Hemodiafiltración en línea secuencial (HDF-OL-S): una nueva opción terapéutica / No disponible

La hemodiafiltración en línea proporciona una alta eficacia depurativa de moléculas de mediano y gran peso molecular. Existe consenso sobre la necesidad de conseguir al menos 20 L de ultrafiltración en postdilución y tasas de reducción de B2-microglobulina mayores del 70%. Desafortunadamente muchos pacientes tienen un acceso vascular inadecuado siendo muy difícil lograr esos volúmenes de ultrafiltración sin complicaciones clínicas. El objetivo de este trabajo fue conseguir un volumen de ultrafiltración equivalente a 20 L en postdilucional, mediante la técnica «Secuencial» (HDF-OL-S) que comienza siendo postdilucional y cuando la PTM alcanza los 250 mmHg se trasforma en predilucional. Se realizó una sesión de hemodiálisis de alto flujo (HD-HF), una de hemodiafiltración postdilucional (HDF-OL-P) y otra sesión en modo secuencial a 16 pacientes durante 3 semanas consecutivas, en la sesión de mitad de semana. Se compararon los rendimientos de eliminación de pequeñas y medianas moléculas entre las diferentes técnicas. Se midió la presión prefiltro (PPF) mediante manómetro predializador. No encontramos diferencias en el Kt/V, tasa de reducción de urea y de creatinina entre las3 técnicas. La tasa de reducción de B2-microglobulina y mioglobina fue significativamente mayor tanto en HDFOL-P como en HDF-OL-S con respecto a la HD-HF, no habiendo diferencias entre ambas técnicas de HDF. Existió una correlación directa entre PTM y PPF a lo largo de la sesión en todas las técnicas. La PPF horaria se correlacionaba mejor que PTM con los niveles basales de albúmina sérica, hematocrito y porcentaje de hemoconcentración al final de la diálisis. La HDF-OL-S es una técnica de hemodiálisis con los mismos beneficios de la postdilucional que permite lograr volúmenes de ultrafiltración dentro de los objetivos planteados. Creemos podría ser útil en pacientes con flujos sanguíneos limitados para lo cual habría que diseñar nuevos estudios. La PPF aporta información complementaria a la PTM (AU)

Background: On line haemodiafiltration provides the greatest clearance for low and high-molecular weight uremic toxins, which is associated with a lower risk of mortality in our patients. Nowadays, there’s increasing evidence about the need of achieving at least 20 litters ultrafiltration in postdilution mode and70% reduction of beta-2-microglobulin (B2M), however it requires a vascular access’s high blood flow. Unfortunately, we do not succeed in these objectives because of our patients being older, diabetic and with poor vascular access; in this situation highblood flows are more difficult to get at the expense of lower postdilution exchange volumes. The aim of this study was to assess the efficiency of OL-S-HDF to obtain an equivalent ultrafiltration volume as 20 L in OL-postdilution-HDF (OL-P-HDF). OL-SHD Finitially begins in postdilution mode changing to predilution once the transmembrane pressure (TMP) reached 250 mmHg. Methods: We performed one high-flux HD session (HF-HD), one OL-P-HDF session and one OL-S-HDF session in each of the 16adult patients who participated during 3 consecutive weeks. We compared the clearance rates of low and middle molecules such asurea, creatinine, B2M, myoglobulin and levels of albumin and haematocrit between the 3 different techniques. We measured the pre-filter pressure (PFP) by a manometer set before the dialyzer. Results: The main characteristics of the sessions are described in table Nº1. There wasn¿t significant difference in Kt/V, urea and creatinine removal between the three techniques. B2M and myoglobulin¿s clearance rates were significantly higher in both hemodiafiltration modes than in HF-HD (p = 0.000), however we didn¿t find differences between OL-P-HDF and OL-S-HDF. There was a direct correlation between PFP and TMP along the sessions in every technique (p < 0.05). We found that PFP was better than TMP to correlate with pre-dialysis levels of albumin and haematocrit and also with the haemoconcentration percentage at the end of the sessions. Conclusions: This study confirms that OL-S-HDF is as good as OL-P-HDF and it could be a useful technique to treat patients with suboptimal access¿s blood flow to get to achieve ultrafiltration volumes within the objectives. PFP could offer extra information than TMP (AU)

[Resistance index to epoetin alpha and to darbepoetin-alpha in chronic hemodialysis patients: a cohort study]. / Estudio de dos cohortes de pacientes para evaluar el índice de resistencia a epoetina alfa y a darbepoetin alfa en pacientes en hemodiálisis crónica.

The effectiveness of the erythropoietic response can be evaluated using the resistance index (RI) to erythropoietic agents (EA) that measures the relationship between the dose administered and the hemoglobin levels attained. In a hemodialysis population, the RI is associated with several clinical and biochemical parameters, such as albumin levels, C-reactive protein (CRP), body mass index (BMI) and Kt/V. This index therefore reflects an important group of parameters that indicate comorbidities and measures the effectiveness of the treatment received. A substantial proportion of chronic hemodialysis patients show a relative resistance to human recombinant erythropoietin (rHuEPO) and require high doses to reach hemoglobin levels above 11 g/dl. Darbepoetin alpha is a new erythropoietic agent with a longer half-life than rHuEPO and greater biological activity in vivo. Furthermore, it remains at clinically effective plasma levels for much longer than rHuEPO. This study evaluated the effect on RI of switching from epoetin alpha to darbepoetin alpha in hemodialysis patients requiring i.v. rHuEPO at either high ( >10,000 UI/w) or low ( <4,000 UI/w) doses, compared to a control group receiving epoetin alpha. Unlike the control group, both groups of patients who switched to darbepoetin alpha showed a reduction in RI and a progressive reduction in the dose required of darbepoetin alpha with respect to the equivalent dose at treatment conversion. In the group requiring high doses, darbepoetin alpha RI (DRI) at week 24 was a significant 23.9% lower than epoetin alpha RI (ERI) at conversion (week 0) (p <0.01). In the group requiring low doses, DRI at week 24 was 13.4% lower than the ERI at conversion (p = NS). In both control groups, ERI at week 24 was higher than ERI at week 0. All groups showed stable hemoglobin levels across the study, with mean levels between 11.5 and 13.3 g/dl. CRP at week 24 was significantly related to albumin levels (p <0.001). In conclusion, switching hemodialysis patients from epoetin alpha to darbepoetin alpha was associated with a significant improvement in RI in the group of patients with high doses of EA, which we consider to be an important indicator of the effectiveness and quality of the treatment administered.

Estudio de dos cohortes de pacientes para evaluar el índice de resistencia a epoetina alfa y a darbepoetin alfa en pacientes en hemodiálisis crónica / Resistance index to epoetin alfa and to darbepoetin-alfa in chronic hemodialysis patients: a cohort study

La efectividad de la respuesta en la estimulación eritropoyética se puede expresar por el índice de resistencia (IR) a los agentes estimuladores de la eritropoyesis, que expresa la relación entre la dosis administrada del agente y las concentraciones de hemoglobina mantenidas. El IR de una población en hemodiálisis se relaciona con una serie de parámetros clínicos y bioquímicos de la hemodiálisis, como la concentración de albúmina, la proteína C reactiva (PCR), el índice de la masa corporal (IMC) y el Kt/V y se presenta, por tanto, como un índice de valoración de un conjunto muy importante de parámetros que expresan la patología comórbida de los pacientes y la calidad del tratamiento recibido. Una proporción considerable de pacientes en hemodiálisis crónica presentan una resistencia relativa o respuesta subóptima a la eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), por lo que precisan dosis elevadas de esta proteína para alcanzar unas concentraciones de hemoglobina superiores a los 11 g/dl. Darbepoetin alfa es una nueva proteína estimuladora de la eritropoyesis con un perfil farmacocinético caracterizado por una semivida mucho más prolongada que la de rHuEPO y una mayor actividad biológica in vivo, permaneciendo mucho más tiempo en plasma a concentraciones clínicamente eficaces en comparación con rHuEPO. El presente estudio evalúa el resultado de cambiar la administración de epoetina alfa a darbepoetin alfa sobre la efectividad y la calidad del tratamiento, determinadas mediante el IR, en pacientes en hemodiálisis que requieren un tratamiento a dosis altas (> 10.000 UI/sem) o bajas (< 4.000 UI/sem) de epoetina alfa por vía i.v., en comparación con un grupo control que siguió recibiendo epoetina alfa. En los dos grupos de pacientes que cambiaron a darbepoetin alfa, se registró una disminución del IR y de la dosis necesaria de darbepoetin alfa con relación a la dosis equivalente en el momento de la conversión, que no fue observada en los grupos control. En el grupo que precisó dosis altas, el IR a darbepoetin alfa (IRD) al final del estudio (semana 24), disminuyó un 23,9% respecto al IR a epoetina alfa (IRE) en el momento de la conversión (semana 0), una disminución que fue estadísticamente significativa (p < 0,01). De forma similar, en el grupo tratado con dosis bajas que cambió a darbepoetin alfa, se registró una disminución del IRD al final del estudio del 13,4% respecto al IRE en el momento de la conversión (p = NS). En ambos grupos control el IRE final aumentó respecto al inicial. Las concentraciones de hemoglobina se mantuvieron estables en todos los grupos a lo largo de todo el período de seguimiento del estudio, con unos valores medios que oscilaron entre los 11,5 y los 13,3 g/dl. Los valores de la PCR al final del estudio (semana 24) mostraron una relación significativa con las concentraciones de albúmina (p < 0,001). En conclusión, la conversión de epoetina alfa a darbepoetin alfa en pacientes en hemodiálisis tuvo como resultado una mejoría significativa del IR al tratamiento en los pacientes con mayores necesidades de AEE

The effectiveness of the erythropoietic response can be evaluated using the resistance index (RI) to erythropoietic agents (EA) that measures the relationship between the dose administered and the hemoglobin levels attained. In a hemodialysis population, the RI is associated with several clinical and biochemical parameters, such as albumin levels, C-reactive protein (CRP), body mass index (BMI) and Kt/V. This index therefore reflects an important group of parameters that indicate comorbidities and measures the effectiveness of the treatment received. A substantial proportion of chronic hemodialysis patients show a relative resistance to human recombinant erythropoietin (rHuEPO) and require high doses to reach hemoglobin levels above 11 g/dl. Darbepoetin alfa is a new erythropoietic agent with a longer half-life than rHuEPO and greater biological activity in vivo. Furthermore, it remains at clinically effective plasma levels for much longer than rHuEPO. This study evaluated the effect on RI of switching from epoetin alfa to darbepoetin alfa in hemodialysis patients requiring iv rHuEPO at either high (> 10,000 UI/w) or low (< 4,000 UI/w) doses, compared to a control group receiving epoetin alfa. Unlike the control group, both groups of patients who switched to darbepoetin alfa showed a reduction in RI and a progressive reduction in the dose required of darbepoetin alfa with respect to the equivalent dose at treatment conversion. In the group requiring high doses, darbepoetin alfa RI (DRI) at week 24 was a significant 23.9% lower than epoetin alfa RI (ERI) at conversion (week 0) (p < 0.01). In the group requiring low doses, DRI at week 24 was 13.4% lower than the ERI at conversion (p = NS). In both control groups, ERI at week 24 was higher than ERI at week 0. All groups showed stable hemoglobin levels across the study, with mean levels between 11.5 and 13.3 g/dl. CRP at week 24 was significantly related to albumin levels (p < 0.001). In conclusion, switching hemodialysis patients from epoetin alfa to darbepoetin alfa was associated with a significant improvement in RI in the group of patients with high doses of EA, which we consider to be an important indicator of the effectiveness and quality of the treatment administered

[Clinical and analytical changes in hemodialysis without acetate]. / Cambios clínicos y analíticos al sustituir el líquido de diálisis convencional por uno sin acetato.

BACKGROUND: the purpose of this study was to evaluate blood acetate levels and its correlation with clinical and analytical changes in hemodialysis patients treated with standard bicarbonate dialysate compared to treatment with acetate-free bicarbonate dialysate. METHODS: fourteen patients on hemodialysis (11 male) with mean age of 61 15 years, were treated with conventional bicarbonate dialysate for 1 month and then switched to acetate-free bicarbonate dialysate for another month. Blood samples were drawn at the third session of first and fourth week of each type of dialysis. RESULTS: Pre-dialysis blood acetate levels were similar in both groups, whereas post-dialysis blood acetate levels were higher in patients treated with conventional bicarbonate dialysate (0.48+/- 0.64 vs. 0.18+/-0.23 mmol/L, p=0.024). Moreover, both periods had similar percentage of patients with pre-dialysis blood acetate levels in the pathologic range, whereas this percentage was higher in post-dialysis samples from patients treated with conventional bicarbonate dialysate respect to acetate-free dialysate (67% vs. 21%, p=0.001). Serum levels of interleukin-6 were statistically higher in the period with conventional bicarbonate dialysate (31.7+/- 24.7 vs. 18.7+/- 10.3 pg/ml, p=0.014), even though other inflammatory markers such as LBP, TNF- and CRP failed to increase in the same period. We didn't found significant differences in the other parameters studied except for the changes in serum concentrations of sodium, chloride and bicarbonate. CONCLUSIONS: Acetate-free bicarbonate dialysate does not expose patients to a big amount of acetate and allows that the majority of patients finished hemodialysis with blood acetate levels in the physiologic ranges. Acetate-free dialysate was safe and well tolerated by our hemodialysis patients, although clinical advantages derived from its use should be evaluated in long-term prospective studies.

Importancia de la función renal residual en pacientes en hemodiálisis / Importance of residual renal function in hemodialysis patients

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Recuperación de la función renal en pacientes en programa de diálisis

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El índice de respuesta a la eritropoyetina (IRE) es un buen marcador de adecuación en diálisis / No disponible

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Hiperparatiroidismo secundario. Una puesta al día / Secondary hyperparatiroidism, an update

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[Pre-occupying increase in diabetes as cause for terminal kidney failure. Evaluation of treatment strategies]. / Preocupante incremento de la diabetes como causa de insuficiencia renal terminal. Evaluación del tratamiento sustitutivo.

OBJECTIVE: To study the incidence, prevalence, treatment modalities and prognosis of diabetic patients on renal replacement therapy. MATERIAL: We studied all end-stage renal failure (ESRF) diabetic patients on renal replacement therapy in "Area Sanitaria 1" in Madrid from 1978 to 1998. RESULTS: Diabetes mellitus has become the leading cause of ESRF in our health area of Madrid, 30% of all causes of ESRF. Incidence of diabetics beginning RRT was 33.3 per million population (pmp) in 1998, while in 1993-94 diabetes was 15% and 21 pmp, respectively, table 1. The proportion of diabetics on RRT has increased from 7.4% 1986 to 12.7% 1998. The prevalence of diabetics on RRT in 1998 was 135 pmp, with an overall prevalence of 1054 pmp. At the mean time, the proportion between incident diabetics type 2/diabetics on RRT has increased from 15% in 1987-88, to 54% in 1993-94 and to 81% in 1997-98, consequently, mean age of diabetic patients at beginning RRT has increased from 47 years before 1988, 58 in 1989-90, 61 in 1993-94, 62 in 1995-96 and 63 in 1997-98 (Table I). We studied 182 diabetics admitted for renal replacement therapy, 106 males and 76 females, 105 were diabetics type 1 and 77 type 2. Their mean age at RRT beginning was 57.12 years (SD). Hemodialysis (HD) was the first modality of treatment for 128 (70%) diabetics and CAPD for 54. Seventy out of 128 patients on HD were dialyzed in the Hospital Unit, 40% on AFB (acetate free biofiltration) and 58 in two Satellite Units, that means a higher proportion of diabetics on CAPD and on HD in Hospital Unit. Diabetics allocated to CAPD were 5 years, as mean, younger than patients allocated to HD (p < 0.01) and the proportion of diabetes type 1 was higher in CAPD (72%) than in HD (51%), p 0.05. During the mean follow-up period (51.45 months) 79 patients changed their treatment modality and 45 of them received a kidney allogral. Relative risk of drop-out was higher in CAPD technique when compared to HD. Clinical complications were frequently observed: ocular (77%), cardiovascular (Myocardial infarction 1.7%), acute cerebrovascular disease (21%) and distal angiopathy (35%), 10% amputee. At December of 1998, 89 patients were dead. Cardiovascular and cerebrovascular diseases (29%) and Infections (27%) were the two most frequent causes of death. Unknown-origin deaths represent 19% of all deaths. The overall survival (Kaplan Meier) was 92%, 80%, 72%, 61% and 54% at 1, 2, 3, 4 and 5 years, respectively (57 patients completed last period). Survival was better on HD than on CAPD, but without statistical significance, although the significant difference in age and in proportion of diabetes type 2 between both groups. Data analysis estimated by Cox proportional hazards regression shows that younger age and ki,r transplantation had a positive independent effect on survival, whik clinical distal angiopathy had important negative effect on survival. CONCLUSIONS: Diabetes mellitus has become the leading case of ESRF in our health area of Madrid. Young age and kidney transplantation had a positive independent effect on survival, while clinical distal angiopathy had important negative effect.

Preocupante incremento de la diabetes como causa de insuficiencia renal terminal. Evaluación del tratamiento sustitutivo / Increasing incidence of renal replacement therapy in diabetic patients

Objetivo: Valorar la incidencia, prevalencia, tipo de tratamiento y pronóstico de pacientes diabéticos en tratamiento sustitutivo de la función renal (TSFR).Material: Se estudia a todos los pacientes diabéticos con insuficiencia renal terminal en TSFR en el Área Sanitaria 1 de Madrid desde 1978 hasta 1998.Resultados: La diabetes mellitus se ha convertido en la principal causa de insuficiencia renal terminal en nuestra área sanitaria, constituyendo en la actualidad el 30 por ciento de todas las causas de entrada en TSFR. La incidencia de diabéticos que comenzaron en 1998 TSFR fue de 33,3 pmp, claramente superior a la del periodo 1993-94, 21 pmp. La prevalencia de pacientes diabéticos en TSFR en 1998 fue de 135 pmp, con una prevalencia global de 1054 pmp. Se ha incrementado la proporción de diabéticos tipo 2 con respecto al global de pacientes diabéticos que inician tratamiento sustitutivo, pasando de ser un 15 por ciento en 1987-88 a un 81 por ciento en 1997-98. De manera simultánea, se ha incrementado la edad media de dichos pacientes, pasando de ser 47 años antes de 1988 a 63 años en 1997-98. En total se estudian 182 diabéticos, 106 hombres y 76 mujeres. 105 eran diabéticos tipo 1 y 77 tipo 2, con una edad media al comienzo del TSFR de 57 12 años.La hemodiálisis (HD) fue la primera modalidad de tratamiento en 128 pacientes y la diálisis peritoneal (DP) en 54. Los pacientes que iniciaban DP eran 5 años más jóvenes que los que iniciaban HD, p<0,01, con una mayor proporción de diabéticos tipo 1, 72 por ciento en DP frente a un 51 por ciento en HD, p<0,05. El periodo de seguimiento fue 51 45 meses y durante éste, 79 pacientes cambiaron su modalidad de tratamiento y 45 de los cuales recibieron un trasplante renal (TxR). Las principales complicaciones observadas fueron las oftalmológicas, 77 por ciento, seguidas de la vasculopatía periférica con un 35 por ciento de casos (10 por ciento de amputados). Los accidentes cerebrovasculares y el infarto agudo de miocardio acontecieron en un 21 y 17 por ciento de casos respectivamente. A lo largo del periodo de estudio, murieron 89 pacientes. Las enfermedades cerebro y cardiovasculares constituyeron la causa más frecuente (29 por ciento), seguida de las infecciones (27 por ciento). La supervivencia total fue de 92, 80, 72, 61 y 54 por ciento en el 1, 2, 3, 4 y 5 años respectivamente.La supervivencia fue mejor en HD que en DP, aunque sin alcanzar significación estadística. La menor edad y el TxR eran variables con efecto independiente positivo en la supervivencia, mientras que la vasculopatía distal tenía un importante efecto negativo.Conclusiones: Se comprueba un alarmante aumento en la incidencia de diabéticos tipo 2 que inician TSF. El TxR es la técnica con mejores resultados. (AU)

Fisiopatología y tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal crónica terminal / On going education: Phisiopatology and treatment of anaemia in terminal cri

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Función renal residual. su importancia en el manejo del paciente en diálisis / Rsidual renal funtion. Its importance in the management of dialysis patient

Se entiende por función renal residual, aquella función renal que mantienen los pacientes con insuficiencia renal terminal una vez que son incluidos en un programa de diálisis. La función renal residual resulta muy útil en el manejo de dichos pacientes. Su importancia radica en tres funciones básicas: a) función depurativa, contribuyendo no sólo a mejorar la dosis de diálisis aportada por la técnica, sino también eliminando sustancias tóxicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la diálisis convencional, b) control del volumen extracelular a través de la eliminación de sodio y agua y c) función endocrina, colaborando en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la síntesis de eritropoyetina y vitamina D. Desgraciadamente, tiende a perderse con el tiempo. Distintos factores, tanto dependientes de la técnica como del propio paciente, van a influir en dicha pérdida. En este artículo, revisamos dichos factores y destacamos la importancia de mantener la función renal residual el máximo tiempo posible (AU)

La diabetes mellitus como causa de insuficiencia renal terminal. ¿Una epidemia del siglo XXI? / Diabetes mellitus as cause of terminal renal failure. An epidemic of the 21st Century?

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