Das österreichische Gesundheitssystem: Akteure, Daten, Analysen

Die vorliegende Analyse des österreichischen Gesundheitssystems beleuchtet aktuelle Entwicklungen in den Bereichen Organisation,Verwaltung, Finanzierung, Versorgung, Reformen und Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems. Die sich seit 2013 in Umsetzung befindliche große Reform steht dabei im Mittelpunkt. Das zentrale Anliegen dieser Reform, in deren Rahmen ein neues Steuerungssystem eingeführt wurde, ist die Stärkung der Koordination und Zusammenarbeit verschiedener Regierungsebenen und Selbstverwaltungsorgane durch die Förderungeiner gemeinsamen Planung und Entscheidungsfindung sowie in Ansätzen auch einer gemeinsamen Finanzierung. Trotz dieser Anstrengungen ist die organisatorische und finanzielle Struktur des österreichischenGesundheitssystems nach wie vor komplex und uneinheitlich. Die österreichische Bevölkerung weist einen guten Gesundheitszustand auf. Die Lebenserwartung bei Geburt liegt über dem EU-Durchschnitt und die niedrige vermeidbare Sterblichkeit zeigt, dass das Gesundheitsweseneffektiver ist als in den meisten EU-Ländern. Dennoch ist die Zahl der Menschen, die an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und an Krebs sterben, imVergleich zum EU-28-Durchschnitt hoch. Tabak- und Alkoholkonsum stellen die größten Gesundheitsrisikofaktoren dar. Der Tabakkonsum ist im letzten Jahrzehnt nicht wie in den meisten EU-Ländern zurückgegangen und liegt aktuell deutlich über dem EU-28-Durchschnitt. In Bezug auf die Leistungsfähigkeit bietet das österreichischeGesundheitssystem einen guten und niederschwelligen Zugang zu Gesundheitsleistungen. Die österreichische Bevölkerung verzeichnet einen der niedrigsten unerfüllten Bedarfe an medizinischer Versorgunginnerhalb der EU. Praktisch die gesamte Bevölkerung ist durch die soziale Krankenversicherung abgesichert und hat Zugang zu einem breitgefächerten Leistungsangebot. Dennoch könnten die zunehmenden Unterschiedezwischen der Anzahl an Vertragsärzten und Wahlärzten zu sozialen und regionalen Ungleichheiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung beitragen. Das österreichische Gesundheitssystem ist relativ kostenintensiv. Es ist stark auf die intramurale Versorgung fokussiert, was sich an einer hohen Nutzung stationärer Leistungen und einem Ungleichgewicht in der Ressourcenallokation zwischen dem Krankenhaussektor und demextramuralen Sektor zeigt. Daher zielen die laufenden Reformen darauf ab, das Wachstum der Gesundheitsausgaben der öffentlichen Hand durch eine Ausgabenobergrenze zu senken und die übermäßige Nutzung stationärer Leistungen zu verringern. Die Effizienz der intramuralen Versorgung hat sich während der Reformperiode verbessert, jedoch stellt die fragmentierteFinanzierung zwischen dem intra- und dem extramuralen Sektor nach wie vor eine Herausforderung dar. Aktuelle Bemühungen, die darauf abzielen, die Primärversorgung nach neuem Modell flächendeckend auszubauen, sindein wichtiger Schritt, um Tätigkeiten aus dem großen und kostenintensivenKrankenhaussektor zu verlagern und die Qualifikationsprofile undEinsatzbereiche der medizinischen Fachkräfte zu erweitern.

Wie lassen sich Voraussetzungen schaffen, um die Qualifikationen von Ärzten an neue Anforderungen und lebenslanges Lernen anzupassen?

Dieses Grundsatzpapier untersucht die wichtigsten Maßnahmen, die erforderlich sind, um die Voraussetzungen zu schaffen, die Ärzten gestatten, ihre Qualifikation im Kontext von beruflichem Bedarf und lebenslangem Lernenanzupassen. Er umreißt die Gründe, warum die Praktiken des lebenslangen Lernens in Europa auf verschiedenen Ebenen (z. B. Lernender, Einrichtung und System) neu überdacht werden müssen, und er erforscht die politischen Optionen, Bedingungen und Anreize, die ins Spiel kommen, wenn Wissen und Fähigkeiten gleich welchen Gesundheitspersonals auf den neuesten Stand gebracht werden sollen. Hier liegt der Schwerpunkt zwar auf den Ärzten, aber viele der Konzepte lassen sich auf andere Gesundheitsberufe übertragen. Dieses Grundsatzpapier untersucht die Möglichkeiten der länderübergreifenden Zusammenarbeit auch bei Strategien zur Förderung der Weitergabe von Lerninhalten, Fortbildungsmaßnahmen und neuen Wissensformen über die europäischen Ländergrenzen hinweg (unter besonderem Bezug auf die EU-Mitgliedsstaaten).

Wie lässt sich ein attraktives und unterstützendes Arbeitsumfeld für Fachkräfte des Gesundheitswesens schaffen?

Die europäischen Länder stehen vor der gemeinsamen Herausforderung, in Zeiten bestehender und prognostizierter Personalknappheiten einen gut funktionierenden Fachkräftebestand im Gesundheitswesen sicherzustellen. Von den vielen Aspekten, die Versorgung mit entsprechenden Fachkräften undderen Leistung bestimmen, spielt das Arbeitsumfeld eine entscheidende Rolle. Dieses Grundsatzpapier betrachtet politische Ansätze, die zur Schaffung eines positiven Arbeitsumfelds eingesetzt werden können, und die auf diese Weise die Rekrutierung und Bindung von Fachkräften im Gesundheitswesen verbessernund zum Erreichen hochwertiger Gesundheitsdienstleistungen beitragen. Fragendes Arbeitsumfelds betreffen im Allgemeinen alle Arbeitnehmer in allen Arten von Gesundheitsdienstleistungen – mit Abweichungen, die von den Merkmalen der beruflichen Funktion oder Arbeitssituation abhängen. Dieses Grundsatzpapier beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit Ansätzen für Ärzte und Pflegepersonal, da diese den größten Teil der Beschäftigten im Gesundheitswesen ausmachen,ohne dass damit die Relevanz für andere Berufsgruppen ausgeschlossen wird.

Audit und Feedback für Gesundheitsfachkräfte zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Gesundheitsversorgung

Es gibt heute umfassende Erkenntnisse aus jedem Land, das nach ihnen gesucht hat, die besagen, dass es eine Lücke zwischen der empfohlenen Praxis und der Gesundheitsversorgung gibt, die Patienten erhalten. In Primär- und Sekundärversorgung gibt es nicht gerechtfertigte Variationen in der Praxisund in ihren Ergebnissen, die sich nicht durch die Eigenheiten des Patienten erklären lassen. Es ist zwar schwierig, festzustellen, in welchem Umfang in allen 53 Mitgliedsstaaten der Region Europa der Weltgesundheitsorganisation Maßnahmen ergriffen werden, um etwas daran zu ändern, aber in jedem der 27 Mitgliedsstaaten der Europäischen Union lassen sich konkrete Beispiele feststellen. Insbesondere wächst das Interesse am Einsatz von Audit und Feedback für Fachkräfte im Gesundheitswesen. Das Material dieser Themenübersicht beruht weitgehend auf einer systematischen Bewertung der Effektivität von Audit und Feedback in einer sich verändernden klinischen Praxis und einer Bewertung von Erfahrungen, wie Audit und Feedback in der klinischen Praxis eingesetzt worden sind. Die in diesem Themenüberblick vorgestellten Studien zeigen, dass Audit undFeedback in beinahe allen Umfeldern im Gesundheitswesen genutzt werden können. Die Einführung von Audit und Feedback setzt klare Ziele und eine gründliche Analyse des fraglichen Umfelds voraus, insbesondere dann, wenn dieser Ansatz mit Anreizen oder Sanktionen kombiniert oder zur Pflicht erklärt wird. Auch in diesem Fall gibt es keine belastbaren Erkenntnisse, ob dieseKombinationen die Ergebnisse und damit die gewährte Gesundheitsversorgung deutlich verbessern. Die Erfahrungen einiger bedeutender Initiativen in bestimmten europäischen Ländern können in Zukunft einen Teil der erforderlichen Erkenntnisse liefern.

Analyse des zukünftigen Personalbedarfs im Gesundheitswesen

Viele Länder haben Probleme mit dem angemessenen Einsatz der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die Mobilität dieser Beschäftigten innerhalb der Länder Europas macht eine Planung auf nationaler Ebene schwierig, zum Teil auch deshalb, weil die Migrationsströme nur schlecht dokumentiert sind. Ziel dieser Zusammenfassung ist es, Politiker und Entscheidungsträger darüber zu informieren, wie der zukünftige Personalbedarf im Gesundheitswesen nach aktuellem Wissensstand am besten analysiert werden kann und wie diesem Bedarf bestmöglich Rechnung getragen werden kann. Zunächst wird erörtert, welcher Art die Herausforderungen bei der Analyse des zukünftigen Fachkräftebedarfs im Gesundheitswesen sind. Dann werden verfügbareInstrumente und Strategien vorgestellt, deren Stärken und Schwächen diskutiert, die Lehren aus den Erfahrungen maßgeblicher Länder präsentiert und die Kernaussagen zusammengefasst, die sich aus der Bewertung des aktuellen Stands der Dinge ergeben.

Wie können europäische Gesundheitssysteme Strategien zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung durch Investitionen und Umsetzungsmaßnahmen unterstützen?

Gesundheitliche Probleme führen in der Europäischen Region zu erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem und den sozioökonomischen Bereich. Diese Belastung kann größtenteils vermieden werden, wenn sowohl innerhalb als auch außerhalb des Gesundheitssystems wirksame Strategien zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung umgesetzt werden. Zu einer umfassenden Förderung der Bevölkerungsgesundheit gehört eine Kombination von Maßnahmen, die einerseits vorgelagert und andererseits nachgelagert sein können. Vorgelagerte Maßnahmen sind Maßnahmen, die neben weiterenZielen auch der Gesundheitsförderung dienen, z. B. steuerliche Umverteilung, Verbesserung der Wohnsituation und Einführung von Anreizen, die Lernende zur Fortführung ihrer Ausbildung motivieren. Zu den nachgelagerten Maßnahmen zählen Gesundheitsförderung und Maßnahmen zur primären Krankheitsprävention. Diese Maßnahmen sind häufig auf das Verhalten und die allgemeine Lebensführung von Einzelpersonen gerichtet. Um Investitionen in Strategien zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung zu unterstützen, müssen die Gesundheitssysteme nicht nur in der Lage sein,mögliche Lösungen und die mit ihnen verbundenen Kosten zu identifizieren, sondern sie müssen auch den Rahmen für diese Lösungen festlegen. Anschließend müssen Mechanismen bestimmt werden, die die Einbeziehung solcher Informationen in den Entscheidungsfindungsprozess ermöglichen und die Umsetzung der vereinbarten Strategien zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung erleichtern.

Wie kann die Gesundheitstechnologiebewertung wirkungsvoller gestaltet werden?

Die zunehmende Verbreitung neuer Gesundheitstechnologien hat zu bemerkenswertenVerbesserungen in Bezug auf Gesundheit und Lebensqualität geführt. Allerdings werfen diese Vorteile auch die problematische Frage auf, welcher Gegenwert für die Investitionen entsteht und ob die Steuer- bzw. Beitragszahler und die Patienten bereit sind, die hohen Kosten für Behandlungen, Geräte und Arzneimittel zu übernehmen. Da die Politik bestrebt ist, mit begrenzten Mitteln einen maximalen Nutzen zu erzielen und dies auf legitime und transparente Weise im Einklang mit den Grundwerten der Gesundheitssysteme zu tun,wird die Gesundheitstechnologiebewertung (HTA) in zunehmendem Maße als Instrument zur Unterstützung dieses Ziels und zur Förderung einer effizienten Nutzung von Gesundheitstechnologien verwendet. In dem vorliegenden Grundsatzpapier werden ausgewählte Sachfragen in Bezug auf die Anwendung und Akzeptanz von HTA in der Europäischen Region untersucht.

Welche Stellung haben Patienten im Entscheidungsprozess in eigener Sache?

Patienten können beim Schutz ihrer Gesundheit eine spezifische Rolle spielen, indem sie in Phasen schlechter Gesundheit geeignete Therapien wählen und chronische Erkrankungen zu bewältigen verstehen. Nicht wenige wissenschaftliche Erkenntnisse lassen darauf schließen, dass es dem Erleben und der Zufriedenheit der Patienten zugute kommt, wenn sie in die Vorgänge eingebunden werden, und dass dies sowohl klinisch als auch ökonomisch effizient ist. Im vorliegenden Grundsatzpapier werden Forschungserkenntnisse zu den Auswirkungen einer Einbindung der Patienten in ihre klinische Versorgung dargelegt. Weiterhin werden Handlungsansätze vorgestellt und diskutiert, die in verschiedenen europäischen Gesundheitssystemen verfolgt wurden (oder werden könnten). Der Schwerpunkt liegt insbesondere auf Strategien zur Verbesserung von: Gesundheitskompetenz; Therapie-Entscheidungsfindung; Selbstbewältigung/Selbstbehandlung bei chronischen Erkrankungen.

Wie lässt sich ein ausgewogenes Verhältnis zwischen den verschiedenen Pflegesettings für ältere Menschen herstellen?

Das optimale Verhältnis zwischen stationärer, häuslicher und gemeindenaher Pflege für ältere Erwachsene erfordert einen wirksamen Mix von Organisations-, Finanzierungs- und Durchführungsmechanismen für Zielgruppen. Dieses Grundsatzpapier behandelt mindestens drei Dimensionen der Pflege älterer Menschen: erstens Gesundheitsversorgung und Sozialpflege, zweitens innerhalb der Gesundheitsversorgung (das Verhältnis zwischen präventiver Versorgung, kurativer Versorgung und Gesunderhaltung) und drittens innerhalb der Sozialpflege (das Verhältnis zwischen formeller und informeller Pflege). In diesem Grundsatzpapier wird untersucht, wie ein ausgewogenes Verhältnis in Bezug auf die Pflegeälterer Menschen herbeigeführt werden kann. Die unterschiedlichen Methoden, um Veränderungen des Pflegeangebots für ältere Menschen herbeizuführen, werden untersucht, und es wird erörtert, wie solche Modelle flexibel angepasst werden müssen, um lokalen Gegebenheiten Rechnung zu tragen.

Wann sind vertikale (eigenständige) Programme in Gesundheitssystemen sinnvoll?

Nur wenige Sachfragen hinsichtlich der Organisation der Gesundheitssysteme und der Gesundheitsversorgung erregen so viel Aufmerksamkeit wie die Diskussion über vertikale und integrierte Gesundheitsprogramme. In der Literatur wird seit den 1960er Jahren hauptsächlich die Effektivität von vertikalen (krankheits- oder leistungsspezifischen) Konzepten mit der systembezogener Konzepte verglichen, und beide Ansätze wurden seitdem sowohl in Ländern mit niedrigem und mittlerem als auch in Ländern mit hohem Einkommen auf breiter Ebene umgesetzt. Bei vertikalen Konzepten (die auch als eigenständige Programme oder als Krankheitsbewältigungs- oder Krankheitsbekämpfungsprogramme bezeichnet werden) werden Interventionen durch Leistungssysteme bereitgestellt, die meist über eine eigene Verwaltung und ein eigenes Budget verfügen und deren strukturelle, finanzielle und operative Verflechtung mit dem allgemeinen Gesundheitssystem unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Beim integrierten Modell (auch als horizontale Konzepte oder Programme bezeichnet) dagegenwerden die Dienste nicht gesondert verwaltet oder finanziert; vielmehr werden die Leistungen meist durch Gesundheitseinrichtungen erbracht, die für routinemäßige oder allgemeine Gesundheitsleistungen zuständig sind. Dieses Grundsatzpapier verfolgt drei Ziele und ist dementsprechend gegliedert: Erläuterung der Begriffe „vertikale“ und „integrierte“ Programme; Bewertung der verfügbaren Erkenntnisse und Lehren darüber, wann vertikale Programme in einem Gesundheitssystem sinnvoll sind; und Erläuterung, unter welchen Umständen vertikale Programme in den Gesundheitssystemen empfehlenswert sind, und Hinweis auf die Faktoren, die die Politik bei der Prüfung der Einführung vertikaler Programme berücksichtigen muss.

Wie lassen sich Disease-Management-Programme unter Einbeziehung sämtlicher Versorgungsumgebungen und -dienstleister durchführen?

Chronische Krankheiten sind für 86% der Todesfälle in den 53 Mitgliedstaaten der Europäischen Region der WHO verantwortlich. Die Länder haben Maßnahmen ergriffen, um die sozialen, gesundheitlichen und finanziellen Auswirkungen chronischer Erkrankungen einzudämmen. Wenn diese Maßnahmen isoliert eingesetzt werden, ist ihre Langzeitwirkung jedoch begrenzt, insbesondere was die notwendige Bekämpfung der Ungleichbehandlung im Gesundheitswesen betrifft und auch im Hinblick auf die Schwierigkeit, die Initiativen auf die verschiedenen lokalen Rahmenbedingungen der Region zu übertragen. Krankheitsmanagement ist ein systematisches Verfahren zur Koordination vonGesundheitsversorgungsmaßnahmen und zum Informationsaustausch auf individueller, institutioneller, regionaler oder nationaler Ebene. Die vorliegenden Erkenntnisse sprechen dafür, dass koordinierte Lösungen wirksamer sind als einzelne oder unkoordinierte Maßnahmen, aber es ist unklar, welche Strategien am besten geeignet sind, um die verschiedenen Dienstleister, Regionen und Finanzierungssysteme optimal in die Maßnahmen einzubinden.

Wie kann die Migration von Gesundheitsfachkräften gesteuert werden, um negative Auswirkungen auf das Angebot zu verhindern?

Die Migration qualifizierter Fachkräfte nimmt generell zu. Im Gesundheitssektor haben Ärzte, Pflegekräfte und anderes Gesundheitspersonal auf der Suche nach neuen Chancen und besseren beruflichen Aussichten immer schon die Möglichkeit genutzt, ins Ausland zu gehen. In den letzten Jahren ist das Ausmaß dieser Migration jedoch signifikant größer geworden. Dieses Grundsatzpapier geht auf die grundsatzpolitischen Implikationen derinternationalen Migration von Gesundheitspersonal in Europa ein und befasst sich mit der Frage, wie die Migration von Gesundheitsfachkräften so gesteuert werden kann, dass negative Auswirkungen auf das Angebot verringert werden. Der Schwerpunkt liegt auf drei zusammenhängenden Aspekten: der Überwachung von Migration (Trends und Migrationsbewegungen verstehen); den Migrationsmotiven (den Gründen für die Migration von Gesundheitspersonal und den Implikationen für die Ausarbeitung von Grundsatzmaßnahmen); und der Migrationssteuerung (was die Ziele sind, und was im Hinblick auf die angemessene Steuerung der Migration machbar ist).

Wie kann ein optimaler Qualifikationsmix effektiv verwirklicht werden - und warum?

Initiativen für einen optimalen Qualifikationsmix zielen direkt oder indirekt auf eine Veränderung von Berufsbildern: Direkt durch die Ausweitung von Aufgaben oder Qualifikationen, die Delegation von Verantwortung und die Einführung neuer Berufe; indirekt durch Veränderungen an den Schnittstellen zwischen Angeboten am Versorgungsort. Solche Initiativen entstehen aufgrund qualitativer Ziele (mehr Qualität, berufliche Weiterentwicklung und besseres Arbeitsleben) und quantitativer Erfordernisse (Knappheit, Verteilungsprobleme und Kostenwirksamkeit). Strategische Instrumente zur Unterstützung einer wirksamen Umsetzung der Initiativen sind u. a.: die Veränderung oder Neueinführung beruflicher Aufgaben durch organisatorische oder regulatorische Maßnahmen, hierunter dieRegelung des beruflichen Tätigkeitsbereichs und die Überwindung institutioneller Barrieren; die kollektive Finanzierung neuer oder erweiterter Berufsbilder und geänderte finanzielle Anreize; die Sicherung der Ausbildungsgrundlagen (Kompetenz und Kapazität) für neue und erweiterte Berufsbilder. Für jede dieser Initiativen ist eine Unterstützung durch die betroffenen Fachorganisationen und die Regierung unverzichtbar. Initiativen für einen optimalen Qualifikationsmix müssen vom Bedarf geleitet sein. Ein sensibles Vorgehen innerhalb des Gesundheitssystems und gegenüber dem Gesundheitspersonal ist ratsam. Das Überstülpen einer vorgefertigten Lösung hilft nicht weiter.

Sind lebenslanges Lernen und Revalidierung Garanten für die Praxistauglichkeit von Ärzten?

Man ist sich zunehmend einig darüber, dass eine abgeschlossene medizinische Grundausbildung für einen Arzt nur den ersten Schritt im lebenslangen Lernen bildet. In vielen Ländern geht man dazu über, die fortlaufende Aktualisierung von Kenntnissen und Fertigkeiten motivierend zu unterstützen und in einigen Fällen auch zu fordern. Das vorliegende Grundsatzpapier befasst sich mit Ansätzen für eine Revalidierung von Ärzten, die in Europa im Entstehen sind. Nach einer Diskussion der den Rahmen setzenden und die Auswahl der Ansätze beeinflussenden Faktoren folgt ein Überblick über den Stand von Erarbeitung und Umsetzung der Konzepte in europäischen Ländern, wobei auf die problematischen Punkte besonders eingegangen wird. Flankierend werden Beispiele aus Australien, Neuseeland und den Vereinigten Staaten von Amerika angeführt und abschließend die Erkenntnisse aufgrund der verschiedenen Herangehensweisen diskutiert und Optionen für die Umsetzung erörtert.

Leistungsmessung zur Verbesserung der Gesundheitssysteme: Erfahrungen, Herausforderungen und Aussichten: Hintergrundpapier 2

Zentrale Aussagen

• Leistungsmessung eröffnet den Entscheidungsträgern eine Chance zur Verbesserung des Gesundheitssystems und dessen Rechenschaftslegung. • Leistungsmessung soll die Qualität der Entscheidungen aller Akteure im Gesundheitssystem erhöhen. • Für eine bessere Leistungsmessung ist oft das aktive Vorangehen des Staates erforderlich. • Datenerhebung, Analysemethodik, Konzeptentwicklung und Durchführung der Leistungsmessung im Gesundheitssystem sind noch verbesserungsbedürftig. • Leistungsindikatoren sollten eindeutig und stimmig definiert sein und in einen überschaubaren konzeptionellen Rahmen passen. • Entscheidungsträger müssen das politische und organisatorische Umfeld beachten, in welchem die Leistungsdaten erhoben und verbreitet werden. • Leistungsindikatoren für die Bereiche Akutversorgung in Krankenhäusern, primäre Gesundheitsversorgung sowie Gesundheit der Bevölkerung sind heute relativ ausgereift, doch für die Bereiche psychische Gesundheit, finanzieller Schutz und Bedarfsgerechtigkeit des Gesundheitssystems steckt ihre Entwicklung noch in den Kinderschuhen. • Gemeinsame Anstrengungen von Experten und Politikern sind zur Entwicklung individueller Leistungsindikatoren erforderlich, die einzelnen Akteuren die für sie relevanten Informationen liefern, Leistungen einer Organisation oder eines Akteurs messen, statistisch verlässlich sowie leicht und zweifelsfrei deutbar sind und transparent die Grenzen der Aussagekraft der Daten aufzeigen. • Die Präsentation der Leistungsdaten und der Einfluss dieser Präsentation auf die Deutung durch Patienten, Anbieter und Anbieterverbände erfordern größere Beachtung. • Die Veröffentlichung von Daten kann viele Vorteile, aber auch Nachteile mit sich bringen; daher sollten Verfahren zur Beobachtung und Begegnung unerwünschter Folgen geschaffen werden. • Eine wichtige Anwendung der Leistungsmessung ist die Rückmeldung an Ärzte bezüglich ihrer Maßnahmen, auch im Vergleich zu denen der Kollegen. • Systeme zur Leistungsmessung sollten eng begleitet werden, um eine Abstimmung mit anderen Verfahren im Gesundheitssystem zu sichern und Verbesserungsbedarf zu erkennen. • Aktuelle Versuche in Verbindung mit expliziten finanziellen Leistungsanreizen für die Anbieter eröffnen ein viel versprechendes Feld und sollten eine Priorität der weiteren Forschung sein. • Eine bessere Faktengrundlage ist zur Unterstützung der Leistungsmessung erforderlich, weshalb neue Initiativen einer rigorosen Auswertung unterzogen werden sollten.