Position statement of the Brazilian Palliative Care Academy on withdrawing and withholding life-sustaining interventions in the context of palliative care.

The issue of withrawing and withholding life-sustaining interventions is an important source of controversy among healthcare professionals caring for patients with serious illnesses. Misguided decisions, both in terms of the introduction/maintenance and the withdrawal/withholding of these measures, represent a source of avoidable suffering for patients, their loved ones, and healthcare professionals. This document represents the position statement of the Bioethics Committee of the Brazilian Palliative Care Academy on this issue and establishes seven principles to guide, from a bioethical perspective, the approach to situations related to this topic in the context of palliative care in Brazil. The position statement establishes the equivalence between the withdrawal and withholding of life-sustaining interventions and the inadequacy related to initiating or maintaining such measures in contexts where they are in disagreement with the values and care goals defined together with patients and their families. Additionally, the position statement distinguishes strictly futile treatments from potentially inappropriate treatments and elucidates their critical implications for the appropriateness of the medical decision-making process in this context. Finally, we address the issue of conscientious objection and its limits, determine that the ethical commitment to the relief of suffering should not be influenced by the decision to employ or not employ life-sustaining interventions and warn against the use of language that causes patients/families to believe that only one of the available options related to the use or nonuse of these interventions will enable the relief of suffering.

A fase terminal do filho com câncer: percepções dos profissionais hospitalares / The terminal phase of children with cancer: perceptions of hospital professionals / La fase terminal del hijo con cáncer: percepciones de los profesionales del hospital

O confronto com o câncer de um filho e a percepção da sua morte como inevitável dão lugar a experiências parentais relevantes para a pesquisa científica. Este estudo teve como objetivo investigar, por meio da percepção dos profissionais hospitalares, o modo como os pais experienciam a fase terminal e fim de vida do filho com câncer para melhor compreender os processos psicoemocionais experienciados por esses pais diante da cronicidade da doença e da morte do filho. No sentido de alcançar esse objetivo, realizou-se um estudo qualitativo de tipo fenomenológico envolvendo 17 profissionais de dois hospitais portugueses de referência em oncologia pediátrica. Os dados foram recolhidos com recurso a um guia de entrevista semiestruturada. Na percepção dos profissionais hospitalares, os resultados evidenciam que esses pais experienciam múltiplas dificuldades e preocupações na fase terminal da doença do filho e no pós-morte, bem como um sofrimento extremo e desestruturação biopsicossocial e espiritual na família. O conhecimento aprofundado da fenomenologia desses processos é essencial para o desenho e a implementação de intervenções emocionais, cognitivas, comportamentais e sociais mais ajustadas às dificuldades e preocupações parentais vividas no fim de vida e pós-morte.(AU)

Coping with children's cancer and the perception of their inevitable death give rise to parental experiences that are important to study. This study aimed to investigate, based on hospital professionals' perspectives, how parents experience the terminal phase and end of life of their children suffering from cancer to better understand the psycho-emotional processes these parents experienced in face of the chronicity of the disease and their children's death. To achieve this objective, a qualitative phenomenological study was carried out involving 17 professionals of two Portuguese hospitals that are reference in pediatric oncology. Data were collected using a semi-structured interview guide. From the perspective of hospital professionals, results show that these parents experience multiple difficulties and concerns in the terminal phase of their children's disease and postmortem, as well as the extreme suffering and biopsychosocial and spiritual disruption of the family. A deeper understanding of the phenomenology of these processes is essential to design and implement better adjusted emotional, cognitive, behavioral, and social interventions aimed at the parental difficulties and concerns experienced at the end of life and after death.(AU)

El enfrentamiento del cáncer de un hijo y la percepción de su muerte como inevitable dan lugar a experiencias parentales importantes que deben ser estudiadas. Este estudio pretende identificar desde la percepción de los profesionales del hospital cómo los padres viven la fase terminal y el final de la vida de su hijo con cáncer con el fin de comprender mejor los procesos psicoemocionales que viven estos padres ante la cronicidad de la enfermedad y la muerte de su hijo. Para ello, se realizó un estudio cualitativo, con enfoque fenomenológico, en el que participaron 17 profesionales de dos hospitales portugueses de referencia en oncología pediátrica. Para recoger los datos se aplicó un guion de entrevista semiestructurada. En cuanto a la percepción de los profesionales del hospital, estos padres experimentaron múltiples dificultades y preocupaciones en la fase terminal de la enfermedad de su hijo y postmuerte, así como un sufrimiento extremo y una desestructuración biopsicosocial y espiritual en la familia. El conocimiento en profundidad de la fenomenología de estos procesos es esencial para elaborar e implementar intervenciones emocionales, cognitivas, conductuales y sociales más acordes a las dificultades y preocupaciones parentales que se experimentan al final de la vida y la postmuerte.(AU)

A covid-19 como um analisador do sofrimento de enfermeiras: um ensaio teórico / Covid-19 as a suffering analyzer for female nurses: a theoretical essay / El covid-19 como analizador de sufrimiento de enfermeras: un ensayo teórico

Este ensaio propõe que a Covid-19 pode operar como um analisador, dentro da perspectiva da análise institucional, iluminando um determinado modo de organização social que promove profundas desigualdades e ameaça a vida em diversos níveis e revelando as condições sociais, institucionais e políticas de produção de sofrimento no corpo profissional de Enfermagem. A pandemia desvelou um conjunto de marcas relacionadas à profissão, agravadas pela crise sanitária, reforçando a naturalização das relações de cuidado atribuídas ao feminino, bem como um conjunto de clivagens e hierarquias internas à profissão a partir da sinergia de marcadores da diferença, como gênero, cor/raça, classe e geração. Além disso, este trabalho mostra a presença de uma necropolítica nas respostas à pandemia que banaliza a vida e permite morrer determinados grupos sociais. A ideia de "profissionais de linha de frente" é criticada em suas metáforas bélicas, mas tomada como figura de linguagem em sua potência para afirmar que existem corpos que, pelas marcas sociais e históricas e pela interdependência do cuidado, são mais presentes e exigidos e, portanto, mais vulneráveis à doença e ao sofrimento dela decorrente.(AU)

The essay proposes that Covid-19 can operate as an analyzer, within the perspective of institutional analysis, illuminating a certain mode of social organization that promotes profound inequalities and threatens life at various levels, revealing the social, institutional and political conditions for the production of suffering in the professional nursing body. The pandemic would unveil a set of marks related to the profession, aggravated by the sanitary crisis, reinforcing the naturalization of the care relations attributed to the feminine, as well as a set of cleavages and internal hierarchies to the profession from the synergy of markers of difference as gender, color/race, class and generation. The work shows the presence of necropolitics in responses to the pandemic, which trivializes life and allows certain social groups to die. The idea of "front-line professionals" is criticized in its war metaphors, but taken as a figure of speech in its potency to affirm that there are bodies that by social and historical marks, and by the interdependence of care, are more present and demanded, and therefore more vulnerable to disease and the resulting suffering.(AU)

El ensayo propone que el Covid-19 puede funcionar como analizador, desde la perspectiva del análisis institucional, revelando las condiciones sociales, institucionales y políticas de producción de sufrimiento de enfermeras. La pandemia revela algunas marcas relacionadas con la profesión, agravadas por la crisis de salud, reforzando la naturalización de la atribución del cuidado a lo femenino y un conjunto de jerarquías internas de la profesión. El trabajo también muestra la presencia de una necropolítica en las respuestas a la pandemia. La idea de "profesionales de primera línea" es criticada, pero tomada como una figura del lenguaje en su potencia para afirmar que hay cuerpos que, por las marcas sociales e históricas y por la interdependencia del cuidado, están más presentes y demandados, y por lo tanto más vulnerables a la enfermedad.(AU)

Intervenções psicológicas necessárias: a prática como residente no serviço de medicina fetal / Necessary psychological interventions: the practice as a resident in the fetal medicine service / Intervenciones psicológicas necesarias: la práctica como residente en el servicio de medicina fetal

Com os avanços tecnológicos e o aprimoramento da prática médica via ultrassonografia, já é possível detectar possíveis problemas no feto desde a gestação. O objetivo deste estudo foi analisar a prática do psicólogo no contexto de gestações que envolvem riscos fetais. Trata-se de um estudo qualitativo sob formato de relato de experiência como psicólogo residente no Serviço de Medicina Fetal da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Os registros, feitos por observação participante e diário de campo, foram analisados em dois eixos temáticos: 1) intervenções psicológicas no trabalho em equipe em consulta de pré-natal, exame de ultrassonografia e procedimento de amniocentese; e 2) intervenções psicológicas em casos de bebês incompatíveis com a vida. Os resultados indicaram que o psicólogo nesse serviço é essencial para atuar de forma multiprofissional na assistência pré-natal para gravidezes de alto risco fetal. Ademais, a preceptoria do residente é relevante para sua formação e treinamento para atuação profissional no campo da psicologia perinatal.(AU)

Face to the technological advances and the improvement of medical practice via ultrasound, it is already possible to detect possible problems in the fetus since pregnancy. The objective of this study was to analyze the psychologist's practice in the context of pregnancies which involve fetal risks. It is a qualitative study based on an experience report as a psychologist trainee at the Fetal Medicine Service of the Maternity School of UFRJ. The records, based on the participant observation and field diary, were analyzed in two thematic axes: 1) psychological interventions in the teamwork in the prenatal attendance, ultrasound examination and amniocentesis procedure; and 2) psychological interventions in cases of babies incompatible to the life. The results indicated that the psychologist in this service is essential to work in a multidisciplinary way at the prenatal care for high fetal risk pregnancies. Furthermore, the resident's preceptorship is relevant to their education and training for professional performance in the field of Perinatal Psychology.(AU)

Con los avances tecnológicos y la mejora de la práctica médica a través de la ecografía, ya se puede detectar posibles problemas en el feto desde el embarazo. El objetivo de este estudio fue analizar la práctica del psicólogo en el contexto de embarazos de riesgos fetal. Es un estudio cualitativo basado en un relato de experiencia como residente de psicología en el Servicio de Medicina Fetal de la Escuela de Maternidad de la Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Los registros, realizados en la observación participante y el diario de campo, se analizaron en dos ejes temáticos: 1) intervenciones psicológicas en el trabajo en equipo, en la consulta prenatal, ecografía y los procedimientos de amniocentesis; y 2) intervenciones psicológicas en casos de bebés incompatibles con la vida. Los resultados señalaron como fundamental la presencia del psicólogo en este servicio trabajando de forma multidisciplinar en la atención prenatal en el contexto de embarazos de alto riesgo fetal. Además, la tutela del residente es relevante para su educación y formación para el desempeño profesional en el campo de la Psicología Perinatal.(AU)

Tendência de atendimentos por causas externas no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência / Tendencia de los auxilios por causas externas en el Servicio de Atención Móvil de Urgencia / Trend of care for external causes in the Mobile Emergency Care Service

Resumo Objetivo Analisar tendência e os impactos causados pela regionalização nos atendimentos de emergência por causas externas efetuados pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), antes, durante e depois do processo de regionalização. Métodos Estudo ecológico de tendência dos atendimentos do SAMU. Os períodos foram separados em 2010 a 2012 (pré-regionalização), 2013 a 2015 (transição) e 2016 a 2018 (consolidação). Foram coletadas as variáveis causas do atendimento, dia da semana, horário, local da ocorrência, recurso encaminhado e caracterização da vítima (sexo, idade, uso de álcool e desfecho do atendimento) totalizando 17.533 ocorrências. Foram excluídos os atendimentos que não se classificaram como causas externas. Foram realizadas estatística descritiva, tendência e teste de associação do qui-quadrado. Adotou-se nível de significância de 5% (p-valor ≤0,001). Resultados A maioria das vítimas era do sexo masculino, com maior prevalência na faixa etária de 30 a 59 anos. Houve diminuição do óbito no local de 41,7% após a regionalização. Observou-se aumento de atendimento de causas externas nas ambulâncias de Suporte Básico de Vida no ano de 2015 em relação a 2010 (47%), além de diminuição de aproximadamente 50% do número de atendimentos do Suporte Avançado de Vida. O número de atendimento conjunto das duas ambulâncias aumentou aproximadamente 390%. Conclusão A regionalização apresentou impacto importante na qualidade dos atendimentos prestados à população, resultando na diminuição da mortalidade no local da ocorrência.

Resumen Objetivo Analizar la tendencia y los impactos causados por la regionalización de los auxilios de emergencia por causas externas efectuados por el Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) antes, durante y después del proceso de regionalización. Métodos Estudio ecológico de tendencia de los auxilios del SAMU. Los períodos fueron separados de la siguiente forma: 2010 a 2012 (preregionalización), 2013 a 2015 (transición) y 2016 a 2018 (consolidación). Fueron recopiladas las variables: causas del auxilio, día de la semana, horario, lugar del incidente, recurso enviado y caracterización de la víctima (sexo, edad, uso de alcohol y desenlace del auxilio), con un total de 17.533 incidentes. Se excluyeron los auxilios que no se clasificaron como causas externas. Se realizó estadística descriptiva, tendencia y prueba de asociación de ji cuadrado. Fue adoptado un nivel de significación de 5 % (p-valor ≤0,001). Resultados La mayoría de las víctimas era de sexo masculino, con mayor prevalencia del grupo de edad de 30 a 59 años. Hubo una reducción de fallecimiento en el lugar del 41,7 % después de la regionalización. Se observó un aumento de auxilios de causas externas en las ambulancias de Soporte Vital Básico en el año 2015 con relación a 2010 (47 %), además de una reducción aproximada del 50 % del número de auxilios de Soporte Vital Avanzado. El número de asistencia conjunta de las dos ambulancias aumentó un 390 % aproximadamente. Conclusión La regionalización presentó un impacto importante en la calidad de la atención brindada a la población, lo que redujo la mortalidad en el lugar del incidente.

Abstract Objective To analyze the trend and impacts caused by regionalization in emergency care for external causes performed by the Mobile Emergency Care Service (SAMU), before, during and after the regionalization process. Method This is an ecological study of SAMU care trend. The periods were separated in 2010 to 2012 (pre-regionalization), 2013 to 2015 (transition) and 2016 to 2018 (consolidation). The variables cause of care, day of the week, time, occurrence site, resource forwarded and victim characterization (gender, age, alcohol use and outcome of care) were collected, totaling 17,533 occurrences. Care that did not qualify as external causes was excluded. Descriptive statistics, trends and chi-square association test were performed. A significance level of 5% (p-value≤0.001) was adopted. Results Most victims were male, with a higher prevalence in the age group of 30 to 59 years. There was a decrease in death at the site of 41.7% after regionalization. There was an increase in care of external causes in Basic Life Support ambulances in 2015 compared to 2010 (47%), in addition to a decrease of approximately 50% in the number of Advanced Life Support services. The number of joint care of the two ambulances increased approximately 390%. Conclusion Regionalization had an important impact on the quality of care provided to the population, resulting in a decrease in mortality at the occurrence site.

O desafio de envelhecer na América Latina: cuidados prolongados na Costa Rica / The challenge of ageing in Latin America: long-term care in Costa Rica

Resumo Embora políticas públicas de cuidados prolongados estejam começando a ser implementadas na América Latina, poucos estudos analisam a situação dos países que compõem a região. Este estudo tem por objetivo examinar programas públicos de cuidados prolongados na Costa Rica e estimar a demanda do país por cuidados formais. Os dados foram obtidos por meio de revisão das Contas Nacionais de Saúde, cinco entrevistas com representantes de instituições governamentais, revisão da literatura científica e relatórios oficiais, e análise dos dados extraídos de uma pesquisa nacional de cuidados. Os resultados indicam a existência de programas fragmentados e focados no enfrentamento à pobreza que não foram projetados para atender às necessidades de cuidados prolongados. Estima-se que, atualmente, 13,4% dos idosos da região necessitam de ajuda na execução de atividades básicas da vida diária, e que o trabalho informal de cuidados é intensivo, oferecido principalmente por um membro da família, e não remunerado.

Abstract Latin America is beginning to implement long-term care public policies. But only a few studies look at the situation of the countries in the region. This study aims to examine long-term care public programs in Costa Rica and to estimate the country's demand for formal care. For this purpose, we have revised its National Health Accounts, conducted five interviews with representatives of governmental institutions, reviewed the scientific literature and official reports, and analyzed the data drawn from a national care survey. The results show the existence of fragmented, poverty-focused programs that were not designed for long-term care needs. The estimated percentage of older adults in the region that currently require help to perform activities of daily living is 13.4%. The informal care work is intensive, mostly provided by a family member, and unpaid.

Palliative extubation: obstacles, challenges and solutions / Extubación paliativa: obstáculos, desafíos y soluciones

Abstract Life support withdrawal can be a challenging decision, but it should be considered as an option when death is inevitable or recovery to an acceptable quality of life is not possible. The process is beset by obstacles that must be overcome to finally offer patients comfort and a peaceful death. In this article, we offer a series of tools that seek to solve the challenges of palliative extubation, as well as a protocol that could facilitate the decision to withdraw life support, making palliative extubation an alternative to consider instead of artificially prolonging life at the expense of unacceptable human and economic costs.

Resumen La interrupción de la asistencia vital puede ser una decisión complicada, aun cuando se debe considerar como una opción cuando la muerte es inevitable o la recuperación a una calidad de vida aceptable no es posible. A lo largo del proceso se encuentran obstáculos que se deben sortear para finalmente ofrecer a los pacientes una muerte tranquila y confortable. En este artículo ofrecemos una serie de herramientas que buscan solucionar los desafíos de la extubación paliativa y presentamos una guía de extubación que podría facilitar la decisión de retiro del soporte vital, haciendo de la extubación paliativa una alternativa por considerar en lugar de prolongar la vida de manera artificial a expensas de un costo humano y económico inaceptable.

End-of-life practices in patients admitted to pediatric intensive care units in Brazil: A retrospective study

Abstract Objective: To determine the prevalence of life support limitation (LSL) in patients who died after at least 24 h of a pediatric intensive care unit (PICU) stay, parent participation and to describe how this type of care is delivered. Methods: Retrospective cohort study in a tertiary PICU at a university hospital in Brazil. All patients aged 1 month to 18 years who died were eligible for inclusion. The exclusion criteria were those brain death and death within 24 h of admission. Results: 53 patients were included in the study. The prevalence of a LSL report was 45.3%. Out of 24 patients with a report of LSL on their medical records only 1 did not have a donot-resuscitate order. Half of the patients with a report of LSL had life support withdrawn. The length of their PICU stay, age, presence of parents at the time of death, and severity on admission, calculated by the Pediatric Index of Mortality 2, were higher in patients with a report of LSL. Compared with other historical cohorts, there was a clear increase in the prevalence of LSL and, most importantly, a change in how limitations are carried out, with a high prevalence of parental participation and an increase in withdrawal of life support. Conclusions: LSLs were associated with older and more severely ill patients, with a high prevalence of family participation in this process. The historical comparison showed an increase in LSL and in the withdrawal of life support.

Prolongando a sobrevida no paciente transplantado cardíaco / Prolonging survival in heart transplant patients

FUNDAMENTO: A sobrevida média do paciente adulto após transplante cardíaco é de 11 anos. A taxa melhorou expressivamente nas últimas décadas, sendo superior a 85% no primeiro ano. Os principais ganhos ocorrem nos primeiros 6 a 12 meses, contudo a taxa de mortalidade a longo prazo permanece em torno de 3,4% ao ano. O prognóstico é determinado por características do doador, do receptor e do procedimento cirúrgico. A imunossupressão acrescenta risco adicional de infecções oportunistas, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial, neoplasia e insuficiência renal. RELATO DE CASO: MFM, feminina, iniciou acompanhamento no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) em 1988, aos 35 anos, devido a miocardiopatia dilatada de etiologia idiopática com fração de ejeção reduzida. Relatava antecedentes de febre reumática sem cardite, hipertensão arterial sistêmica, miocardite de etiologia indeterminada e uso de marcapasso devido a episódios de taquicardia ventricular. Como se manteve sintomática (CF IV NYHA) apesar do tratamento otimizado para insuficiência cardíaca, foi submetida, aos 43 anos, a transplante cardíaco bicaval e pulmonar. No pós-operatório apresentou rejeição aguda com boa resposta à corticoterapia. Aos 49 anos foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, sendo submetida a mastectomia parcial. Aos 61 anos apresentou angina instável (AI) tratada com intervenção coronariana percutânea (ICP) com stent para artéria descendente anterior (ADA). Após 4 anos houve recorrência do quadro, novamente com ICP para ADA, durante a qual sofreu infarto agudo do miocárdio tipo 4A, sendo necessária ICP com stent para artéria coronária direita. Evoluiu com insuficiência renal crônica por toxicidade aos imunossupressores, com necessidade de hemodiálise e transplante renal. No pósoperatório apresentou nova AI, com diagnóstico de coronariopatia multiarterial, tratada desta vez, com cirurgia de revascularização miocárdica. Após o tratamento das infecções oportunistas, recebeu alta, mantendo boa funcionalidade dos enxertos e assintomática em seguimento clínico ambulatorial. CONCLUSÃO: As complicações pós-transplante são frequentes e podem coexistir como diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e doença renal crônica, e contribuem para o surgimento da doença arterial coronariana, sendo esse diagnóstico retardado devido à desnervação cardíaca. Neoplasias e infecções são frequentes pelo uso contínuo de regimes intensos de imunossupressão. Internações por doença renal descompensada e procedimentos cirúrgicos podem favorecer a rejeição do enxerto. Como foi evidenciado no caso relatado, vigilância, diagnóstico precoce e tratamento adequado dos diferentes tipos de complicação tem contribuído para o aumento da sobrevida desses pacientes em curto e longo prazo.

AHA update: BLS, ACLS, and PALS.

ABSTRACT: The American Heart Association (AHA) recently released its 2020 guidelines for advanced cardiovascular life support, basic life support, and pediatric advanced life support. This article details these updates, as well as the latest AHA recommendations for CPR and emergency cardiovascular care.

End-of-life practices in patients admitted to pediatric intensive care units in Brazil: A retrospective study.

OBJECTIVE: To determine the prevalence of life support limitation (LSL) in patients who died after at least 24h of a pediatric intensive care unit (PICU) stay, parent participation and to describe how this type of care is delivered. METHODS: Retrospective cohort study in a tertiary PICU at a university hospital in Brazil. All patients aged 1 month to 18 years who died were eligible for inclusion. The exclusion criteria were those brain death and death within 24h of admission. RESULTS: 53 patients were included in the study. The prevalence of a LSL report was 45.3%. Out of 24 patients with a report of LSL on their medical records only 1 did not have a do-not-resuscitate order. Half of the patients with a report of LSL had life support withdrawn. The length of their PICU stay, age, presence of parents at the time of death, and severity on admission, calculated by the Pediatric Index of Mortality 2, were higher in patients with a report of LSL. Compared with other historical cohorts, there was a clear increase in the prevalence of LSL and, most importantly, a change in how limitations are carried out, with a high prevalence of parental participation and an increase in withdrawal of life support. CONCLUSIONS: LSLs were associated with older and more severely ill patients, with a high prevalence of family participation in this process. The historical comparison showed an increase in LSL and in the withdrawal of life support.

To What Extent Do Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) Reflect Patients' Preferences for Care at the End of Life?

OBJECTIVE: To assess whether medical orders within Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) forms reflect patients' preferences for care at the end of life. DESIGN: This cross-sectional study assessed the agreement between medical orders in POLST forms and the free-form text documentation of an advance care planning conversation performed by an independent researcher during a single episode of hospitalization. SETTING AND PARTICIPANTS: Inpatients at a single public university hospital, aged 21 years or older, and for whom one of their attending physicians provided a negative answer to the following question: "Would I be surprised if this patient died in the next year?" Data collection occurred between October 2016 and September 2017. MEASURES: Agreement between medical orders in POLST forms and the free-form text documentation of an advance care planning conversation was measured by kappa statistics. RESULTS: Sixty-two patients were interviewed. Patients' median (interquartile range) age was 62 (56-70) years, and 21 patients (34%) were women. Overall, in 7 (11%) cases, disagreement in at least 1 medical order for life-sustaining treatment was found between POLST forms and the content of the independent advance care planning conversation. The kappa statistic for cardiopulmonary resuscitation was 0.92 [95% confidence interval (CI): 0.82-1.00]; for level of medical intervention, 0.90 (95% CI: 0.81-0.99); and for artificially administered nutrition, 0.87 (95% CI: 0.75-0.98). CONCLUSIONS AND IMPLICATIONS: The high level of agreement between medical orders in POLST forms and the documentation in an independent advance care planning conversation offers further support for the POLST paradigm. In addition, the finding that the agreement was not 100% underscores the need to confirm frequently that POLST medical orders accurately reflect patients' current values and preferences of care.

Measurement of general critical thinking in undergraduate nursing students: experimental study / Medición del pensamiento crítico general en estudiantes de cursos de graduación de enfermería: estudio experimental / Mensuração do pensamento crítico geral em estudantes de cursos de graduação em enfermagem: estudo experimental

ABSTRACT Objective: to compare the levels of general critical thinking and the skills or cognitive attributes involved, individually measured during the training of undergraduate nursing students, through a teaching intervention using Concept Maps. Method: an experimental, randomized, double-blind study with before and after design, conducted with 77 undergraduate nursing students. The research subjects were randomized to the control (38) and experiment (39) groups and both participated in a course on Advanced Life Support in Cardiology for a period of five weeks, when the intervention was the construction of four concept maps. Data collection took place through a sociodemographic questionnaire and the California Critical Thinking Skills Test (CCTST) before and after the course and after in order to measure critical thinking. Results: sociodemographic data confirmed that the groups had similar characteristics. After the intervention using the concept maps, the mean pre-and post-test general critical thinking averages were classified as moderate and showed no statistically significant difference. The t-test for paired samples showed a significantly increased Evaluation skill score (p-value of 0.022) in the posttest for the experiment group. Conclusion: the use of the teaching strategy with construction of the concept maps performed well in the promotion of General Critical Thinking and its abilities. Teaching strategies based on constructivist theories should be encouraged as they play a significant role in improving student learning and critical thinking.

RESUMEN Objetivo: comparar los niveles de pensamiento crítico general y las habilidades o características cognitivas que lo constituyen, medidos individualmente durante la formación de estudiantes de grado en Enfermería, a través de una intervención docente utilizando Mapas Conceptuales. Método: estudio experimental, aleatorizado, doble-ciego con investigación anterior y posterior, realizado con 77 estudiantes de grado en enfermería. Los sujetos de investigación fueron aleatorizados a los grupos de control (38) y de experimento (39) y ambos participaron en un curso de extensión sobre Soporte vital avanzado en cardiología durante un período de cinco semanas, cuando la intervención consistió en la construcción de cuatro mapas conceptuales. La recopilación de datos se realizó a través de un cuestionario sociodemográfico y la resolución del California Critical Thinking skills (CCTST) antes del comienzo del curso y después de la finalización para medición del pensamiento crítico. Resultados: los datos sociodemográficos confirmaron que los grupos tenían características equivalentes. Luego de la intervención a través de los mapas conceptuales, los promedios de pensamiento crítico general antes y después de la prueba se clasificaron como moderados y no presentaron diferencias estadísticamente significativas. La prueba-t para muestras emparejadas mostró un puntaje de habilidad de evaluación significativamente mayor (valor p de 0.022) en la prueba posterior para el grupo de experimento. Conclusión: el uso de la estrategia de enseñanza con la construcción de los mapas conceptuales tuvo un buen desempeño en la promoción del pensamiento crítico general y sus habilidades. Deben fomentarse las estrategias de enseñanza basadas en teorías constructivistas, ya que desempeñan un papel importante en la mejora del aprendizaje y el pensamiento crítico de los estudiantes

RESUMO Objetivo: comparar os níveis de pensamento crítico geral e as habilidades ou atributos cognitivos que o constituem, mensurados individualmente durante a formação de estudantes de graduação em Enfermagem, mediante uma intervenção de ensino com uso de Mapas Conceituais. Método: estudo experimental, randomizado, duplo-cego com delineamento antes e depois, realizado com 77 estudantes de graduação em enfermagem. Os sujeitos da pesquisa foram randomizados para os grupos controle (38) e experimento (39) e ambos participaram de um curso de extensão sobre Suporte Avançado de Vida em Cardiologia por um período de cinco semanas, quando a intervenção foi a construção de quatro mapas conceituais. A coleta de dados aconteceu por meio de um questionário sociodemográfico e a resolução do California Critical Thinking Skills Test (CCTST) antes do início do curso e após o encerramento, para mensuração do pensamento crítico. Resultados: os dados sociodemográficos confirmaram que os grupos possuíam características similares. Após a intervenção por meio dos mapas conceituais, as médias de pensamento crítico geral no pré e pós-teste foram classificadas como moderadas e não apresentaram diferença estatisticamente significativa. O Teste-t para amostras emparelhadas evidenciou a pontuação da habilidade Avaliação aumentada significativamente (p-valor de 0,022) no pós-teste para o grupo experimento. Conclusão: a utilização da estratégia de ensino com construção dos mapas conceituais apresentou bom desempenho na promoção do Pensamento Crítico Geral e de suas habilidades. Estratégias de ensino baseadas em teorias construtivistas devem ser incentivadas, pois desempenham um papel significativo na melhoria da aprendizagem e do Pensamento Crítico dos estudantes.

[The anesthesiologist facing terminality: a survey-based observational study]. / O anestesiologista frente à terminalidade.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Advances in medicine, including anesthesiology and resuscitation, have made natural death increasingly rare. As a consequence, dysthanasia has become usual in a scenario for which there is not rationale. The present study aimed to assess the level of knowledge of Brazilian anesthesiologists on the principles of dysthanasia and orthothanasia. Thence, we studied the management preferences of these professionals, vis-à-vis those practices, as well as how medical school contributed to addressing death-related issues. METHOD: Quantitative approach, prospective and descriptive cohort that included 150 anesthesiologists, members of the Brazilian Society of Anesthesiology, and who were invited to participate by email. An online questionnaire containing 38 questions was prepared by the authors. The study was approved by the Instructional Research Ethics Committee. RESULTS: Anesthesiologists, although claiming to know dysthanasia and orthothanasia, mostly acquired knowledge outside medical school. If faced with their own end of care, or of a patient or a loved one, they prefer orthothanasia, to die at home, prioritizing dignity. However, the specialists claimed to have already practiced dysthanasia, even when orthothanasia was the choice management, which caused them negative feelings. Almost all respondents stated that they did not have practical training in undergraduate school on how to face end-of-life issues, although they felt capable of identifying it. Most were not aware of Federal Council of Medicine Resolution 1.805/06 that makes practicing orthothanasia feasible. Anesthesiologists' religion or the political-administrative region of residence had no effect on their preferences. CONCLUSIONS: Anesthesiologists claim to have knowledge on dysthanasia and orthothanasia, but prefer, in the face of a terminally ill patient, to practice orthothanasia, although dysthanasia is usual, and results in frustration and indignation. The medical school curriculum is unsatisfactory in addressing death-related issues.

The anesthesiologist facing terminality: a survey-based observational study / O anestesiologista frente à terminalidade: estudo observacional baseado em questionário

Abstract Background and objectives: Advances in medicine, including anesthesiology and resuscitation, have made natural death increasingly rare. As a consequence, dysthanasia has become usual in a scenario for which there is not rationale. The present study aimed to assess the level of knowledge of Brazilian anesthesiologists on the principles of dysthanasia and orthothanasia. Thence, we studied the management preferences of these professionals, vis-à-vis those practices, as well as how medical school contributed to addressing death-related issues. Method: Quantitative approach, prospective and descriptive cohort that included 150 anesthesiologists, members of the Brazilian Society of Anesthesiology, and who were invited to participate by email. An online questionnaire containing 38 questions was prepared by the authors. The study was approved by the Instructional Research Ethics Committee. Results: Anesthesiologists, although claiming to know dysthanasia and orthothanasia, mostly acquired knowledge outside medical school. If faced with their own end of care, or of a patient or a loved one, they prefer orthothanasia, to die at home, prioritizing dignity. However, the specialists claimed to have already practiced dysthanasia, even when orthothanasia was the choice management, which caused them negative feelings. Almost all respondents stated that they did not have practical training in undergraduate school on how to face end-of-life issues, although they felt capable of identifying it. Most were not aware of the Brazilian Federal Council of Medicine Resolution 1.805/06 that makes practicing orthothanasia feasible. Anesthesiologists' religion or the political-administrative region of residence had no effect on their preferences. Conclusions: Anesthesiologists claim to have knowledge on dysthanasia and orthothanasia, but prefer, in the face of a terminally ill patient, to practice orthothanasia, although dysthanasia is usual, and results in frustration and indignation. The medical school curriculum is unsatisfactory in addressing death-related issues.

Resumo Justificativa e objetivos: Os avanços da medicina, incluindo a anestesiologia e reanimação, têm tornado cada vez mais rara a ocorrência da morte natural. Como consequência, as práticas de distanásia se tornaram habituais em uma realidade que não mais se justifica. Este estudo objetiva avaliar o conhecimento de anestesiologistas brasileiros dos institutos da distanásia e ortotanásia. Para tal, investigamos as preferências de condutas desses profissionais, dentre aquelas práticas, bem como a contribuição da graduação médica na abordagem das questões relacionadas à morte. Método: Coorte prospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa, com a inclusão de 150 anestesiologistas inscritos na Sociedade Brasileira de Anestesiologia e que foram convidados a participar por mensagem de e-mail. Aplicou-se questionário online, contendo 38 questões, elaborado pelos pesquisadores. A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa instrucional. Resultados: Os anestesiologistas, embora afirmem conhecer a distanásia e a ortotanásia, em sua maioria adquiriram esse conhecimento fora da graduação. Diante da terminalidade do próprio entrevistado, do seu paciente ou de um ente querido, prefere a ortotanásia, a morte em casa, priorizando a dignidade. Entretanto, esses especialistas afirmam já terem praticado, contrariados, a distanásia, mesmo quando a ortotanásia era a melhor conduta, o que lhes gerou sentimentos negativos. Quase a integralidade dos entrevistados afirmou não ter tido, na graduação, treinamento prático de conduta frente à terminalidade, embora se sinta capaz de identificá-la. A maioria não conhece a Resolução do Conselho Federal de Medicina 1.805/06 que viabiliza a prática da ortotanásia. Não há influência da religião e da região político-administrativa de residência do anestesiologista sobre as suas preferências. Conclusões: Os anestesiologistas afirmam ter conhecimento sobre distanásia e ortotanásia e preferem, diante da terminalidade, praticar a ortotanásia, embora a distanásia seja habitual, o que resulta em frustração e indignação. O ensino da graduação médica é deficitário em questões relacionadas à morte.

[Withdrawal of life support in the permanent vegetative state, and a dignified death]. / Suspensión de soporte vital en el estado vegetativo permanente y muerte digna.

Patient relatives often request withdrawal of life support, especially artificial nutrition and hydration, in cases of permanent vegetative or minimally conscious state, and resort to court in case of disagreement. Two recent cases of withdrawal authorized by the courts concerned, one from abroad and one from Argentina, have been controversial. Although it may appear inhuman to stop feeding and hydrating such patients, to continue it only prolongs a state of irreversible biological subsistence. Families tend to increasingly accept withdrawal if the patient status remains unchanged. However, concern persists regarding the suffering that patients may undergo from onset of withdrawal till death, even though such suffering is little conceivable in the absence of cortical function and conscience content. While doctors and the layman consider ethical to withdraw life support, a nonnegligible proportion of doctors consider that vegetative state patients, even more minimally conscious state patients, do experience hunger, thirst and pain. In some countries, like the United Kingdom, strict withdrawal criteria were proposed, together with pharmacological treatment schemes for the distress arising during the withdrawal period, even though its benefit is controversial. In Argentina, two scientific societies have publicly advocated withdrawal, but not issued formal guidelines. In any case, both "dignified death" Law 26.742 and the Civil Code consent withdrawal of life support, if accompanied by appropriate relief of clinical symptoms indicating suffering.

Es frecuente que familiares directos soliciten la suspensión de soporte vital, en particular de la hidratación y nutrición asistidas, en pacientes con estado vegetativo o de mínima conciencia permanente, y que recurran a la justicia en caso de desacuerdo. Dos casos recientes de suspensión, uno del exterior y otro argentino, autorizados por los tribunales respectivos, han sido motivo de controversia. Si bien puede parecer inhumano dejar de alimentar e hidratar, continuar haciéndolo solo prolonga un estado de supervivencia biológica irreversible. Las familias tienden a aceptar la suspensión si el paciente se mantiene sin cambios. Sin embargo, persiste preocupación por el posible sufrimiento desde la suspensión hasta la muerte, aunque el mismo es poco concebible en ausencia de función cortical y de conciencia. Si bien médicos y profanos consideran ético suspender el soporte vital, una cierta proporción de médicos considera que en el estado vegetativo, o más aún, en mínima conciencia, efectivamente se experimenta hambre, sed y dolor. En países como el Reino Unido, se han propuesto criterios de suspensión de soporte vital, y esquemas de tratamiento para el malestar durante el período de suspensión, aunque su beneficio efectivo es controvertido. La Argentina cuenta con recomendaciones de dos sociedades científicas, pero no con criterios reglamentados. Pero tanto la Ley 26.742 de "muerte digna" como el Código Civil consienten la suspensión del soporte vital en el estado vegetativo o de mínima conciencia, si se acompaña de medidas de alivio de los síntomas clínicos que puedan significar sufrimiento.

Withdrawing treatment from patients with prolonged disorders of consciousness: the wrong answer is what the wrong question begets.

In a recent paper, Charles Foster argued that the epistemic uncertainties surrounding prolonged disorders of consciousness (PDOC) make it impossible to prove that the withdrawal of life-sustaining treatment can be in a patient's best interests and, therefore, the presumption in favour of the maintenance of life cannot be rebutted. In the present response, I argue that, from a legal perspective, Foster has reached the wrong conclusion because he is asking the wrong question. According to the reasoning in two leading cases-Bland and James-the principle of respect for autonomy creates a persuasive presumption against treatment without consent. Therefore, it is the continuation of treatment that requires justification, rather than its withdrawal. This presumption also works as the tiebreaker determining that treatment should stop if there is no persuasive evidence that its continuation is in the best interests of the patient. The presumption in favour of the maintenance of life, on the other hand, should be understood as an evidential presumption on a factual issue that is assumed to be true if unchallenged. However, the uncertainties regarding PDOC actually give reasons for displacing this evidential presumption. Consequently, decision-makers will have to weigh up the pros and cons of treatment having the presumption against treatment without consent as the tiebreaker if the evidence is inconclusive. In conclusion, when the right question is asked, Foster's argument can be turned on its head and uncertainties surrounding PDOC weigh in to justify the interruption of treatment in the absence of compelling contrary evidence.

Suspensión de soporte vital en el estado vegetativo permanente y muerte digna / Withdrawal of life support in the permanent vegetative state, and a dignified death

Es frecuente que familiares directos soliciten la suspensión de soporte vital, en particular de la hidratación y nutrición asistidas, en pacientes con estado vegetativo o de mínima conciencia permanente, y que recurran a la justicia en caso de desacuerdo. Dos casos recientes de suspensión, uno del exterior y otro argentino, autorizados por los tribunales respectivos, han sido motivo de controversia. Si bien puede parecer inhumano dejar de alimentar e hidratar, continuar haciéndolo solo prolonga un estado de supervivencia biológica irreversible. Las familias tienden a aceptar la suspensión si el paciente se mantiene sin cambios. Sin embargo, persiste preocupación por el posible sufrimiento desde la suspensión hasta la muerte, aunque el mismo es poco concebible en ausencia de función cortical y de conciencia. Si bien médicos y profanos consideran ético suspender el soporte vital, una cierta proporción de médicos considera que en el estado vegetativo, o más aún, en mínima conciencia, efectivamente se experimenta hambre, sed y dolor. En países como el Reino Unido, se han propuesto criterios de suspensión de soporte vital, y esquemas de tratamiento para el malestar durante el período de suspensión, aunque su beneficio efectivo es controvertido. La Argentina cuenta con recomendaciones de dos sociedades científicas, pero no con criterios reglamentados. Pero tanto la Ley 26.742 de "muerte digna" como el Código Civil consienten la suspensión del soporte vital en el estado vegetativo o de mínima conciencia, si se acompaña de medidas de alivio de los síntomas clínicos que puedan significar sufrimiento.

Patient relatives often request withdrawal of life support, especially artificial nutrition and hydration, in cases of permanent vegetative or minimally conscious state, and resort to court in case of disagreement. Two recent cases of withdrawal authorized by the courts concerned, one from abroad and one from Argentina, have been controversial. Although it may appear inhuman to stop feeding and hydrating such patients, to continue it only prolongs a state of irreversible biological subsistence. Families tend to increasingly accept withdrawal if the patient status remains unchanged. However, concern persists regarding the suffering that patients may undergo from onset of withdrawal till death, even though such suffering is little conceivable in the absence of cortical function and conscience content. While doctors and the layman consider ethical to withdraw life support, a nonnegligible proportion of doctors consider that vegetative state patients, even more minimally conscious state patients, do experience hunger, thirst and pain. In some countries, like the United Kingdom, strict withdrawal criteria were proposed, together with pharmacological treatment schemes for the distress arising during the withdrawal period, even though its benefit is controversial. In Argentina, two scientific societies have publicly advocated withdrawal, but not issued formal guidelines. In any case, both "dignified death" Law 26.742 and the Civil Code consent withdrawal of life support, if accompanied by appropriate relief of clinical symptoms indicating suffering.