Tratamiento del dolor abdominal funcional: el debate eterno / Functional Abdominal Pain Treatment: The Eternal Debate

Conclusiones de los autores del estudio: aunque las dos modalidades de tratamiento estudiadas son eficaces, el tratamiento cognitivo-conductual es algo más eficaz a largo plazo para el tratamiento del dolor abdominal funcional pediátrico que la atención médica habitual. Comentario de los revisores: hay evidencia de que el tratamiento del dolor abdominal funcional se debe basar en tratamientos no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual, más que en el uso de fármacos. Sería deseable identificar qué factores harán que un niño evolucione mejor con terapias cognitivo-conductuales frente a otras, para ofrecer a cada uno una opción individualizada (AU)

Authors´ conclusions: although both treatment modalities studied are effective, cognitive-behavioral treatment is somewhat more effective in the long term than usual medical care for the treatment of pediatric functional abdominal pain.Reviewers´ commentary: there is evidence that the treatment of functional abdominal pain should be based on non-pharmacological treatments, such as cognitive behavioral therapy, rather than on the use of drugs. It would be desirable to identify which factors will make a child do better with cognitive-behavioral therapies compared to those others in which no results are obtained, to offer each one an individualized option. (AU)

Diseños secuenciales: interrupción precoz del ensayo clínico / Sequential designs: early interruption of clinical trial

Al contrario que en el ensayo en paralelo habitual, en los diseños secuenciales el tamaño muestral no es fijo, sino que depende de los resultados de análisis intermedios que se realizarán a lo largo del estudio. Son los resultados de estos análisis intermedios los que determinarán si el ensayo puede finalizar o debe continuar hasta alcanzar un tamaño muestral máximo previamente fijado

Unlike in the usual parallel clinical trials, in sequential designs the sample size is not fixed, but depends on the results of interim analysis that will be carried out throughout the study. The results of these interim analyzes will determine if the trial can be interrupted or must continue until reaching a previously set maximum sample size

El metaanálisis en red / Network meta-analysis

Los metaanálisis son estudios cuya finalidad es sintetizar toda la información disponible sobre un tema específico para obtener una medida resumen de resultado. Cuando existen más de dos comparaciones posibles, los metaanálisis tradicionales no permiten establecer las comparaciones si no se dispone de los estudios con las comparaciones específicas. Para estos casos se han diseñado los metaanálisis en red, que permiten incorporar la información de comparaciones directas e indirectas a partir de una red de estudios que examina los efectos de los diversos tratamientos de manera más completa (AU)

Meta-analysis are studies aimed to synthesize all the available information about a specific topic to get a summary measure of outcome. When there are more than two possible comparisons, traditional meta-analysis does not allow stablishing all the possible comparisons if there are not studies with the specific paired comparisons. For these circumstances, network meta-analysis have been designed which can performed multiple direct and indirect comparisons from a network of studies that examines the effects of various treatments more fully (AU)

Diseños híbridos / Hybrid designs

Los estudios de cohortes y de casos y controles son los estudios observacionales más utilizados en epidemiología. Existen diseños híbridos entre los anteriores, fundamentalmente los estudios de casos y controles anidados en una cohorte y los estudios de cohorte y caso. Ambos tienen algunas ventajas respecto a los estudios originales, como es el manejo más eficiente de muestras grandes, sobre todo cuando la incidencia de la enfermedad en estudio es baja (AU)

Cohort studies and case-control studies are the most commonly observational studies used in Epidemiology. There are hybrid designs based on the formers, such us the nested case-control studies and the case and cohort study. Both types have some advantages over the original studies, as is the more efficient management of large samples, especially when the incidence of the disease under study is low (AU)

Estudios de casos cruzados / Case-crossover studies

Los estudios de casos cruzados o casos y autocontroles, responden a la pregunta de si se ha producido algún evento inusual que haya podido favorecer la aparición del suceso o enfermedad en estudio. En este tipo de estudios cada sujeto ejerce como su propio control, comparándose momentos-caso con momentos-controles dentro de cada individuo. Se consigue así evitar el sesgo de selección de los controles y el mantener equilibradas las variables de confusión que puedan existir y se mantengan estables a lo largo del estudio

The case-crossover studies or self-monitoring cases answer the question of wether there has been any unusual event that has been promoting the emergence of the event or disease under study. In this type of study, each subject serves as his or her own control, comparing case times with control times within each individual. This avoids bias selection of controls and maintains balanced confounding variables that may exist, so that they remain stable throughout the study

Fracaso intestinal y trasplante en la enfermedad por inclusiones microvellositarias / Intestinal failure and transplantation in microvillous inclusion disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad por inclusiones microvellositarias es una entidad rara, de herencia autosómica recesiva y caracterizada por una diarrea grave de carácter secretor que produce un fracaso intestinal permanente dependiente de nutrición parenteral. Habitualmente se inicia en el período neonatal y el único tratamiento posible en el momento actual es el trasplante intestinal. PACIENTES Y MÉTODOS: Se revisa, de forma retrospectiva, a 6 pacientes (3 varones y 3 mujeres), diagnosticados entre 1998 y 2013 de enfermedad por inclusiones microvellositarias. RESULTADOS: Todos comenzaron en el primer mes de vida, con una mediana de edad de tres días (rango: 3-30 días) y presentaron diarrea secretora dependiente de nutrición parenteral, con un volumen fecal en ayunas de 150-200ml/kg/día. La microscopia óptica de muestras biópsicas duodenales mostró grados variables de atrofia vellositaria sin hiperplasia críptica, con acumulación de material PAS positivo en el citoplasma de los enterocitos del borde en cepillo y la inmunotinción anti-CD10 fue indicativa de inclusiones intracitoplasmáticas. La confirmación diagnóstica se realizó con microscopia electrónica. En 2 de ellos se realizó estudio genético que demostró mutaciones en el gen MYO5B. Evolutivamente, 3 fallecieron y 3 se encuentran vivos; 2 de ellos portadores de trasplante intestinal y el tercero en espera de trasplante multivisceral

INTRODUCTION: Microvillous inclusion disease is a rare autosomal recessive condition, characterized by severe secretory diarrhea that produces a permanent intestinal failure and dependency on parenteral nutrition. It usually begins in the neonatal period, and the only treatment at present is intestinal transplantation. PATIENTS AND METHODS: A retrospective review was conducted on 6 patients (three males and three females) diagnosed with microvillous inclusion disease between 1998 and 2013. RESULTS: All debuted in the first month of life, with a median age of three days (range, 3-30 days), and had secretory diarrhea dependent on parenteral nutrition, with fasting fecal volume of 150-200ml/kg/day. Light microscopy of duodenal biopsy samples showed varying degrees of villous atrophy without cryptic hyperplasia, accumulation of PAS positive material in the cytoplasm of enterocytes brush border, and anti-CD10 immunostaining was suggestive of intracytoplasmic inclusions. Diagnostic confirmation was performed with electron microscopy. Two of them had a genetic study, and showed mutations in MYO5B gene. Three died and three are alive; two of them with an intestinal transplantation and the third waiting for a multivisceral transplantation

El metaanálisis de pruebas diagnósticas / Meta-analysis of diagnostic test studies

La metodología a seguir a la hora de realizar una revisión sistemática con metaanálisis sobre estudios de tratamiento está bastante estandarizada y es, en general, conocida por los consumidores de literatura médica. Por otra parte, cada vez más nos encontramos con una clase de metaanálisis diferente, el de pruebas diagnósticas. Aunque las recomendaciones generales para su realización son similares a los metaanálisis de tratamiento, tienen aspectos específicos que conviene conocer bien para poder interpretarlos adecuadamente. Entre estos, destacamos el estudio del efecto umbral, los métodos de selección de las medidas de resumen y la forma de presenta el resultado global en forma de curva ROC resumen (AU)

The methodology to be followed to do a systematic review with meta-analysis on intervention studies is quite standardized and is, in general, well known by medical literature consumers. On the other hand it is more and more frequent finding a different kind of meta-analysis: the one on diagnostic tests. Although the general recommendations to perform them are similar to those of meta-analysis on interventions, they have specific aspects important to be well known in order to be able to understand them properly. We highlight for instance the study of the threshold effect, the methods of selecting summary measures and the way to present the global finding as a ROC curve summary (AU)

Hazard ratio: cuando el riesgo varía a lo largo del tiempo / Hazard ratio: when risk changes over the course of time

Las variables de supervivencia se usan con mucha frecuencia en ensayos clínicos cuando se quiere valorar no solo la ocurrencia de un suceso, sino también el momento en que se produce. En estos casos la medida del riesgo relativo entre los grupos de intervención y control nos daría una información incompleta. En este artículo se describe el uso e interpretación del cociente de riesgos instantáneos, más conocido por su nombre en inglés, hazard ratio. Esta medida tiene en cuenta el efecto temporal, por lo que resulta la forma idónea de valorar el riesgo cuando hay implicada una variable de supervivencia (AU)

Survival variables are used very frequently in clinical trials when the objective is measuring not only the happening of the event itself but also the moment it happens. In these cases, the measure of relative risk between intervention and control groups would produce an incomplete information. In this paper the use and meaning of instantaneous risk rate, better known by the name of hazard ratio, is described. This statistic takes into account the time effect, so that it is appropriate for the assessment of risk when there is a survival variable involved (AU)

Índices de propensión. El deseo de parecerse al ensayo clínico / Propensity score analysis. The desire to resemble clinical trials

Los estudios observacionales carecen de aleatorización. Por este motivo, no existe la seguridad de que los diferentes grupos del estudio tengan la misma distribución de covariables basales, lo que tiene como consecuencia que no puedan compararse los resultados de forma directa sin llevar a cabo alguna forma de ajuste para variables de confusión o modificadoras de efecto. En el presente trabajo se describe el uso de los índices de propensión (propensity score) como método de ajuste alternativo al uso clásico del ajuste por regresión logística (AU)

Observational studies lack randomization. Therefore, there is no assurance that the different study groups have the same distribution of baseline covariates, which has the consequence that results cannot be compared directly without performing some form of adjustment for confounding or modifying effect. In this paper the use of propensity scores is described as an alternative method to the classic use of adjustment by logistic regression (AU)

Enfermedad de Ménétrier asociada a infección por citomegalovirus / Ménétrier′ s disease associated with cytomegalovirus infection

La enfermedad de Ménétrier es una entidad poco frecuente en el niño, caracterizada por una gastroenteropatía pierde proteínas con engrosamiento de la mucosa gástrica y edemas generalizados. La etiología vírica es la más frecuente, siendo el citomegalovirus el agente infeccioso más habitualmente implicado. A diferencia del adulto, es un trastorno autolimitado y con buen pronóstico en el niño. Se revisa a 4 pacientes (3 varones y una mujer) diagnosticados de enfermedad de Ménétrier en los últimos 5 años. La edad media de presentación fue de 28,7 meses (rango: 10-48 meses). La sintomatología clínica más común fue fiebre, vómitos y edemas. La endoscopia demostró engrosamiento de pliegues gástricos y erosiones en grado variable. Todos los pacientes asociaban infección gástrica por citomegalovirus y presentaron una evolución favorable, con resolución del trastorno en pocas semanas

Menetrier's disease is a rare entity in children, characterized by a protein-losing gastroenteropathy with thickening of the gastric mucosa and generalized edema. The most common etiology is viral, and cytomegalovirus is the agent most frequently implicated. Unlike in the adult, it is a self-limited disorder with a good prognosis in children. Four patients (three boys and one girl) diagnosed with Ménétrier disease in the past five years were reviewed. The mean age at presentation was 28.7 months (range: 10-48 months). The most common clinical symptoms were fever, vomiting, and edema. Endoscopy showed thickened gastric folds and erosions in several stages. All patients had an associated gastric cytomegalovirus infection, and a favorable outcome, with resolution of the disorder,was observed within a few weeks

[Intestinal failure and transplantation in microvillous inclusion disease]. / Fracaso intestinal y trasplante en la enfermedad por inclusiones microvellositarias.

INTRODUCTION: Microvillous inclusion disease is a rare autosomal recessive condition, characterized by severe secretory diarrhea that produces a permanent intestinal failure and dependency on parenteral nutrition. It usually begins in the neonatal period, and the only treatment at present is intestinal transplantation. PATIENTS AND METHODS: A retrospective review was conducted on 6 patients (three males and three females) diagnosed with microvillous inclusion disease between 1998 and 2013. RESULTS: All debuted in the first month of life, with a median age of three days (range, 3-30 days), and had secretory diarrhea dependent on parenteral nutrition, with fasting fecal volume of 150-200ml/kg/day. Light microscopy of duodenal biopsy samples showed varying degrees of villous atrophy without cryptic hyperplasia, accumulation of PAS positive material in the cytoplasm of enterocytes brush border, and anti-CD10 immunostaining was suggestive of intracytoplasmic inclusions. Diagnostic confirmation was performed with electron microscopy. Two of them had a genetic study, and showed mutations in MYO5B gene. Three died and three are alive; two of them with an intestinal transplantation and the third waiting for a multivisceral transplantation.

[Ménétriers disease associated with cytomegalovirus infection]. / Enfermedad de Ménétrier asociada a infección por citomegalovirus.

Menetrier's disease is a rare entity in children, characterized by a protein-losing gastroenteropathy with thickening of the gastric mucosa and generalized edema. The most common etiology is viral, and cytomegalovirus is the agent most frequently implicated. Unlike in the adult, it is a self-limited disorder with a good prognosis in children. Four patients (three boys and one girl) diagnosed with Ménétrier disease in the past five years were reviewed. The mean age at presentation was 28.7 months (range: 10-48 months). The most common clinical symptoms were fever, vomiting, and edema. Endoscopy showed thickened gastric folds and erosions in several stages. All patients had an associated gastric cytomegalovirus infection, and a favorable outcome, with resolution of the disorder,was observed within a few weeks.

Análisis DAFO de la Medicina basada en pruebas y nuevas tribus urbanas / SWOT analysis of evidence-based medicine and new urban tribes

Se ha ido configurando un cuerpo de críticas y contraargumentos frente a la medicina basada en pruebas (mal llamada medicina basada en la «evidencia» - MBE - en español), tanto en sus aspectos teóricos como en su aplicación práctica. Con este panorama, desde el Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia nos ha parecido un buen momento para reflexionar sobre lo que es y no es la MBE y la metodología DAFO es una herramienta muy útil para ordenar el análisis interno (debilidades y fortalezas) y externo (amenazas y oportunidades) de este ya no tan nuevo paradigma. Porque la MBE es buena si se utiliza de forma correcta, no si se realiza un mal uso y/o abuso, es positiva si se utiliza con raciocinio, no si se usa sin espíritu crítico. Si en la MBE solo se piensa en sus fortalezas y oportunidades y no se balancea con sus debilidades y amenazas, corremos el riesgo de que aparezcan nuevas tribus urbanas alrededor de la MBE. Son cuatro las potenciales nuevas tribus urbanas que hemos ido definiendo, como una forma de avisar de algo que es una realidad no deseada: Cochranitas, Metanófilos, Casperos y Uptodateros. Curiosamente, la posibilidad de que broten estas tribus es inversamente proporcional al trabajo respetuoso en la MBE, de forma que la crítica constructiva se enfoca hacia aquéllos que no respetan la rigurosidad de la forma de trabajo en este paradigma científico. La MBE tiene sus luces y sus sombras, y es obligación de los que creemos en ello favorecer las (muchas) luces y criticar las (pocas, pero dañinas) sombras. Y este artículo pretende hacer de la MBE un lugar mejor y con un objetivo claro: ser mejores sanitarios para ofrecer una mejor atención a nuestros pacientes (AU)

A body of criticism and counterarguments against evidence-based medicine (EBM) has been forming, both about theoretical aspects and practical application. Given this scenario, from the Working Group of Evidence-Based Pediatrics’ point of view, it seems it is a good moment to think about what is and is not the EBM, and a SWOT methodology is a useful tool for organizing the internal (weaknesses and strengths) and external analysis (opportunities and threats) of this not so new paradigm. Because EMB is good if used correctly, and it is not if it’s misused and/or an overuse is made; it is positive when used with reasoning and it is not if used uncritically. Regarding MBE, if we only think about its strengths and opportunities and don’t balance them with its weaknesses and threats, we run the risk that new urban tribes appear around it. There are four potential new urban tribes that we have defined as a way of warning about something that is an unwanted reality: Cochranites, Meta-anophiles, Casperers and Uptodaterers. Interestingly, the likelihood of these tribes to arise is inversely related to the respectful use of EBM, so constructive criticism is focused on those who do not respect the thoroughness of the systematic of working of this scientific paradigm. EBM has its lights and shadows, and it is the duty of those who believe in it to favor the (many) lights and criticize the (few but harmful) shadows. And the aim of this article is to make EBM a better place and with a clear goal: to be better health-providers to provide better health care to our patients (AU)

El problema de las comparaciones múltiples / The problem of multiple comparisons

Los ensayos clínicos se diseñan para dar respuesta a una pregunta clínica bien definida. Sin embargo, en muchas ocasiones, especialmente si los resultados no son significativos, se establecen estudios posteriores al diseño del ensayo para tratar de obtener algún resultado positivo. Se establecen así comparaciones entre subgrupos basados en características no aleatorizadas, a la búsqueda de algún resultado con significación estadística. El problema de las comparaciones múltiples es el aumento de la probabilidad de obtener falsos positivos y cometer un error de tipo I. Por este motivo, deben analizarse de forma crítica todos los resultados obtenidos de la comparación de subgrupos formados después de la aleatorización (AU)

Clinical trials are designed to respond to a well-defined clinical question. However, in many cases, especially if the results are not significant, studies after the test design are established to try obtaining some positive results. Comparisons between subgroups based on nonrandomized characteristics to find a statistically significant result are well established. The problem of multiple comparisons is the increased likelihood of false positives and committing type I errors. For this reason, all the results obtained from the comparison of subgroups formed after randomization should be critically analyzed (AU)

La odds ratio puede ser engañosa / Odds ratio can be misleading

La forma de presentar los resultados de los estudios científicos puede ayudar a magnificar o disminuir el impacto de los mismos. En este sentido, se analizan las diferencias en el uso del riesgo relativo y la odds ratio, y su comportamiento en relación con la prevalencia del efecto estudiado. Cuando la prevalencia del efecto es alta, la odds ratio magnifica mucho la fuerza de la asociación, por lo que, en estos casos, es preferible obtener el riesgo relativo, siempre que sea posible, ya que proporcionará una medida de asociación más ajustada a la realidad (AU)

The way how we present the results of scientific studies can help to magnify or reduce the impact of the results. Thus, the differences in the use of relative risk and odds ratio and their behavior in relation to the prevalence of the studied effect are discussed. When the prevalence of the effect is high, the odds ratio tends to magnify the strength of the association, so that in these cases it is preferable to obtain the relative risk, whenever possible, as it will provide a more accurate measure of association (AU)

Las trampas de la estadística / Cheating with statistics

Diariamente se publican gran cantidad de artículos en revistas biomédicas pero, desgraciadamente, una alta proporción de ellos están afectos de errores metodológicos que pueden poner en peligro la validez de sus resultados. Estos errores suelen ser debidos a la falta de formación en metodología de los autores de los artículos, que son fundamentalmente clínicos, y a la falta de revisores adecuadamente formados en las revistas científicas. Además, en algunas ocasiones los errores pueden ser deliberados para favorecer la obtención de determinadas conclusiones, como ocurre en los casos con conflicto de interés. En el presente artículo se revisan los errores más frecuentes que pueden observarse en el uso de las pruebas estadísticas, bien por falta de formación de los autores, bien para maquillar los datos a fin de mostrar las conclusiones deseadas (AU)

Huge quantities of medical papers are published every day in biomedical journals, but unfortunately, a high proportion of them have methodological errors that may question the validity of their results. These errors are usually due to the lack of knowledge about methodology by the authors, who are primarily clinical physicians, and the lack of adequately trained reviewers in scientific journals. Also, sometimes mistakes can be made deliberately to favor obtaining certain conclusions, as in the cases with conflict of interest. In this article we review the most common mistakes that can be observed in the use of statistical tests, either for lack of training of the authors, or to mask the data to show the desired conclusions

El ensayo clínico aleatorizado / The randomized clinical trial

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Características de las pruebas diagnósticas / Characteristics of diagnostic tests

Las decisiones médicas se toman en un marco de incertidumbre, moviendo la probabilidad de enfermedad entre el umbral diagnóstico, por debajo del cual no son necesarias más pruebas, y el umbral terapéutico, por encima del cual no son necesarias más pruebas para comenzar un tratamiento. La sensibilidad y la especificidad son propiedades intrínsecas de las pruebas diagnósticas que nos permiten conocer su capacidad discriminar entre sanos y enfermos. Los valores predictivos nos informan de la probabilidad de que un positivo esté enfermo (valor predictivo positivo) o de que un negativo sea sano (valor predictivo negativo), cuando los utilizamos en personas de las que desconocemos su estado de enfermedad. Por último, los cocientes de probabilidad nos proporcionan la probabilidad real de padecer la enfermedad conociendo la probabilidad previa y el resultado de la prueba (AU)

Medical decisions are taken in a framework of uncertainty. Probability of disease moves between diagnostic threshold, below which no further tests are needed, and therapeutic threshold, above which we don’t need further tests to justify treatment. Sensitivity and specificity are intrinsic properties of diagnostic tests that provide us with their ability to discriminate between healthy and sick people. Predictive values inform us about the probability that a positive patient is ill or that a negative patient is healthy, and they are used with people with unknown disease status. Finally likelihood ratios give us the actual probability of having the disease if we know pre-test probability and the result of the test (AU)

Infección por citomegalovirus como causa de diarrea grave rebelde en un lactante inmunocompetente / Cytomegalovirus infection causing protracted diarrhea in an immunocompetent child

La infección por citomegalovirus (CMV) es una causa frecuente de complicaciones en pacientes inmunodeprimidos. En huéspedes sanos, la infección por CMV cursa generalmente de forma asintomática. A continuación se presenta el caso de un paciente de 3 meses de edad inmunocompetente, en el que se desarrolló un cuadro de diarrea grave que precisó nutrición parenteral. El cuadro se resolvió sin secuelas tras tratamiento con ganciclovir (AU)

Cytomegalovirus infection is a frequent cause of complications in immunodeficient patients. In healthy hosts, cytomegalovirus infection is usually asymptomatic. We describe a case of a 3 month old immunocompetent boy who suffered from protracted diarrhoea that required parenteral nutrition. After treatment with ganciclovir he recovered without any after effects (AU)

[Cytomegalovirus infection causing protracted diarrhea in an immunocompetent child]. / Infección por citomegalovirus como causa de diarrea grave rebelde en un lactante inmunocompetente.

Cytomegalovirus infection is a frequent cause of complications in immunodeficient patients. In healthy hosts, cytomegalovirus infection is usually asymptomatic. We describe a case of a 3 month old immunocompetent boy who suffered from protracted diarrhoea that required parenteral nutrition. After treatment with ganciclovir he recovered without any after effects.