Morbilidad y costes en las tiroidectomías totales. Mejora del Valor del Proceso mediante el cambio de gestión / Morbidity and costs in complete thyroidectomies. Improvement in Value of the Process by a change in the management

Objetivos. 1) Presentar la morbilidad postoperatoria de las tiroidectomías totales y los resultados de su gestión clínica y costes obtenidos tras la cirugía. 2) Tras los cambios de gestión introducidos por la Unidad de Cirugía Endocrina (UCE), comparar en el Proceso de la tiroidectomía total, los resultados obtenidos en cuanto a morbilidad y costes. 3) Establecer si estos cambios mejoran el Valor del Proceso (relación beneficio/coste). Material y métodos. Estudio prospectivo de cohortes realizado en 529 tiroidectomías totales efectuadas entre 1998 y 2011. Presentamos sus características clinicopatológicas y comparamos los resultados clínicos y de gestión obtenidos tras la cirugía en 2 períodos de tiempo, 1998-2006 sin UCE (grupo 1, de 205 pacientes), y 2007-2011 con UCE (grupo 2, de 324 pacientes). Los resultados clínicos y el posible beneficio se valoraron mediante el estudio de la morbimortalidad (lesiones recurrenciales, hipocalcemia [<8 mgrs/dl], hematomas sofocantes y sangrado) y los de gestión por la valoración del tiempo de utilización de quirófano, de la estancia media y del coste total del Proceso. El estudio estadístico de comparación se hizo mediante la t de Student, para la comparación de medias y la Chi2 para comparar porcentajes aceptando como significativo p<0,05. Resultados. El porcentaje global de disfunciones recurrenciales transitorias (DRT) fue 6%. El de parálisis recurrenciales definitivas (PRD) de 1,5%. El de hipocalcemias, a las 24 horas, de 54,6%, al mes de 7%, a los 6 meses de 6,2% y el de hipoparatiroidismo definitivo de 1,3%. Se registraron 2,8% de hematomas sofocantes y 2% de secuelas. El tiempo quirúrgico medio fue de 98 minutos y la estancia media de 3,66 días. En la comparación de resultados de grupos, la UCE mejoró el índice de DRT en casi 7 puntos (10,2 vs 3,4%; p=0,002), el de PRD en 1,5 (2,4 vs 0,4%; p=0,3) hasta situarse por debajo del 1%, las cifras de sangrado a las 24 horas (53 vs 44 cc; p=0,002) y 48 horas (23 a 17 cc; p<0,001), la tasa de hematomas en otros 6 puntos (6,3 vs 0,6%; p<0,001), y la de hipocalcemias a las 24 horas (p=0,01). También mejoró la estancia media (4,79 vs 2,94 días; p<0,001), el tiempo de utilización de quirófanos (rebajado en 20 minutos/intervención; p<0,001), el coste total del Proceso, disminuyéndolo en más de 2.000€/Proceso (p<0,001), y produjo un ahorro total para el hospital, en el período de estudio, de 665.820€. Conclusiones. 1) Los resultados globales (morbilidad postoperatoria) de nuestras tiroidectomías totales se mantienen dentro de los estándares de calidad. 2) La especialización quirúrgica y los cambios introducidos por la UCE mejoraron los resultados clínicos (mayor beneficio) y los de gestión, acortando la estancia media, el tiempo de utilización del quirófano y disminuyendo los costes. 3) El cambio de gestión incrementó el Valor del Proceso(AU)

Objectives. 1) To present the postoperative morbidity of complete thyroidectomies and the results of their clinical management and costs obtained after surgery. 2) To compare the results obtained for the morbidity and costs in the complete thyroidectomy Process, after the management changes introduced by the Endocrine Surgical Unit (ESU). 3) To define whether these changes improve the Value (benefit/cost ratio) of the Process. Material and methods. Prospective study of cohorts conducted on 529 complete thyroidectomies performed between 1998 and 2011. We present their clinical-pathological characteristics and we compare the clinical and management results obtained after surgery in 2 time periods: 1998-2006 without ESU (group 1, 205 patients) and 2007-2011 with ESU (group 2, 324 patients). The clinical results and the possible benefits are assessed by studying the morbimortality (recurrent lesions, hypocalcaemia [<8mg/dl], suffocative haematomas and bleeding), and those of management, for the evaluation of the use of operating room time, the average stay and the total cost of the Process. The statistical comparison study was made using Student t test, for the comparison of means and the Chi2 to compare percentages, accepting P<.05 as significant. Results. The global percentage of transient recurrent dysfunctions (TRD) was 6%, and for definitive recurrent paralysis (DRP) it was 1.5%. Hypocalcaemia, at 24hours was 54.6%, at one month 7%, at six months 6.2% and that of definitive hypoparathyroidism 1.3%. There were 2.8% of suffocative haematomas and 2% adverse effects. The mean surgical time was 98minutes, and the average stay was 3.66 days. In the comparison of results of the groups, the ESU improved the TRD index by nearly 7 points (10.2 vs. 3.4%, P=.002), that of DRP by 1.5 (2.4 vs. 0.4%; P=.3) until reaching under 1%. The figures on bleeding at 24hours (53 vs. 44 cc; P=.002) and 48hours (23 to 17 cc; P<.001), the rate of haematomas by another 6 points (6.3 vs. 0.6%; P<.001), and that of hypocalcaemia at 24hours (P=.01). The average stay also improved (4.79 vs. 2.94 days; P<.001), the use of operating room time (reduced by 20minutes/operation; P<.001), the total cost of the Process, decreasing by more than € 2,000/Process (P<.001), and produced a total savings for the hospital in the period of study of € 665,820. Conclusions. 1) The global results (post-operative morbidity) of our total thyroidectomies are within the quality standards. 2) The surgical specialisation and the changes introduced by the ESU improved the clinical results (greater benefit) and those of management, cutting down the average stay and the operating room usage time and decreasing costs. 3) The change in management increased the Value of the Process(AU)

Morbilidad Postoperatoria en cirugía Tiroidea / Postoperative Morbidity in Thyroid surgery

OBJETIVOS. Presentar la morbilidad de nuestra cirugía tiroidea, relacionándola con el diagnóstico clínico, tipo de cirugía y, cuando se realiza, la “disección central”. MATERIAL Y MÉTODO. Estudio prospectivo de cohortes (1.998-2.010). 772 pacientes tratados mediante tiroidectomías, 266 lobectomías, 444 tiroidectomías totales simples y 62 con “disección central”. Describimos sus características clínicopatológicas y morbilidad postoperatoria (lesiones recurrenciales, hipocalcemia <8 mgrs/dl y hematomas sofocantes) relacionándola con el diagnóstico clínico y tipo de cirugía efectuada. Comparación estadística mediante mediante la Chi2 (p<0,05). RESULTADOS. El porcentaje de disfunciones recurrenciales transitorias (DRT) fue 7,6%. El de parálisis recurrenciales definitivas (PRD) de 1,42%. El de hipocalcemias, a las 24 horas, de 57,7%, al mes de 10,8%, a los seis meses de 6,85% y el de hipoparatiroidismo definitivo de 0,5%. Hubo 2,9% de hematomas sofocantes y 2% de secuelas. La afectación recurrencial y la hipocalcemia fueron mayores en la E. Basedow y los carcinomas que en el BMN y nódulos solitarios (p<0,001). Hubo también diferencias en la incidencia de DRT y de hipocalcemias, mayor en las tiroidectomías totales con “disección central” que en las totales simples, y en estas que en las parciales (p<0,001), pero no en la de PRD y secuelas. CONCLUSIONES. 1. La cirugía de los carcinomas y E. Basedow aumenta la morbilidad postoperatoria. 2. La “disección central” asociada a tiroidectomía total produce más morbilidad que las totales simples y ambas más que las parciales. 3. La indicación de realizar la “disección central” profiláctica debería adecuarse a cada paciente valorando el riesgo-beneficio (AU)

OBJECTIVES. To present the morbidity of our thyroid surgery, relating it to the clinical diagnosis, type of surgery and, when itis done, the "central dissection". MATERIALS AND METHOD. Prospective study of cohorts (1998-2010), conducted on 772 patients treated by thyroidectomies, 266 lobectomies, 444 simple total thyroidectomies and 62 with "central dissection". We describe their clinicopathological characteristics and postoperative morbidity (recurrent lesions, hypocalcemia <8 mgrs/dl and suffocating hematomas) relating them to the clinical diagnosis and type of surgery performed. Statistical comparison by means of Chi2 (p<0.05). RESULTS. The percentage of transient recurrent dysfunctions (TRD) was 7.6%. That of definitive recurrent paralysis (DRP) was 1.42%. That of hypocalcemia, at 24 hours, was 57.7%, at one month 10.8%, at six months 6.85% and that of definitive hypoparathyroidism was 0.5%. There were 2.9% of suffocating hematomas and 2% of sequelae. he recurrent affection and hypocalcemia were greater in Grave's Disease and in carcinomas than in the MNG and solitary nodules (p<0.001). There were also differences in the incidence of TRD and of hypocalcemia, greater in the total thyroidectomies with "central dissection" than in the simple total thyroidectomies, and greater in these than in the partial (p<0,001), but not in the DRP and sequelae (AU)

La determinación peroperatoria de PTHi como factor predictivo de curación en el hiperparatiroidismo / Intraoperative intact parathyroid hormone determination as a predictive factor of hyperparathyroidism resolution

Introducción. Nuestros objetivos son valorar la eficacia de la determinación peroperatoria de la hormona paratiroidea intacta (PTHi) como marcador de curación del hiperparatiroidismo (HPT), establecer el número mínimo de muestras sanguíneas necesarias y comprobar si la manipulación cervical eleva la PTHi basal. Pacientes y método. Estudio prospectivo realizado con 45 pacientes. Peroperatoriamente se hicieron 3 determinaciones sanguíneas de PTHi: basal y a los 10 y 25 min de extirpar la lesión. Para analizar los efectos de la manipulación cervical, en 19 pacientes, se hicieron otras 2 determinaciones tras 2 min de masaje en ambos lados del cuello. Se aceptó como criterio diagnóstico y terapéutico el descenso > 50% del valor de PTHi entre las muestras postexeréticas y la basal (gradiente > 50) y como criterio de curación la normalización de la calcemia. Resultados. Siempre que se extirpó la causa del HPT hubo descensos de PTHi a los 10 y 25 min de la exéresis. Este descenso tuvo valor predictivo de curación cuando el gradiente fue > 50. La manipulación cervical (masaje) no produjo elevación de la cifra de PTHi. En los casos curados, también se normalizaron las cifras de la calcemia. Conclusiones. La determinación intraoperatoria de PTHi, con gradiente > 50, es un excelente indicador de curación. Sólo se precisan 2 muestras de PTHi: la basal y la extraída a los 10 min de la exéresis. La manipulación cervical preoperatoria no produjo elevación de los valores de PTHi (AU)

Introduction. The objectives of this study were: a) to evaluate the effectiveness of intraoperative intact parathyroid hormone (PTHi) determination as a marker of hyperparathyroidism resolution; b) to establish the minimum number of blood samples required; and c) to determine whether cervical manipulation increases baseline PTHi levels. Patients and method. We performed a prospective study in 45 patients. Three intraoperative blood PTHi determinations were performed: at baseline and at 10 and 25 minutes after excising the lesion. To analyze the effects of cervical manipulation, in 19 patients, 2 further determinations were made after 2 minutes of massage on both sides of the neck. A decrease of > 50% in PTHi values between postexeresis samples and the baseline sample (gradient > 50%) was used as diagnostic and therapeutic criteria and normalization of calcemia was used as a criteria for complete resolution. Results. Whenever the lesion causing hyperparathyroidism was extirpated, PTHi levels decreased at 10 and 25 minutes after exeresis. This decrease was predictive of complete resolution when the gradient was > 50. Cervical manipulation (massage) did not increase PTHi values. In patients with complete resolution, blood calcium levels also returned to normal. Conclusions. 1. Intraoperative PTHi determination with a gradient > 50 is an excellent prognostic marker of resolution. 2. Only 2 PTHi samples are required: one at baseline and another at 10 minutes after exeresis. 3. Preoperative cervical manipulation does not increase PTHi values (AU)

Reimplante de extremidad superior. Presentación de un caso y revisión de la bibliografía / Replantation of the upper limb. A case report and literature survey

Introducción. Se ha publicado una amplia experiencia sobre reimplante digital, pero escasa a niveles más proximales. El éxito del procedimiento es más probable cuanto más distal sea el nivel de amputación y depende especialmente de la revascularización conseguida. Caso clínico. Varón, 40 años, en accidente de tráfico sufre amputación de antebrazo izquierdo a la altura del tercio medio. Se procede al reimplante del mismo mediante osteotomía y osteosíntesis de radio y cúbito, sutura terminoterminal de arterias radial y cubital y vena cefálica, reconstrucción de nervios mediano, radial y cubital, vientres musculares y tendones. Tiempo total de intervención: 12 h 10 min; tiempo de isquemia: 5 h 20 min. El tratamiento postoperatorio incluye antibioterapia de amplio espectro y heparinización sistémica. CPK máxima: 1.544; creatinina: 0,4. Se complementa con injertos cutáneos libres. El control postoperatorio de la vascularización se realiza con pulsioximetría, exploración clínica y arteriografía, y el seguimiento, con eco-Doppler y presiones segmentarias. Se mantiene anticoagulación oral durante nueve meses. Catorce meses después, la extremidad presenta revascularización completa, sensibilidad discriminativa parcial, motilidad casi completa en mano y muñeca, buen resultado estético y aceptación completa por el paciente. Conclusiones. Este tipo de pacientes se beneficia de un equipo multidisciplinar con capacidad de respuesta inmediata. Es importante reconstruir el mayor número de arterias y venas posible, aunque el drenaje venoso por un vaso único, de suficiente calibre y sin lesiones, puede resultar suficiente. El control postoperatorio debe ser estricto para garantizar el éxito de la intervención (AU)

Introduction. A wide experience on finger replantation has been published but there are few reports on more proximal replantations. The success of the procedure is more likely the more distal the level of amputation, and it depends specially on the revascularisation achieved. Case report. Male, 40 years-old, suffers, in a car accident, amputation of his left upper extremity at the middle third of the forearm. We proceed to the replantation of the limb through osteotomy and osteosynthesis of radius and ulna, termino-terminal suture of radial and ulnar arteries and cephalic vein, reconstruction of median, radial and ulnar nerves, muscles and tendons. Time of surgery: 12 h 10 min; time of ischemia: 5 h 20 min. Postoperative treatment includes wide-range antibiotics and systemic heparinazation. Maximum CPK: 1,544; creatinine: 0,4. We complete the procedure with free skin grafts. Postoperative control of vascularization is performed with pulsioximetry, clinical exploration and arteriography, and follow-up with eco-Doppler and segmentary pressures. Oral anticoagulation is maintained for 9 months. Fourteen months later the extremity remains completely revascularized, has regained partial discriminative sensibility, almost complete mobility in hand and wrist, presents good sthetic result and complete acceptance from the patient. Conclusions. This type of patient benefits from a multidisciplinary team with capacity for immediate response. It is important to reconstruct the maximum possible number of arteries and veins, although venous drainage through one single undamaged vessel of sufficient diameter can be enough. Postoperative control must be strict to guarantee the success of the procedure (AU)