Ventilación mecánica en el paciente quemado crítico con inhalación: ¿podemos evitarla? / Mechanical ventilation in critically ill burn patient with inhalation injury: Can we avoid it?

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Nasolaringofibroscopia portátil con teléfono inteligente para diagnóstico de quemaduras de vía aérea superior / Portable nasolaryngofibroscopy with smartphone in the diagnosis of upper airway burns

Introducción y Objetivo: Las lesiones de la vía aérea superior pueden ser letales en los pacientes quemados si no se diagnostican precozmente, siendo un factor modificante del pronóstico para el cirujano plástico y el equipo de salud en el abordaje inicial del paciente quemado. Nos proponemos incorporar el uso de teléfonos inteligentes como herramienta para generación de imagen en nasolaringofibroscopias de emergencia en pacientes quemados con sospecha de lesión inhalatoria alta y comparar con las imágenes obtenidas con nasolaringofibroscopios convencional. Material y Método: Estudio experimental, comparativo, descriptivo y longitudinal, evaluando 24 pacientes quemados con sospecha de lesión inhalatoria alta que acudieron a la emergencia de Cirugía Plástica del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en Caracas (Venezuela) entre agosto de 2017 y febrero de 2018. Resultados: No detectamos diferencia estadísticamente significativa de las variables evaluadas entre la nasolaringofibroscopia con teléfono inteligente frente a la nasolaringofibroscopia con torre endoscópica convencional en ninguno de los pacientes para los parámetros evaluados: brillo-iluminación, contraste-bordes, identificación de colores básicos, identificación de tonos, calidad del video y suficiencia para diagnóstico o descarte de lesión inhalatoria de vía aérea superior. Conclusiones: En nuestra experiencia, la nasolaringofibroscopia portátil con teléfono inteligente es una técnica efectiva, rápida, práctica, reproducible y costo-efectiva para el diagnóstico de lesión inhalatoria de vía aérea superior

Background and Objective: Upper airway lesions can be lethal in burned patients if they are not early diagnosed, being a factor that modifies the prognosis for the plastic surgeon and the health team in the initial management of the burned patient. Our aim is to incorporate the use of smartphones as a tool for image generation in emergency nasolaryngofibroscopies in burned patients with suspected upper inhalation injury and compare it with the images obtained with conventional nasolaryngofibroscopes. Methods: Experimental, comparative, descriptive and longitudinal study, on 24 burned patients with suspicion of upper inhalation injury evaluated who were attended at the Plastic Surgery emergency of the Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela, from August 2017 to February 2018. Results: No statistically significant difference was detected among the variables evaluated between the nasolaryngofibroscopy with smartphone versus the nasolaryngofibroscopy with conventional endoscopic tower in none of the patients for the evaluated parameters: brightness-illumination, contrast-borders, color identification basic, tone identification, video quality and sufficiency for diagnosis or discarding of upper airway inhalation injury. Conclusions: In our experience, portable nasolaryngofibroscopy with the use of smartphones is an effective, rapid, practical, reproducible and cost-effective technique for the diagnosis of upper airway inhalation injury

Fibrobroncoscopia negra en el contexto de un incendio / Black fiberoptic bronchoscopy after a fire

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Initial evaluation and management of the critical burn patient / Evaluación inicial y manejo del paciente quemado crítico

The major improvement in burn therapy is likely to focus on the early management of hemodynamic and respiratory failures in combination with an aggressive and early surgical excision and skin grafting for full-thickness burns. Immediate burn care by first care providers is important and can vastly alter outcomes, and it can significantly limit burn progression and depth. The goal of prehospital care should be to cease the burning process as well as prevent future complications and secondary injuries for burn shock. Identifying burn patients appropriate for immediate or subacute transfer is an important step in reducing morbidity and mortality. Delays in transport to Burn Unit should be minimized. The emergency management follows the principles of the Advanced Trauma Life Support Guidelines for assessment and stabilization of airway, breathing, circulation, disability, exposure and environment control. All patients with suspected inhalation injury must be removed from the enclosure as soon as possible, and immediately administer high-flow oxygen. Any patient with stridor, shortness of breath, facial burns, singed nasal hairs, cough, soot in the oral cavity, and history of being in a fire in an enclosed space should be strongly considered for early intubation. Fibroscopy may also be useful if airway damage is suspected and to assess known lung damage. Secondary evaluation following admission to the Burn Unit of a burned patient suffering a severe thermal injury includes continuation of respiratory support and management and treatment of inhalation injury, fluid resuscitation and cardiovascular stabilization, pain control and management of burn wound (AU)

Los principales avances en el tratamiento de la quemadura se centran en el manejo precoz de la disfunción hemodinámica y respiratoria junto con la excisión quirúrgica agresiva y precoz y el injerto de piel en quemaduras de espesor total. La atención inmediata a la quemadura puede cambiar el pronóstico, limitando significativamente su progresión y profundidad. El objetivo de la asistencia prehospitalaria es detener el proceso de combustión así como prevenir posteriores complicaciones y daños secundarios al shock por quemadura. Identificar los pacientes quemados subsidiarios de traslado inmediato es importante en términos de morbilidad y mortalidad. La demora en el traslado a una Unidad de Quemados de referencia debe ser minimizada. El manejo emergente debe ser el mismo que para cualquier otro paciente politraumatizado, con evaluación y estabilización de la vía aérea, la respiración, la circulación, la discapacidad y el control ambiental. Todos los pacientes con sospecha de inhalación deben ser trasladados del recinto tan pronto como sea posible y administrar inmediatamente oxígeno a alto flujo. Ante un paciente con estridor, dificultad para respirar, quemaduras faciales, vibrisas quemadas, tos, hollín en la cavidad oral e historia de inhalación de humo en un lugar cerrado debe ser considerada la indicación de intubación precoz. La fibroscopia puede ser útil si se sospecha daño de la vía aérea y para evaluar el daño pulmonar conocido. La valoración secundaria tras el ingreso en la Unidad de un paciente que ha sufrido una lesión térmica grave incluye la continuación del soporte respiratorio y el manejo y tratamiento del daño por inhalación, la reanimación con líquidos y la estabilización cardiovascular, el control del dolor y el manejo de la herida (AU)

Quemaduras graves relacionadas con la terapia inhalatoria con vahos / Severe burns related to steam inhalation therapy

INTRODUCCIÓN: Todavía se emplean vahos con agua caliente como tratamiento de procesos respiratorios banales, a pesar del riesgo de ocasionar quemaduras y de no haberse demostrado su efectividad. OBJETIVOS: Caracterizar los casos de quemaduras relacionadas con vahos (QRV) en una población de niños quemados con el objeto de formular criterios para su prevención. PACIENTES Y MÉTODOS: Revisión de pacientes ingresados por QRV en una unidad de quemados durante el periodo 2006-2012. Se analizó: epidemiología, clínica, gravedad y evolución. RESULTADOS: Ingresaron 530 pacientes quemados; 375 (70%) con escaldaduras y 15 con QRV (2,8% del total; 4% de las escaldaduras). Los vahos fueron indicados mayoritariamente para tratar episodios catarrales banales. La edad mediana fue 7 años (2,5 meses-14 anos). La superficie corporal quemada (SCQ) fue ≥ 10% en el 60% de los casos (SCQ máxima 22%). Las quemaduras afectaron al tronco, a los genitales y a las extremidades y solo en un caso afectó a la cara. La estancia media hospitalaria fue de 14 días (3-30 d). Cinco niños (33%) ingresaron en la UCIP, la mayoría (60%) menores de 3 años. Ocho casos (53%) requirieron intervención quirúrgica (injerto de piel). Un paciente de 12 años fue diagnosticado de tos ferina y otro de 2,5 años presentó un shock tóxico estafilocócico. No hubo fallecimientos. Todos los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. CONCLUSIONES: Las QRV pueden ser graves y consumir importantes recursos. Los profesionales de la atención al niño, particularmente los pediatras, deben velar por su prevención, absteniéndose de indicar los vahos como tratamiento y educando a los padres para que no los utilicen por sí mismos

INTRODUCTION: Despite lack of proven effectiveness and its potential to cause severe burns, steam inhalation therapy (SIT) is still used as a treatment for benign respiratory conditions. OBJECTIVE: To characterize cases of burns related to steam inhalation therapy (BRSIT) in order to formulate appropriate preventive criteria. PATIENTS AND METHODS: A review was conducted on cases of BRSIT admitted to a Burns Unit between 2006 and 2012, analysing epidemiological data, clinical aspects, severity and course. RESULTS: A total of 530 patients were admitted; 375 (70%) with scalds, and 15 with BRSIT (2.8% of burns; 4% of scalds). SIT was indicated in most cases for mild upper airway infections. The median age of patients was 7 years (2.5 m-14 y). The burned area (BA) was ≥ 10% in 60% of cases (max. BA 22%). Injuries involved trunk, genital area, and extremities; only in one case was the face affected. The mean hospital length-of-stay was 14 days (3-30d). Five patients (33%) were admitted to the PICU, most of them (60%) younger than 3 years. Eight patients (53%) underwent surgical treatment (skin grafting). In a 12-year-old patient whooping cough was diagnosed in the Burns Unit, and a 2.5-year-old patient developed staphylococcal toxic shock syndrome. No patient died. The final course was satisfactory in all patients. CONCLUSIONS: BRSIT can be severe and cause significant use of health resources. Professionals caring for children, particularly paediatricians, should seriously consider their prevention, avoiding treatments with SIT, and educating parents in order not to use it on their own

Bases del manejo clínico de la intoxicación por humo de incendios «Docohumo Madrid 2010» / Basis for the clinical management of fire smoke poisoning «Docohumo Madrid 2010»

La intoxicación por humo es la principal causa de morbimortalidad en los incendios. El humo es una mezcla de partículas carbonáceas suspendidas en aire caliente y gases tóxicos. De todos ellos, el monóxido carbono (CO) y fundamentalmente el ácido cianhídrico (CNH) son los que van a provocar la anoxia tisular. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por humo son variables. Algunas de las manifestaciones potenciales podrían ser: irritación ocular, dolor de garganta, estridor laríngeo, disfagia, esputo carbonáceo, tos, disnea, laringoespasmo, broncoespasmo, síndrome coronario, coma, hipoxemia, acidosis láctica, cianosis y muerte. En la evaluación de estos enfermos la presencia de hollín en nariz, boca o esputo sugiere intoxicación grave. Niveles de lactato superiores a 10mmol/l indican cifras de cianuro mayores de 40micromol/l. La pulsicooximetría ha supuesto un avance importante para el diagnóstico, valoración y seguimiento de estos pacientes. En el tratamiento será indispensable valorar la necesidad de una intubación temprana. La administración de oxígeno al 100% será esencial. Como antídoto para el cianuro, el de primera elección es la hidroxicobalamina. Su administración ha de ser precoz. Los criterios de administración son: paciente que ha inhalado humo (restos de hollín en boca, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación, convulsiones) y además presenta una de las siguiente circunstancias: bradipnea, parada respiratoria, parada cardiorrespiratoria, shock, hipotensión, láctato >8mmol/l o acidosis láctica. Lógicamente el resto del manejo será convencional en función de síntomas o complicaciones (AU)ies

Poisoning by smoke is the main cause of morbidity and mortality in fires. Smoke is a mixture of carbonaceous particles suspended in hot air and toxic gases. Of these, carbon monoxide (CO) and primarily hydrocyanic acid (CNH), are those that provoke tissue anoxia. The clinical manifestations of smoke poisoning are variables. Some of the potential manifestations could be: eye irritation, sore throat, laryngeal stridor, dysphagia, carbonaceous sputum, cough, dyspnea, laryngospasm, bronchospasm, coronary syndrome, coma, hypoxemia, lactic acidosis, cyanosis and death. In the assessment of these patients the presence of soot in the nose, mouth or sputum suggests serious poisoning. Lactate levels higher than 10mmol/L indicates levels of cyanide major than 40micromole/L. The pulse co-oximetry has assumed an important step forward for the diagnosis, appraisal and monitoring of these patients. In the treatment it will be essential to assess the need of an early intubation. The administration of oxygen to the 100% will be essential. As an antidote to the cyanide, the first-choice is the hydroxocobalamin. Its administration has to be early. Its administration criteria are: patient who has inhaled smoke (remnants of soot in the mouth, pharynx or sputum) and has neurological disorder (confusion, coma, agitation, seizures) and also presents one of the following circumstances: bradypnea, respiratory arrest, cardiorespiratory arrest, shock, hypotension, lactate >8mmol/L or lactic acidosis. Logically, the rest of the management will be conventional depending on symptoms or complications (AU)

Lesiones pulmonares por inhalación / No disponible

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Inhalación de humos, gases y vapores irritantes para el aparato respiratorio / Inhalation of smoke, gas and irritant vapours

La inhalación de gases irritantes puede inducir una respuesta inflamatoria sobre el aparato respiratorio, que puede abarcar desde la nariz, faringe y laringe hasta los alveolos, con una expresividad clínica muy variable tanto en su forma de presentación (rinitis) como en la gravedad (edema de glotis, broncoespasmo, edema pulmonar). Los gases más hidrosolubles, como el amoniaco afectan sobre todo a las vías respiratorias altas; mientras que los más liposolubles, como los óxidos de nitrógeno, lesionan de forma predominante las vías bajas. El tratamiento es fundamentalmente sintomático

The inhalation of irritant gases may induce an inflammatory response in the respiratory tract involving the airway from the nose, pharynx and larynx down to the alveoles. This inflammatory response is quite varied in its clinical expression, both regarding the mode of presentation (rhinitis) and also the severity (oedema of the glottis, bronchospasm, lung oedema). The more water-soluble gases, such as ammoniac, predominantly affect the upper airways, while the more liposoluble ones, such as nitrogen oxides, predominantly damage the lower airways. The therapeutic management is mainly symptomatic

Actualización epidemiológica y mortalidad de quemados adultos en Cataluña (España) / Adult burn epidemiology and mortality rate update in Catalonia (Spain)

La Unidad de Quemados del Hospital Universitario de la Vall d’Hebron de Barcelona (España) ha realizado un segundo estudio epidemiológico y de mortalidad en quemados adultos que complementa y actualiza el publicado por Barretet al en 1998. La revisión epidemiológica comprende cinco años, desde enero de 1997 a diciembre de 2001. En dicho período se atendieron 1430 urgencias/año con una media de424 ingresos/año hasta un total de 2120 pacientes ingresados vía urgencias. Con una mortalidad global del 3,25 %, se observa una disminución aparente respecto a la obtenida en la primera mitad de la década de los 90 (3,49 %). La causa principal de quemaduras es el accidente casual por llama, destacándola ignición de material altamente inflamable, siendo la mortalidad en mujeres más elevada que en hombres: 3,43 versus3,14 % (p<0,05). Varios son los factores que determinan un peor pronóstico evolutivo de los pacientes como son la edad, la superficie corporal total quemada (SCTQ), la inhalación de humos, el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) y los antecedentes personales previos. La Dosis Letal 50 (DL50) obtenida en este período de 83,2 % de superficie corporal total quemada (SCTQ) conjuntamente con la baja mortalidad, sitúan a la Unidad de Quemados de la Vall d’Hebron en el grupo de centros desarrollados con mejores índices de supervivencia en quemados (AU)

The Val d’Hebron University Hospital Burns Unit in Barcelona (Spain) has carried out a second study of epidemiology and mortality rate in adult burns cases, which complements and updates the one published by Barret et al in 1998 (1). The epidemiology consists of five years between January 1997 and December 2001. In this period , 1430 urgent cases were treated per year, with an average of 424 admissions per year, thus making a total of 2120 patients admitted through emergencies. The average mortality rate (3,25%) shows an apparent decrease compared with the results obtained during the first half of the 90s decade, ( 3,49%). The main cause of burns are accidents with involving fire, which subsequently cause the ignition of highly flammable material. The death rate in women is higher than that in men: 3,43% compared with 3,14%. There are various factors which determine the worst evolutional prognosis: age, TBAB (total body area burned), smoke inhalation, admittance into Intensive Care Unit (ICU), personal antecedents. The Lethal Dose 50 (LD50) (83,2%) and the low mortality rate seen during this period places the Burns Unit of the Val d’Hebron amongs the best developed centres with the highest survival rates of burns cases (AU)

Anestesia y reanimación del gran quemado pediátrico / Anesthesia and management of recovery for severely burned pediatric patients

La elevada incidencia de las quemaduras en la edad pediátrica, su gravedad, la complejidad de mecanismos fisiopatológicos y la enorme mortalidad que conllevan, hacen que el tratamiento de estas lesiones deba ser exhaustivo y establecido lo más precozmente posible. Es obligado el control de la vía aérea y la fluidoterapia en las primeras horas para preservar la función de los órganos vitales. Evitar la hipotermia, la isquemia y la infección y toxicidad derivada de la necrosis tisular, será otra prioridad. El recubrimiento y los injertos realizados sobre las lesiones constituirá la última etapa del tratamiento quirúrgico. En todo este proceso, debe integrarse el tratamiento del dolor, sin olvidar el soporte psicológico que necesitan estos niños para poder superar las secuelas, tanto físicas como psíquicas, que permita su reinserción social tras las lesiones (AU)

Lesiones por inhalación-aspiración / Respiratory injury secondary to inhalation and aspiration

La lesión por inhalación ocurre generalmente en el contexto de un cuadro multisistémico con quemaduras, intoxicación por monóxido de carbono y toxicidad por cianuro. El diagnóstico es sobre todo clínico basado en la historia clínica (niño inconsciente en un ambiente cerrado) y la exploración física (quemaduras en la cara y el ala de la nariz, secreciones respiratorias carbonáceas). La radiografía de tórax, la fibrobroncoscopia y la gammagrafía pueden en ocasiones ayudar al diagnóstico. Las complicaciones fundamentales son inicialmente la obstrucción de la vía aérea alta y el broncoespasmo, posteriormente el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la infección nosocomial. No existe tratamiento específico, debiendo asegurar la permeabilidad de la vía, con intubación precoz en los casos severos y ventilación mecánica, la oxigenación (administración de oxígeno al 100% en el caso de intoxicación por monóxido de carbono), y humidificación. La aspiración pulmonar es más frecuente en pacientes con alteración de consciencia, que reciben sedantes y relajantes musculares, están en posición supina, son alimentados a través de sonda de forma intermitente y sometidos a ventilación mecánica. La aspiración pulmonar puede ser clínicamente silente o presentar un cuadro de atragantamiento, seguido de broncoespasmo. Posteriormente puede aparecer neumonitis química, neumonía bacteriana y síndrome de dificultad respiratoria aguda. El diagnóstico de la macroaspiración es sobre todo clínico. No existe ningún método suficientemente sensible y específico para diagnosticar la microaspiración. El tratamiento es mantener la permeabilidad de la vía aérea, administración de broncodilatadores si existe broncoespasmo y antibióticos si se desarrolla neumonía nosocomial (AU)

Inhalation injury is included in a multisystemic disease with burns, carbon monoxide poisoning and cyanide toxicity. The diagnosis of inhalation injury is largely clinical, based on history (unconsciousness child in closed space) and physical examination (facial and nasal burns, carbonaceous respiratory secretions). Thorax X-ray, bronchoscopy and radionuclide studies can, occasionally, help to diagnosis. Clinical complications are upper airways obstruction and bronchospasm, in the beginning, and afterward acute respiratory distress syndrome and nosocomial pneumonia. There is no specific treatment of inhalation injury. Initial treatment consist of upper airway maintenance, with endotracheal intubation and mechanical ventilation in severe cases, oxygen administration (100 % in carbon monoxide intoxication), and humidification. Aspiration is more frequent in patients with decreased level of consciousness, sedation and muscle relaxant administration, supine position, feeding by bolus or intermittent nasogastric tube, and mechanical ventilation. Aspiration may be silent. Clinical manifestations are upper airway obstruction and bronchospasm at the beginning, and afterward, chemical pneumonitis, infectious pneumonia, and acute respiratory distress syndrome. Macroaspiration diagnosis is largely clinical. There is no sensible and specific method to diagnose microaspiration. The treatment consist of upper airway maintenance, bronchodilators, and antibiotics if nosocomial pneumonia occurs (AU)

Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I) Fisiopatología y valoración de la quemadura / State of the art in the emergency management of burus (1)

La lesión térmica, a diferencia de otros accidentes y a pesar de los progresos hacia un mejor conocimiento de la fisiopatología del quemado, junto con un más rápido tratamiento quirúrgico del mismo, sigue teniendo unas considerables complicaciones y una mortalidad elevada. La incidencia exacta no se conoce, aunque aproximadamente unos 500.000 quemados precisan atención médica en España. Aparecen con más frecuencia en individuos jóvenes, sobre un 44 por ciento del total, siendo los accidentes domésticos, en especial en mujeres, la causa más frecuente de las quemaduras. El agente causal más frecuente de las quemaduras es el fuego, resultado de la exposición a las llamas, siendo el gas, los agentes químicos y eléctricos, bastante menos frecuentes (AU)