Low-Risk Antenatal Care Enhanced by Telemedicine: A Practical Guideline Model / Atenção ao pré-natal de baixo risco potencializada por telemedicina: Diretriz clínica prática

Abstract Objective To develop a protocol for hybrid low-risk prenatal care adapted to Brazilian guidelines, merging reduced face-to-face consultations and remote monitoring. Methods The PubMed, Embase, and Cochrane Library databases were systematically searched on telemedicine and antenatal care perspectives and adaptation of the low-risk prenatal care protocols recommended by the Ministry of Health and by the Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics Associations. Results Five relevant articles and three manuals were included in the review, for presented criteria to develop this clinical guideline. We identified, in these studies, that the schedule of consultations is unevenly distributed among the gestational trimesters, and ranges from 7 to 14 appointments. In general, the authors propose one to two appointments in the first trimester, two to three appointments in the second trimester, and two to six appointments in the third trimester. Only three studies included puerperal evaluations. The routine exams recommended show minimal variations among authors. To date, there are no validated Brazilian protocols for prenatal care by telemedicine. The included studies showed that pregnant women were satisfied with this form of care, and the outcomes of interest, except for hypertensive diseases, were similar between the groups exposed to traditional and hybrid prenatal care. Conclusion The presented guideline comprises the Ministry of Health recommendations for low-risk prenatal care and reduces exposure to the hospital environment and care costs. A randomized clinical trial, to be developed by this group, will provide real-world data on safety, effectiveness, satisfaction, and costs.

Resumo Objetivo Desenvolver uma diretriz clínica híbrida para atendimento pré-natal de baixo risco, mesclando consultas presenciais e remotas por telemedicina, adapta às recomendações brasileiras. Métodos Revisão sistemática da literatura nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane e adaptação dos protocolos de atenção ao pré-natal de baixo risco preconizados pelo Ministério da Saúde e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Resultados Cinco artigos relevantes e três manuais foram incluídos na revisão por preencherem critérios para o desenvolvimento desta diretriz clínica. Nos estudos incluídos, identificou-se que o cronograma de consultas se distribui de forma desigual entre os trimestres gestacionais, variando entre 07 e 14 encontros. De forma geral, os autores propõem uma a duas consultas no primeiro trimestre, duas a três consultas no segundo trimestre e duas a seis consultas no terceiro trimestre. Somente três estudos incluíram avaliações puerperais. A rotina de exames preconizada apresenta mínimas variações entre os autores. Até o momento, não existem protocolos brasileiros validados para atendimento pré-natal por telemedicina. Os estudos incluídos evidenciaram a satisfação das gestantes em relação a esta forma de atendimento, e os desfechos de interesse, excetuando doenças hipertensivas, foi semelhante entre os grupos expostos ao pré-natal tradicional e ao pré-natal híbrido. Conclusão A diretriz apresentada contempla as recomendações do Ministério da Saúde para atendimento pré-natal de gestantes de baixo risco, reduz a exposição ao ambiente hospitalar e os custos de atendimento. Seu emprego em um ensaio clínico randomizado, a ser desenvolvido por este grupo, proporcionará dados de mundo real, relativos à segurança, efetividade, satisfação e custos.

Elaboração de instrumento de avaliação da assistência ao paciente com tuberculose na atenção primária em saúde / Elaboration of instrument for assessing assistance to patients with tuberculosis in primary health care / Elaboración de instrumento de evaluación de asistencia a pacientes con tuberculosis en atención primaria de salud

Objetivo: elaborar e validar um instrumento de avaliação da assistência ao paciente com tuberculose na Atenção Primária em Saúde. Método: as etapas de construção do instrumento avaliativo foram: construção do modelo lógico, revisão bibliográfica, identificação das dimensões e subdimensões avaliativas e elaboração de indicadores. A Técnica Delfos com especialistas foi utilizada a fim de obter consenso sobre a relevância das dimensões e subdimensões e atribuir pesos aos indicadores. O teste piloto foi realizado em duas unidades de saúde. Resultados: o instrumento de avaliação resulta em uma nota máxima de dez pontos distribuída em recursos físicos, recursos humanos e capacidade técnica, subdividida em sete subdimensões e 44 indicadores. A avaliação possibilitou o conhecimento da realidade individual das unidades avaliadas. Conclusão: o instrumento proposto pode ser utilizado como instrumento de gestão, podendo ser útil na identificação de estratégias para qualificação da assistência do paciente com tuberculose na Atenção Primária em Saúde

Objective: validate an instrument for assessing the care of patients with tuberculosis in Primary Health Care. Method: the construction stages of the evaluation instrument were: construction of logical model, bibliographic review, identification of the evaluative dimensions and subdimensions and indicators development. The Delphi Technique with specialists was used in order to obtain consensus on the relevance of dimensions and subdimensions and to assign weights to the indicators. The pilot test was carried out in two units. Results: the evaluation instrument results in a maximum score of ten points distributed in physical resources, human resources and technical capacity, subdivided into seven subdimensions and 44 indicators. The evaluation enabled the knowledge of the individual reality of the units evaluated. Conclusion: the proposed instrument can be used as a management tool and can be useful in identifying strategies for qualifying the care of patients with tuberculosis in Primary Health Care

Objetivo: validar un instrumento de evaluación de la atención de pacientes con tuberculosis en Atención Primaria de Salud. Método:las etapas de construcción del instrumento de evaluación fueron: construcción del modelo lógico, revisión bibliográfica, identificación de las dimensiones y subdimensiones evaluativas y desarrollo de indicadores. Se utilizó la Técnica Delphi con especialistas para lograr consenso sobre la relevancia de dimensiones y subdimensiones y asignar ponderaciones a los indicadores. La prueba piloto se realizó en dos unidades. Resultados: el instrumento de evaluación arroja un puntaje máximo de diez puntos distribuidos en recursos físicos, recursos humanos y capacidad técnica, subdivididos en siete subdimensiones y 44 indicadores. La evaluación permitió conocer la realidad individual de las unidades evaluadas. Conclusión: el instrumento propuesto puede ser utilizado como herramienta de manejo y puede ser útil en la identificación de estrategias para calificar la atención de pacientes con tuberculosis en Atención Primaria de Salud

Adult patients admitted to a tertiary hospital for COVID-19 and risk factors associated with severity: a retrospective cohort study

ABSTRACT COVID-19 is a disease whose knowledge is still under construction, high transmissibility, with no consensual treatment available to everyone. Therefore, the identification of patients at higher risk of evolving to the critical form of the disease is fundamental. The study aimed to determine risk factors associated with the severity of COVID-19 in adults patients. This is an observational, retrospective study from a cohort of adult patients with COVID-19 admitted to a public hospital from March to August 2020, whose medical records were evaluated. For the association of possible severity predictors, a Poisson regression was used. The primary outcome was the critical form of the disease (need for admission to the Intensive Care Unit and/or invasive mechanical ventilation). We included 565 patients: mostly men; 55.5% of those who progressed to the critical form of the disease were over sixty years old. Hypertension, diabetes mellitus and obesity were the most frequent comorbidities. There were 39.8% of patients who progressed to the critical form of the disease. The hospital mortality rate was 22.1%, and that of critical patients was 46.7%. The independent factors associated with the severity of the disease were obesity [RR = 1.33 (95% CI 1.07 to 1.66; p = 0.011)], SpO2/FiO2 ratio ≤ 315 [RR = 2.20 (95% CI 1.79 to 2.71; p = 0.000)], C-reactive protein > 100 mg/L [RR = 1.65 (95% CI 1.33 to 2.06; p = 0.000)], and lymphocytes < 1,000/µL [RR = 1.44 (95% CI 1.18 to 1.75; p = 0.000)]. Advanced age and comorbidities were dependent factors strongly associated with the critical form of the disease.

Recommendations for the development of Clinical Practice Guidelines / Recomendações para o desenvolvimento de Diretrizes de Prática Clínica

Clinical practice guidelines are statements that include recommendations intended to optimize patient care, are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options, and ensure that the best available clinical knowledge is used to provide effective and quality care. They can reduce inappropriate care and variability in clinical practice and can support the translation of new research knowledge into clinical practice. Recommendations from clinical practice guidelines can support health professionals by facilitating the decision-making process, empowering them to make more informed health care choices, clarifying which interventions should be priorities based on a favorable tradeoff, and discouraging the use of those that have proven ineffective, dangerous, or wasteful. This review aims to summarize the key components of high-quality and trustworthy guidelines. Articles were retrieved from various libraries, databases, and search engines using free-text term searches adapted for different databases, and selected according to author discretion. Clinical practice guidelines in geriatrics can have a major impact on prevention, diagnosis, treatment, rehabilitation, health care, and the management of diseases and conditions, but they should only be implemented when they have high-quality, rigorous, and unbiased methodologies that consider older adult priorities and provide valid recommendations.

As diretrizes de prática clínica são declarações que incluem recomendações destinadas a otimizar o atendimento ao paciente, informadas por uma revisão sistemática de evidências e uma avaliação dos benefícios e malefícios de opções alternativas de atendimento, garantindo que o melhor conhecimento clínico disponível seja usado para fornecer atendimento eficaz e de qualidade. Elas contribuem reduzindo os cuidados inadequados e a variabilidade na prática clínica e podem apoiar a tradução de novos conhecimentos de pesquisa. As recomendações dessas diretrizes podem apoiar os profissionais de saúde, facilitando o processo de tomada de decisão, capacitando-os a fazer escolhas de cuidados de saúde mais informadas, esclarecendo quais intervenções devem ser prioritárias com base em um trade-off favorável e desencorajando o uso daquelas comprovadamente ineficazes, perigosas ou que consistam em desperdício. Esta revisão visa resumir os principais componentes de diretrizes confiáveis e de alta qualidade. Os artigos foram recuperados de várias bibliotecas, bancos de dados e mecanismos de busca por meio de buscas de termos de texto livre adaptados para diferentes bancos de dados e selecionados de acordo com o critério do autor. As diretrizes de prática clínica em geriatria podem ter grande impacto na prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, assistência à saúde e manejo de doenças e condições, mas só devem ser implementadas quando tiverem metodologias de alta qualidade, rigorosas e imparciais, que considerem as prioridades da pessoa idosa e forneçam recomendações válidas.

Saúde Baseada em Evidências e pandemias: dilemas sobre a Saúde Planetária e a decisão individual de impacto populacional / Evidence-Based Health and pandemics: Planetary Health dilemmas and the individual decision of population impact / Salud Basada en Evidencias y pandemias: dilemas de Salud Planetaria y la decisión individual de impacto poblacional

Durante a trajetória na prática clínica e na pesquisa, o médico, professor e pesquisador Airton Tetelbom Stein compreendeu que para ser um bom médico é necessário um embasamento científico aprofundado. Em entrevista à Reciis, Stein discute sobre o conceito de Saúde Baseada em Evidências (SBE) na sua relevância de integrar as melhores evidências com a experiência clínica e os valores e as preferências do paciente. A partir da sua experiência na Medicina de Família e Comunidade (MFC), Stein enfatiza que epidemias e pandemias, como a da covid-19, revelam o impacto das mudanças climáticas na saúde da população. Ressalta que um dos pilares da Atenção Primária à Saúde (APS) é o entendimento sobre as causas do surgimento das doenças no âmbito populacional. Nesse sentido, nas dinâmicas sociais, sobretudo as midiáticas acerca da covid-19, o pesquisador esclarece que as decisões sobre o tratamento precoce, sobre tomar ou não a vacina, dizem respeito à valorização de pressupostos baseados em informações não sistematizadas em detrimento de metodologias robustas, referem-se às decisões individuais que impactam na saúde da população. "As pessoas que têm se negado a realizar a vacinação precisam entender que isso não é apenas uma liberdade individual". Airton Tetelbom Stein é professor titular da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e médico da família e comunidade do Grupo Hospitalar Conceição.

During his trajectory in clinical practice and in research, the physician, professor and researcher Airton Tetelbom Stein understood that, in order to be a good doctor, a deep scientific foundation is necessary. In an interview with Reciis, Stein discusses the concept of Evidence-Based Health in its relevance to integrate the best evidence with clinical experience and patients' values and preferences. Based on his experience in Family Practice, Stein emphasizes that epidemics and pandemics, such as covid-19, reveal the impact of climate change on the population's health. He also emphasizes that one of the pillars of Primary Health Care is the understanding of the causes of the emergence of diseases within the population. In this sense, in social dynamics, especially the mediatic dynamics about covid-19, Stein clarifies that decisions about early treatment, whether to vaccinate or not, concern the valuation of assumptions based on non-systematized information to the detriment of robust methodologies, refer to individual decisions that impact the health of the population. "People who have refused to vaccinate need to understand that this is not just a matter of individual freedom." Airton Tetelbom Stein is full professor of Public Health at the Federal University of Health Sciences of Porto Alegre (UFCSPA) and a family practice physician at Conceição Hospital Group.

Durante su trayectoria en la práctica clínica y la investigación, el médico, profesor e investigador Airton Tetelbom Stein comprendió que, para ser un buen médico, es necesaria una base científica profunda. En entrevista a Reciis, Stein analiza el concepto de Salud Basada en Evidencias (SBE) en su relevancia para integrar la mejor evidencia con la experiencia clínica y los valores y preferencias del paciente. Basado en su experiencia en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC), Stein enfatiza que las epidemias y pandemias, como covid-19, revelan el impacto del cambio climático en la salud de la población. Destaca que uno de los pilares de la Atención Primaria de Salud (APS) es la comprensión de las causas de la aparición de enfermedades en el ámbito poblacional. En este sentido, en dinámica social, especialmente en los medios de comunicación sobre covid-19, Stein aclara que las decisiones sobre el tratamiento temprano, la decisión de vacunarse o no, tienen que ver con la valoración de supuestos basados en información no sistematizada en detrimento de metodologías robustas, se refieren a decisiones individuales que impactan en la salud de la población. "Las personas que se han negado a vacinarse deben comprender que esto no es solo una cuestión de libertad individual". Airton Tetelbom Stein es profesor de salud colectiva en la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre (UFCSPA) y médico de familia y comunidad en Grupo Hospitalar Conceição.

Prediction of all-cause and cardiovascular mortality using central hemodynamic indices among elderly people: systematic review and meta-analysis

ABSTRACT BACKGROUND: Despite widespread usage of central blood pressure assessment its predictive value among elderly people remains unclear. OBJECTIVE: To ascertain the capacity of central hemodynamic indices for predicting future all-cause and cardiovascular hard outcomes among elderly people. DESIGN AND SETTING: Systematic review and meta-analysis developed at the Del Cuore cardiology clinic, in Antonio Prado, Rio Grande do Sul, Brazil. METHODS: 312 full-text articles were analyzed, from which 35 studies were included for systematic review. The studies included needed to report at least one central hemodynamic index among patients aged 60 years or over. RESULTS: For all-cause mortality, aortic pulse wave velocity (aPWV) and central systolic blood pressure (SBP) were significant, respectively with standardized mean difference (SMD) 0.85 (95% confidence interval, CI 0.69-1.01; I2 96%; P < 0.001); and SMD 0.27 (95% CI 0.15-0.39; I2 77%; P 0.012). For cardiovascular mortality brachial-ankle PWV (baPWV), central SBP and carotid-femoral PWV (cfPWV) were significant, respectively SMD 0.67 (95% CI 0.40-0.93; I2 0%; P 0.610); SMD 0.65 (95% CI 0.48- 0.82; I2 80%; P 0.023); and SMD 0.51 (95% CI 0.32-0.69; I2 85%; P 0.010). CONCLUSIONS: The meta-analysis results showed that aPWV was promising for predicting all-cause mortality, while baPWV and central SBP demonstrated consistent results in evaluating cardiovascular mortality outcomes. Thus, the findings support usage of central blood pressure as a risk predictor for hard outcomes among elderly people. REGISTRATION NUMBER IN PROSPERO: RD42018085264

Motherhood in early adolescence: a case-control study in Southern Brazil / Maternidade na adolescência inicial: estudo caso-controle no sul do Brasil

Abstract This paper investigates factors associated with motherhood among adolescents from 14 to 16 years of age in Porto Alegre, Brazil. This is a case-control study with 431 adolescent mothers (cases) and 862 adolescents who had never given birth (controls). D. ata were obtained through home visits by an interviewer-applied questionnaire. Sociodemographic characteristics, quality of social and family relationships, lifestyle and history of abuse were studied as potential determinants to early adolescent motherhood. Conditional logistic regression was used for data analysis according to a two-stage hierarchical model. Results showed that lower economic class, schooling failure, tobacco consumption, alcoholic drunkenness at least once in life and having a mother who gave birth before 20 years of age were positively associated with early adolescent motherhood. Later menarche and having relatives or having friends in whom to trust remained as protective factors. Schooling failure, which obtained the highest risk, points to the important role of the school in this population's development and its potential to stimulate healthy life habits.

Resumo Este artigo visa investigar fatores associados à maternidade em adolescentes moradoras em Porto Alegre, com idade entre 14 e 16 anos. Estudo caso-controle com 431 mães adolescentes (casos) e 862 adolescentes que nunca tiveram filho (controles). Os dados foram obtidos através de visitas domiciliares e mediante aplicação de questionário estruturado. Foram estudadas variáveis sociodemográficas, qualidade das relações sociais e familiares, estilo de vida e histórico de abuso como possíveis determinantes da maternidade na adolescência. Os dados foram analisados através de regressão logística condicional, utilizando modelo hierarquizado. Os resultados mostram que pertencer aos estratos socioeconômicos mais baixos, possuir mãe que teve o seu primeiro filho até os 19 anos, defasagem escolar, uso de tabaco e embriaguez alcóolica pelo menos uma vez na vida foram positivamente associados à maternidade na adolescência. Menarca mais tardia e ter familiares ou ter amigos em quem confiar foram fatores de proteção. Defasagem escolar, que obteve razão de odds mais elevada, aponta o importante papel da escola na formação desta população e no seu potencial para estimular hábitos de vida sadios.

Avaliação da resposta inicial de desenvolvimento de ensaios clínicos para COVID-19 no Brasil / Evaluation of the initial response in clinical trial efforts for COVID-19 in Brazil

RESUMO: Objetivo: Descrever as características metodológicas e de boas práticas em pesquisa dos estudos de intervenção para COVID-19 desenvolvidos no Brasil nos primeiros meses da pandemia. Métodos: Revisamos o boletim da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - edição especial Coronavírus (CONEP-COVID) (28 de maio de 2020) e as bases International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), ClinicalTrials.gov e Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) para identificar estudos registrados no Brasil que avaliassem intervenções de tipo de medicamento, terapia biológica ou vacinas. Descrevemos as características metodológicas e calculamos o poder para diferentes magnitudes de efeito. Resultados: Foram incluídos 62 estudos, 55 identificados no site da CONEP e mais sete nas bases de registro. As intervenções medicamentosas mais frequentemente testadas nesses estudos foram: cloroquina/hidroxicloroquina, azitromicina, plasma convalescente, tocilizumabe, sarilumabe, eculizumabe, vacina, corticoides, anticoagulantes, n-acetilcisteína, nitazoxanida, ivermectina e lopinavir/ritonavir. De 22 protocolos publicados até maio de 2020 nas bases de registro, 18 (82%) eram ensaios clínicos randomizados e 13 (59%) tinham grupo controle adequado. Entretanto, nove (41%) eram mascarados e somente cinco (24%) incluíam pacientes diagnosticados com teste de laboratório específico (por exemplo, transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase - RT-PCR). A maioria desses trabalhos teria poder > 80% apenas para identificar grandes tamanhos de efeito. Em seguimento prospectivo, observamos que 60% dos estudos disponíveis na CONEP até maio de 2020 não estavam em nenhuma das plataformas de registro (ICTRP/ReBEC/ClinicalTrials) até o dia 21 de julho de 2020. Conclusão: As intervenções avaliadas durante a resposta brasileira em pesquisa refletem iniciativas internacionais, porém com distribuição diferente, tendo número elevado de estudos que avaliam hidroxicloroquina/cloroquina. Limitações no delineamento metodológico e planejamento amostral representam desafios que podem afetar o alcance dos trabalhos.

ABSTRACT: Objective: To describe the methodological characteristics and good research practices of COVID-19 interventional studies developed in Brazil in the first months of the pandemic. Methods: We reviewed the bulletin of the National Research Ethics Committee - Coronavirus Special Edition (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP-COVID) (May 28, 2020) and the databases of the International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), ClinicalTrials.gov, and Brazilian Clinical Trials Registry (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - ReBEC) to identify interventional studies registered in Brazil that assessed drug type, biological therapy, or vaccines. We described their methodological characteristics and calculated their power for different effect magnitudes. Results: A total of 62 studies were included, 55 retrieved from the CONEP website, and 7 from registry databases. The most tested pharmacological interventions in these studies were: chloroquine/hydroxychloroquine, azithromycin, convalescent plasma, tocilizumab, sarilumab, eculizumab, vaccine, corticosteroids, anticoagulants, n-acetylcysteine, nitazoxanide, ivermectin, and lopinavir/ritonavir. Out of 22 protocols published on registry databases until May 2020, 18 (82%) were randomized clinical trials, and 13 (59%) had an appropriate control group. However, 9 (41%) of them were masked, and only 5 (24%) included patients diagnosed with a specific laboratory test (for example, reverse transcription polymerase chain reaction - RT-PCR). Most of these studies had power > 80% only to identify large effect sizes. In the prospective follow-up, 60% of the studies available at CONEP until May 2020 had not been published on any registry platform (ICTRP/ReBEC/ClinicalTrials) by July 21, 2020. Conclusion: The interventions evaluated during the Brazilian research response reflect those of international initiatives, but with a different distribution and a large number of studies assessing hydroxychloroquine/chloroquine. Limitations in methodological design and sample planning represent challenges that could affect the research outreach.

Central hemodynamic parameters to predict cardiovascular outcomes and mortality among the elderly: protocol for a systematic review

ABSTRACT BACKGROUND: Central blood pressure is a factor that may predict cardiovascular events. However, its use in clinical practice is not well consolidated. Therefore, the aim of our study will be to summarize the use of central hemodynamic parameters to predict cardiovascular-related outcomes and all-cause mortality. DESIGN AND SETTING: Protocol for systematic review of longitudinal observational studies conducted in healthcare institutions, as presented in the studies included. METHODS: We will perform a systematic search in the electronic databases MEDLINE (via PubMed), EMBASE and LILACS (via Virtual Health Library (VHL)), using health descriptors terms for elderly people and for hemodynamic indices of central blood pressure. We will include articles that evaluated hemodynamic indices and at least one of the following outcomes: all-cause mortality, total cardiovascular death, total non-cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, coronary artery restenosis after percutaneous coronary intervention, revascularization and aortic syndromes. Two independent reviewers will conduct analysis on the abstracts selected and on the full-text articles. Two reviewers will independently perform data extraction and evaluate the methodological quality of the articles selected, and a third reviewer will evaluate any divergences. The methodological quality of the studies will be assessed in accordance with the ROBINS-I tool (Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions). RESULTS AND CONCLUSIONS: Through this systematic review, we intend to summarize evidence that supports the use of central hemodynamic parameters for central blood pressure to diagnose and perform prognostics on arterial hypertension in elderly patients within clinical practice and predict future cardiovascular events in this population. REGISTRATION: Prospero - CRD42018085264.

Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. III - Desafios à implementação / Directrices para la detección precoz del cáncer de mama en Brasil. III - Desafíos a la implementación / Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. III - Challenges for implementation

O objetivo do presente artigo é apresentar os principais desafios à implementação das novas recomendações para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, bem como refletir sobre as barreiras e estratégias para a sua superação. A implementação de diretrizes baseadas em evidências é um desafio em todo o mundo, e estratégias tradicionais baseadas apenas na disseminação de seu texto são comprovadamente insuficientes para gerar mudanças na prática clínica vigente. Um grande desafio à adesão às novas diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil é o atual padrão de uso do rastreamento mamográfico no país, que acaba incluindo muito frequentemente mulheres jovens e intervalo curto entre os exames. Essa prática danosa à saúde da população é reforçada pela lógica da medicina defensiva e pela difusão de informações equivocadas, que superestimam os benefícios do rastreamento e subestimam ou mesmo omitem seus riscos. Além disso, há carência de políticas e ações voltadas para o diagnóstico precoce de casos sintomáticos. Para superar essas barreiras, mudanças relacionadas à regulação da assistência, financiamento e a implantação do processo de decisão compartilhada na atenção primária são essenciais. Auditoria-feedback, detalhamento acadêmico e incorporação de ferramentas de suporte à decisão são algumas das estratégias que podem facilitar o processo de implementação das novas recomendações.

El objetivo del presente artículo es presentar los principales desafíos para la implementación de las nuevas recomendaciones en la detección precoz del cáncer de mama en Brasil, así como reflexionar sobre las barreras y estrategias para su superación. La implementación de directrices, basadas en evidencias, es un desafío en todo el mundo, y las estrategias tradicionales basadas sólo en la propagación de las mismas son comprobadamente insuficientes para generar cambios en la práctica clínica vigente. Un gran desafío para la adhesión a las nuevas directrices para la detección precoz del cáncer de mama en Brasil es el actual patrón de uso del rastreo mamográfico en el país, que incluye a menudo a mujeres jóvenes e intervalo corto entre los exámenes. Esta práctica perjudicial para la salud de la población es reforzada por la lógica de la medicina defensiva y por la difusión de información equivocada, que sobrestiman los beneficios del rastreo y subestiman o incluso omiten sus riesgos. Asimismo, existe una carencia de políticas y acciones dirigidas al diagnóstico precoz de casos sintomáticos. Para superar estas barreras, son imprescindibles cambios relacionados con la regulación de la asistencia, financiación y la implantación del proceso de decisión compartida en la atención primaria. Algunas de las estrategias que pueden facilitar el proceso de implementación de las nuevas recomendaciones son: auditoría con retroalimentación, detalle académico e incorporación de herramientas de apoyo a la decisión son algunas de las estrategias que pueden facilitar el proceso de implementación de las nuevas recomendaciones.

The objective of the current article is to present the main challenges for the implementation of the new recommendations for early detection of breast cancer in Brazil, and to reflect on the barriers and the strategies to overcome them. The implementation of evidence-based guidelines is a global challenge, and traditional strategies based only on disseminating their recommendations have proven insufficient for changing prevailing clinical practice. A major challenge for adherence to the new guidelines for early detection of breast cancer in Brazil is the current pattern in the use of mammographic screening in the country, which very often includes young women and a short interval between tests. Such practice, harmful to the population's health, is reinforced by the logic of defensive medicine and the dissemination of erroneous information that overestimates the benefits of screening and underestimates or even omits its harms. In addition, there is a lack of policies and measures focused on early diagnosis of symptomatic cases. To overcome these barriers, changes in the regulation of care, financing, and implementation of shared decision-making in primary care are essential. Audit and feedback, academic detailing, and the incorporation of decision aids are some of the strategies that can facilitate implementation of the new recommendations.

Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. I - Métodos de elaboração / Directrices para la detección precoz del cáncer de mama en Brasil. I - Métodos de elaboración / Guidelines for early detection of breast cancer in Brazil. I - Development methods

Tradicionalmente, diretrizes clínicas são elaboradas a partir do consenso de opiniões de especialistas. Nos últimos anos, a magnitude dos benefícios do rastreamento mamográfico vem sendo questionada em função dos vieses detectados nos ensaios clínicos que popularizaram a disseminação dessa prática. Paralelamente, o crescente corpo de evidências sobre danos associados ao rastreamento mamográfico também demandava uma nova abordagem que considerasse as incertezas sobre os benefícios e um balanço entre ganhos e possíveis danos. O presente artigo tem por objetivo apresentar o processo de elaboração das novas diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil, detalhando os métodos utilizados, bem como suas implicações para as novas recomendações. A nova abordagem metodológica apresenta como pilares a realização de revisões sistemáticas da literatura, a avaliação da validade das evidências e o balanço entre riscos e benefícios de cada intervenção, garantindo maior transparência, reprodutibilidade e validade no processo de elaboração. Outra inovação das novas diretrizes é a presença de recomendações dirigidas a casos com sinais e sintomas suspeitos. As vantagens da abordagem adotada frente ao modelo tradicional de consenso de especialistas são discutidas com detalhes, bem como os limites e desvantagens dos métodos utilizados. Também são discutidas as implicações de diversas decisões, como escolhas sobre desenhos de estudo, desfechos sobre efetividade do rastreamento, além da definição de sobrediagnóstico e forma de cálculo.

Tradicionalmente, las directrices clínicas se elaboran a partir del consenso de opiniones de especialistas. En los últimos años, la magnitud de los beneficios del rastreo mamográfico ha sido cuestionada, debido a los sesgos detectados en los ensayos clínicos que popularizaron la propagación de esta práctica. Paralelamente, el creciente cuerpo de evidencias sobre daños asociados al rastreo mamográfico también demandaba un nuevo enfoque que considerase las incertidumbres sobre los beneficios y un balance entre ventajas y posibles daños. Este artículo tiene como objetivo presentar el proceso de elaboración de las nuevas directrices para la detección precoz del cáncer de mama en Brasil, detallando los métodos utilizados, así como sus implicaciones para las nuevas recomendaciones. El nuevo enfoque metodológico presenta como pilares la realización de revisiones sistemáticas de la literatura, la evaluación de la validez de las evidencias y el balance entre riesgos y beneficios de cada intervención, garantizando una mayor transparencia, reproductibilidad y validez en el proceso de elaboración. Otra innovación de las nuevas diretrices es la presencia de recomendaciones dirigidas a casos con signos y síntomas sospechosos. Las ventajas del enfoque adoptado, frente al modelo tradicional de consenso por parte de los especialistas, se discute en detalle, así como los límites y desventajas de los métodos utilizados. Asimismo, se discuten las implicaciones de diversas decisiones, como las decisiones en relación con diseños de estudio, resultados sobre efectividad del rastreo, así como la definición de sobrediagnóstico y forma de cálculo.

Clinical guidelines are traditionally drafted by expert consensus. The benefits of mammographic screening have been questioned in recent years, owing to biases detected in the clinical trials that popularized its widespread use. Meanwhile, growing body of evidence on harms associated with mammographic screening also required a new approach, taking into account the uncertainties on the benefits and a balance between the gains and possible harms from screening. This article discusses the development of the new guidelines for early detection of breast cancer in Brazil, with details on the drafting methods and implications for the new recommendations. The new methodology features systematic literature reviews, assessment of the validity of the evidence, and the balance between each intervention's risks and benefits, ensuring greater transparency, reproducibility, and validity in the drafting process. The new guidelines also include recommendations for cases with suspicious signs and symptoms. The authors provide a detailed discussion of the advantages of the approach as compared to the traditional expert consensus model, as well as the methods' limitations and disadvantages. They also address the implications of various decisions, such as choices on study designs, screening effectiveness outcomes, definition of overdiagnosis, and methods for calculation.

Development of a clinical protocol for detection of cervical cancer precursor lesions / Desenvolvimento de protocolo clínico para detecção de lesões precursoras do câncer de colo uterino / Desarrollo de protocolo clínico para detección de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino

ABSTRACT Objective: to develop and validate the content of a clinical protocol aimed at prevention of cervical cancer in primary care. Method: technological research according to the steps: (1) submission of the project to the research ethics committee; (2) bibliographic survey; (3) elaboration of the clinical protocol; and (4) content validation. In the third step, the information was collected through bibliographic research and gynecology specialists were consulted. For the final step, four judges were selected to evaluate the clinical protocol according to AGREE 2. Domains that reached the minimum level of agreement of 75% in the scores were considered validated. Results: the scores obtained in each domain of the instrument were as follows: domain 1 (scope and purpose) = 87.5%; domain 2 (stakeholder involvement) = 83.3%; domain 3 (development rigor) = 79.7%; domain 4 (clarity of presentation) = 76.3%; domain 5 (applicability) = 78.1%; and domain 6 (editorial independence) = 85.4. Conclusion: the clinical protocol proved to be a validated material with scores above the minimum required. The protocol obtained positive recommendations with modifications and went through adjustments in order to make it more effective.

RESUMO Objetivos: desenvolver e validar o conteúdo de um protocolo clínico direcionado à prevenção do câncer cervical na atenção primária. Método: Trata-se de uma pesquisa de desenvolvimento tecnológico em saúde(8) realizada em quatro etapas: (1) submissão do projeto ao comitê de ética em pesquisa; (2) levantamento bibliográfico; (3) elaboração do protocolo clínico; e (4) validação de conteúdo. Na terceira etapa, as informações foram levantadas mediante pesquisa bibliográfica e consultados especialistas em ginecologia. Para a etapa final, foram selecionados quatro juízes que avaliaram o protocolo clínico segundo o AGREE 2. Foram considerados validados os domínios que obtiveram nível de concordância mínimo de 75% nas pontuações. Resultados: as pontuações obtidas, em cada domínio do instrumento, foram as seguintes: domínio 1 (escopo e finalidade)=87,5%; domínio 2 (envolvimento das partes interessadas)=83,3%; domínio 3 (rigor do desenvolvimento)=79,7%; domínio 4 (clareza da apresentação)=76,3%; domínio 5 (aplicabilidade)=78,1%; e domínio 6 (independência editorial)=85,4. Conclusão: o protocolo clínico mostrou-se um material validado com pontuações superiores ao mínimo exigido. Obteve recomendações positivas com modificações e passou por ajustes a fim de torná-lo mais efetivo.

RESUMEN Objetivos: desarrollar y validar el contenido de un protocolo clínico dirigido a la prevención del cáncer cervical en atención primaria. Método: investigación tecnológica conforme a las etapas: (1) sujeción del proyecto al comité de ética en investigación; (2) levantamiento bibliográfico; (3) elaboración del protocolo clínico; y (4) validación de contenido. En la tercera etapa, las informaciones fueron levantadas mediante investigación bibliográfica y consultados especialistas en ginecología. Para la etapa final, fueron seleccionados cuatro jueces que evaluaron el protocolo clínico según el AGREE 2. Fueron considerados válidos los dominios que obtuvieron nivel de concordancia mínimo de 75% en las puntuaciones. Resultados: las puntuaciones obtenidas, en cada dominio del instrumento, fueron las siguientes: dominio 1 (alcance y finalidad) = 87,5%; dominio 2 (implicación de las partes interesadas) - 83,3%; dominio 3 (rigor del desarrollo) = 79,7%; dominio 4 (claridad de la presentación) = 76,3%; dominio 5 (aplicabilidad) = 78,1% y dominio 6 (independencia editorial) = 85,4. Conclusión: el protocolo clínico se mostró como un material válido con puntuaciones superiores al mínimo exigido. Obtuvo recomendaciones positivas con modificaciones y pasó por ajustes a fin de hacerlo más efectivo.

Health-related quality of life in elderly: a review of the EQ-5D use / Qualidade de vida relacionada à saúde em idosos: uma revisão do uso do EQ-5D

Objective: To systematically identify and review studies that used EQ-5D to assess health-related quality of life (QoL) in elderly. Methods: Relevant literature was searched in MEDLINE and Lilacs databases and the EuroQol Plenary Meetings Proceedings (June/2003 to June/2013). The inclusion criteria were subjects aged 60 years or more and the use of the EQ-5D questionnaire. Two independent reviewers screened title, abstract, full text and performed data extraction. The country where the study had been conducted, demographic characteristics of the population, objectives, common criteria used by the studies to the exclusion of patients/participants and presentation of the data were the variables analyzed. Results: A total of 90 studies were included with 34,449 subjects, the mean age was 75.6 ± 4.3 years. The majority of the studies were from Europe (66.7%). Studies in Africa and South America were not identified. The main diseases investigated were orthopedic (20.0%) and cardiovascular diseases (15.5%). The study's results were most frequently based on personal interviews (41.1%) involving directly the elderly (92.2%). The most common exclusion criteria were health conditions that could result in bias or confounding on the study protocol (61.1%) and low cognitive level (50.0%). The EQ-5D results were presented in different ways: means (82.2%) or medians (5.6%) associated with measures of dispersion as standard deviation (61.1%) and confidence interval (22.2%), or according to the answers in the descriptive system (22.2%). Conclusions: The lack of standardization in the exhibition of the results limits a direct comparison among different interventions.

Objetivo: Identificar sistematicamente e revisar os estudos que utilizaram o EQ-5D para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde em idosos. Métodos: Foram realizadas buscas nas bases MEDLINE e Lilacs e nos arquivos do encontro anual do grupo EuroQol (Junho/2003 a Junho/2013). Os critérios de inclusão dos estudos foram: população com idade ≥ 60 anos e uso do questionário EQ-5D. Dois revisores independentes avaliaram os títulos, depois os resumos e o texto completo e extraíram os dados. As variáveis estudadas foram: país de origem do estudo, características demográficas da amostra, objetivos do estudo, critérios para a exclusão dos pacientes e forma de apresentação dos resultados. Resultados: Foram incluídos 90 estudos, totalizando 34.449 indivíduos, cuja média de idade foi de 75,6 ± 4,3 anos. A maioria dos estudos foi conduzida na Europa (66,7%). Não foram identificados estudos na África ou na América do Sul. As principais doenças investigadas foram ortopédicas (20,0%) e cardiovasculares (15,5%). Os resultados dos estudos basearam-se em entrevistas presenciais (41,1%) realizadas com o próprio idoso (92,2%). Os critérios de exclusão mais comumente utilizados foram condições de saúde que poderiam inserir viés ou confundimento durante o estudo (61,1%) e baixo nível cognitivo do paciente (50,0%). Os resultados do EQ-5D foram apresentados de diferentes maneiras: médias (82,2%) ou medianas (5,6%) associadas com medidas de dispersão, como desvio-padrão (61,1%) e intervalo de confiança (22,2%), ou distribuição das respostas no sistema descritivo (22,2%). Conclusões: A ausência de padronização na apresentação dos resultados limita a comparação direta entre diferentes intervenções.

Enlarged waist combined with elevated triglycerides (hypertriglyceridemic waist phenotype) and HDL-cholesterol in patients with heart failure / Cintura aumentada combinada a triglicerídeos elevados (fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica) e HDL-colesterol elevado em pacientes com insuficiência cardíaca

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: The association of serum triglycerides plus waist circumference seems to be a good marker of cardiovascular risk and has been named the “hypertriglyceridemic waist” phenotype. The aim of our study was to investigate the association between the hypertriglyceridemic waist phenotype and HDL-cholesterol among patients with heart failure. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study in a tertiary-level hospital in southern Brazil. METHODS: We included patients with heart failure aged > 40 years. Anthropometric assessment (weight, height, waist and hip circumferences) was performed; body mass index (BMI) and waist-hip ratio were calculated and lipid measurements (serum total cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides) were collected. In men and women, respectively, waist circumference ≥ 94 cm and ≥ 80 cm, and triglycerides ≥ 150 mg/dl were considered abnormal and were used to identify the hypertriglyceridemic waist phenotype. Analyses of covariance were used to evaluate possible associations between levels of HDL-cholesterol and the hypertriglyceridemic waist phenotype, according to sex. RESULTS: 112 participants were included, of whom 62.5% were men. The mean age was 61.8 ± 12.3 years and the mean ejection fraction was 40.1 ± 14.7%. Men and woman presented mean HDL-cholesterol of 40.5 ± 14.6 and 40.9 ± 12.7 mg/dl, respectively. The prevalence of the hypertriglyceridemic waist phenotype was 25%. There was a significant difference in mean HDL-cholesterol between men with and without the hypertriglyceridemic waist phenotype (32.8 ± 14.2 versus 42.1 ± 13.7 mg/dl respectively; P = 0.04), even after adjustment for age, body mass index, type 2 diabetes mellitus, use of statins and heart failure etiology. CONCLUSIONS: The hypertriglyceridemic waist phenotype is significantly associated with lower HDL-cholesterol levels in men with heart failure.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: A associação de triglicerídeos séricos e circunferência da cintura parece ser um bom marcador de risco cardiovascular e é denominada fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica. O objetivo do estudo foi avaliar a associação entre o fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica e o HDL-colesterol em pacientes portadores de insuficiência cardíaca. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal em um hospital terciário no sul do Brasil. MÉTODOS: Foram incluídos indivíduos com insuficiência cardíaca com idade > 40 anos. Foram realizadas as medidas antropométricas (peso, estatura, circunferência da cintura e do quadril) e calculados índice de massa corporal e relação cintura quadril, e foi avaliado o perfil lipídico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicerídeos séricos). Em homens e mulheres, respectivamente, circunferência da cintura ≥ 94 cm e ≥ 80 cm e triglicerídeos ≥ 150 mg/dl foram considerados anormais e usados para identificação do fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica. Análises de covariância foram usadas para avaliar possíveis associações entre níveis de ­HDL-colesterol e o fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica de acordo com o sexo. RESULTADOS: Foram incluídos 112 participantes e 62,5% eram homens. A média de idade foi de 61,8 ± 12,3 anos e a fração de ejeção média foi 40,1 ± 14,7%. Homens e mulheres apresentaram médias de HDL-colesterol 40,5 ± 14,6 e 40,9 ± 12,7 mg/dl, respectivamente. A prevalência do fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica na amostra foi de 25%. Observou-se diferença significativa entre as médias de ­HDL-colesterol entre homens com e sem o fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica (32,8 ±14,2 versus 42,1 ± 13,7 mg/dl, P = 0,04), mesmo após ajuste para idade, índice de massa corporal, diabetes mellitus tipo 2, uso de estatinas e etiologia da insuficiência cardíaca. CONCLUSÕES: O fenótipo da cintura hipertrigliceridêmica está associado significativamente com menores níveis de HDL-colesterol em homens com insuficiência cardíaca.