Morfina/ketamina versus morfina en el control del dolor postoperatorio de cirugía renal electiva / Morphine/ketamine versus morphine in postoperative pain control for elective renal surgery

Resumen: Introducción: el dolor agudo postoperatorio demora la recuperación funcional del paciente. Objetivo: evaluar utilidad de la ketamina asociada a morfina administrados en bolos intravenosos en el control del dolor agudo postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía renal electiva. Material y métodos: realizamos estudio doble ciego en pacientes con dolor postoperatorio moderado-severo sometidos a cirugía renal electiva. Se conformaron dos grupos: grupo MK administramos morfina 0.05 mg/kg más ketamina 0.2 mg/kg y grupo M morfina 0.05 mg/kg más solución salina a 0.9%. Pacientes con dolor de intensidad moderada-severa según escala analógica visual recibieron dosis de morfina cada 20 minutos hasta lograr dolor ligero, registrándose el consumo total de morfina por paciente. La tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno y efectos adversos fueron evaluados con la misma periodicidad. Resultados: el grupo MK mostró menor intensidad del dolor con disminución significativa del consumo de morfina. Ambos grupos resultaron ser similares en cuanto a cifras de tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las náuseas y vómitos fueron los efectos adversos de mayor prevalencia, siendo superiores en el grupo morfina. Conclusiones: la asociación morfina-ketamina resultó útil en el control del dolor moderado-severo en pacientes sometidos a cirugía renal electiva.

Abstract: Introduction: acute postoperative pain delays the patient's functional recovery. Objective: to evaluate the utility of ketamine associated with morphine administered in intravenous boluses in the control of acute postoperative pain in patients undergoing elective renal surgery. Material and methods: we conducted a double-blind study in patients with moderate-severe postoperative pain undergoing elective renal surgery. Two groups were formed: group MK administered 0.05 mg/kg morphine plus 0.2 mg/kg ketamine and group M 0.05 mg/kg morphine plus 0.9% saline solution. Patients with pain of moderate-severe intensity according to the visual analogue scale received doses of morphine every 20 minutes until achieving light pain, recording the total consumption of morphine per patient. Blood pressure, heart and respiratory rates, oxygen saturation, and adverse effects were evaluated with the same periodicity. Results: MK group showed lower pain intensity with a significant decrease in morphine consumption. Both groups turned out to be similar in terms of blood pressure, heart rate, respiratory rate and oxygen saturation Figures. Nausea and vomiting were the most prevalent adverse effects, being higher in the morphine group. Conclusions: the morphine-ketamine association was useful in the control of moderate-severe pain in patients undergoing elective renal surgery.

Evaluación preoperatoria de la hemostasia en cirugía mayor electiva / Preoperative evaluation of hemostasis in elective major surgery

Resumen: Introducción: Las pruebas de coagulación carecen de valor para determinar el riesgo de sangrado perioperatorio. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, y transversal en 2,114 pacientes en la consulta de Anestesiología del Hospital Universitario «Dr. Celestino Hernández Robau¼, los resultados se evaluaron mediante estadística descriptiva. Resultados: El tiempo de coagulación y sangrado se realizó en 100% de los casos y el conteo de plaquetas en 93.99%, mientras que el tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado se efectuó en 66.27 y 55.62% de los casos respectivamente. De 8.834 exámenes realizados se encontraron 49 alterados en 0.55%. Los pacientes con exámenes alterados fueron 33 en 1.56%, los enfermos en riesgo de sangrado por exámenes de coagulación fueron 30 en 1.42% y los pacientes en riesgo sin antecedentes de sangrados detectados por exámenes de coagulación fueron tres en 0.14%. Se reportó sangrado perioperatorio en 16 pacientes en 0.76%, siete pacientes con interrogatorio positivo y exámenes normales y nueve pacientes con interrogatorio negativo y exámenes normales. Conclusiones: La historia clínica y el examen físico del paciente son las mejores herramientas para predecir el riesgo de sangrado quirúrgico y los exámenes aislados de coagulación no constituyen un buen predictor del sangrado perioperatorio.

Abstract: Introduction: Coagulation tests are no value to determine the risk of perioperative bleeding. Material and methods: An observational descriptive cross-sectional study was carried out in 2,114 patients in the anesthesiology consultation of the University Hospital «Dr. Celestino Hernández Robau¼. Results: The clotting and bleeding time was performed in 100% of cases, the platels count in 93.99%. While the prothrombin time and activated partial tromboplastin time were performed in 66.27 and 55.62% respectively. Of 8,834 tests carried out, 49 were found to be altered for 0.55%. Patients with altered tests were for 1.56%, patients at risk of bleeding from coagulation tests were 30 for 1.42% and patients at risk with no history of bleeding detected by coagulation tests were three for 0.14%. Perioperative bleeding was reported in 16 patients for 0.76%, seven patients with positive questioning and normal tests and nine patients with negative questioning and normal tests. Conclusions: The patient's medical history and physical examination are the best tools to predict the risk of surgical bleeding and isolated coagulation tests do not constitute a good predictor of perioperative bleeding.

Manejo anestésico de un paciente con enfermedad de Behçet / Anesthetic management of a patient with Behçet´s Disease Sobre los autores:

RESUMEN Introducción: La enfermedad de Behçet es una enfermedad inflamatoria crónica, recurrente, multisistémica, de etiología desconocida, caracterizada por úlceras orales y genitales recurrentes, inflamación ocular, lesiones cutáneas, artritis, afecciones neurológicas, pulmonares, gastrointestinales y vasculitis sistémica. Objetivo: Describir el manejo anestésico en un paciente portador de enfermedad de Behçet. Presentación del caso: Se reporta el caso de un paciente de 52 años de edad con antecedentes patológicos personales de enfermedad de Behçet que recibe anestesia general para exéresis de adenopatía cervical izquierda metastásica de un carcinoma primario oculto. Conclusiones: El mantenimiento del tratamiento con esteroides, el uso de nadroparina cálcica junto a otras medidas preventivas de la trombosis venosa profunda, el manejo cuidadoso de la vía aérea, la protección ocular y la articular, así como de los puntos de presión y la prevención de la patergia son elementos fundamentales en el manejo de estos pacientes.

ABSTRACT Introduction: Behçet's disease is a chronic, recurrent, multisystemic inflammatory disease of unknown etiology characterized by recurrent oral and genital ulcers, ocular inflammation, skin lesions, arthritis, neurological, pulmonary and gastrointestinal conditions, as well as systemic vasculitis. Objective: To describe the anesthetic management of a patient with Behçet's disease. Case presentation: The case is reported of a 52-year-old male patient with an individual history of Behçet's disease, who receives general anesthesia for removal of left cervical metastatic adenopathy from a hidden primary carcinoma. Conclusions: Keeping the steroid therapy, using calcium nadroparin, together with other measures for preventing deep vein thrombosis; careful airway management, eye and joint protection, as well as attention to pressure points and pathergy prevention are fundamental elements for the management of these patients.

Fístula traqueoesofágica como complicación de la intubación endotraqueal prolongada / Tracheoesophageal fistula as a complication of prolonged endotracheal intubation

RESUMEN Introducción: La fístula traqueoesofágica consecutiva a intubación endotraqueal prolongada es una lesión grave con elevada morbimortalidad. El alto índice de sospecha, diagnóstico precoz, resolución de las complicaciones y un tratamiento quirúrgico definitivo son los pilares fundamentales en los cuales descansa su manejo correcto. Objetivo: Describir el comportamiento y manejo de la fístula traqueoesofágica en pacientes con intubación endotraqueal prolongada. Presentación del caso: Paciente de 34 años de edad que sufrió trauma craneoencefálico grave con necesidad de intubación endotraqueal prolongada. Su evolución fue favorable, con recuperación neurológica, pero presentaba tos incontrolable después de la deglución, aumento de las secreciones respiratorias y pérdida de 30 Kg de peso no resuelta, lo que motivó se le realizara tomografía computarizada multicorte dual sincronizada con el electrocardiograma, la que permitió de forma rápida y no invasiva, llegar al diagnóstico de la fístula traqueoesofágica. Conclusiones: La intubación endotraqueal prolongada constituye la causa principal de la aparición de la fístula traqueoesofágica. El mecanismo de producción fundamental fue la isquemia provocada por la compresión de las paredes posterior de la tráquea y anterior del esófago entre el manguito insuflado del tubo endotraqueal y la sonda nasogástrica. La tomografía computarizada multicorte dual sincronizada con el electrocardiograma permite realizar el diagnóstico de esta complicación.

ABSTRACT Introduction: Tracheoesophageal fistula following prolonged endotracheal intubation is a serious lesion with high morbidity and mortality. The high index of suspicion, early diagnosis, resolution of complications and definitive surgical treatment are the fundamental pillars on which its correct management rests. Objective: Describe the behavior and management of tracheoesophageal fistula in patients with prolonged endotracheal intubation. Case Presentation: A 34-year-old patient who suffered severe head trauma with the need of prolonged endotracheal intubation. His evolution was favorable, with neurological recovery, but he presented uncontrollable cough after swallowing, increased respiratory secretions and unsolved loss of 30 Kg of weight, which motivated to perform to him a dual multi-cut computed tomography synchronized with the electrocardiogram, which allowed quickly and non-invasively, to reach the diagnosis of tracheoesophageal fistula. Conclusions: Prolonged endotracheal intubation is the main cause of the appearance of tracheoesophageal fistula. The fundamental production mechanism was ischemia caused by compression of the posterior walls of the trachea and anterior walls of the esophagus between the inflated cuff of the endotracheal tube and the nasogastric tube. The dual multi-cut computed tomography synchronized with the electrocardiogram allows the diagnosis of this complication.

Manejo anestésico de pacientes con trombocitemia esencial / Anesthetic management of a patient with essential trombocythemia

La trombocitemia esencial forma parte del grupo de neoplasias mieloproliferativas. Se caracteriza por síntomas microvasculares y vasomotores, recuento plaquetario superior a 450 x 109/l, proliferación megacariocítica con morfología grande y madura, ausencia de proliferación eritroide y granulocítica, demostración de JAK2V617F u otro marcador clonal y ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva. Se reporta el manejo anestésico en una paciente donde las principales consideraciones están relacionadas con la prevención de eventos hemorrágicos y trombóticos. La suspensión de la aspirina, el mantenimiento del tratamiento con hidroxiurea, la preparación con ácido tranexámico, el uso pre y posoperatorio de fraxiparina, hidratación adecuada, uso de medias elásticas en miembros inferiores, deambulación precoz, buena hemostasia quirúrgica y disponibilidad de concentrados de plaquetas son los elementos fundamentales en la conducción anestésica de esta paciente(AU)

Essential thrombocythemia is part of the group of myeloproliferative neoplasms. It is characterized by microvascular and vasomotor symptoms, platelet count over 450x109/L, megakaryocytic proliferation with large and mature morphology, absence of erythroid and granulocytic proliferation, demonstration of JAK2V617F or other clonal marker, and absence of evidence of reactive thrombocytosis. Anesthetic management is reported in a patient, whose case's main considerations are related to the prevention of hemorrhagic and thrombotic events. Aspirin suspension, maintenance of hydroxyurea treatment, preparation with tranexamic acid, pre- and post-operative use of fraxiparin, adequate hydration, use of elastic stockings in lower limbs, early ambulation, good surgical hemostasis, as well as availability of platelet concentrates are the fundamental elements in the anesthetic management of this patient(AU)

Trombosis venosa profunda y trombofilia congénita / Deep-vein thrombosis and congenital thrombophilia

Introducción: La trombofilia es un desorden de la hemostasia congénito o adquirido que predispone al desarrollo de trombosis. Las trombofilias congénitas más frecuentes son las deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S, el factor V Leiden, la mutación del gen de la protrombina (G20210A) y las mutaciones de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). Objetivo: Describir el manejo anestésico en un paciente portador de trombofilia congénita. Presentación del caso: Se reporta un paciente de 19 años de edad con antecedentes de historia familiar y personal de trombosis venosa profunda, tratamiento con doble antiagregación plaquetaria y asociación de tres mutaciones para trombofilia congénita, G20210A, A1298C MTHFR y C677T MTHFR que recibe anestesia espinal para una herniorrafia inguinal. Se mantiene tratamiento con aspirina, se suspende clopidogrel 7 días antes de la cirugía y durante ese tiempo se administra fraxiparina 0.6 Uds. subcutánea diarias hasta 12 h antes de la cirugía, se utiliza medias elásticas, deambulación precoz y reinicio de clopidogrel 24 h después de la cirugía, con evolución satisfactoria. Conclusiones: La tromboprofilaxis en pacientes portadores de trombofilia congénita es mandatoria, por eso resulta determinante la utilización de heparina de bajo peso molecular junto al resto de las medidas de prevención de la trombosis venosa profunda(AU)

Introduction: Thrombophilia is a congenital or acquired hemostasis disorder that predisposes to thrombosis development. The commonest congenital thrombophilias are deficiencies of antithrombin III, protein C and protein S, factor V Leiden, prothrombin gene mutation (G20210A), and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mutations. Objective: To describe the anesthetic management in a patient with congenital thrombophilia. Case presentation: The case is reported of a 19-year-old patient with a family and personal history of deep-vein thrombosis, treatment with double antiplatelet therapy and association of three mutations for congenital thrombophilia (G20210A, A1298C MTHFR and C677T MTHFR), who receives spinal anesthesia for an inguinal herniorrhaphy. Aspirin treatment is maintained. Clopidogrel is suspended seven days before surgery. During this time, fraxiparin is administered subcutaneously in 0.6-mL units daily, up to twelve hours before surgery. Elastic stockings are used, early ambulation is allowed, and clopidogrel is restarted 24 hours after surgery, with satisfactory evolution. Conclusions: Thromboprophylaxis in patients with congenital thrombophilia is mandatory, a reason why the use of low-molecular-weight heparin, together with the rest of the prevention measures against deep-vein thrombosis, is decisive(AU)

Incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en anestesia general para cirugía electiva / Incidence of postoperative nausea and vomiting in patients who receive general anesthesia for elective surgery

RESUMEN Introducción: las náuseas y vómitos postoperatorios se sitúan como la peor experiencia del paciente junto al dolor y el despertar intraoperatorio. Objetivo: determinar la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios en pacientes que reciben anestesia general para cirugía electiva. Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en 2 334 pacientes desde enero de 2013 a diciembre de 2018, en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico Arnaldo Milián Castro y el Hospital Universitario Dr. Celestino Hernández Robau, de Santa Clara. Se estudiaron las variables: sexo, edad, tabaquismo, antecedentes de cinetosis, náuseas y vómitos postoperatorios, agentes anestésicos y halogenados empleados, uso de opiodes perioperatorios, tipo de intervención quirúrgica según estancia hospitalaria y tratamiento al sitio quirúrgico, tiempo quirúrgico y aparición de náuseas y vómitos en las primeras 24 horas del postoperatorio. Resultados: la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios fue de 15,9%, con predominio en el sexo femenino, en pacientes menores de 50 años de edad, los no fumadores, los que presentaban antecedentes de náuseas y vómitos postoperatorios o cinetosis, en los que se utilizó agentes halogenados y opiodes postoperatorios, en cirugía no ambulatoria y de enfoque convencional, y en los pacientes con tiempos quirúrgicos iguales o mayores a una hora. Conclusiones: la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios fue baja y se estableció una probabilidad de náuseas y vómitos postoperatorios desde ningún factor hasta 7 factores de riesgo de: 5,5 %, 6,9 %, 13,3 %, 29,7 %, 40 %, 50 %, 60 % y 71,4 %, respectivamente.

ABSTRACT Introduction: postoperative nausea and vomiting rank as the worst patient experience along with pain and intraoperative awakening. Objective: to determine the incidence of postoperative nausea and vomiting in patients who receive general anesthesia for elective surgery. Methods: an observational, descriptive, cross-sectional study was carried out in 2 334 patients belonging to "Arnaldo Milián Castro" Clinical and Surgical University Hospital and "Dr. Celestino Hernández Robau" University Hospital from Santa Clara between January 2013 and December 2018. Gender, age, smoking, history of motion sickness, postoperative nausea and vomiting, anesthetic and halogenated agents used, use of perioperative opioids, type of surgical intervention according to hospital stay and treatment at the surgical site, surgical time and appearance of nausea and vomiting in the first 24 hours after surgery were the variables studied. Results: the incidence of postoperative nausea and vomiting was 15.9%, with a predominance in female patients under 50 years of age, non-smokers, those with a history of postoperative nausea and vomiting or motion sickness, in which halogenated agents and postoperative opioids were used, in non-ambulatory surgery and conventional approach, and in patients with surgical times equal to or greater than one hour. Conclusions: the incidence of postoperative nausea and vomiting was low and a probability of postoperative nausea and vomiting was established from no factor to 7 risk factors with percentage values: 5.5%, 6.9%, 13.3%, 29.7%, 40%, 50%, 60% and 71.4%, respectively.