worsened the FC during gestation, 16 to FC III and 10 to FC IV. In GN group, 18 (56,2% ) patients changed from FC I to FC II during the gestation and in EM group 5 (16,2%) patients changed from FC I/II to III during the study. Cardiac arrhythmias and infective endocarditis were not observed; thromboembolic event was registered in one (3.2%) patients from EM group. There were no death in all groups. Conclusion ­ The large majority of pregnant with mitral stenosis that started pregnancy in FC I/II worsened to FC III/IV during gestation. Medical treatment and eventually balloon valvuloplasty were successfull measure to allow a full-term gestation without mortality

Angioplastia coronária em oclusäo crônica de nove anos e meio: utilizaçäo do laser com um novo cateter para recanalizaçäo / Coronary angioplasty in chronic occlusion of nine and half years: use of laser with a new catheter for recanalization

A chronic total occlusion lasting 9.5 years, was successfully treated with a Prima (TN) Laser catheter, of Spectranectics. The authors report a case of a fifty seven year old male that suffered an inferior myocardial infarction 9.5 years ago. Although the morphological characteristics of the lesion seemed easy to pass through the obstruction with the guide wire, the balloon dilatation was not possible because of the hardness of a chronic lesion lasting that long. The intervention was concluded successfully in another opportunity using the laser catheter with certain facility. This case, reported as the first one in Latin America, rises new possibilities and increases the success rate of coronary angioplasty of total chronic occlusions. We hope that in the following cases we will be able to reach the same result, widening the indications of coronary angioplasty

Endocardite por Streptococcus bovis e neoplasias do cólon e reto / Streptococcus boviss endocarditis and colorectal neoplasmas

Objetivo - Avaliar a associação de endocardite por Streptococcus bovis com neoplasia de intestino grosso. Casuística e Métodos - Vinte episódios (19 pacientes) de endocardite por S.bovis dentre 396 (5,05%) acompanhados no período de 1978 a 1990. A média das idades foi de 57,68 anos, 16 (84,21%) doentes eram do sexo masculino. Em nove (45%) pacientes não havia história de cardiopatia. Em três, ocorreram manipulações prévias passíveis de induzir bacteremia. Evidências clínicas de neoplasia intestinal não foram identificadas em nenhum caso. O tempo médio de seguimento após alta hospitalar (17 casos) foi de 33,76 ± 27,37 meses. A avaliação intestinal foi realizada por enema opaco (11 casos), colonoscopia (cinco casos), sendo ambos os métodos realizados em cinco deles. Resultados - Foram diagnosticadas neoplasias intestinais em 12 (75%) dos 16 pacientes examinados. Necrópsia do único óbito (paciente não previamente investigado) não identificou sinais de neoplasia. Corresponderam a adenocarcinoma de cólon em um (8,33%) e a pólipos de aspecto histológico benigno em oito (66,6%). Em três casos não se definiu o caráter das tumorações...

Purpose - To evaluate the association of Streptococcus bovis endocarditis with large bowel neoplasms. Patients ant Method -Twenty episodes (19 patients ) of Streptococcus bovis endocarditis (5,05 % ) selected from 396 episodes of endocarditis followed up from 1978 to 1990. The mean age was 57,68 years, 16 (84,21%) were males. Previous heart disease was not known in nine (45%). Previous manipulation that might induce bacteremia was identified in three patients. Symptoms related to neoplasia of the digestive system were not informed. The mean time of follow up (17 casos) was 33,76 months, standard deviation 27,37 months. Sixteen patients were submitted to colonic evaluation (barium enema in 11, colonoscopy in 5 patients, and both were performed in 5 patients). Results - Bowel neoplasias were diagnosed in 12 (75%) of 16 patients submitted to colonic evaluation, one colonic adenocarcinoma in one (8,33%) patient, histologic benign polyps in eight (66,ó%). Two patients are waiting for colonoscopic ressection. ln one patient the polyp was lost after colonoscopic ressection...

Eficácia e tolerabilidade de um novo bloqueador dos canais de cálcio (Nitrendipina) no tratamento da hipertensäo arterial / Efficacy and tolerability of a new calcium antagonist (nitrendipine) in the treatment of hypertension

Objetivo: Avaliar a eficácia e a tolerabilidade da monoterapia por nitrendipina, 20 mg ao dia, em portadores de hipertensão arterial sistêmica leve ou moderada. Material e Métodos: Vinte pacientes submetidos durante seis semanas a estudo aberto comparado (droga x placebo), avaliados através de pressão arterial em posição ortostática, supina e após manobra de hand-grip a cada duas semanas e exames laboratoriais no início e final do estudo. Resultados: As pressões médias sistólica e diastólica apresentaram queda significativa no grupo tratado, nas posições supina (161 mmHg ± 11 para 138 mmHg ± 5 e 105 mmHg ± 5 para 81 mmHg ± 7 -p < 0,05), ortostática (153 mmHg ± 13 para 132 mmHg ± 13 e 104 mmHg ± 5 para 81 mmHg ± 7 -p < 0,05) e após hand-grip (170 mmHg ± 21 para 148 mmHg ± 22 e 108 mmHg ± 5 para 85 mmHg ± 7 -p < 0,05). O grupo placebo não apresentou variações significativas das pressões médias sitólica e diastólica em quaisquer das condições: supina (168 mmHg ± 8 para 168 mmHg 18 e 107 mmHg ± 5 para 107 mmHg ± 3 mmHg), ortostática (167 mmHg ± 9 para 163 mmHg ± 14 e 107 mmHg ± 5 para 107 mmHg ± 4) e após hand-grip (178 mmHg ± 17 para 173 mmHg ± 16 e 107 mmHg ± 4 para 108 mmHg ± 6. Não houve modificação significativa das médias da freqüência cardíaca em ambos os grupos após o tratamento. A elevação da freqüência cardíaca verificada após manobra de hand-grip também não se modificou. Dos eventuais efeitos adversos, observavam-se cefaléia, palpitação e tontura, que estiveram presentes em ambos os grupos (placebo e nitrendipina). Os exames eletrocardiográfico, radiológico e laboratorial não se alteraram ao longo do estudo...

Purpose: Assess the efficacy and tolerability of nitrendipine, 20 mg/day, in mild to moderate essential hypertension (diastolic blood pressure 95 to 114 mmHg). Material e Methods: Twenty patients in an open comparative trial (drug x placebo) during six weeks. Blood pressure and heart rate were measured in ortostatic and supine position and after hand-grip manewre every two weeks. Results: Systolic and diastolic blood pressure fell significatively in the treated group by the end of the study-supine (161 mmHg ± 11 to 138 mmHg ± 13 and 105 ± 5 to 81 mmHg ± 7 p < 0,05) and ortostatic position (153 mmHg ± 13 to 132 mmHg ± 13 and 104 mmHg ± 15 to 81 mmHg ± 7, p < 0,05) and after hand grip maneuver (170 mmHg ± 21 to 148 mmHg ± 22 and 108 mmHg ± 5 to 85 mmHg ± 7 p< 0,051. Significant modifications were not observed in systolic and diastolic blood pressure in placebo group under the following conditions: supine (168 mmHg ± 8 to 168 mmHg ± 17 and 107 mmHg ± 5 to 107 mmHg ± 3) and ortostatic positions (167 mmHg ± 9 to 163 mmHg ± 14 and 107 mmHg ± 5 to 107 mmHg ± 4) and after hand grip maneuore (178 mmHg ± 17 to 173 mmHg ± 16 and 107 mmHg ± 4 to 108 mmHg ± 6). Significant changes in heart rate did not occur in both groups after treatment. Heart rate elevation observed after hand grip maneuvre did not change. Adverse effects like headache, palpitation and dizziness occurred in both groups. Eletrocardiogram, x-ray and blood chemistries were not modified during the trial...

Valor preditivo da estimulaçäo ventricular programada após infarto do miocárdio / Predictive value of programmed ventricular stimulation after myocardial infarction

Objetivo - Encontrar relação entre arritmias ventriculares induzidas em laboratório de eletrofisiologia, através da estimulação ventricular programada e a ocorrência de eventos clínicos relevantes e, em particular, a morte súbita, em pacientes vitimados do primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio. Casuísticas e Métodos - Foram estudados prospectiva e consecutivamente, 27 pacientes portadores do primeiro infarto do miocárdio não complicado, sendo todos eles do sexo masculino, variando as idades entre 47 e 70 anos com valor médio de 54 ± 6 anos. Após consentimento, os pacientes foram inicialmente submetidos a estudo cinecoronariográfico convencional e à estimulação ventricular programada utilizando-se protocolo com triplo extra-estímulo (S2 S3S4) 30 dias após o infarto. Além disto os pacientes foram submetidos a estudo eletrocardiográfico contínuo (sistema Holter), teste eletrocardiográfico de esforço e estudo radioisotópico para cálculo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (fase I). Os três últimos exames foram repetidos aos seis e 12 meses subseqüentes (fase II e III, respectivamente)...

Purpose - To find out whether is there a relation between electrophysiology laboratory ventricular arrhythmias through programmed ventricular stimulation, and the occurrence of relevant clinical events. particularly, sudden death, in patients victims of first episode of myocardial infarcation. Patients and Methods - Twenty-seven patients (all males) who suffered non-complicated first myocardial infarction, with age varying from 47 to 70 (mean 54 ± 6) years were prospectively and consecutively studied. Upon consent, patients were at first submitted to conventional cinecoronaryography and to programmed ventricular stimulation utilizing the S2, S3, S4 protocol, 30 days after infarction. Moreover, patients were submitted to continuous electrocardiographic (Holler system), exercise test, and radioisotopic studies for left ventricle ejection fraction (phase 1). The last three studies were subsequently repeated at 6 and 12 months (phases II and III), respectively.

Estudo da história natural da doença arterial coronária: seguimento clínico a longo prazo de pacientes que recusaram o tratamento cirúrgico / Natural history of coronary artery disease: long-term clinical follow-up of patients that refused surgical treatment

Durante um período de oito anos foram avaliados prospectivamente 150 pacientes portadores de doença arterial coronária que recusaram o tratamento cirúrgico. Cento e nove eram do sexo masculino e 41 do feminino com idade média de 57 anos. De acordo com o número e local da estenose arterial (reduçäo maior ou igual a 75% da luz do vaso) os pacientes foram agrupados nos grupos I, II, III, IV e V respectivamente com envolvimento em uma, duas e três artérias, estenose tronco-equivalente e da artéria coronária esquerda. O seguimento ambulatorial constou de avaliaçäo clínica trimestral sendo pesquisado os seguintes dados: comprometimento dos sintomas de angina do peito, surgimento de insuficiência cardíaca, de arritmias ventriculares, de infarto do miocárdio e do óbito. Todos os pacientes foram medicados com associaçäo de drogas vasodilatadoras, bloqueadores dos receptores ß adrenérgicos, antogonistas dos ions cálcio e antiagregantes plaquetários. Cincoenta e dois pacientes foram submetidos a um segundo estudo angiográfico entre 3 a 6 anos (m = 4,2 anos) após o primeiro exame. Dos 150 pacientes, dois (1,3%) näo completaram o seguimento clínico, seis (4%) solicitaram o tratamento cirúrgico e seis (4%) evoluíram para óbito durante os oito anos de seguimento. Estes, pertenciam aos grupos III, IV e V. Observou-se remissäo dos síntomas anginosos de 88% de angina estável ou progressiva para 65% de assintomáticos. Ocorrência de novos infartos em 10% e de novos quadros de insuficiência cardíaca de 6%. Dos 52 pacientes que foram submetidos a reestudo angiografico observou-se 22% de oclusäo arterial, 26% de surgimento de novas estenoses arteriais e 52% sem progressäo da doença aterosclerótica. A funçäo ventricular permaneceu praticamente normal. A análise global dos resultados sugere implicaçöes de expressivo significado: a) pacientes portadores de doença arterial coronária com funçäo ventricular preservada, independente do número de arterias comprometidas e da severidade das estenoses luminares poderäo esperar excelente percentual de sobrevida...

Evoluçäo imediata e tardia de pacientes com prótese porcina / Immediate and late evolution of patients with porcine prostheses

Estudamos 316 pacientes com prótese porcina, 177 (50,8%) em posiçäo mitral, 155 (44,7%) em posiçäo aórtica e 15 (4,5%) em posiçäo triscúspide, por período de 3 a 60 meses (média de 46 meses). A disfunçao ocorreu em 27 (7,8%), sendo que apenas seis (2%) necessitaram retrocar a prótese: 2 (33,3%) por calcificaçäo, 2 (33,3%) por endocardite. A letalidade tardia foi de 2,8% (8 pacientes) sendo: 4 (39,5%) por endocardite, 1 (12.5%) por septicemia, 1 (12,5%) por broncopneumonia, 1 (12,5%) por edema agudo de pulmäo e 1 (12,5%) por causa idefinida. Na úlima consulta 96,2%) (289) dos sobreviventes estavam em CF I/II. A probalidade do portador de prótese porcina estar vivo e sem complicaçöes, ao final de cinco anos, foi estimada em 82,15%, semelhante a outros serviços. Portanto, concluimos que a prótese, apesar de näo ser a ideal, é aceitável para uso clínico

Tratamento cirúrgico da taquicardia por reentrada nodal: experiência inicial / Surgical treatment of nodal reentry tachycardia: initial experience

Quatro pacientes, (três do sexo feminino e idade variando entre 51 e 74 anos) portadores de taquicardias por reentrada nodal (TRN) recorrente e refratárias à terapêutica medicamentosa foram submetidos a tratamento cirúrgico. Os pacientes foram submetidos a estudo eletrofisiológico pré-operatório que permitiu o diagnóstico de TRN. Todos os pacientes tinham intervalo VA durante TRN, menor que 40 ms e a despolarizaçäo atrial retrógrada se iniciava na porçäo anterior ao nó AV. Além disso, havia captura atrial retrógrada de extra-estímulo ventriculares aplicada durante TRN sugerindo participaçäo de via anômala átrio nodal ou hisiana. O mapeamento intra-operatório feito durante estimulaçäo ventricular, mostrou despolarizaçäo atrial retrógrada posterior do nó AV. O procedimento cirúrgico consistiu na dissecçäo da porçäo posterior do nó AV com técnica derivada da utilizada para vias anômalas póstero-septais cuidando de preservar o tendäo de Todaro. Näo houve complicaçöes no ato cirúrgico e a estimulaçäo programada realizado ao redor do 15§ dia de pós-operatório foi incapaz de induzir TRN. Sete e doze meses após os pacientes estäo assintomáticos, em conduçäo AV normal e sem drogas anti-arrítmicas. Apesar do reduzido número de casos e do relativamente curto período de seguimento, o procedimento cirúrgico empregado se mostrou eficaz no controle da TRN preservando a conduçäo intacta

Embolia pulmonar crônica. Apresentação de um paciente submetido a tratamento cirúrgico / Chronic pulmonary embolism. Report of a patient subjected to surgical treatment

Os autores apresentam o caso de paciente de 31 anos de idade, portador de embolia pulmonar cronica, com hipoxemia, hipertensao pulmonar e insuficiencia cardiaca direita. Em vista de incapacidade funcional do paciente, foi indicada a retirada do embolo, na tentativa de melhora da oxigenacao sanguinea e da descompensacao cardiaca direita, tendo havido otima evolucao no pos-operatorio

Frêmito diastólico em área mitral em presença de insuficiência aórtica: uma variante do sopro de Austin Flint; relato de 2 casos / Diastolic thrill in mitral area in the presence of aortic insufficiency: a variation of Austin Flint murmur; report of 2 cases

Dois pacientes do sexo masculino, de 27 e 39 anos de idade, portadores de insuficiência aórtica grave (pressäo diastólica final de ventrículo esquerdo 53 e 37 mmHg respectivamente), de rápida evoluçäo (dois anos e cinco meses) apresentaram frêmito diastólico em área mitral, associado a sopro de Austin Flint. Em ambos os casos, o pico do sopro precedeu o movimento de pré-fechamento da valva mitral, registrado-se no primeiro fluxo regurgitante diastólico pelo estudo com Doppler após o fechamento da valva mitral. No ato operatório para o tratamento cirúrgico da disfunçäo valvar aórtica, näo se reconheceu estenose mitral, no pós-operatório, desapareceram o sopro de Austin Flint e o frêmito correspondente. Assim, pacientes com insuficiência aórtica grave e sopro de Austin Flint podem ter expressäo semiológica de frêmito diastólico em área mitral

Espasmo coronário durante o teste de esforço. Apresentação de um caso / Coronary spasm during exercise test. Report of a case

Um paciente de 35 anos, durante o teste de esforco apresentou espasmo coronario acompanhado de dor tipica de insuficiencia coronaria, alteracoes eletrocardiograficas e arritmias cardiacas, que cederam apos uso de nitrito sublingual. A coronariografia revelou coronarias normais. Comenta-se a possibilidade do espasmo coronario produzir cardiopatia isquemica, seja como manifestacao espontanea em coronarias normais, seja como fator agravante na aterosclerose Os autores admitem que o espasmo coronario durante a prova de esforco pode ser o resultado da acao de niveis mais elevados de catecolaminemia circulante sobre o sistema cardiovascular ou ser atribuido a simples estimulacao localizada dos receptores alfa-adrenergicos das arterias epicardicas durante o exercicio fisico, grande estresse emocional e ao frio

A tríade prolapso da valva mitral, ataque de pânico e agorafobia / The triad mitral valve prolapse, panic attack and agoraphobia

Foram estudados 20 portadores de prolapso da valva mitral, sintomáticos. A idade variou de 17 a 63 (média 37 anos) e 15 (75%) eram do sexo feminino. As variáveis pesquisadas foram: ansiedade-traço e ansiedade-estado atráves da aplicaçäo do teste IDATE e ataque de pânico e agorafobia de acordo com os critérios do DSM-III. Níveis elevados de ansiedade-traço foram identificados em 13 (65%) casos e de ansiedade-estado em 11 (55%). Ataque de pânico foi reconhecido em 8 (40%) pacientes, correspondendo a 47% das mulheres e a 20% dos homens, todos com níveis elevados de ansiedade-traço e ansiedade-estado. Agorafobia teve seus critérios preenchidos em 7 (35%) pacientes, em 6 dos quais havia ataque de pânico, caracterizando uma incidência de 30% da tríade prolapso da valva mitral, ataque de pânico e agorafobia. Os resultados reforçaram a linha de pensamento que procura associar a neurose de ansiedade ao prolapso da valva mitral

Drenagem anômala das veias interventriculares anterior e diagonal na cava superior. Relato de um caso / Anomalous drainage of the anterior and diagonal intraventricular veisn in superior vena cava. Report of a case

Um caso raro de drenagem anômale das veias interventricular anterior e diagonal na cava superior em portadora de estenose pulmonar e comunicaçqao interatrial é apresentado para chamar a atençäo para a necessidade da idenficaçäo desta nomalia em portadores de outros defeitos congênitos do coraçäo com indicaçäo para correçäo cirúrgica, visto que, durante a instalaçäo da circulaçäo extracorpórea, a colocaçäo de uma sonda na cava superior poderá obstruir as veias anômalas com consegüente alteraçäo no fluxo coronário

Endocardite infecciosa em pacientes jovens / Infective endocarditis in young pacients

Foram estudados 41 pacientes portadores de endocardite infecciosa com idades até 16 anos (média 10 anos), sendo 75% do sexo masculino. Quinze (37%) casos correspondiam a cardiopatia congênita, 10 (24%) a valvopatia reumática, 4 (10%) a cardiopatia operada, 9 (22%) a pacientes sem evidências de prévia, 2(5%) a casos deinsuficiência mitral cuja causa näo foi esclarecida e 1 (2%) a insuficiência mitral associado a prolapso da valva mitral. Em 31 (76%) casos, o local da infecçäoendocárdica foi identificado através do ecocardiograma e/ ou estudo anátomo-patológico. Em 29 (70%) pacientes, o agente etiológico foi isolado enquanto que,em 15 (36%) casos fatores desencadeantes puderam ser conhecidos. Dezoito (44%) pacientes apresentaram complicaçäo vascular (embolia e/ ou aneurisma micótico) e 8 (20%) manifestaram insuficência cardíaca congestiva. Uma tríade etiopatogênica formada por agrssäo à valva atrioventricular, identificaçäo de fator desencadeante näo odontológico e etiologia pos Staphylococcus aureus destacou-se entre os pacientes sem evidência de lesäo valvar prévia.A mortalidade hospitalar foi 22%, correspondente a 9 de 32 submetidos àq terapêutica clínica. Näo houve óbito entre os demais 9 pacientes submetidos à terapêutica clínico-cirúrgica. O prognóstico do trtamento clínico mostrou-se mais favorável nos portadores de cardiopatia congênita e valvopatia reumática do que nos submetidos anteriormente à cirurgia cardiaca e nos sem evidências de lesäo valvar prévia