Guías clínicas de la enfermedad de Chagas 2006: parte V: diagnóstico de laboratorio / Guidelines for the Chagas disease: part V: laboratory diagnosis of Chagas disease

In this fifth part of Guidelines for Chagas disease, diagnostic techniques for Trypanosoma cruzi infection in humans are reviewed, the interpretation of laboratory results and an algorithm for laboratory diagnosis in immunocompetent hosts are presented. Chagas disease may be diagnosed by three kinds of techniques: direct, which allow detect the presence of the parasite in different kind of samples; indirect, based on the search of immune specific response against T. cruzi antigens and molecular, which detect parasite genetic material. Direct techniques are utilized mamly in acute phase of disease, as the parasite is present in blood of infected host. These techniques do not require be confirmed by other methods. For chronic undetermined phase and for symptomatic phase it is recommended to use indirect techniques; generally, immunoassay techniques (ELISA) that detect IgG antibodies directed against T. cruzi antigens are performed. As false positive results are possible, a positive or undetermined result must be confirmed by at least another technique (indirect immunofluorescence or indirect hemmaglutination). In Chile, confirmation of infection is performed by the Instituto de Salud Pública National Reference Laboratory or at surrogate centers. Molecular methods may be used to make the diagnosis in acute or chronic phase of infection, with more accuracy in the acute phase, and it is mainly recommended to diagnose vertical transmission of T. cruzi as early diagnosis of congenital infection increases the possibility to cure the sibling and besides it is a good marker to evalúate the effectiveness of treatment.

En esta quinta parte de las Guías Clínicas de enfermedad de Chagas, se revisa el diagnóstico de la infección por Trypanosona cruzi en humanos, la interpretación de los resultados y un algoritmo de diagnóstico de laboratorio en inmunocompetentes. La enfermedad de Chagas se puede diagnosticar por medio de tres tipos de técnicas: directas, que permiten evidenciar la presencia del parásito en diferentes tipos de muestras; indirectas, que corresponden a la búsqueda de anticuerpos específicos contra antígenos de T. cruzi y moleculares, basadas en la detección del material genético del parásito. Las técnicas directas se emplean, de preferencia, en la fase aguda de la enfermedad, donde es posible detectar al parásito circulando en el torrente sanguíneo de la persona infectada. Estas técnicas no requieren ser confirmadas por otros métodos. Para la fase crónica indeterminada y para la fase sintomática es recomendado el uso de las técnicas indirectas; generalmente se emplean técnicas de inmuno ensayo (ELISA) que detectan anticuerpos de tipo IgG contra antígenos de T. cruzi. Por la posibilidad de reacciones falsas positivas, la recomendación es que los resultados positivos o indeterminados sean confirmados con, a lo menos, otra técnica diferente (inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta). En Chile la confirmación es realizada por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Salud Pública y los centros autorizados por éste. Los métodos moleculares pueden ser empleados para el diagnóstico en fase aguda o crónica, teniendo mayor rendimiento en la primera, y su uso es recomendado principalmente como apoyo para la pesquisa de hijos de madres infectadas en la transmisión transplacentaria de la infección donde el diagnóstico precoz aumenta las posibilidades de cura del niño y es un buen marcador para evaluar el éxito del tratamiento.

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas 2006: parte VI: tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas / Guidelines for the Chagas disease: part VI: antiparasitic treatment for Chagas disease

As expert consensus has been arisen about universal antiparasitic treatment for all patients infected with Trypanosoma cruzi, most important drugs licensed for Chagas disease treatment are reviewed: nifurtimox and benznidazol, their mechanisms of action, doses, treatment schedules, adverse effects and contraindications. Two other drugs used for Chagas disease treatment, for which a Chilean experience may be exhibited, are allopurinol and itraconazole. Indications for treatment of Chagas disease in immunocompetent patients and inmunocompromised hosts are detailed. This chapter refers besides to the evaluation and monitoring of antiparasitic therapy in inmunocompromised patients, the availability of drugs and includes various forms facsímiles suggested to perform clinical and laboratory follow up of patients that undergo treatment, indicating the prescribed drug, adverse effects and time of follow up.

Con el consenso de expertos de que todo paciente infectado con Trypanosoma cruzi debiera recibir tratamiento anti-parasitario, se revisan los principales medicamentos aprobados para la enfermedad de Chagas: nifurtimox y benznidazol, sus mecanismos de acción, dosis, duración del tratamiento, efectos adversos y contraindicaciones. Se mencionan otros dos medicamentos utilizados en el tratamiento, en el que existe alguna experiencia nacional, como son allopurinol e itraconazol. Se revisan las indicaciones de tratamiento de la enfermedad de Chagas en personas inmuno-competentes y las indicaciones de tratamiento en hospederos inmunodeprimidos. Este capítulo finaliza abordando la evaluación y monitorización de la terapia antiparasitaria en inmunodeprimidos, la disponibilidad de medicamentos e incluye facsímiles de formularios sugeridos para realizar el seguimiento clínico y de laboratorio de los pacientes que son sometidos a tratamiento, indicando el fármaco utilizado, los efectos adversos y el tiempo de seguimiento.

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte III. Enfermedad de Chagas en donantes de banco de sangre / Guidelines for chagas disease: Part III. Chagas disease in donors to blood banks

In this chapter it is emphasized the importance to guarantee safety and high quality blood transfusions. Besides, the following topics are analyzed: the importance of Trypcmosoma cruzi infection acquired by blood transfusions, the obligatory screening implemented in Chilean blood banks and serological diagnostic techniques used that for, the seroprevalence observed, the importance to confirm results and methods recommended in this purpose and, to notify the donor once the infection is confirmed. In addition a facsímil of a letter used to notify the positive donor is included as guidelines to make advice after, attaching a pro-forma of clinical-epidemiological registration to refer the donor to medical evaluation and treatment.

En este capítulo se establece la importancia de otorgar seguridad desde el punto de vista biológico y garantizar transfusiones de calidad y sin agentes infectantes detectables. Se analiza la importancia de la infección por Trypanosoma cruzi a través de transfusión sanguínea, el tamizaje obligatorio que se efectúa en Chile y las técnicas serológicas empleadas, la seroprevalencia encontrada en los bancos de sangre, la importancia de la confirmación y las técnicas empleadas y, la notificación al donante una vez confirmada la infección. Se acompaña de una carta tipo de notificación al donante positivo y una interesante guía para efectuar la consejería que debe seguir a la notificación, adjuntándose un formato de una ficha clínico-epidemiológica para su derivación a médico para estudio y tratamiento.

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte IV. Enfermedad de Chagas en pacientes inmunocomprometidos / Guidelines for chagas disease: Part IV. Chagas disease in immune compromissed patients

A summary of different kind of immune supressed hosts and the importance of Tryponosoma cruzi infection in this group of patients is presented. Then, most relevant aspects of immune compromised host-parasite interaction are analyzed such as the moment of acquiring the infection, immune compromise level, mechanisms of acquisition the infection and geographic region. Clinical features of primary infection and reactivation of infection in chronic Chagasic patients are described making especial emphasis in solid organ transplant and BMT. Chagas disease in AIDS patients is discussed including its treatment, follow up, monitoring the immune compromise level and prophylaxis.

Se revisa someramente los diferentes tipos de inmu-osupresión y la importancia de la infección por Trypa-nosoma cruzi en este tipo de pacientes. Se analizan los aspectos más relevantes de la relación hospedero inmunocomprometido-r. cruzi, tales como el momento de la infección, grado de inmunocompromiso, mecanismos de adquisición de la infección y área geográfica. Se presenta el cuadro clínico en el caso de primoinfección, como así también en la reactivación de la infección en pacientes chagásicos crónicos, haciéndose hincapié en el trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos. Mención especial se hace de la enfermedad de Chagas en pacientes con SIDA, destacando el cuadro clínico y enfatizando en su tratamiento, seguimiento, monitorización del nivel de su compromiso inmunológico y profilaxis.

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte II. Enfermedad de Chagas en el adulto, la infancia y adolescencia / Guidelines for the Chagas disease: Part II. Chagas disease in adults, infancy and adolescence

Se describen las distintas etapas de la enfermedad en el adulto: aguda, indeterminada o latente y crónica. Se menciona cómo se realiza el diagnóstico etiológico y la indicación de tratamiento. En la etapa crónica, cuando existe compromiso cardíaco así como también digestivo (esófago o colon), se mencionan los síntomas y signos, la evolución, los exámenes de apoyo diagnóstico y el tratamiento. Se analiza la enfermedad de Chagas congénita desde su prevalencia en la embarazada, la etapa de la enfermedad en la madre, las repercusiones de la transmisión del parásito sobre el producto de la concepción, la frecuencia de la transmisión, cómo se produce la infección del feto, la situación en embarazos sucesivos, hasta las consecuencias sobre el recién nacido, incluyendo la sintomatología cuando éste nace enfermo. Se comenta la concomitancia con la infección por virus de inmunodeficiencia humana. Las formas de presentación no vertical en la infancia y adolescencia no difieren de la enfermedad de Chagas en el adulto. Se menciona el diagnóstico directo e indirecto de la infección y se presenta un algoritmo del diagnóstico y seguimiento de la infección vertical por Tripanosoma cruzi.

The different stages of Chagas disease in adults: acute, undetermined or latent and chronic phases are described. This document contains guidelines for etiological diagnosis of Chagas disease and its treatment. In chronic phase, as cardiac and digestive system (esophagus and colon) are affected, symptoms and signs, evolution of the disease, laboratory analysis and treatment are described. The following topics in congenital Chagas disease are boarded: its prevalence in pregnant women, the importance of mother phase of disease, repercussions of the parasite transmission to the fetus, the frequency of transmission, how the infection to the fetus is produced, the importance of chronic infection in consecutive pregnancies, and clinical consequences to the newborn infant including symptoms of congenital disease. Concomitance with human immunodeficiency virus is commented. No vertically transmitted Chagas disease in infancy and adolescents has similar clinical manifestations as in adults. Direct and indirect laboratory tests of infection are described and an algorithm for diagnosis and follow up of vertical transmission of Trypccnosoma cruzi is presented.

Guías clínicas de la enfermedad de Chagas: Parte I. Introducción y epidemiología / Guidelines for the Chagas disease: Part I. Introduction and epidemiology

La existencia natural de esta zoonosis vectorial y el desarrollo de iniciativas en la Región de las Americas desde 1991 para controlar la Enfermedad de Chagas, hicieron necesario la elaboración de este documento para actualizar los conocimientos sobre esta materia y de este modo presentar una guía para el equipo de salud en Chile, puesto que es un problema de Salud Pública que debe ser abordado de forma integral. Se presenta la definición de Enfermedad de Chagas y su clasificación de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIÉ 10). Se comenta en forma concisa y breve su importancia general, la importancia como carga de enfermedad, se analiza la distribución del vector, la magnitud del problema en Chile, su reservorio, las características del parásito y, sus mecanismos de transmisión. Se establece la definición de caso sospechoso agudo y confirmado para Chile, la situación epidemiológica en el país y un breve análisis costo beneficio del problema.

The natural existence of this vectorial zoonosis and the development since 1991 of initiatives in the American Region in order to control Chagas Disease, did necessary to prepare this document to update the knowledge about the disease and to exhibit guidelines for healthcare workers in Chile, as Chagas disease is a public health problem that needs to be attended in an integral way. A definition for Chagas disease and its classification according to the international classification of diseases (ICD 10) are presented. The general importance and disease load are concise and briefly commented, while the vector geographic distribution, the magnitude in Chile, its reservoir, the parasite main characteristics and its transmission mechanisms are reviewed. A definition for acute suspected and confirmed cases is given, and the epidemiological situation in Chile and a brief cost-benefit analysis of Chagas disease are presented.

Sindrome hepatopulmonar / Hepatopulmonary syndrome

El síndrome hepatopulmonar constituye una causa conocida de insuficiencia respiratoria en cirrosis hepática. Se define en base a la tríada de enfermedad hepática generalmente con hipertensión portal, hipoxemia arterial y vasodilatación pulmonar capilar y precapilar, que condicionan shunts de derecha a izquierda, alteraciones en la ventilación-perfusión y en la difusión. Su incidencia oscila entre el 15 y 47 por ciento, y aunque se puede presentar en pacientes con hepatopatía aguda, es una complicación característica de pacientes con cirrosis. Clinicamente existe disnea de esfuerzo, platipnea y ortodeoxia, además de cianosis, acropaquia y nevi aracniformes. Su diagnóstico se basa en el estudio de la función pulmonar y el ecocardiograma con contraste de burbujas. La gammagrafía pulmonar de perfusión con albúmina macroagregada marcada con tecnesio-99m permite la estimación de la fracción del shunt. El trasplante hepático es el único tratamiento demostradamente eficaz, excepto en aquellos pacientes con un trastorno ventilatorio más grave, por su mayor morbi-mortalidad.

The Hepatopulmonary syndrome is a know cause of respiratory failure in cirrhosis. It is a clinical triad characterized by liver disease generally with portal hypertension, arterial hypoxaemia and precapillary-capillary intrapulmonary vascular dilatation leading to right and left shunts, ventilation/perfusion defects and diffusion impairment. Its incidence is about 15 to 47 percent in patients with acute liver disease but characteristly in chronic liver disease. Shortness of breath, orthodeoxia and platypnoea, togheter with cyanosis, digital clubbing and spider naevi are common. Its diagnosis on the basis of the pulmonary gas exchange abnormality and contrast-enhanced echocardiography. The perfusion lung scanning using technetium-labelled macro-aggregatesalbumin estimate the shunt fraction. The orthotopic liver transplantation is the only efficacy treatment in patients without several gas exchange abnormality.

Alteraciones motoras gastrointestinales en la enfermedad de Chagas / Gastrointestinal motility disturbances in Chagas disease

Serum antibodies against Trypanosoma Cruzi have been observed in 19 percent of the Chilean population. Marked differences in organ involvement have been reported in patients with Chagas disease. Chagas disease is rarely an aetiological factor for achalasia in Chile, which is different from reports in other countries of South America. In contrast, a high incidence of megacolon among these patients have been reported. Aim: To study the incidence of gastric and small intestinal motor disorders among these patients and their relationship to esophageal and colon motility disorders. Patients and Methods: We studied 18 patients, 12 women (mean age 45 years); with positive antibodies against T Cruzi. Seven had radiological evidence of megacolon and no one had radiological or manometric evidence for achalasia. Non specific motor esophageal abnormalities were found in 11 patients. Nine had an abnormal electrocardiogram, suggesting a myocardial disease. A questionnaire for gastrointestinal symptoms, an electrogastrography and a small intestinal motility study, were performed in each patient. Results: All patients had evidences of abnormalities in at least one segment of the digestive tract. Twelve patients had an abnormal electrogastrographic study, with bradygastria as the most common finding. Nine had an abnormal small intestinal manometry with a myophatic pattern evidenced by a decreased amplitude of contractions (18.5±3 mmHg). Also an increased number of clustered contractions was observed. Conclusions: Gastric dysrhythmias and small intestinal motor abnormalities are frequently associated to non specific esophageal motor disorders and megacolon in patients with Chagas disease (Rev Méd Chile 2004; 132: 939-4).

Quiste hidatídico hepático: características clínicas, factores pronósticos y resultados quirúrgicos / Liver hydatid cyst: clinical characteristics, pronostic factors and surgical results in 100 cases

Se revisaron las fichas de 100 pacientes con hidatidosis hepática para evaluar sus características clínicas, factores pronósticos y resultados del tratamiento quirúrgico. En el 94,7% de los casos se obtuvo el antecedente de contacto estrecho con perros. El dolor (85,9%), la hepatomegalia (49,5%), la presencia de masa abdominal (40,8%), la ictericia (26%) y la fiebre (21%) fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes. La intradermorreacción de Casoni resultó positiva en el 78,3% y la hemaglutinación en el 31% de los casos, predominantemente de pequeña magnitud. Cintigrama hepático y ecografía abdominal presentaron una sensibilidad diagnóstica de 96,7% y 92,9%, respectivamente. El 60% de los casos presentaba quistes complicados, en especial por comunicación a la vía biliar (30%), o infectados (15%). De los 100 casos fueron operados 89, principalmente mediante técnicas de vaciamiento y drenaje (39,3%), Posadas (20,2)%, o la quistectomía (16,8%). Al agregarles coledocostomía a estos procedimientos se prolonga en forma notoria el lapso de hospitalización de los casos y su mortalidad. En el 68,5% de los pacientes intervenidos surgieron complicaciones postoperatorias, en especial por absceso de la cavidad residual (50%), pleuroneumopatías (45,9%), infección de la herida operatoria (39,3%) y fístula biliar externa (31,1%); la mayoría de estas complicaciones ocurrieron en los enfermos sometidos a procedimientos de vaciamiento-sutura-drenaje. La mortalidad postoperatoria fue de 13,5% y en relación a las técnicas quirúrgicas de 4,5% con las de tipo resectivo, 9% con las de Posadas y 22,4% con las de drenaje uni o bipolar externo. En suma, se asociaron significativamente a mayor mortalidad los siguientes factores: 1) Presencia de quiste ya complicado, 2) Aparición de absceso en la cavidad residual y 3) Empleo de procedimientos operatorios que implican dejar una cavidad residual comunicada al exterior. Estos constituyen aspectos pronósticos de importancia. Los resultados obtenidos permiten recomendar el uso de técnicas quirúrgicas resectivas para una proporción mayor de pacientes, siempre que se cuente con equipo convenientemente adiestrado en cirugía y adecuada infraestructura hospitalaria