Impact of the SARS-CoV-2 pandemic on Colombian anesthesiologists: Survey study / Impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en anestesiólogos colombianos. Estudio de encuesta

Abstract Introduction: The practice of anesthesiology during the COVlD-i9/SARS-CoV-2 pandemic has had a psychological impact, and has been associated with ethical dilemmas, work overload, and occupational risk. Objective: To understand different problems affecting anesthesiologists, in particular with regards to professional ethics in the decision-making process, increased personal workload, and the potential risk in terms of their own safety and health, as a consequence of working during the COVlD-19 pandemic. Methods: Observational, descriptive, cross-sectional study. A survey was administered to anesthesiologists members of the Colombian Society of Anesthesiology and Resuscitation (S.C.A.R.E.), to enquire about work hours, occupational safety, prevention standards and strategies, and ethical aspects involved in decision making during the COVID-19 pandemic. Results: 218 anesthesiologist participated in the survey. Most of the respondents felt that there was not a significant increase in their workload, except for those in critical care (42.5 %; n = 17). Most of the participants believe that leisure time is not enough. 55.96 % (n = 122) of the participants said they felt moderately safe with the biosecurity measures, but with a higher risk of contagion versus other practitioners, with 72.9 % (n = 159) responding that they used their own money to buy personal protection equipment (PPE). There was also evidence that one fourth of the respondents has faced ethical dilemmas during the resuscitation of SARS-CoV-2 - infected patients. Conclusions: The information gathered is a preliminary approach to the situation arising in Colombia as a result of the pandemic; it is clear that anesthesiologists perceive higher associated lack of safety due to different factors such as higher risk of infection, shortage of PPEs and burnout, inter alia. Hence we believe that it is fundamental to acknowledge the work of all anesthesiologists and understand the impact that the pandemic has had on this group of professionals.

Resumen Introducción: El ejercicio de la anestesiología durante la pandemia por COVID-i9/SARS-CoV-2 ha tenido un impacto psicológico y ha estado asociado a dilemas éticos, aumento en la sobrecarga y riesgo laboral. Objetivo: Comprender distintos problemas en los que se han visto envueltos los médicos anestesiólogos, en especial los relacionados con su ética profesional en el proceso de tomar decisiones, el aumento en la carga personal y el posible riesgo de su seguridad y salud como consecuencia de su labor durante la pandemia por COVID-19. Métodos: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Por medio de una encuesta, aplicada a anestesiólogos afiliados a la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.), se indagó acerca de jornadas laborales, seguridad laboral, normas y estrategias de prevención, y aspectos éticos vinculados con la toma de decisiones durante la pandemia por COVID-19. Resultados: Participaron 218 anestesiólogos. La mayoría de los encuestados consideró que no hubo aumento significativo en su carga laboral, excepto aquellos que ejercen en cuidado crítico (42,5 %; n = 17). La mayoría de los participantes consideran que el tiempo de descanso no es suficiente. Un 55,96 % (n = 122) de los participantes, refieren sentirse moderadamente seguros con las medidas de bioseguridad, pero con un mayor riesgo de contagio frente a otros profesionales, con un 72,9 % (n = 159) y manifestaron haber invertido de sus propios recursos para la adquisición de elementos de protección personal (EPP). Así mismo, se evidenció que una cuarta parte de los entrevistados se ha enfrentado a dilemas éticos durante la reanimación de pacientes infectados por SARS-CoV-2. Conclusiones: La información obtenida hace un acercamiento inicial a la problemática generada en Colombia por la pandemia, donde es evidente que los anestesiólogos perciben una mayor inseguridad asociada, debido a diversos factores como mayor riesgo de infección, insuficiencia de EPP y burnout, entre otros. Por ende, creemos que es fundamental reconocer el trabajo de todos los anestesiólogos, y comprender el impacto que la pandemia ha tenido en estos profesionales.

Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy. Retrospective descriptive study over a 10-year period. Anesthetic experience / Nefrectomía parcial laparoscópica robótica. Estudio retrospectivo descriptivo durante 10 años. Experiencia anestésica

Abstract Introduction: Robot-assisted laparoscopic surgery is currently the surgical treatment of choice for small renal masses. Objective: Reviewing the anesthetic management and perioperative morbidity of patients undergoing robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy (RALPN) from 2009 to 2019 at Hospital Universitario Donostia. Methods: Retrospective, descriptive, observational study involving 343 patients. Results: 95 % of the patients were ASA II-III. Transient renal artery clamping was performed in 91 %, with a mean ischemia time of 17.79 minutes. The mean duration of the procedure under balanced general anesthesia was 184 min. Standard monitoring was performed along with invasive arterial pressure monitoring (IAP), central venous catheter (CVC) and EV1000 platform (Edwards®) for complex patients. Complications were recorded in 40 patients (11.67 %). Patients under anti-aggregation therapy experienced more bleeding than non-anti-aggregation patients (p 0.04) but did not require more transfusions. Patients with a higher anesthetic risk did not experience more complications. No statistically significant association was found between worsening renal function and the occurrence of intraoperative complications. 21 patients (6 %) were readmitted due to complications; the most frequent complication was renal artery pseudoaneurysm that required endovascular embolization. Conclusions: It should be highlighted that after ten years of experience with this technique, the patients with a higher anesthetic risk have not experienced serious perioperative complications. RALPN is a safe technique that demands a careful anesthetic support. A robot-assisted approach alone is not a guarantee for success without strong teamwork.

Resumen Introducción La cirugía laparoscópica asistida por robot es actualmente el tratamiento quirúrgico de elección para masas renales de pequeño tamaño. Objetivo Revisión del manejo anestésico y morbilidad perioperatoria de los pacientes sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica asistida por robot (NPLAR) desde 2009 a 2019 en el Hospital Universitario Donostia Metodología Estudio retrospectivo observacional descriptivo sobre 343 pacientes. Resultados El 95 % de los pacientes eran ASA II-III. En el 91 % se realizó pinzamiento transitorio de la arteria renal, con un tiempo medio de isquemia de 17,79 minutos. La duración media de la intervención bajo anestesia general balanceada fue de 184 minutos. Se realizó monitorización estándar junto con monitorización de presión arterial invasiva (PAI), catéter venoso central (CVC) y plataforma EV1000 (Edwards®) para pacientes complejos. Se registraron complicaciones en 40 pacientes (11,67 %). En los pacientes en tratamiento con antiagregantes hubo mayor sangrado que en los no antiagregados (p = 0,04), pero no requirieron más transfusiones. Los pacientes con un mayor riesgo anestésico no sufrieron más complicaciones. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el empeoramiento de la función renal y la existencia de complicaciones intraoperatorias. El 6 %, es decir, 21 pacientes, reingresaron por complicaciones de las cuales, la más frecuente fue el pseudoaneurisma de la arteria renal que necesitó embolización endovascular. Conclusiones Tras diez años realizando esta técnica se puede destacar que, aunque los pacientes presentan un riesgo anestésico elevado no han tenido complicaciones perioperatorias graves. La NPLAR es una técnica segura que precisa un cuidadoso soporte anestésico. La tecnología robótica no garantiza por sí misma el éxito sin un buen trabajo en equipo.

Total intravenous anesthesia vs inhalational anesthesia in patients undergoing surgery under general anesthesia. Cost-minimization study / Anestesia total endovenosa vs. anestesia basada en halogenados en pacientes llevados a cirugía bajo anestesia general. Estudio de minimización de costos

Abstract Introduction: The methods most frequently used at the present time in Colombia for the administration of general anesthesia are based on halogenated and intravenous drugs. However, in view of the lack of differential clinical outcomes, the existence of cost variations between the two is not clear. Objective: To determine the expected cost of the use of both techniques in patients taken to surgery, within the framework of the Colombian national health system. Methods: A cost minimization study was carried out using the decision tree as the analytical model. A time frame of 6 postoperative hours was used as the assumption. Only direct healthcare-related costs were included using a case study approach. An econometric model was used based on the frequency with which each technology is applied and the type of drug used, and a deterministic and probabilistic sensitivity analysis was performed. Results: For the case study, total intravenous anesthesia (TIVA) is more costly than the inhalational technique, with an incremental cost of $102,718 per patient. The deterministic analysis shows that both the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) as well as the use of target controlled infusion (TCI) techniques are the main cost determinants. The probabilistic analysis shows that the cost difference can even be nil in more than 50% of the simulated settings, when the difference in the risk of PONV is higher. Conclusions: Although the total intravenous technique can be more costly than the inhalational technique, this difference is offset by a lower cost of the postanesthesia care unit, given the lower risk of postoperative nausea and vomiting.

Resumen Introducción: Actualmente, los métodos más usados en Colombia para la administración de anestesia general son las técnicas basadas en halogenados y en medicamentos intravenosos. No obstante, y ante la falta de desenlaces clínicos diferenciales, no es claro si existe una variación en los costos. Objetivo: Determinar el costo esperado del uso de ambas técnicas en pacientes llevados a cirugía bajo la perspectiva del sistema nacional de salud colombiano. Métodos: Se realizó un estudio de minimización de costos. Se empleó el árbol de decisión como modelo analítico. Se asumió un horizonte temporal de 6 horas postoperatorio. Se incluyeron solo los costos sanitarios directos mediante un caso tipo. Se empleó un modelo econométrico basado en la frecuencia de uso de cada tecnología y medicamento empleado y se realizó análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico. Resultados: Para el caso tipo, la técnica total endovenosa es más costosa que la técnica basada en halogenados, con un costo incremental de $102.718 por paciente. El análisis determinístico muestra que tanto la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio como el uso de tecnologías TCI (targetcontrolled infution) son los principales determinantes de estos costos. El análisis probabilístico muestra que la diferencia de costos puede ser incluso de cero pesos en más del 50 % de los escenarios simulados cuando se tiene una mayor diferencia del riesgo de náuseas y vómito postoperatorio. Conclusiones: Aunque la técnica total endovenosa puede ser más costosa que la basada en halogenados, esto se compensa con un costo inferior en la unidad de recuperación postanestésica debido a un menor riesgo de náuseas y vómito postoperatorio.

Suicide in Colombian anesthesiologists. National survey study / Suicidio en anestesiólogos colombianos. Estudio de encuesta nacional

Abstract Introduction The risk of suicide among anesthesiologists seems to be higher than in other areas of specialization, probably because of the significant stress associated with this specialty, easy access to strong medications and the profound knowledge about the use of these drugs. There is a poor knowledge about the impact of suicide on anesthesiologists in Colombia and the resources available to deal with this situation are limited. Objective This survey is intended to indirectly identify the frequency of suicide among the Colombian anesthesiologists and the experiences associated with the suicide of a colleague. Methods Observational, cross-sectional study based on a survey administered to all the anesthesiologists members of the Colombian Society of Anesthesiology and Resuscitation (S.C.A.R.E.), at a national scale. Results 403 anesthesiologists completed the survey. Eighty (19.8 %) of the respondents said they were aware of the death of at least one colleague that committed suicide. Most of them are male anesthesiologists or intensivists, and the age group with the highest rate of reports is between 25 - 29 years old in males. The primary causal mechanism was opioid overdose (58.5 %). Conclusions In an indirect characterization of suicide among Colombian anesthesiologists, 99 suicide reports were identified corresponding to 80 anesthesiologists. Suicide is preventable and the worksite should provide the support mechanisms required to identify occupational stress, drug dependence, depression and suicide.

Resumen Introducción: El riesgo de suicidio entre anestesiólogos parece ser mayor que el que se presenta en otras especialidades, posiblemente debido al elevado estrés asociado con la especialidad, al fácil acceso a medicamentos potentes y al conocimiento íntimo de cómo usarlos. En Colombia poco se sabe sobre el impacto del suicidio de un colega en un departamento de anestesia y los recursos disponibles para afrontar esta situación. Objetivo: Con esta encuesta se buscó identificar de manera indirecta la frecuencia de suicidio entre anestesiólogos colombianos y las experiencias relacionadas con el suicidio de un colega. Métodos: Estudio observacional de corte transversal de tipo encuesta aplicada a todos los anestesiólogos afiliados a la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.) a escala nacional. Resultados: Se obtuvo respuesta de 403 anestesiólogos. Ochenta (19,8 %) participantes indicaron tener conocimiento de la muerte por suicidio de al menos un colega. La mayoría corresponden a anestesiólogos o intensivistas de sexo masculino, y el grupo etario con mayor número de reportes es el de 25 a 29 años para el sexo masculino. El principal mecanismo causal identificado fue la intoxicación por opioides (58,5 %). Conclusiones: En una caracterización indirecta del suicidio en anestesiólogos colombianos se encontraron 99 informes de suicidio reportados por 80 anestesiólogos. El suicidio es prevenible, en los sitios de trabajo deben existir los mecanismos de apoyo para la identificación del estrés laboral, la farmacodependencia, la depresión y el suicidio.

Considerations of invasive mechanical ventilation in prone position. A narrative review / Consideraciones de la ventilación mecánica invasiva en posición prona. Revisión narrativa

Abstract The evidence regarding logistic considerations and safety events associated with prone position ventilation (PPV) is summarized and a flow diagrama for safe provision of mechanical ventilation in the setting of the COVID-19 pandemic is proposed. A review of the literature was conducted in the Medline via Pubmed, Embase, and Lilacs databases, the Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials, Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects, ProQuest Nursing and Allied Health Database, and Google scholar. Overall, 31 articles were selected for the analysis. The incidence of PPV-related safety events varies between 1% and 11.9% and the most frequent complications are pressure ulcers and airway complications. Early initiation of enteral nutrition is recommended, and transfers are possible in patients on PPV. There is controversy regarding contraindications and recommendations for PPV. Recommendations for its safe provision are based on expert opinions and the establishment of protocols for healthcare staff training. Clinical studies are required to determine which are the recommendations that should be considered for safe and reproducible PPV use during this pandemic.

Resumen Sintetizamos la evidencia con respecto a las consideraciones logísticas y los eventos de seguridad asociados a la ventilación mecánica en posición prona (VMPP) y proponemos un flujograma para realizarla de manera segura en el escenario de la pandemia por COVID-19. Para ello, realizamos una búsqueda de la literatura en las bases de datos Medline vía PubMed, Embase, Lilacs, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials, Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects, ProQuest Nursing and Allied Health Database y Google académico. Se incluyeron 31 artículos para ser analizados. La incidencia de eventos de seguridad relacionados a la VMPP varía entre 1 % a 11.9 %, las complicaciones más frecuentes son las úlceras por presión y de la vía aérea. Se recomienda iniciar nutrición enteral temprana y es posible realizar traslado de pacientes con VMPP. Existe controversia acerca de las contraindicaciones y recomendaciones de la VMPP. Las recomendaciones para realizarla de forma segura se basan en opiniones de expertos y en la instauración de protocolos para el entrenamiento del personal de salud. Se requieren estudios clínicos para determinar cuáles recomendaciones son necesarias para que la VMPP se realice de forma segura y reproducible durante esta pandemia.

Elective surgery after Covid-19: A narrative review of the literature / Cirugía electiva posterior a enfermedad por COVID-19: revisión narrativa de la literatura

Abstract By November 2021, at the time of preparing this article, the disease caused by the new coronavirus (Coronavirus Disease 2019 - COVID-19), declared as a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020, had affected more than 128 million people and claimed upwards of 5 million lives. Many of the patients who suffered from this disease will need elective procedures, and this will require knowledge on how to perform the surgery, what tests to order and the extent of preoperative optimization. The objective of this work was to conduct a narrative review of the current evidence regarding time to the performance of an elective procedure in a patient who suffered from COVID-19, the preoperative tests that need to be ordered, and the degree of clinical optimization required according to the complexity of the surgery and individual patient clinical condition. A search was conducted in the Pubmed/Medline, Science Direct, OVID and SciELO databases, as well as in the World Health Organization (WHO) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) web-based platforms. Although the evidence is still limited, different scientific societies have issued relevant guidelines pertaining to the timing of an elective procedure after COVID-19 infection. For patients who were asymptomatic, the time is 4 weeks after the initial diagnosis of SARS-CoV-2, whereas for symptomatic patients with a mild to moderate course, the time is at least 7 weeks, and 12 weeks if ICU admission was required. There are no guidelines pertaining to preoperative tests or the degree of clinical optimization, although institutional protocols have been developed based on expert consensus on the topic.

Resumen La enfermedad por el nuevo coronavirus COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020, ha registrado más de 128 millones de casos a escala mundial, con más de cinco millones de muertes a noviembre de 2021, fecha de elaboración de este artículo. Muchos de los pacientes que tuvieron esta enfermedad se someterán a procedimientos electivos, y es necesario saber realizar la cirugía, los exámenes por solicitar y el grado de optimización preoperatoria. El objetivo de este trabajo es elaborar una revisión narrativa de la evidencia actual respecto al tiempo de realización de un procedimiento electivo en un paciente que tuvo COVID-19, los exámenes preoperatorios que se deben solicitar y el grado de optimización clínica según la complejidad de la cirugía y el estado clínico del paciente. Para ello, se realizó una búsqueda en bases de datos (Pubmed/Medline, Science Direct, OVID, SciELO), así como en plataformas web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). Aunque la evidencia aún es limitada, diferentes sociedades científicas han dado pautas relevantes respecto al tiempo de realización de un procedimiento electivo despues de sufrir COVID-19. Para el caso de pacientes que fueron asintomáticos es de 4 semanas después del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, mientras que para pacientes sintomáticos con un curso de la enfermedad leve a moderado es de mínimo 7 semanas, y de 12 semanas si requirió ingreso a cuidados intensivos. No hay guías que orienten en cuanto a la solicitud de exámenes preoperatorios y el grado de optimización clínica, pero sí protocolos institucionales basados en consenso de expertos que abordan esta temática.

End of life of the cancer patient: patient, family and physician perceptions / Fin de vida del paciente oncológico: percepciones de pacientes, familiares y médicos

Abstract Chronic diseases such as cancer have imposed challenges on health systems. Colombia has worked on the construction and implementation of a legal framework for palliative care, but a comprehensive approach to the care provided to cancer patients at the end of their lives is still lacking. Such an approach should be based on understanding of the perceptions of its different actors in order to allow for adequate decision-making and improved support during this stage. Currently, the infrastructure to provide adequate oncological support is insufficient, the administrative procedures that patients and families have to go through to get authorization for treatments and medications for symptom relief are overwhelming and, many times, costs must be paid out of pocket. On the other hand, it is important to train healthcare personnel to develop communication skills to approach patients from a place of compassion, personal development and reflection, creating spaces in which patients can speak openly about their wishes, fears and worries, even if they come together with the desire to accelerate the end of life. In addition, healthcare staff should support and initiate conversations about life and the end of life between patients and their families if this communication is complicated, given its importance for healthcare, quality of life and death. This article seeks to reflect on the end of life of the cancer patient from the perceptions of the actors involved, namely, patients, caregivers and healthcare professionals.

Resumen Las enfermedades crónicas, como el cáncer, han impuesto retos a los sistemas de salud; Colombia ha trabajado en la construcción e implementación de un marco legal de los cuidados paliativos, pero la atención brindada en el fin de vida del paciente oncológico aún carece de un abordaje integral basado en la comprensión de las percepciones de sus diferentes actores, que permita una adecuada toma de decisiones y mejor acompañamiento en esta etapa. Actualmente, la infraestructura para brindar un adecuado soporte oncológico es insuficiente, los trámites que debe realizar el paciente y su familia en la autorización de tratamientos o medicamentos para el alivio de síntomas se vuelven desgastantes y en muchas ocasiones los costos deben ser asumidos por ellos mismos. Por otra parte, es importante fortalecer la formación del personal de salud en comunicación hacia el paciente y su familia, la cual debe ser compasiva, fundamentada en el desarrollo personal y la reflexión, mediante espacios en los que el paciente pueda hablar abiertamente de sus deseos, miedos y preocupaciones, incluso si estos acompañan el deseo de acelerar el fin de vida. Además, el personal de salud deberá apoyar e iniciar conversaciones sobre la vida y el fin de vida entre pacientes y sus familiares si esta comunicación es complicada, dada su importancia para la atención en salud, calidad de vida y muerte. Este artículo busca reflexionar sobre el fin de vida del paciente oncológico desde las percepciones de los actores involucrados: pacientes, cuidadores y el personal de salud.

Anesthetic and surgical considerations for staged bilateral nephrectomies in a pediatric patient: A case report / Consideraciones anestésicas y quirúrgicas en nefrectomía bilateral en dos tiempos en un paciente pediátrico: Reporte de caso

Abstract We present a 9-year-old patient with end-stage renal disease, on peritoneal dialysis, who underwent a staged prone retroperitoneoscopic bilateral nephrectomy. Bilateral nephrectomy was indicated in preparation for renal transplant in the context of genetic predisposition malignancy when immunosuppressed. The two mirror-image surgeries enable the comparison of the anesthetic management and outcomes in a single patient. Features of interest to anesthesiologists include approach to a child with chronic kidney disease, different requirements for intraoperative antihypertensives; pain management strategies, including a comparison of erector spinae plane block with and without adjunct dexmedetomidine; anesthetic management of retroperitoneoscopic pediatric surgery and the first description of using a Foley bag attached to a peritoneal dialysis catheter to aid in diagnosis and repair of posterior peritoneal cavity entry.

Resumen Se presenta un paciente de 9 años de edad con enfermedad renal terminal, en diálisis peritoneal, quien se sometió a nefrectomía bilateral retroperitoneoscópica estadificada en posición prona. Se indicó la nefrectomía bilateral en preparación para trasplante renal en el contexto de predisposición genética hacia desarrollar una patología maligna al estar inmunosuprimido. Las dos cirugías en espejo permiten hacer una comparación del manejo anestésico y de los desenlaces en un mismo paciente. Las características de interés para los anestesiólogos incluyen el abordaje de un niño con enfermedad renal crónica, con requisitos diferentes de antihipertensivos intraoperatorios; estrategias para el manejo del dolor, incluyendo una comparación de bloqueo del plano del erector espinal con y sin dexmedetomidina adyuvante; manejo anestésico de cirugía pediátrica retroperitoneoscópica y la primera descripción del uso de una bolsa Foley conectada a un catéter de diálisis peritoneal para ayudar en el diagnóstico y la reparación de la entrada de la cavidad peritoneal posterior.

Intraoperative adenosine for pheochromocytoma with myocardial infarction and SARS-CoV-2. Case report / Adenosina intraoperatoria para feocromocitoma con infarto miocárdico y SARS-CoV-2. Reporte de caso

Abstract Pheochromocytomas are neuroendocrine tumors capable of synthetizing, storing and releasing catecholaminergic hormones that may lead to lifethreatening hemodynamic instability. The COVID-19 pandemic has increased the risks and perioperative complexity of the patients undergoing pheochromocytoma-associated adrenalectomy. This article discusses the use of adenosine for the management of hypertensive crisis during this intervention, as well as the need to individualize the suitable timing for surgery after recent COVID-19 infection. This article discusses the case of a patient with a finding of right adrenal incidentaloma; further studies determined a metanephrines secreting pheochromocytoma. Following hospital admission for preoperative optimization, the eve of the procedure the patient developed an acute myocardial infarction and subsequently SARS-CoV-2 symptomatic infection. Intraoperatively, hypertensive peaks were managed with continuous adenosine perfusion. The patient was discharged after 48 hours. Preoperative optimization positively influences the intraoperative management of patients with pheochromocytoma. The intraoperative use of adenosine allows for adequate and safe control of hypertensive crises. Each situation must be individualized in patients pending surgery, with a recent COVID-19 infection.

Resumen Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos capaces de sintetizar, almacenar y liberar hormonas catecolaminérgicas que pueden provocar inestabilidad hemodinámica con compromiso vital. La pandemia por COVID-19 ha aumentado los riesgos y la complejidad perioperatoria de los pacientes sometidos a adrenalectomía por feocromocitoma. Describimos el uso de adenosina para manejar las crisis hipertensivas durante esta intervención, así como establecer la necesidad de individualizar el momento quirúrgico idóneo tras infección reciente por COVID-19. Presentamos el caso de un paciente con hallazgo de incidentaloma suprarrenal derecho cuya ampliación de estudio se orientó como feocromocitoma secretor de metanefrinas. Tras ingreso hospitalario para optimización preoperatoria, el día previo al procedimiento presentó un infarto agudo de miocardio y posteriormente una infección sintomática por SARS-CoV-2. Intraoperatoriamente se manejaron los picos hipertensivos con perfusión continua de adenosina. Tras 48 horas recibió el alta hospitalaria. La optimización preoperatoria influye positivamente en el manejo intraoperatorio de los pacientes con feocromocitoma. El uso intraoperatorio de adenosina permite un adecuado y seguro control de las crisis hipertensivas. En pacientes pendientes de cirugía con infección reciente por COVID-19 se requiere individualizar cada situación.

Comparison of direct costs associated with the use of balanced general anesthesia and total intravenous anesthesia (TIVA) techniques / Comparación de los costos directos asociados al uso de técnicas de anestesia general balanceada y anestesia total intravenosa (TIVA)

Abstract Introduction: Healthcare costs are increasing against the backdrop of scarce resources. Surgical procedures are an important part of healthcare spending, and the cost of anesthetic techniques is relevant as part of the total cost of care and it is a potential target for expenditure optimization. Although important economic differences have been reported internationally for general anesthesia options, there are no publications in Colombia that compare current costs and allow for informed and financially responsible decision-making. Objective: To quantify and compare direct costs associated with the various general anesthesia options most frequently used at the present time. Methods: Cost minimization analysis based on a theoretical model of balanced general anesthesia using isoflurane, sevoflurane, desflurane in combination with remifentanil, and TIVA (propofol and remifentanil). Initial results were obtained using a deterministic simulation method and a sensitivity analysis was performed using a Monte Carlo simulation. Results: The average total cost per case for the different anesthetic techniques was COP 126381 for sevoflurane, COP 97706 for isoflurane, COP 288605 for desflurane and COP 222 960 for TIVA. Conclusions: Balanced general anesthesia with desflurane is the most costly alternative, 1.2 times more expensive than TIVA, and 2 and 3 times more costly than balanced anesthesia with sevoflurane and isoflurane, respectively. TIVA ranks second with a cost 1.8 times higher than balanced anesthesia with sevoflurane and 2.5 times higher than balanced anesthesia with isoflurane.

Resumen Introducción: Los costos de la atención en salud son crecientes y se enfrentan a un escenario de recursos escasos. La realización de procedimientos quirúrgicos hace parte importante de la atención y del gasto en salud, el costo de las técnicas anestésicas utilizadas es relevante en el costo total de la atención y es un objetivo potencial para la optimización del gasto. Aunque a escala internacional se han reportado diferencias económicas importantes entre las alternativas para anestesia general, en Colombia no se cuenta con publicaciones que comparen los costos actuales y permitan una toma de decisiones informada y responsable económicamente. Objetivo: Cuantificar y comparar los costos directos para Colombia de las diferentes alternativas para anestesia general usadas con más frecuencia en la actualidad. Métodos: Análisis de minimización de costos basado en un modelo teórico de anestesia general balanceada con isoflurano, sevoflurano, desflurano en combinación con remifentanilo y TIVA (propofol y remifentanilo). Se obtuvieron resultados iniciales utilizando una simulación con un método determinista y se realizó un análisis de sensibilidad con una simulación de Montecarlo. Resultados: El costo total promedio por caso para las diferentes técnicas anestésicas fue de COP 126.381 para sevoflurano, COP 97.706 para isoflurano, COP 288.605 para desflurano y COP 222.960 para TIVA. Conclusiones: La anestesia general balanceada con desflurano es la alternativa de mayor costo, es 1,2 veces más costosa que la TIVA, y 2 y 3 veces más que la balanceada con sevoflurano e isoflurano, respectivamente. La TIVA ocupa el segundo lugar con un costo 1,8 veces superior a la balanceada con sevoflurano y 2,5 veces a la balanceada con isoflurano.

Validity and reliability of the SBI (Spanish Burnout Inventory) in medical surgical specialists / Validez y contabilidad del CESQT en médicos especialistas quirúrgicos

Abstract Introduction: Burnout Syndrome is the term used to describe the psychological response to patient care-related chronic work stress. Studies have found that the prevalence of practitioner burnout in Colombia ranges between 17.6% and 45%. Given the importance of this phenomenon in our setting, we decided to carry out a validation and reliability study of the Spanish Burnout Inventory (SBI). Objective: To assess the validity and reliability of the SBI in medical surgical specialists working in fourteen health care facilities in Antioquia (Colombia) in 2018. Methods: The study was conducted in 14 healthcare institutions among 8 surgical specialties. The tool consists of 20 items collected by means of face-to-face interviews under the supervision of a psychologist, and maintaining confidentiality. The psychometric assessment included content validity (CV), construct validity using confirmatory factor analysis (CFA) and reliability using Cronbach's Alpha. Results: The study sample consisted of 234 participants. CV of the tool was 0.82. The CFA showed acceptable model fit, with the results of goodness-of-fit being X2=384.578 (p<0.00i; df: 165), RMSEA = 0.075 [90% CI: 0.066 - 0.085], CFI = 0.953, TLI = 0.946 and WRMR=1.074. The SBI Cronbach's alpha was 0.79. Conclusions: The SBI showed acceptable CV levels for all the items and domains. The SBI is a valid tool with adequate reliability for use in medical surgical specialists of healthcare institutions in Antioquia-Colombia.

Resumen Introducción: El síndrome de Quemarse por el Trabajo es la respuesta psicológica al estrés laboral crónico relacionado con la atención de pacientes. La prevalencia del síndrome en médicos colombianos varía entre el 17 % y el 45 %, usando cuestionarios no validados. Objetivo: Evaluar la validez y fiabilidad del Cuestionario para la Evaluación del Síndrome de Quemarse por el Trabajo (CESQT), en médicos especialistas quirúrgicos que laboraban en instituciones de salud de Antioquia, Colombia en 2018. Métodos: El estudio se realizó en 14 instituciones hospitalarias con 8 especialidades quirúrgicas, el instrumento consta de 20 ítems cuya recolección se hizo presencial, supervisado por una psicóloga, manteniendo la confidencialidad; la evaluación psicométrica incluyó validez de contenido (VC), validez de constructo mediante análisis factorial confirmatorio (AFC) y fiabilidad con alfa de Cronbach. Resultados: Se encuestaron 234 especialistas. La VC del instrumento fue de 0,82. Los índices de bondad de ajuste en el AFC fueron: X2=384,578 (p < 0,001; gl: 165), RMSEA = 0,075 [IC 90 %: 0,066-0,085], CFI = 0,953, TLI = 0,946 y WRMR = 1,074. El alfa de Cronbach fue 0,79. Conclusiones: El CESQT tiene niveles aceptables de VC para los ítems y sus dimensiones. El CESQT es un instrumento válido con adecuada fiabilidad para ser utilizado en médicos especialistas quirúrgicos de instituciones de salud de Antioquia, Colombia.

Use of MeNTS, Frailty and Symptom Scales for selecting surgical patients during the SARS-CoV-2 pandemic: A retrospective study / Uso de escalas MeNTS, Fragilidad y Síntomas para la selección de pacientes quirúrgicos durante la pandemia por SARS-CoV-2: Estudio retrospectivo

Abstract Introduction: The SARS-CoV-2 pandemic has led to the cancellation of non-emergent surgeries in order to optimize the use of resources. Once the elective medical services are restored, a technical and ethical strategy becomes critical to select candidate patients for elective surgery. Objective: To describe the results from the implementation of MeNTS (Medically Necessary Time-sensitive Procedures), FI-CGA, and survey on COVID-19 symptoms Scales, as methods for the selection of patients who were candidates for elective surgery during the SARS-CoV-2 pandemic, in a third level institution in Cali, Colombia. Methods: The databases of the results on the administration of MeNTS, frailty index (FI-CGA) and COVID 19 symptoms scales in patients who were candidates for elective surgery in a third level clinic in Cali city, between March 1st and August 31st, 2020 were reviewed. Results: A total of 1,044 patients were included, of which 647 (62.0 %) were females, with a median age of52 years (interquartile range [IQR] 38-62). 98 % of the patients were asymptomatic, the overall median score for MeNTS was 48 (IQR 44-52) and the average for FI-CGA was 0.0 (standard deviation 0.1). Conclusions: MeNTS, FI-CGA and the Symptoms Survey are easily accessible scales amidst the pandemic and are helpful to select patients with intermediate and low risk of perioperative morbidity in elective surgery during the SARS-CoV-2 pandemic. Further studies are required to confirm these findings and to clarify the potential of these tools in the selection of patients that meet the high-risk criteria.

Resumen Introducción: La pandemia por SARS-CoV-2 ha ocasionado la suspensión de cirugías no urgentes con el fin de optimizar los recursos. Una vez los servicios médicos electivos son restablecidos, es fundamental disponer de una estrategia técnica y ética para la selección de los pacientes candidatos a cirugía electiva. Objetivo: Describir los resultados observados durante la implementación de las escalas MeNTS (Medically Necessary Time-sensitive Procedures), IF-VIG y Encuesta de síntomas para COVID-19, como métodos de selección de pacientes candidatos a cirugía electiva durante la pandemia por SARS-CoV-2 en una institución de nivel tres en la ciudad de Cali, Colombia. Metodología: Se revisaron las bases de datos de los resultados de la aplicación de escalas de MeNTS, índice de fragilidad (IF-VIG) y los síntomas para COVID 19, en pacientes candidatos a cirugía electiva en una clínica de tercer nivel en la ciudad de Cali, entre marzo 1 y agosto 31 del 2020. Resultados: En total 1.044 pacientes fueron incluidos, de los cuales 647 (62,0 %) fueron mujeres con una mediana de edad de 52 años (rango intercuartil [RIC] 38-62). El 98 % de los pacientes estuvieron asintomáticos, la mediana general de la puntuación total de MeNTS fue 48 (RIC 44-52) y el promedio para IF-VIG fue de 0,0 (desviación estándar 0,1). Conclusiones: MeNTS, IF-VIG y Encuesta de síntomas, son escalas fácilmente accesibles durante tiempos de pandemia y son de utilidad para seleccionar pacientes de riesgo intermedio y bajo de morbilidad perioperatoria en cirugía electiva durante la pandemia por SARS-CoV-2. Se requieren futuros estudios para confirmar estos hallazgos y para clarificar su potencial en la selección de pacientes con criterios que los definan como de riesgo alto.

Advance Directives Document: knowledge and experiences of healthcare professionals in Colombia / Documento Voluntades Anticipadas: conocimientos y experiencias de los profesionales de la salud en Colombia

Abstract Introduction: The Advanced Directives Document (ADD) is a bioethical quality benchmark for healthcare and assurance of compliance with the rights of autonomy, self-determination and dignity of the patient. This document was established over the past decade and currently there is no evidence about the attitudes and knowledge of the healthcare professionals with regards to the use of this tool in clinical practice in Colombia. Objective: To describe the knowledge and experiences of healthcare professionals members of six Colombian Scientific Societies regarding the right to sign an ADD and explore the barriers to its applicability in clinical daily practice. Methods: Descriptive, cross-sectional study conducted using an anonymous and voluntary e-survey with the participation of six Colombian Medical Societies. A questionnaire was designed comprising five groups of variables: general, ADD knowledge, medical experiences and personal experiences regarding advanced directives and potential obstacles to its implementation. Results: 533 professionals participated in the survey. 54 % (n = 286) expressed their lack of awareness about the fact that there is law governing the ADD in Colombia; 34.33 % (n = 183) said they were familiar with the requirements of the document. Over the last year, 24 % of the professionals received one or more ADDs from their patients. Only 11.7 % of healthcare practitioners had themselves completed an ADD. 77.1 % of the professionals surveyed believe that the number of individuals with an ADD has not changed after the approval and regulation of the right to an advanced directives document. 86.6 % of the practitioners said they respected the ADD, notwithstanding the fact that the patient could benefit otherwise. Conclusions: The overall perception of healthcare professionals with regards to the number of ADDs signed by patients is that the number has not changed after the approval of the Law in Colombia. This study evidenced that medical practitioners have a poor knowledge about the ADD and that there is a need to educate healthcare professionals about the ADD and to promptly implement institutional programs about Planning of Advanced Directives (PAD). Both strategies are challenging for the applicability of AD in Colombia.

Resumen Introducción: El Documento Voluntades Anticipadas (DVA) es un referente bioético de calidad de atención en salud y garantía de cumplimiento de los derechos de autonomía, autodeterminación y dignidad de los pacientes. Este documento fue reglamentado en la última década, y actualmente, no existe evidencia sobre las actitudes y conocimientos de los profesionales de la salud sobre el uso de esta herramienta en la práctica clínica en Colombia. Objetivo: Describir los conocimientos y experiencias de los profesionales de la salud pertenecientes a seis sociedades científicas colombianas frente al derecho de suscribir el DVA e investigar sobre las barreras para la aplicabilidad del DVA en la práctica clínica diaria. Métodos: Estudio descriptivo de corte transversal, realizado mediante encuesta electrónica anónima y voluntaria en seis sociedades médicas colombianas. Se diseñó un cuestionario compuesto por cinco grupos de variables: generales, conocimiento de DVA, experiencias médicas y experiencias personales sobre voluntad anticipada y posibles limitaciones para su aplicación. Resultados: Participaron 533 profesionales. El 54 % (n = 286) afirmó no saber que existe la ley que regula el DVA en Colombia; un 34,33 % (n = 183) manifestó conocer los requisitos que debe cumplir dicho documento. En el último año, el 24 % de los profesionales recibió de sus pacientes uno o más DVA. Solo el 11,7 % de los profesionales de salud tenía un DVA elaborado. El 77,1 % de los encuestados perciben que el número de personas con DVA sigue igual después de aprobado y reglamentado el derecho de DVA. El 86,6 % de los profesionales de salud aseguraron respetar el DVA, aunque el paciente pueda beneficiarse de lo contrario. Conclusiones: La percepción general de los profesionales de la salud sobre el número de DVA suscrito por los pacientes sigue igual después de reglamentada la Ley en Colombia. Este estudio permitió evidenciar que los profesionales de la salud poseen poco conocimiento sobre el DVA. Es indispensable capacitar a todos los profesionales de salud sobre el DVA y la pronta implementación institucional de programas sobre Planificación de Decisiones Anticipadas (PDA). Ambas estrategias constituyen un desafío para la aplicabilidad de las VA en Colombia.

Mechanical ventilation in SARS-CoV-2 patients: state of art / Ventilación mecánica en pacientes con SARS - CoV-2: estado del arte

Abstract CoVID-19-associated infection leads to a pathology of yet unknown clinical behavior, confronting the clinician with various challenges. An extensive search was conducted based on review articles on SARS-CoV-2 infection and studies including mechanical ventilation management strategies in order to complete this narrative review. Evidenced-based treatment for SARS-CoV2 infection is still in the works. We have some tools from our knowledge from past experiences indicating that a step-wise management approach should be used, without neglecting other joint therapeutic measures for improved clinical outcomes of a condition with a high mortality. The current recommendations indicate that patients with severe acute respiratory failure due to SARS-CoV-2 should be managed with protective mechanical ventilation measures. No strong evidence is yet available on the individualization of mechanical ventilation therapy according to phenotypes.

Resumen La infección asociada a COVID-19 produce una patología de comportamiento aún desconocido, planteándole diversos desafíos al clínico. Para esta revisión narrativa se llevó a cabo una extensa búsqueda basada en artículos de revisión sobre la infección por SARS-CoV-2 y estudios que incluían estrategias de manejo con ventilación mecánica. El tratamiento basado en evidencia para la infección por SARS-CoV2 todavía está en desarrollo. Tenemos algunas herramientas basadas en nuestros conocimientos de experiencias en el pasado que indican que se debe usar un abordaje escalonado, sin descuidar otras medidas terapéuticas conjuntas para mejorar los desenlaces clínicos de una condición con una elevada mortalidad. Las actuales recomendaciones indican que los pacientes con falla respiratoria aguda por SARS-CoV-2 deben manejarse con medidas de protección con ventilación mecánica. Aún no tenemos una sólida evidencia sobre la individualización del tratamiento con ventilación mecánica, de acuerdo a los distintos fenotipos.

Anesthetic considerations in patients with implantable devices and chronic pain surgery / Consideraciones anestésicas en pacientes con dispositivos implantables y para cirugía de dolor crónico

Abstract The use of advanced invasive techniques for the control of chronic pain in patients with multiple comorbidities is becoming increasingly common. Neuromodulation offers a new management alternative involving the infusion of one or more drugs into the epidural or intrathecal space through a fully implantable infusion pump. It also involves spinal stimulation, a minimally invasive technique in which electrodes are positioned in the epidural space and connected to a pulse generator that is implanted subcutaneously and generates pulses designed to suppress the noxious stimulus. This article will describe the anesthetic considerations in cases of implantable drug delivery systems, and spinal and peripheral nerve stimulation devices. Additionally, patients with electrical or drug neuromodulation devices may present to anesthetic practice for surgical indications unrelated to their chronic pain pathology. Hence the importance of being familiar with the basic components of these devices, how they work, what drugs they use and the potential associated complications in the perioperative context, in order to ensure proper management and patient safety.

Resumen Cada vez es más común el empleo de técnicas invasivas avanzadas para el control del dolor crónico en paciente con múltiples comorbilidades. La neuro-modulación ofrece una nueva alternativa de manejo, que involucra la infusión de uno o más medicamentos en el espacio epidural o intratecal a través de una bomba de infusión totalmente implantable. También incluye la estimulación espinal, una técnica mínimamente invasiva que consiste en el posicionamiento de electrodos en el espacio epidural, conectados a un generador de pulso que se implanta subcutáneo y genera pulsos que buscan suprimir el estímulo nocivo. En este artículo se hará la descripción de las consideraciones anestésicas que se deben tener con sistemas de liberación de medicamentos implantables, dispositivos de estimulación medular y de nervio periférico. Adicionalmente, pueden aparecer pacientes portadores de dispositivos de neuromodulación eléctrica o medicamentosa que deben recibir anestesia para someterse a cirugía por razones diferentes a su patología de dolor crónico y deben conocerse sus implicaciones anestésicas. Por lo anterior, es importante conocer y estar familiarizados con los componentes básicos de dichos dispositivos: funcionamiento, medicamentos que utilizan y las potenciales complicaciones que se puedan tener con estos en el contexto perioperatorio, para garantizar un manejo adecuado y la seguridad del paciente.