The State of Heart Failure Care in Canada: Minimal Improvement in Readmissions Over Time Despite an Increased Number of Evidence-Based Therapies.

Background: An unanswered question is whether the combination of advances in medical and device therapy over the past decade has translated into improved outcomes for patients with heart failure (HF) in Canada. Methods: The Canadian Institute for Health Information (CIHI) Hospital Morbidity Database was used to identify hospitalizations for HF among patients aged 18 years and older in Canadian hospitals during fiscal years 2009/2010 and 2018/2019. We assessed interprovincial differences in age, sex, length of stay (LOS), discharge disposition, type of admitting hospital, and most responsible service, for all HF admissions. National and provincial rates of HF admissions and all-cause 30-day readmissions were calculated. Results: After adjusting for age, the rate of HF admissions in Canada was 216 per 100,000 population in 2009/2010 and 2018/2019. The majority of patients with HF were admitted to general internal medicine and community hospitals in both 2009/2010 and 2018/2019. The national, crude, all-cause 30-day readmission rate stayed constant at 20.6%, and the majority of patients were readmitted with the diagnosis of HF in both 2009/2010 (62.5%) and 2018/2019 (59.0%). Median and interquartile range of HF LOS also remained unchanged at 7 days (3-14). Conclusions: The national rate of HF admissions, 30-day readmissions, and HF LOS have remained unchanged from 2009/2010 to 2018/2019, despite advances in medical and device therapy during this timeframe.

Introduction: La question demeure de savoir si, au cours de la dernière décennie au Canada, la combinaison des avancées dans les traitements médicaux et à l'aide d'un dispositif s'est traduite par de meilleurs résultats cliniques chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (IC). Méthodes: Nous avons utilisé la base de données sur la morbidité hospitalière de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) pour recenser les hospitalisations de patients atteints d'IC âgés de 18 ans et plus dans les hôpitaux du Canada au cours des années financières 2009/2010 et 2018/2019. Nous avons évalué les différences interprovinciales selon l'âge, le sexe, la durée du séjour (DDS), l'état à la sortie, le type d'hôpital à l'admission et le service le plus tenu à la prise en charge du patient, de toutes les admissions liées à l'IC. Nous avons calculé les taux provinciaux et national des admissions liées à l'IC et les réadmissions toutes causes confondues dans les 30 jours. Résultats: Après ajustement en fonction de l'âge, le taux d'admissions liées à l'IC au Canada était de 216 pour 100 000 habitants en 2009/2010 et en 2018/2019. La majorité des patients atteints d'IC avaient été admis en médecine interne générale et dans les hôpitaux communautaires en 2009/2010 et en 2018/2019. Le taux national, brut, toutes causes confondues de réadmissions dans les 30 jours était resté constant à 20,6 %, et la majorité des patients avaient eu des réadmissions liées au diagnostic d'IC en 2009/2010 (62,5 %) et en 2018/2019 (59,0 %). L'écart interquartile et la médiane de la DDS liée à l'IC étaient aussi demeurés inchangés après 7 jours (3-14). Conclusions: Le taux national des admissions liées à l'IC, les réadmissions dans les 30 jours et la DDS liée à l'IC étaient demeurés inchangés de 2009/2010 à 2018/2019, malgré les avancées des traitements médicaux et à l'aide d'un dispositif durant cette période de temps.

Staphylococcus lugdunensis Endocarditis: Lower Mortality in the Contemporary Era?

Background: Staphylococcus lugdunensis is a virulent coagulase-negative Staphylococcus that is a rare cause of infective endocarditis (IE) associated with high mortality. A linear growth of IE has occurred over the past several years in Saskatchewan, with overlapping epidemics of human immunodeficiency virus (HIV)/hepatitis C virus driven by injection drug use (IDU). We hypothesized that given the unique challenges faced by our population with IDU and inequitable healthcare access, our cases of S. lugdunensis IE might differ from those in the published literature. Methods: We retrospectively reviewed the cases of S. lugdunensis endocarditis admitted at our tertiary care hospitals in Saskatoon over a 6-year period and analyzed their baseline characteristics, antimicrobial susceptibility data, management, and outcome data, where available, for each patient. Results: Of the 24 blood cultures positive for S. lugdunensis, as identified by our laboratory, we verified 6 cases of definite IE, and 2 cases of probable IE, applying the modified Duke's criteria. A total of 5 of 8 cases involved native valves, with only 1 infection of the bioprosthetic mitral valve, seen in patient with IDU. A total of 5 of 8 cases involved the left-sided valves, with 1 of 8 involving the tricuspid valve. Only 1 death was recorded. Conclusions: The male predominance and primarily left-sided valve infection we noted in our review were similar to results in the published literature. We noted a lower rate of surgical intervention and mortality than previously observed, which merits further study. We did not find coinfection with HIV and/or hepatitis C virus as an epidemiologic risk factor, likely owing to the low rate of IDU in our study.

Contexte: Staphylococcus lugdunensis est un staphylocoque à coagulase négative virulent qui, à de rares occasions, est à l'origine de l'endocardite infectieuse associée à une mortalité élevée. Une augmentation linéaire des cas d'endocardite infectieuse a été observée au cours des dernières années en Saskatchewan, accompagnée d'une épidémie d'infections par le virus d'immunodéficience humaine (VIH) / virus de l'hépatite C liées à l'utilisation de drogues injectables. Nous avons formulé l'hypothèse qu'en raison des difficultés particulières auxquelles doit faire face notre population qui consomme des drogues injectables et de l'accès inéquitable aux soins de santé, nos cas d'endocardite infectieuse liée à S. lugdunensis pourraient être différents de ceux décrits dans les études publiées. Méthodologie: Nous avons étudié de façon rétrospective les cas d'endocardite liée à S. lugdunensis admis à nos hôpitaux de soins tertiaires à Saskatoon sur une période de six ans et nous avons analysé leurs caractéristiques initiales, les données relatives à la sensibilité aux antimicrobiens, la prise en charge et les résultats, lorsqu'ils étaient disponibles, pour chaque patient. Résultats: Parmi les 24 cultures sanguines ayant donné un résultat positif pour S. lugdunensis, selon l'évaluation de notre laboratoire, nous avons vérifié six cas confirmés et deux cas probables d'endocardite infectieuse, en utilisant les critères de Duke modifiés. Parmi ces huit cas, cinq impliquaient les valves du côté gauche d'origine, mais seulement un cas d'infection impliquait une bioprothèse de la valve mitrale (chez un patient faisant usage de drogues injectables). Toujours parmi ces huit cas, cinq impliquaient les valves du côté gauche; un impliquait la valve tricuspide. Seulement un décès a été signalé. Conclusions: La prédominance chez les hommes et l'infection touchant principalement les valves du côté gauche correspondaient aux résultats décrits dans les études publiées. Nous avons noté un taux réduit d'interventions chirurgicales et de mortalité par rapport aux observations antérieures, ce qui mérite une étude approfondie. Nous n'avons pas établi qu'une co-infection par le VIH et/ou le virus de l'hépatite C était un facteur de risque épidémiologique, probablement en raison du faible taux d'utilisation de drogues injectables dans notre étude.

Reducing Unnecessary Noninvasive Testing for Inpatients With Unstable Angina: The RUNIT Protocol.

BACKGROUND: Routine inpatient transthoracic echocardiography (TTE) for patients with unstable angina is common, but it anecdotally adds little value to clinical care. A practice audit at our academic hospital demonstrated that 61.5% of patients with troponin-negative chest pain (TNCP) had normal left ventriculography (LVG) during coronary angiography and normal TTE on the same admission (duplicate testing). METHODS: We developed the Reducing Non-Invasive Testing (RUNIT) protocol, a clinical algorithm applied by clinical nurses to patient with TNCP. We performed a prospective assessment of rate of duplicate testing before and after intervention. If patients met certain simple clinical criteria, their TTE was cancelled (RUNIT positive). Patients then proceeded to have either coronary angiography with LVG or noninvasive risk stratification. We aimed to reduce duplicate testing by 25% over a 1-year period. Balancing measures included pathology on ordered TTEs, 30-day readmission, length of stay, and number of LVG. RESULTS: Among 254 patients admitted with TNCP over 12 months, we reduced duplicate testing from 61.5% (before intervention) to 34% (P = 0.001). There was no clinical difference in 30-day readmission (0.9% vs 0.7%), and length of stay was significantly shorter in RUNIT positive (3.48 vs 4.16 days, P = 0.02). The majority of duplicate TTEs did not reveal any management-informing pathology. RUNIT-positive patients underwent more LVG than RUNIT-negative patients (78.3% vs 62.8%, P = 0.008). CONCLUSION: We achieved a sustained reduction in reflexive TTE ordering in patients with TNCP, and we discuss the potential of nursing-led interventions to address other areas of low value care in cardiology.

CONTEXTE: La réalisation systématique d'une échocardiographie transthoracique (ETT) chez les patients hospitalisés pour angine instable est une pratique courante, qui n'apporte toutefois qu'une valeur anecdotique aux soins cliniques. Un audit des pratiques en vigueur dans l'hôpital universitaire auquel nous sommes rattachés a révélé que 61,5 % des patients ayant une douleur thoracique sans élévation de la troponine (DTST) présentaient une ventriculographie gauche (VGG) normale à la coronarographie et une ETT normale lors de la même admission (tests effectués en double). MÉTHODOLOGIE: Nous avons mis au point le protocole RUNIT ( R ed u cing N on- I nvasive T esting, réduction des tests non invasifs), un algorithme clinique appliqué par le personnel infirmier clinicien aux patients présentant une DTST. Nous avons ensuite mené une évaluation prospective du taux de réalisation de tests en double avant et après l'intervention. Si les patients répondaient à certains critères cliniques simples, l'ETT n'était pas effectuée (score RUNIT positif). Les patients ont par la suite été soumis soit à une coronarographie et à une VGG, soit à une stratification du risque associé aux méthodes non invasives. Notre objectif était de réduire de 25 % la réalisation de tests en double sur une période de 1 an. Les mesures de compensation comprenaient une évaluation pathologique des résultats des ETT demandées, la réadmission à 30 jours, la durée de l'hospitalisation et le nombre de VGG. Résultats : Parmi les 254 patients admis en raison d'une DTST sur une période de 12 mois, nous avons réduit la réalisation de tests en double de 61,5 % (avant l'intervention) à 34 % (p = 0,001). Il n'y avait pas de différence clinique quant au taux de réadmission à 30 jours (0,9 % vs 0,7 %), et l'hospitalisation a été beaucoup plus courte chez les patients ayant obtenu un score RUNIT positif (3,48 vs 4,16 jours, P = 0,02). La majorité des ETT réalisées en double n'ont mis au jour aucune caractéristique pathologique permettant d'éclairer la prise en charge. Les patients qui ont obtenu un score RUNIT positif ont par ailleurs subi un plus grand nombre de VGG que ceux qui ont obtenu un score négatif (78,3 % vs 62,8 %, p = 0,008). CONCLUSION: Nous avons réussi à réduire de manière soutenue la réalisation systématique d'ETT chez les patients présentant une DTST, et nous traitons de la possibilité de mettre en place des protocoles à appliquer par le personnel infirmier afin de réduire l'exécution d'autres interventions n'apportant que peu de valeur aux soins en cardiologie.

Acute Congestive Heart Failure in a Young Woman.

We describe the case of an adult First Nations woman employed as a daycare worker who presented with clinical symptoms, signs, and imaging suggestive of acute heart failure. In our report, we discuss the likely diagnosis of acute rheumatic fever. Novel teaching points: The incidence of rheumatic fever in Canada is likely underestimated, and it is important to consider the diagnosis of acute rheumatic fever in individuals presenting with acute heart failure. More research is needed in Canada to further identify groups most at risk for developing this disease.

Nous exposons le cas d'une femme adulte d'origine autochtone travaillant dans une garderie dont les symptômes et signes cliniques ainsi que les résultats aux examens d'imagerie évoquaient une insuffisance cardiaque aiguë. Nous expliquons pourquoi nous avons plutôt envisagé un diagnostic de rhumatisme articulaire aigu. Nouveaux points d'enseignement : l'incidence des cas de rhumatisme articulaire aigu au Canada est vraisemblablement sous-estimée, et il importe d'envisager ce diagnostic chez les personnes présentant des signes évocateurs d'une insuffisance cardiaque aiguë. D'autres recherches s'imposent au Canada afin de mieux cerner les groupes les plus susceptibles de présenter une telle affection.

Gemella morbillorum endocarditis and osteomyelitis in a patient with ankylosing spondylitis.

We report a rare case of Gemella morbillorum endocarditis of the native aortic and mitral valves, and native vertebral osteomyelitis, in a 49-year-old male with HLA-B27 negative ankylosing spondylitis (AKS). G. morbillorum is a rare cause of endocarditis; the incidence of which is unknown. AKS may predispose patients to endocarditis through chronic valvulitis. G. morbillorum bacteremia in patients with AKS should prompt consideration of infective endocarditis and a search for possible portals of entry.

Les auteurs déclarent un rare cas d'endocardite à Gemella morbillorum des valves aortiques et mitrales naturelles et une ostéomyélite des vertèbres naturelles chez un homme de 49 ans atteint de spondylite ankylosante négative au HLA-B27 (SAK). Le G. morbillorum est une rare cause d'endocardite dont on ne connaît pas l'incidence. La SAK peut prédisposer à l'endocardite par une valvulite chronique. La bactériémie à G. morbillorum chez des patients atteints de SAK devrait inciter à envisager rapidement une endocardite infectieuse et à rechercher les voies d'entrée possibles.

Management of Acute Coronary Syndromes Beyond the First Year: A Canadian Clinical Practice Survey.

BACKGROUND: Antithrombotic management following acute coronary syndromes (ACSs) has evolved significantly. However, given lingering uncertainty as to when an ACS may be considered stable, there is the possibility of practice divergence beyond the first year. METHODS: An online adaptive survey describing patients with varying cardiac and extracardiac ischemic risk was developed in order to asses self-reported physician practice intentions pertaining to the antithrombotic management of ACS patients who lack a formal indication for therapeutic anticoagulation. Provincial "champions" (Prince Edward Island not represented) were identified to ensure dissemination of the survey within their jurisdictions via 3 coordinated e-mailings; the survey was made available in French and English from November 2018 through January 2019. RESULTS: A total of 135 practitioners responded to the survey (response rate 15%). Surveys were fully completed in all cases. Nearly all respondents (97%) were cardiologists; 76% worked at an academic center, and 54% had been in practice ≥ 10 years. Most respondents (81%-90%, depending on the scenario) preferred ticagrelor-based dual antiplatelet therapy as the initial ACS treatment. However, beyond 12 months, management decisions differed significantly according to the balance of cardiac and extracardiac risk. CONCLUSIONS: This study provides a first look at how the introduction of rivaroxaban 2.5 mg might be integrated into the clinical management of ACS patients beyond the first year in Canada. Whether to pursue dual antiplatelet therapy or transition early to low-dose rivaroxaban plus acetylsalicylic acid will likely be driven by patient clinical characteristics and perceived cardiac vs extra-cardiac ischemic risk.

CONTEXTE: La prise en charge antithrombotique des patients ayant subi un syndrome coronarien aigu (SCA) a sensiblement évolué au fil du temps. Toutefois, compte tenu de l'incertitude qui persiste quant aux critères définissant un SCA stable, il est possible que les pratiques divergent après la première année. MÉTHODOLOGIE: Nous avons mis au point un questionnaire adaptatif en ligne décrivant les cas de patients présentant divers degrés de risque d'ischémie cardiaque ou extracardiaque, afin d'évaluer les objectifs autodéclarés des médecins quant à la prise en charge antithrombotique des patients ayant subi un SCA chez qui une anticoagulothérapie n'est pas formellement indiquée. Des « champions ¼ provinciaux (l'Île-du-Prince-Édouard n'étant pas représentée) ont été désignés pour assurer la diffusion du questionnaire dans leur province respective en trois envois par courriel coordonnés; le questionnaire était offert en français et en anglais, et l'enquête s'est déroulée de novembre 2018 à janvier 2019. RÉSULTATS: Au total, 135 praticiens ont répondu au sondage (taux de réponse : 15 %). Tous les participants ont répondu à toutes les questions. Presque tous les participants (97 %) étaient cardiologues; 76 % des participants travaillaient dans un centre universitaire, et 54 % exerçaient depuis 10 ans ou plus. La plupart des participants (de 81 à 90 %, selon le scénario) préféraient une bithérapie antiplaquettaire à base de ticagrélor comme premier traitement après un SCA. Toutefois, les décisions quant au traitement au-delà des 12 premiers mois suivant le SCA variaient considérablement selon le risque cardiaque et extracardiaque résiduel évalué. CONCLUSIONS: L'étude constitue une première évaluation de la façon dont le rivaroxaban à 2,5 mg pourrait être intégré à la stratégie canadienne de prise en charge des patients au-delà de la première année suivant le SCA. Le choix de poursuivre la bithérapie antiplaquettaire ou de faire promptement la transition vers un traitement associant rivaroxaban à faible dose et acide acétylsalicylique dépendra vraisemblablement des caractéristiques cliniques du patient et du risque d'ischémie cardiaque et extracardiaque perçu.

Pulmonary Embolism: The Value of the Angiographic Diagnosis.

We describe the case of a 55-year-old patient with a history of pulmonary embolism who presented in shock with ST-elevation on his electrocardiogram. He was triaged to the catheterization laboratory where he suffered a cardiac arrest. A pulmonary embolism was diagnosed angiographically, the thrombus was aspirated, and he received systemic thrombolysis. The combination of clot debulking and systemic thrombolysis acted synergistically to improve his right ventricular function by resolving his pulmonary hypertension. Although it is associated with a higher bleeding risk, the combination of clot aspiration with a thrombolytic agent in the treatment of massive pulmonary embolism in young patients might warrant further study.

Altering standard admission order sets to promote clinical laboratory stewardship: a cohort quality improvement study.

BACKGROUND: Careful design of preprinted order sets is needed to prevent medical overuse. Recent work suggests that removing a single checkbox from an order set changes physicians' clinical decision-making. LOCAL PROBLEM: During a 2-month period, our coronary care unit (CCU) ordered almost eight times as many serum thyroid-stimulating hormone (TSH) tests as our neighbouring intensive care unit, many without a reasonable clinical basis. We postulated that we could reduce inappropriate testing and improve clinical laboratory stewardship by removing the TSH checkbox from the CCU admission order set. METHODS: After we retrospectively evaluated CCU TSH ordering before intervention, the checkbox was removed from the CCU admission order set. Twelve weeks later, we commenced a prospective 2-month assessment of TSH testing and clinical sequelae of thyroid disease among all CCU admissions. If clinical indications were absent or testing had occurred within 6 weeks, TSH requests were labelled as 'inappropriate'. RESULTS: Physician ordering and, specifically, inappropriate ordering decreased substantially after the intervention. In 2016 among physician-ordered TSH tests, 60.6% (66/109) were inappropriate; in 2017 this decreased to 20% (2/10, p=0.01). Overall, the net effect of checkbox removal saw the decrease in TSH testing without clinical indication outweigh an increase in missed testing where indications appear to exist. CONCLUSIONS: Provision of an optional checkbox for a laboratory test in an admission order set can promote overuse of laboratory resources. Simple removal of a checkbox may dramatically change test ordering patterns and promote clinical laboratory stewardship. Given our reliance on order sets, particularly by trainees, changes to order sets must be cautious to assure guideline-directed care is maintained.